Derechos humanos y salud: Vinculando dos perspectivas

8/9/2019 Derechos humanos y salud: Vinculando dos perspectivas

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Indice

Presentacin 3

I ParteConceptos bsicos: derechos humanos y salud pblica 5

II ParteAlgunos temas de inters con respecto a la salud pblica y los derechos humanos

La salud como derecho: Gobernando en salud. Eduardo Cceres V. 43

Focalizacin de los recursos pblicos en salud. Betty Alvarado P. 49

Salud sexual y reproductiva. Alfredo Guzmn Ch. 53

Acceso universal a medicamentos esenciales en el Per. Manuel Vargas G. 57


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Presentacin

El presente documento es el resultado de un evento que vincul a dos comunidades que hastaentonces no haban dialogado. El confrontar la perspectiva de aquellos que trabajan en defensade los derechos humanos con la de la salud pblica fue una experiencia fructfera de la quesurgieron encuentros y desencuentros. ElSeminario Taller Salud Pblica y Derechos Humanos:Estableciendo Lazos que fue organizado por Flora Tristn, el Consorcio de Investigacin Econmi-ca y Social (CIES) y la Asociacin Pro Derechos Humanos (APRODEH) se llev a cabo en Lima enmayo de 2002.

El objetivo de esta publicacin es propiciar la reflexin y el dilogo sobre el tema de los derechos

humanos en salud a partir de algunos documentos bsicos. El primero constituye un marco en elabordaje del tema y trata sobre lo que son los derechos humanos y las ventajas de aplicar estaperspectiva de derechos a la salud pblica. Fue construido con base en el documento Marcoconceptual de los derechos humanos en salud preparado por Alicia Yamin (Universidad deColumbia), Mario Ros (APRODEH) y Raquel Hurtado (Flora Tristn). El segundo trabajo concep-tual, preparado por Eduardo Cceres de APRODEH, aborda la relacin entre derechos humanos yel rol del Estado en la salud pblica desde su particular perspectiva.

Posteriormente se presentan algunos artculos que tratan temas que se consideraron relevantescomo es el caso del trabajo sobre focalizacin del gasto en salud de Betty Alvarado, el de saludreproductiva de Alfredo Guzmn y el de acceso a los medicamentos esenciales de Manuel Vargas.Estos tres artculos constituyen versiones reducidas de las que aparecen en el libro editado por el

CIES, La salud peruana en el siglo XXI: Retos y propuestas de poltica(Lima, 2002).

Agradecemos de manera especial a la Fundacin Ford sin cuyo apoyo no hubiera sido posible larealizacin del Seminario y la difusin de las reflexiones que se suscitaron en ese espacio.

Carlos E. AramburDirector Ejecutivo

Consorcio de Investigacin Econmica y Social

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1 Comisin Nacional de Derechos Humanos, Mxico DF, julio 2001.

Qu son los derechos humanos?1

Los derechos humanosson el conjunto de prerrogativas inherentes a la naturaleza de la persona,cuya realizacin efectiva resulta indispensable para el desarrollo integral del individuo que vive enuna sociedad jurdicamente organizada. Estos derechos, establecidos en la Constitucin y en lasleyes, deben ser reconocidos y garantizados por el Estado.

Todos estamos obligados a respetar los derechos humanos de las dems personas. Sin embargo,

segn el mandato constitucional, quienes tienen mayor responsabilidad en este sentido son lasautoridades gubernamentales, es decir, los hombres y mujeres que ejercen la funcin de servido-res pblicos.

La tarea de proteger los Derechos Humanos representa para el Estado la exigencia de proveer ymantener las condiciones necesarias para que, dentro de una situacin de justicia, paz y libertad,las personas puedan gozar realmente de todos sus derechos. El bienestar comn supone que elpoder pblico debe hacer todo lo necesario para que, de manera paulatina, sean superadas ladesigualdad, la pobreza y la discriminacin.

