EMBARAZO Y CÁNCER DE MAMA

Blanca Fernández DomínguezH.U.V.RTutora: Sacri CandauFecha: 14/02/2013

ÌNDICE• Objetivos• Justificación • Definición y frecuencia• Factores de riesgo• Diagnostico• Clínica• Tratamiento• Pronóstico• Lactancia y cáncer de

mama• Fertilidad y cáncer de

mama

• Métodos para la preservación de la fertilidad

• Aspectos psicológicos• Atención de la matrona• Caso clínico• Prevención • Evidencia científica• Conclusiones • Bibliografía

OBJETIVOSOfrecer herramientas y recursos para la atención de la mujer embarazada que sufre cáncer de mama en el trascurso de nuestra actuación como especialistas

- Definir el proceso de cáncer de mama en el embarazo y sus factores de riesgo

- Conocer la clínica mas frecuente

- Aprender los métodos diagnósticos más útiles para esta patología

- Establecer la conducta obstétrica mas adecuada

- Asegurar el bienestar materno y fetal bajo esta patología

- Definir la relación entre la lactancia materna y el cáncer

- Desarrollar el estado de la fertilidad tras el cáncer.

- Ofrecer cuidados de calidad por parte de la matrona

- Informar sobre la prevención a realizar para disminuir el riesgo

- Estudiar la evidencia científica respecto al cáncer de mama

JUSTIFICACIÓN

DEFINICIÓN Y FRECUENCIA

Durante la gestación o en el primer año tras el parto.

Implica problemas en el diagnostico y el tratamiento.

Tumor maligno mas frecuente en embarazo o puerperio

Incidencia 1/3.000- 10.000 gestantes (1/25.000 embarazos)

“Conjunto de células que crecen de manera distinta al resto, creando células anormales. Cuando las células malignas atraviesan

la membrana basal de los conductos y alvéolos de la mama e invaden el tejido mamario, hablamos de "cáncer de mama

infiltrante". Si no la atraviesan, hablamos de "cáncer de mama no infiltrante".”

DEFINICIÓN Y FRECUENCIA

Podemos encontrar células malignas propias de la mama (estructura de lóbulos y conductos), así como metástasis en la mama.

Cáncer infiltrante, "ductal" o "lobulillar”, dependiendo si asienta en los conductos o los lóbulos. Carcinoma ductal infiltrante es el más frecuente.

Hay dos tipos de cánceres no infiltrantes o "in situ":

Cáncer ductal "in situ" (CDIS): 

- Conductos de la mama. -Mamografía de screening

aumentan incidencia. - Asintomática o microcalcificaciones, masa palpable o emisión sanguinolenta por el pezón.

Cáncer lobulillar "in

situ"(CLIS): 

- Se origina en los lobulillos. - Lesión de riesgo. - Diagnostico casual - Menos frecuente que el CDIS.- Bilateral.

FACTORES DE RIESGONO MODIFICABLES

FACTORES DE RIESGOMODIFICABLES

DIAGNÓSTICO

• Embarazo no factor de riesgo, pero los cambios fisiológicos demoran el diagnóstico.

• Revisiones periódicas • Exploración física alterada, realizar pruebas diagnósticas

• Método de diagnóstico• Examen triple(exploración física, técnicas de imagen y

biopsia con aguja).

Detección tardía

DIAGNÓSTICO

• Metodología diagnostica incluye

• RM no es recomendable 

Si diagnostico. Estudio de extensión estándar

• Si sospecha de metástasis

Si sospecha, mamografía .Biopsia diagnostica con aguja gruesa ecodirigida

Radiografia de tórax Ecografía hepática y analítica.Demorar gammagrafía ósea y TAC.

Gammagrafía óseaTACRM sin gadolinio

DIAGNÓSTICOVENTAJAS INCONVENIENTES

MAMOGRAFÍA Mínima radiaciónAlta sensibilidad

Densidad de la mama grávida la inválida

ECOGRAFÍA No radiaciónPermite estudiar mamas densas

Poco fiable

BIOPSIA Riesgo mínimoDiagnostico definitivo

Invasivo (PAAF o biopsia)

TAC Y RM Alta radiaciónEvitar contraste

RADIOGRAFÍA Posible si buena protección fetal

Radiación

CLÍNICA

ASINTOMÁTICAMasa palpable

Cambios forma o volumen

Retracción pezón

Eczema pezón

Emisión sanguinolenta

Cambios dermatológicos

Dolor persistente

CLÍNICA

“Vall d'Hebron presenta 24 casos de cáncer de mama tratados durante la gestación”

"Porque contábamos con la evidencia de que el embarazo no empeora el pronóstico del cáncer de mama, el aborto no lo mejora y es posible hacer un

tratamiento completo de ese cáncer sin dañar al feto",

Javier Cortés, director adjunto del Programa de Cáncer de Mama en Vall d'Hebron y de su instituto de oncología (VHIO)

TRATAMIENTO

• Objetivo: controlar el tumor en el origen e impedir que se propague.

