ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Regional de la Organización Mundial de SaludAREA DE DESARROLLO ESTRATEGICO DE LA SALUD

Eduardo Levcovitz, MD, MSC, Ph.D

Jefe de la Unidad de Políticas y Sistemas de Salud

LA FUNCIÓN RECTORA EN EL MARCO DE LOS SISTEMAS DE

SALUD EN ALC

BREVE HISTÓRIA DE LOS CAMBIOS EN LOS SISTEMAS DE SALUD EN EL SIGLO XX

• Hasta los años 20:Campañas Sanitarias

• Años 20 - 40: Seguro Social (Bismarck )

• Años 50 - 70: “Welfare Sate”(Beveridge )

• Años 70-80: Extensión Cobertura / Atención Primaria (Alma - Ata )

• Años 80- 90: Eficiencia económica en la gestión y reducción del gasto público en salud (Instituciones Financieras Internacionales )

EVOLUCIÓN DE LA ÉTICA/IDEOLOGÍA DE LA PROTECCIÓN SOCIAL AL SIGLO XXI

20’s/40’s 80’s/90’s50’s/70’sSiglo XXI

Seguridad Social formal para

trabajadores industriales

Asistencia Publica y Caridad para

pobres yindigentes

Siglo XX

ESTADOBENEFACTOR

Segm

enta

ción

de lo

s sist

emas

PROTECCIÓN SOCIAL

UNIVERSAL COMO

DERECHO CIUDADANO

El desafío fundamental que enfrentan los sistemas de salud de los países de la Región es …… “ Garantizar a todos los ciudadanos la protección social universal en materia de salud, eliminando o reduciendo al máximo las desigualdades evitables en la cobertura, el acceso y la utilización de los servicios y asegurando que cada uno reciba atención segundo sus necesidades y contribuya al financiamiento del sistema segundo sus posibilidades”

DESAFÍO: EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA - 2002

• SERVICIO NACIONAL DE SALUD: integración vertical entre financiamiento (impuesto generales) - aseguramiento - provisión; cobertura universal

• SEGURO SOCIAL DE SALUD: separación entre financiamiento(contribuciones basadas en el empleo formal) y provisión (contratos de servicios); cobertura limitada a los contribuyentes; aseguramiento obligatorio para trabajadores formales

• “EMPRESARIAL”: Múltiples financiadores (públicos y privados), aseguradores y proveedores; aseguramiento voluntario; coberturas diferenciadas según contrato y prima

TIPOLOGÍA CLÁSICA DE LOS SISTEMAS DE SALUD (TERRIS - 1980)

SERVICIO NACIONAL DE

SALUD

SEGURO SOCIAL DE SALUD

“EMPRESARIAL”

SEGMENTADO

SISTEMAS DE SALUD EN LAS AMERICAS

• Los modelos clásicos de sistemas ejercieron gran influencia en el desarrollo del sector salud en las Américas

• Todavía, ningún de esos modelos ha sido totalmente implantado por los países de la Región, donde predominan los SISTEMAS SEGMENTADOS (con excepción de Brasil, Canadá, Costa Rica y Cuba)

Superposición de redes, ausencia de complementariedad

de servicios y de continuidad de

cuidados, imposibilidad de atención integral

• Fragmentación operativa

• Segmentación institucional y organizacional

LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS

PRIVADO

SEGURO SOCIAL

PÚBLICO

• Regresividad y insuficiencia del financiamiento con predominio de pago del bolsillo

LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS

• Rectoría débil: marco regulatorio insuficiente y fiscalización inadecuada

LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS

• Costos de transacción muy elevados

• Clientelismo, corporativismo y corrupción

• Administración, propaganda, vendas y intermediación

• Ausencia de planificación y programación integrados

• Insuficiente capacidad de elaboración de contratos y mecanismos de pago generadores de incentivos perversos

• Focalización y micro-seguros que constituyen “ pools” de riesgos reducidos

• Seguros contra mala práctica

CAMBIOS EN LOS SISTEMAS DE SALUD

• Hoy no existe una tipología de sistemas de salud ampliamente aceptada y la comprensión de su complejidad y la intervención en su organización y desarrollo son inseparables de los procesos de reforma sectorial.