Qu funcin cumple la defensa o proteccin de los derechos humanos?

Contribuye al desarrollo integral de la persona.

Delimita, para todas las personas, una esfera de autonoma dentro de la cual puedan actuarlibremente, protegidas contra los abusos de autoridades, servidores pblicos y particulares.

Establece lmites a las actuaciones de todos los servidores pblicos, sin importar su niveljerrquico o institucin gubernamental, estatal o municipal, con el fin de prevenir los abusosde poder, negligencia o simple desconocimiento de la funcin.

Crea canales y mecanismos que faciliten la participacin activa de todas las personas en elmanejo de los asuntos pblicos y en la adopcin de las decisiones comunitarias.

Conceptos bsicos: derechos humanos y salud pblica

Derechos humanos y salud pblica

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Los derechos humanos se caracterizan por ser:

UNIVERSALES, en tanto constituyen patrimonio de todos los seres humanos, con prescindenciade las caractersticas accidentales de la persona.

INDIVISIBLES, en la medida en que no se pueden escindir, ni sacrificar el respeto de unos derechoscomo requisito para el disfrute de otros.

INTEGRALES, ya que cubren todas las esferas que guardan relacin con la dignidad humana.

IMPRESCRIPTIBLES, ya que su vigencia est relacionada con la existencia del gnero humano.

IRRENUNCIABLES E INALIENABLES, ya que dada su naturaleza no cabe renuncia ni disposicinarbitraria de los mismos.

INVIOLABLES, ya que su sola existencia impone al Estado, a la comunidad internacional y a todaslas personas, un deber genrico e inalienable de respeto, proteccin y promocin.

PROGRESIVOS, ya que el desarrollo de la conciencia social en torno a la esencia individual ycolectiva de la dignidad humana ampla y no reduce su mbito de proteccin.

Fuente: Modulo Educativo para promover iniciativas a favor de los DESC. Cuaderno de Trabajo N 3.Unidad 1 Para vivir dignamente. Fundamentos e integralidad de los derechos humanos. CEDAL, ALTER-NATIVA y APRODEH.


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Por qu es importante relacionarlos derechos humanos y la salud pblica?

La salud y los derechos humanos no se han relacionado frecuentemente en forma explcita. Conraras excepciones, especialmente en lo que se refiere al acceso de la atencin en salud, lasdiscusiones sobre salud no han incluido consideraciones de los derechos humanos. En formasimilar, excepto cuando existe un dao evidente a la salud como manifestacin inicial del abuso aun derecho humano, como es el caso de la tortura, la perspectiva de salud generalmente noincluye el discurso de los derechos humanos.

Algunas explicaciones para la escasa comunicacin entre el rea de la salud y de los derechoshumanos incluyen las diferencias en las perspectivas filosficas, en el vocabulario, en la capacita-

cin y seleccin del personal, en los roles societarios y en los mtodos de trabajo. Adicionalmente,los conceptos modernos tanto en el campo de la salud como en el de los derechos humanos soncomplejos y estn en constante evolucin.

En un nivel prctico, el personal de salud puede preguntarse no slo sobre la necesidad, sinotambin sobre la utilidad y aplicabilidad (el valor agregado) de incorporar la perspectiva de losderechos humanos en su trabajo. La historia de relaciones conflictivas entre la medicina y elderecho, o entre los funcionarios de salud pblica y los defensores de las libertades civiles, puedeexplicar el clima de dudas sobre el potencial de esta nueva perspectiva y el beneficio de unamutua colaboracin.

La salud pblica y los derechos humanos constituyen enfoques modernos y prometedores para

definir y avanzar en el objetivo del bienestar humano. La vinculacin de estos dos enfoques puedeproporcionar beneficios prcticos para aquellos que estn comprometidos en el trabajo en saludo en derechos humanos, puede ayudar a reorientar la reflexin sobre las grandes metas globalesen salud, y puede contribuir a ampliar la teora y la prctica en derechos humanos. Sin embargo,se requiere un campo comn para establecer un dilogo serio y efectivo sobre la interaccin entrela salud y los derechos humanos.