• Depende del estadio del cáncer, tamaño, el tipo de cáncer, la edad gestacional, sintomatología y la salud general.

Tratamiento:- Quirúrgico- Radioterapia- Quimioterapia

Seguimiento

TTO QUIRÚRGICO• No debe postergarse a causa del embarazo

• Tratamiento de primera elección.

• Pautas de planteamiento quirúrgico:– Primero y segundo trimestre

• Mastectomía radical si radioterapia inmediata• Cirugía conservadora si esta indicado.

– Tercer trimestre• Cualquier cirugía es valida

• No evidencia biopsia selectiva del ganglio centinela. • Los colorantes están contraindicados.• La anestesia no supone un riesgo para el feto.

TTO SISTÉMICO

• Tto. sistémico debe seguir las siguientes recomendaciones:

– QT contraindicada en 1º trimestre (teratogénesis). Después no existe asociación

– 2º y 3º trimestres: parto prematuro, RCIU y muerte fetal

– Suspender tratamiento a partir de la semana 35 o en las tres semanas previas al parto.

• Pasado: QT causaba daños en el feto.

TTO SISTÉMICO

• Emplear esquemas seguros. Amplia experiencia en el empleo de esquemas que incluyen antraciclinas, ciclofosfamidas y 5-fluorouracilo (esquema FAC)

• Poca evidencia para el empleo de taxanos, Navelbine y sales de platino

• Contraindicado: trastuzumab y el lapatinib

•  El tratamiento hormonal esta contraindicado. Tamoxifeno es altamente teratógeno.

“Vall d'Hebron presenta 24 casos de cáncer de mama tratados

durante la gestación”

“Al final nos partíamos de risa, y el asunto no era para bromas..., pero mira que nos

prohíben cosas durante el embarazo..., que si no podemos tomar ibuprofeno, ni un

antibiótico, ni de nada, y a nosotras nos habían metido ¡una quimio tremenda!”

Adriana, combatió su cáncer durante su último embarazo

RADIOTERAPIA

• Excepcionalmente se puede valorar la radioterapia mediante acelerador de electrones en el 2º y 3º para el tratamiento especifico de metástasis.

CONTRAINDICADA

Seguimiento y finalización de la gestación…

• Finalización embarazo: Preferiblemente vía vaginal cuando el feto sea maduro y condiciones obstétricas lo permitan.

Control fetal en CAR (control de flujos vasculares fetales tras cada ciclo de QT)

Si se requiere QT en 3º trimestre: Maduración fetal Finalización del embarazo Instauración precoz del tratamiento

La finalización del embarazo dependerá de:- Edad gestacional- Tipo de tratamiento- Estadio del tumor- Bienestar fetal.

PRONÓSTICO• Supervivencia comparable con las no grávidas. Riesgo de metástasis

incrementado 2,5 veces en las embarazadas.

• La interrupción del embarazo no mejora el pronóstico. Tras información completa y dentro del periodo legal, opción de aborto terapéutico, valorando el estadio del cáncer, edad gestacional y posible supervivencia.

• Cáncer de mama no afecta al feto. Alcance de la placenta improbable.

• Si antecedentes de cáncer de mama, la gestación no empeora el pronostico.

• Futuros embarazos espaciar en 2-3 años. Si embarazo antes, supervivencia y parto similares. No es aceptable menos de 6 meses.

Un metanalisis (1970-2009) apuntaba que las mujeres que decidían ser madres tras superar el cáncer tenían un 42% menos de riesgo de fallecer por una recaída que las que no habían dado a luz.

LACTANCIA Y CÁNCER DE MAMA

La lactancia materna no empeora el pronostico. Es compatible con cualquier método diagnostico. Si contrastes o radiofármacos debe suspenderse 24-36 horas posteriores.

Las mujeres en tratamiento quimioterápico o terapia hormonal deben evitar la lactancia.

Si cirugía debe suprimirse. Continuar tras resección conservadora y radiación

Si antecedentes de cáncer de mama no hay contraindicaciones para la lactancia. Puede dificultar el seguimiento locorregional.

FERTILIDAD Y CÁNCER DE MAMA

• La QT puede provocar infertilidad en mujeres en edad reproductiva.

• La RT sobre la pelvis ocasionan esterilidad, prácticamente en su totalidad.

• Los tratamientos hormonales anulan la función ovárica, temporal o definitiva.

• Informar a la mujer sobre la posible interrupción del deseo reproductivo.

La QT y RT produce fracaso precoz de la función ovárica antes de los 30 años en el 42% de los casos. El rango de edad del

programa de preservación de la fertilidad se sitúa entre los 11 y los 39 años; con una edad media de 32 años.

PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD

Ofrecer a las mujeres sometidas a tratamientos contra el cáncer de mama y que tengan deseo reproductivo alternativas para preservar su fertilidad.

Criopreservación de embriones

• Método estándar

• Requiere pareja o donante.

• Dos semanas de estimulación ovárica.

• Menor incremento estrogénico posible.

 

Criopreservación de ovocitos.

• Si no pareja, no deseo de usar donante o no acepten la criopreservación de embriones.

• Dos semanas de estimulación ovárica.

• Menor incremento estrogénico.

La administración de estrógenos puede estar claramente desaconsejada.

PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD

Criopreservación de tejido ovárico

• Imposibilidad de los anteriores. En estudio

• Cáncer localmente avanzado o cáncer inflamatorio

• Inicio de QT < 6 semanas

• Se extrae corteza ovárica y se criopreserva (15-20 años)

• Implante mediante laparoscopia y con anestesia epidural

• Efectividad garantizada de unos cinco años. - Tratamientos combinados en pacientes oncologicas.

- Tratamiento individualizado (edad y tipo de tumor)

ASPECTOS PSICOLÓGICOS

 

El análisis de la situación hay que tener en cuenta ciertos aspectos, que son:– Angustia e impacto emocional– Sentimiento de vulnerabilidad y desestructuración de su vida.– El 79,4% sufren alteraciones y un 20,6 % presentan depresión moderada o

severa.– El trastorno ansioso-depresivo es el trastorno que se detecta con mayor

frecuencia. – Etapa terminal, intervención psicológica para elaborar una despedida y duelo.

Diagnostico: fuerte impacto emocional

Consecuencias psicológicas y sociales, intensos estados emocionales

MiedoPérdida de salud

Proteger al feto

Importancia- A. social- A. psicológico- A. profesional

ATENCIÓN DE LA MATRONA

Realizar anamnesis/ Detectar factores de riesgo

Prevención. Autoexploración y revisiones

Informar sobre signos y síntomas

Programa de Atención al Embarazo, Parto y Puerperio

Conexión con el equipo multiprofesional

Resolver dudas derivadas del diagnostico, tratamiento y pronostico

Informar sobre los métodos de prevención de la perdida de fertilidad

Valorar el riesgo psicológico y social

CASO CLÍNICO

Señora de 42 años que en enero de 2012 acude a MAP por bulto en mama izquierda.

Exploración: Peso 82 kg. Talla 152 cms. Tumoración que se palpa mal, con ligero empastamiento. Adenopatía en mama de 1 cms.

Antecedentes personales: o NAMCo No hábitos tóxicoso Cefaleas migrañosaso Mastopatia fibroquistica en seguimiento con mamografías/ ecografía

anuales. o Menarquia 13 años

Antecedentes familiares: o Tía materna cáncer de mama bilateralo Tía paterna cáncer de útero/ovario

CASO CLÍNICO

Se realiza mamografía en abril de 2012.

¡¡FUR 17/03/2012!!

F.O. G2C1 (2007)Puerperio con lactancia materna durante dos años

La paciente desea llegar a termino con el embarazo y desea lactar.

• Pruebas complementarias

– ECO mama I (19/6/12). Nódulo solido irregular de 3 cms, sospechoso de carcinoma y adenopatía en axila izquierda de aspecto metastásico. Mama derecha sin hallazgos.

• Impresión diagnostica de carcinoma de mama con adenopatía axilar metastasica. Se informa de necesidad de biopsia mamaria y axilar, accediendo.

– ECO con BAG (1/7/12). Se realiza BAG 14G ecodirigida de un nódulo solido localizado en cuadrante inferoexterno de mama izquierda, así como adenopatía axilar de aspecto metastásico. Se deja colocado marcador metálico. Se deriva a cirugía.

CASO CLÍNICO

• Panel inmunohistoquímico de cáncer de mama. – Receptores de estrógenos: Positivos en el 90% de las células neoplásicas– Receptores de progesterona: Positivo en el 90-100%– Índice proliferativo ki-67: Positivo el el 10%– CK19: Positivo– HER2: Positivo moderado en mas del 50%

• Juicio clínico: Carcinoma ductal de mama izquierda localmente avanzado en paciente gestante

Tras pasar por el comité de tumores se decide:o Quimioterapia neoadyuvante o Mastectomíao Linfadectomía axilar.o Cesárea electiva y BT bilateral

CASO CLÍNICO

• 24/07/2012. 18 semanas de gestación. ECO. Presentación en cefálica, LA normal, LF y MF+. Placenta normoinserta.. CC1T Negativo. 30/07/2012 comienza QT neoadyuvante.

• 06/08/2012. Refiere síntomas compatibles con efectos secundarios de la QT. Tto: Ranitidina y Ruscus.