• Las reformas se han vinculado a los procesos de ajuste macroeconómico, reducción del tamaño y rol del Estado y desregulación de los mercados ocurridos en los países de la Región en los 90´s y en consecuencia se ha centrado en cambios financieros, estructurales y institucionales

REFORMAS DEL SECTOR SALUD EN ALC : TENDENCIAS GENERALES

• La reforma no respetó las características únicas de cada país (históricas, políticas y de organización sanitaria) y siguióuna tendencia a adoptar los patrones “de moda” y las recetas uniformes determinadas por los Instituciones Financieras Internacionales

REFORMA DEL SECTOR SALUD EN ALC : TENDENCIAS GENERALES

• La reforma no fue capaz de superar la segmentación y la fragmentación de los sistemas de atención, produciendo BAJO IMPACTO EN LAS GRANDES DIFERENCIAS en derechos asegurados, niveles de gastos per cápita y grado de acceso a los servicios por distintos estratos de la población

• La reforma NO HA CONVERGIDO CON LOS PROCESOS DE CAMBIO DE LA SEGURIDAD SOCIAL de forma a producir una acción sinérgica de expansión de la protección en salud

REFORMA DEL SECTOR SALUD EN ALC : TENDENCIAS GENERALES

• Las Funciones Esenciales de Salud Pública, el modelo de atención, la integralidad y la continuidad de cuidados, y la organización de redes integradas de servicios fueran relegadas a un plano secundario y han sido temas marginales en los debates sobre las reformas

REFORMA DEL SECTOR SALUD EN ALC : TENDENCIAS GENERALES

REFORMA DEL SECTOR SALUD EN ALC : TENDENCIAS GENERALES

• Se ha avanzado poco en la MEJORA DEL DESEMPEÑO Y DE LA EFECTIVIDAD GENERAL DEL SISTEMA y en los aspectos de calidad de la atención, bien así en evitar la duplicación y la falta de racionalidad en la disponibilidad de la infraestructura

• Pocos países han enfrentado el desafío de desarrollo y CAPACITACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS de forma a adaptarse a las nuevas características del sector público y a hacer frente a los retos generados por la reforma

• La reforma se ha centrado en ciertos aspectos de gestión, especialmente en los relacionados con la eficiencia económica, descentralización, separación de las funciones de financiamiento / provisión y autonomía de unidades prestadoras, pero no ha enfatizado la promoción de cambios articulados, sinérgicos y coherentes en todo el conjunto de funciones de los sistemas de salud y en sus complejas interrelaciones

REFORMA DEL SECTOR SALUD EN ALC : TENDENCIAS GENERALES

RECTORIARECTORIA

FINANCIAMIENTOASEGURAMIENTO

PROVISION

FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD

• Nuevos recursos para el sector

• Mecanismos de asignación de recursos que sean solidarios y coherentes con los objetivos y prioridades sanitarias

• Mecanismos de financiamiento que aseguren la protección financiera de la población y reduzcan el gasto directo del bolsillo

FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD:FINANCIAMIENTO

FINANCIAMIENTO

• Armonización y coordinación de los recursos de diferentes orígenes (Fundos autónomos, Ministerio de Hacienda / Finanzas, niveles sub-nacionales de gobierno, Seguro Social, seguros privados, gasto personal)

• Mecanismos redistributivos de los recursos públicos para gastos corrientes y inversiones a fin de compensar desigualdades

FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD:

FINANCIAMIENTO

FINANCIAMIENTO

+

La función de aseguramiento sanitario consiste en determinar y implementar un conjunto de beneficios, servicios y prestaciones al que una determinada población tiene derecho garantizado en función de determinadas circunstancias (económicas, personales, familiares) a cambio de una determinada contribución económica, sea en forma de impuestos generales, cotizaciones al seguro social, primas de seguros privados, o distintas formas mixtas.

FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD: ASEGURAMIENTODEFINICION TRADICIONAL

ASE

GU

RA

MIE

NTO

La definición tradicional de aseguramiento se presta a confusiones, dado que en la practica se utilizan los términos “aseguramiento” y “asegurador” en distintos contextos:

(a) como mecanismo para extender la protección social en salud;

(b) como mecanismo de redistribución (“pooling”) de los riesgos financieros asociados a las intervenciones de salud;

(c) como actividad propia del asegurador en la forma de un plan explícito o implícito de beneficios, prestaciones y servicios que la entidad responsable garantiza a sus afiliados-beneficiarios.

Protección

PoolingPlan de Beneficios

ASEGURAMIENTO: LIMITACIONES DE LA DEFINICION TRADICIONAL

AVANCES EN LA DEFICION DE LA FUNCION DE ASEGURAMIENTO

La OPS define la FUNCIÓN DE ASEGURAMIENTO como la GARANTÍA DE COBERTURA EFECTIVA DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y DE ACCESO A LOS MISMOS en caso de necesidad. Sus dimensiones esenciales son:

• El manejo del riesgo (“pooling”), o sea la asignación y administración de los recursos para garantizar que el riesgo financiero asociado a las intervenciones de salud sea asumido por todos los miembros del “pool” y no por cada miembro individualmente

• La organización y gestión de la prestación de servicios, que en muchos casos incluye la compra de servicios mediante establecimiento de compromisos de gestión o contratos de prestación de servicios

• La definición de los contenidos y modalidades de provisión de un conjunto garantizado de prestaciones, beneficios y servicios de salud que reflejan las prioridades de políticas y los objetivos sanitarios nacionales

• GARANTIZAR ACCESO Y

UTILIZACIÓN EQUITATIVAcon el objetivo de proporcionar a los grupos sociales hasta hoy excluidos la oportunidad de recibir atención integral, sin que su capacidad de pago sea un factor restrictivo

FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD:ASEGURAMIENTO

Reorientación de los servicios de salud modelos de atención con énfasis promocional y preventivo

Integración del abordaje sistémico (horizontal) con los conocimientos y tecnologías propios de los programas categóricos (verticales)

FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD:PROVISIÓN DE SERVICIOS

Políticas, programas y intervenciones que induzcan el incremento continuo de la calidad de la atención, la continuidad de cuidados y la organización de redes integradas de servicios

• Armonización de los planes de distintos organismos públicos de forma a asegurar la integración de las unidades asistenciales / servicios en redes de base territorial -poblacional para lograr la integralidad de la atención y la continuidad de cuidados

FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD:PROVISIÓN DE SERVICIOS

FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD: RECTORIA

AUTORIDADSANITARIA

CONDUCCIÓNFINANCIAMIENTO

ASEGURAMIENTOREGULACIÓN

SALUD PÚBLICA

PROVISIÓN DE SERVICIOS

EconómicaPolítica

Social

• Ejercicio directo de las responsabilidades substantivas, propias y indelegables de laAUTORIDAD SANITARIA

DIMENSIONES DEL SECTOR DE LA SALUD

SECT

OR

SALU

D

POLÍTICA(Poder,

Gobernabilidad)

INDUSTRIAL (Interés

Económico)

PROTECCIÓN SOCIAL

(Derechos de Ciudadanía)

ESCENARIO DERIVADO DE LAS REFORMAS

NECESIDAD DE FORTALECIMIENTO DE LA FUNCIÓN DE

RECTORÍA

DESCENTRALIZACIÓNDE LOS SISTEMAS

DE SALUD

SEPARACIÓN DEFUNCIONES

DETERIORODE LA SALUD

PÚBLICA

Nuevos actores públicos y privados

Aumento de la participación de seguros privados

Descentralización / desconcentración de

servicios de Salud Publica y atención a

personas

REFLEXIONES FINALES …..

DESAFÍOS

DESAFÍOS

COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONAL

+INTEGRACIÓN OPERATIVA

• LIDERAZGO Y CAPACIDAD INSTITUCIONAL

• INFORMACIÓN, CONOCIMIENTO E

INNOVACIÓN

• PLANIFICACIÓN Y COORDINACIÓN

• INTELIGENCIA, CREATIVIDAD,

DISCUSIÓN, COMPROMISO y

OUSADIA

ESPACIOS DE INTERVENCIÓN DE LOS PARTICIPANTES