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Relaciones entre derechos humanos y salud

2 Mann, J, S. Gruskin, M. Grodin and G. Annas. Health and Human Rights: A Reader. Published by Routledge,1999.

SALUD DERECHOS HUMANOS



En un esfuerzo por sistematizar la conexin entre la salud y los derechos humanos, Jonathan

Mann y Sofa Gruskin2 , proponen tres relaciones, cada una de las cuales enfoca un aspectoparticular de esta interrelacin crtica:

La primera relacin se refiere al impacto potencial de las polticas, programas y prcticas de salud,en los derechos humanos. El reconocimiento de la complementariedad de los objetivos de la saludpblica con las normas de los derechos humanos puede propiciar polticas en salud y programasms efectivos. El reto est en la capacidad de establecer una negociacin balanceada paraalcanzar un nivel ptimo entre la promocin y la proteccin tanto de la salud pblica como de losderechos humanos.

La segunda relacin expresa la idea de que las violaciones o la falta de cumplimiento de alguno ode todos los derechos humanos tienen efectos negativos en la salud y el bienestar fsico, mental ysocial del individuo. Esto es cierto en tiempo de paz, y tambin, por supuesto, en perodos de

conflicto y de represin poltica extrema.

La tercera relacin se basa en la idea de la conexin ntima entre ambos campos. La idea centraldel movimiento por la salud y los derechos humanos es que actan en sinergia. La promocin y laproteccin de la salud requiere esfuerzos explcitos y concretos para promover y proteger losderechos humanos y la dignidad, y una realizacin completa de los derechos humanos necesitaponer gran atencin a la salud y a sus determinantes sociales.


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Qu implica aplicar el marco de derechosa los problemas de salud?

La aplicacin del marco de derechos a los problemas de salud cambia no slo la comprensin delfenmeno, sino tambin el enfoque estratgico que se emplee para enfrentarlo.

Por ejemplo, definir la mortalidad materna como un problema de derechos humanos implicareconocer que las innecesarias y con frecuencia atroces muertes, representan una gran injusticiasocial por la que se debera hacer responsable al Estado en razn de los tratados internacionalesa los que voluntariamente se ha adherido.

Un marco de derechos potencialmente provee a los defensores y grupos interesados de una

herramienta valiosa para colocar y mantener la salud publica en la agenda poltica. Una vez que sereconozca el derecho a la salud, el gobierno tiene la correspondiente obligacin de llevar esederecho a la prctica a travs de leyes, polticas y programas. A pesar de la debilidad de losmecanismos en el mbito jurdico internacional, la mayora de los gobiernos que ratificantratados y suscriben declaraciones internacionales cumplen con sus obligaciones correspondien-tes con cierta seriedad, slo para no ser avergonzados por otros gobiernos en foros internaciona-les o para asegurar prstamos provechosos o ayuda para su desarrollo. Adems, el uso deestndares jurdicos internacionales puede ser de gran valor para activistas locales y organizacio-nes no-gubernamentales (ONG) para promover campaas de incidencia poltica y hacer presinsobre sus gobiernos.

Por ltimo, un marco de derechos est particularmente interesado en problemas de discrimina-

cin y en la proteccin de poblaciones marginadas o histricamente desfavorecidas. Se centra enlas disparidades que a menudo permanecen ocultas en los grandes promedios nacionales. Lasdiferencias de las condiciones de salud entre la poblacin rural y urbana pueden ser enormes.Bajo ciertas circunstancias, esta diferencia esta inequidad- puede constituir una violacin dederechos humanos.

Sin embargo, clasificar un problema de salud pblica como una cuestin de derechos noconstituye una solucin mgica, pero es un primer paso para hacer que los gobiernos aborden losproblemas de salud como una responsabilidad gubernamental.