• 8/8/12. Ecografía morfológica de 20 semanas. Gestación evolutiva con biometría acorde con amenorrea.

• 22/08/2012. Valoración de 2ºciclo de QT. Síntomas: Diarrea, dolor abdominal, vómitos, astenia y mucositis. Mala tolerancia. Se reduce 20% dosis de QT. Se añade Ondasetron y loperamida.

• 13/09/2012. Acude a valoración de 3º ciclo de quimioterapia. Diarrea y vómitos. Febrícula puntual. No se palpa nódulo mamario a la palpación, ni bultoma axilar.

CASO CLÍNICO• 4/10/12. Final de tto con antraciclinas. Plantear tto con taxol semanal

postparto.

• 10/10/12. Tras comité de tumores conjunto con tocología se decide cirugía para el 29/10/12.

• 18/10/12. 30+5. Aporta CI de cesárea electiva y BT bilateral. Biometría 1495 grs. LA normal. TTo: Pauta de maduración pulmonar fetal días 24 y 25 de octubre.

• 29/10/2012. 32+2. Cirugía conservadora, cuadrantectomia y linfadectomia axilar. Cesárea: RN mujer, 1930 grs. BT bilaretal.

Apgar 7/8/10 : ingresa en UCI Neonatal.

• 05/12/2012. Postoperatorio sin incidencias.

• 8/01/2013. Comienza ciclos con Paclitaxel (Taxol)

PREVENCIÓN

PREVENCIÓN

PREVENCIÓN

EVIDENCIA CIENTIFICA

Breast cancer in pregnancy.Amant F, Loibl S, Neven P, Van Calsteren KFeb 2012

Breast cancer during pregnancy: maternal and fetal outcomes.Cardinick E, Dougherty R, Grana G, Gilmandyar D, Ghaffar S, Usmani A.2012

The relationship between preeclampsia, pregnancy-induced hypertension and maternal risk of breast cancer: A meta-analysis.Kim JS, Kang EJ, Woo OH, Park KH, Woo SU, Yang DS, Kim AR, Lee JB, Kim YH, Kim JS, Seo JH.Dic 2012

 Treatment of breast cancer during pregnancy.Gajjar K, Martin- Hirsch PL, Martin FLNov 2012

CONCLUSIONESAfecta todas las esferas

vitales

Abordaje multidisciplinar

Un tratamiento completo es

posible

Preservar el deseo

reproductivo

Educación para la salud

"Con mi cáncer venía un niño"

¿¿DUDAS??

BIBLIOGRAFIA1) Dr. Cristián Cortés V., Nicolás Belmar N., Dr. Francisco

Domínguez C., Dr. Manuel Álvarez Z., Dr. David Oddo B., Enrique Oyarzún E.; CASO CLÍNICO: CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO.; BOLETÍN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE, 2008.

2) AECC; Embarazo y cáncer de mama; 20113) American Cancer Society; Cancer de seno y embarazo; 20124) Fernandez Venegas, M.A.; Fertilidad y cáncer de mama;

Cirugía Andaluza, 20125) Prados Utrabo, A., Rodriguez Pedrosa M., Izagoñola Ordoñez

P.; LO BÁSICO SOBRE EL CÁNCER DE MAMA, EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA TRAS EL CÁNCER

6) http://www.lavanguardia.com/vida/20121017/54352639881/vall-d-hebron-cancer-mama-gestacion.html

7) Leveno K, Cunningham FG, Alexander JM, Bloom S L, Casey BM, Dashe JS, Sheffield JS, Roberts SW.; Williams. Manual de Obstetricia. Complicaciones en el embarazo. 2007.

BIBLIOGRAFIA

8) Leveno K, Cunningham , JM, Bloom S L, Hauth, Rouse, Spong. Williams. Manual de Obstetricia. 2010.

9) http://www.cun.es/area-salud/enfermedades/cancer/cancer-mama10) Grande Gómez J, Herrero-Gámiz S, Miño Mora M, Cancer y embarazo.

Fundamentos de obstetricia (SEGO). 200711) Amant F, Loibl S, Neven P, Van Calsteren K., Breast

cancer in pregnancy. 201212) Cardonick E, Dougherty R, Grana G, Gilmandyar D, Ghaffar S, Usmani

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13) Kim JS, Kang EJ, Woo OH, Park KH, Woo SU, Yang DS, Kim AR, Lee JB, Kim YH, Kim JS, Seo JH., The relationship between preeclampsia, pregnancy-induced hypertension and maternal risk of breast cancer: A meta-analysis., 2012

14) Gajjar K, Martin-Hirsch PL, Martin FL., Treatment of breast cancer during pregnancy., 2012

15) Informe sobre la Séptima Conferencia Internacional sobre Terapia Adyuvante del Cáncer de mama. Febrero 21-24, 2001. St. Gallen, Suiza