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Por qu es necesario cambiar el enfoque tradicional con el quese abordan los derechos humanos?

Los enfoques tradicionales de derechos humanos no son suficientes para favorecer la causa de lasalud para todos. Los enfoques jurdicos de los derechos humanos an relacionan derechoshumanos y derecho a la salud mediante el examen de los impactos en la salud de las violacionesde los derechos civiles y polticos. El campo de los derechos humanos, por varias razoneshistricas e ideolgicas, se desarroll alrededor de los derechos civiles y polticos y las ONG en elcampo continan poniendo nfasis en este conjunto de derechos en su trabajo de documenta-cin, educacin y defensa. Con ciertas excepciones notables, los efectos de la pobreza o privacinde los servicios bsicos de salud no han sido tratados como temas de derechos humanos.

Aun cuando los informes hablen de derechos econmicos y sociales, las estrategias convenciona-les de los derechos humanos todava involucran generalmente la misma metodologa aplicada enla mayora de los casos de derechos polticos y civiles: en primer lugar se expone la situacinfactual y en segundo lugar se denuncia el comportamiento del gobierno en vista de las disposicio-nes aplicables de los instrumentos legales. Las recomendaciones indican a los gobiernos lo quedeberan o no deberan estar haciendo pero raras veces se presta atencin a cmo poner enprctica o mantener el cambio real de los programas o de las condiciones sobre el terreno.

En el caso de la salud, el cumplimiento gubernamental de estos derechos requiere de importantesobligaciones programticas. Por ello no basta con simplemente mostrar los problemas o denun-ciar a los gobiernos por inaccin o accin. En muchos casos, el gobierno sabe que la incidencia demortalidad materna o infantil es inadmisiblemente alta. En esta nueva coyuntura el gobierno

necesita tanto de orientacin como de crtica; necesita entender cules deberan ser sus priorida-des y precisamente cules son sus deberes programticos segn el derecho internacional. Y lo quees ms importante, necesita saber qu beneficio trae considerar la perspectiva de derechos en laforma en la que se ofrecen los servicios de salud; por ejemplo: en el derecho a recibir informacincompleta sobre el mal que aqueja a la persona, su tratamiento, efectos secundarios y pronsticode la enfermedad. Esto es especialmente importante en poblaciones con culturas, lenguajes yvalores diferentes a los del proveedor.


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En qu consiste el derecho a la salud?

El derecho a la salud consiste en potenciar a las personas para que alcancen el ms alto nivelposible de bienestar fsico, mental y social. El derecho a la salud en el marco de los derechoshumanos es el derecho a los cuidados de salud as como a beneficiarse de condiciones desalubridad, lo que significa implcitamente que la salud del individuo es inseparable del mediohumano en el cual vive3 , 4 .

Es obligacin del gobierno no solo asegurar la salubridad, sino tambin brindar las instalacionesy los bienes necesarios para el disfrute del ms alto nivel posible de salud5 .

Ante la interrogante de: cul sera la fundamentacin del derecho a la salud? ya en el siglo IVantes de Cristo, Aristteles haba sealado su importancia con las siguientes palabras6 :

Si creemos que los hombres como seres humanos, poseen derechos que les sonpropios, entonces tienen un derecho absoluto de gozar de buena salud en la medida quela sociedad, y slo ella, sea capaz de proporcionrsela.

En conclusin7 :

Si se parte de la idea aristotlica de que la salud es un derecho natural, se debe aceptartambin que existe un derecho a la proteccin de la misma.

La salud es un derecho tanto individual como social.

Su ejercicio depende de las condiciones en que se encuentre la sociedad, pues aunque elderecho sea vlido en todo momento y lugar, su ejercicio est supeditado a las condiciones dela sociedad.

3 lvarez Vita, Juan. El Derecho al Desarrollo. Publicado por el Instituto Interamericano de Derechos Humanos y elInstituto Peruano de Derechos Humanos. Editorial Cultural Cusco. 19884 Este tema se debati en el Seminario sobre los indicadores a utilizar para medir los progresos obtenidos en larealizacin progresiva de los derechos econmicos, sociales y culturales, que se realiz en Ginebra del 25 al 29 deenero de 1993.5 Vera, Dante y Javier Mujica. Los Derechos Econmicos, Sociales y Culturales. Cuaderno 5. Mdulo Educativo parapromover iniciativas a favor de los DESC. CEDAL. Alternativa y Aprodeh. Noviembre, 2001.6 Wartburg, Walter . A right to Health? Aspects of Constitutional Law and Administrative Practice, en The Rightto Health as a Human Right, Seminario celebrado en La Haya del 27-29 de junio de 1978.7 Ruth Roemer con base en la cita aristotlica lleg a las mismas conclusiones (Derecho a la atencin en salud)


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El derecho a la salud no es un derecho aislado

La salud no slo depende del derecho a la educacin, el trabajo, la vivienda o la alimentacin. Estrelacionado con el disfrute de los derechos civiles y polticos. El derecho a la no-discriminacin, ala igualdad ante la ley, a estar libre de tortura, a la libertad de informacin. La defensa del derechoa la salud involucra algunos de estos derechos.


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Algunos principios bsicos en cuanto al derecho a la salud

Obligaciones tripartitasEl cumplir con el derecho a la salud supone libertades y derechos. Tanto el Comit de DerechosEconmicos, Sociales y Culturales (CDESC) como el Comit para la Eliminacin de todas lasFormas de Discriminacin contra la Mujer (CEDAW) han reconocido explcitamente que el cumplircon el derecho a la salud conlleva obligaciones: abstenerse de las disposiciones opositoras deltratado operativo con respecto a la salud; la proteccin del derecho -para prevenir que tercerosinfrinjan el disfrute del mismo-; y el cumplimiento del derecho -adoptando medidas especficaspara facilitar y promover la salud de las personas, y, en el caso de CEDAW, eliminar la discrimina-cin contra la mujer en el campo de la atencin de la salud.

No discriminacinEl derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud debe realizarse sin distincin alguna deraza, color, sexo, religin, opinin poltica o de otra ndole, origen nacional o social, posicineconmica, nacimiento o cualquier otra condicin social8 . Este principio se aplica inmediatamen-te y a cada aspecto de la implementacin del derecho a la salud desde polticas hasta programas.Atencin especial debera darse a la proteccin del estatus y acceso a la atencin de mujeres,nios y grupos vulnerables de la discriminacin.

EquidadLos gastos y polticas de salud deben poner nfasis en los servicios primarios y preventivos y enactividades de promocin de la salud que benefician a la mayora de personas, en vez de invertiren servicios curativos que benefician a pocos. Sin embargo, el gnero se debe considerar en ladeterminacin de los servicios bsicos de salud como, por ejemplo, las necesidades de las mujerescon respecto a los cuidados obsttricos esenciales.

Progreso adecuadoAunque el derecho a la salud est sujeto a una realizacin progresiva los Estados partes debenadoptar medidas concretas y deliberadas dirigidas hacia la satisfaccin del derecho, tan prontocomo ratifiquen los tratados relevantes. Igualmente, el retroceso en la realizacin del derecho a lasalud es una violacin de la ley internacional. CDESC ha definido un conjunto de obligaciones

centrales mnimas que son no-derogables y deben ser cumplidas, a pesar de lo restringido de losrecursos disponibles del Estado.

Participacin autnticaE l derecho a la salud significa ms que un paquete de servicios; se trata de potenciar a las personaspara que alcancen el ms alto nivel posible de bienestar. La participacin popular en la toma dedecisiones sobre polticas de salud, sistemas de seguros para la salud y la organizacin y funciona-miento del sector salud debe ser una parte integral de la realizacin del derecho a la salud.

Acceso a recursos efectivosYa que no es un simple paquete de servicios, el derecho a la salud no puede asegurarse slo atravs de los programas que ofrece el sector de salud. Cada persona debe tener el derecho a unrecurso efectivo, ante instancias judiciales nacionales e internacionales, ante las violaciones al

derecho a la salud. Por lo tanto, la realizacin del derecho a la salud requiere la promulgacin deuna legislacin y provisin de recursos a travs de un sistema judicial operante.

Fuente: Yamin, Alicia. Conjurando Inequidades. Vigilancia Social del Derecho a la Salud. Lima, 2001

8 Prrafo 1 del Artculo 2 del PIDESC, supra nota 1.


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Cules son las ventajas de usar el marco conceptual de losderechos humanos en el campo de la salud9 ?

La importancia de la utilizacin del marco conceptual de los derechos humanos en las polticas ylos programas de salud reside en que ste enfoque propone una metodologa de anlisis y unmarco para la accin, que pueden ser usados en intervenciones especficas que contribuyan amejorar las condiciones de salud de las poblaciones.

Este enfoque requiere la utilizacin de los documentos de derechos humanos internacionales paradeterminar la especificidad del derecho aplicable en cada situacin, y luego considerar cmo y enqu medida el cumplimiento insuficiente de los derechos humanos son causa o factor contribu-yente de la morbilidad, mortalidad, discapacidad, comportamientos de riesgo y vulnerabilidad a

las enfermedades y/o daos en salud.

Un segundo nivel de anlisis puede desarrollarse a partir de reconocer la convergencia de los tresniveles en salud (resultados, sistemas de salud y condiciones pre-existentes) con los tres niveles deobligacin del Estado (respeto, proteccin y realizacin). En la tabla que aparece a continuacinse presentan los tres campos en salud como puntos de partida cruzados con los tres niveles deobligacin del Estado. Su utilidad reside en que permite identificar cmo cada nivel de obligacindel Estado puede influir en los programas y/o polticas en cada uno de los niveles identificados enla primera columna. Adems, este tipo de anlisis puede emplearse para evaluar cmo estosenfoques que reconocen las mejores prcticas en salud para cada uno de los campos puedencontribuir a visualizar el avance del cumplimiento del Estado en relacin al derecho a la salud encada uno de los niveles.

9 Gruskin, S. y D. Tarantola. Health and Human Rights. Working Paper Series. No.10. December 2000. HarvardSchool of Public Health. Francois-Xavier Bagnoud Center for Health and Human Rights.


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Tabla 1Un Camino hacia la Salud y los Derechos Humanos

Niveles enSalud

1. Resultados ensalud

2. Sistemas desalud

3. Precondicionessocietarias yambientales

Respeto

El gobierno no viola el de-recho de las personas conrelacin a su estado de sa-lud, incluyendo la informa-cin, recopilacin y anli-sis, as como el diseo y laprovisin de salud y otrosservicios.

El gobierno no debe violardirectamente los derechosen el diseo, implementa-cin y evaluacin de lossistemas nacionales de sa-lud, incluyendo la garantade que sean suficientes,accesibles, eficientes, cos-teables y de buena calidad

para toda la poblacin.

El gobierno no puede vio-lar directamente los dere-chos civiles, polticos, eco-nmicos, sociales y cultu-rales de las personas, re-conociendo que la negli-

gencia o la violacin deestos derechos impactandirectamente en la salud.

Proteccin

El gobierno previeneque los actores no gu-bernamentales (inclu-yendo la estructura delsistema privado de sa-lud y las aseguradoras)violen los derechos delas personas con rela-cin a su estado de sa-lud, incluyendo la pro-visin de la atencin ensalud y otros servicios.

El gobierno debe pre-venir que los actores nogubernamentales (in-cluyendo la estructurade atencin privada ensalud y los proveedoresde seguros) violen losderechos en el diseo,implementacin y eva-

luacin de los sistemasy estructuras de salud,garantizando que seansuficientes, accesibles,eficientes, costeables yde buena calidad.

El gobierno previene laviolacin de los dere-chos por otros actoresno gubernamentales,reconociendo que lanegligencia o la viola-

cin de los derechosimpactan directamenteen la salud.

Realizacin

El gobierno asume medi-das administrativas, legis-lativas, judiciales y otraspara promover y protegerel derecho a la salud delas personas, incluyendola generacin de informa-cin relativa a resultadosen salud que sirvan degua para las polticas desalud y la provisin desalud y otros servicios, ascomo en la provisin de

medidas legales de re-paracin, que sean cono-cidas y accesibles.

El gobierno implementamedidas administrativas,legislativas, judiciales yotras, incluyendo la sufi-ciente asignacin de re-cursos y la construccinde redes seguras que ga-ranticen que los sistemasde salud son suficientes,

accesibles, eficientes, cos-teables y de buena cali-dad, adems de proveermedidas legales de repa-racin, conocidas y acce-sibles para la poblacin.

El gobierno toma todaslas medidas administra-tivas, legislativas, judicia-les posibles, incluyendolos mecanismos para lapromocin del desarrollo

humano, dirigidas haciala promocin y proteccinde los derechos humanos,as como a la provisinde medidas de reparacinconocidas y accesiblespor la poblacin.

Obligaciones del Gobierno con respecto a losDerechos Humanos


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Las obligaciones del Estado son de tres tipos:

Obligaciones de Respeto

Se refieren a la obligacin del Estado de no hacer. En este marco, el derecho a la salud significaque el individuo y la colectividad, tiene el derecho de que el Estado se abstenga de todo acto queponga en riesgo la salud de la persona o de la comunidad. Incluye el derecho a la vida, a laintegridad fsica y mental, a la prohibicin de la tortura. Sin embargo, es importante resaltar queel deber del Estado de abstenerse de un trato inhumano pude involucrar medidas de accinpositiva, como en el caso de las personas detenidas o de los prisioneros de guerra.

Obligaciones de Proteccin y Realizacin

Se refieren a la obligacin de actuacin del Estado. Consiste en un conjunto de medidas que elEstado debe adoptar a efectos de prevenir las enfermedades y proveer el tratamiento de lasmismas una vez que se han declarado. Comprende las medidas de promocin, prevencin eintervencin para enfrentar las epidemias, vacunaciones, creacin de condiciones para impulsar eldesarrollo y el mantenimiento de una infraestructura sanitaria y mdica; medida para conservar elmedio ambiente, seguro para enfermedades y la atencin mdica a los indigentes.

Por lo tanto, el requerimiento de una accin positiva del Estado para el cumplimiento del derechoa la salud, ratifica la naturaleza social de ste derecho y resalta las caractersticas de interdepen-

dencia, indivisibilidad, universalidad y fundamentalmente de progresividad para alcanzar elbienestar y el desarrollo humano sostenible y no slo la ausencia de enfermedad fsica y mental.


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Cmo monitorear las acciones en salud y derechos humanos?

Otra dimensin para desarrollar la relacin de la salud con los derechos humanos es la aplicacin

de los mecanismos, metodologa e instrumentos para monitorear el progreso y los defectos en laimplementacin de la salud y de los derechos humanos a nivel nacional e internacional. La OMSest desarrollando indicadores y mtodos de monitoreo que, aunque tcnicamente no sonvinculantes para los gobiernos (con excepcin de los que se reportan bajo las Regulaciones deSalud Internacional), proponen normas internacionales que comprometern a los estados miem-bros una vez que sean aceptadas por la Asamblea Mundial de Salud. En el pasado, la OMS intentmedir la salud a nivel nacional e internacional usando indicadores selectivos de morbilidad,mortalidad e incapacidad10 . Esta experiencia fue muy limitada, debido a la informacin incom-pleta, las diferentes metodologas de medicin entre los pases, y ms importante an, laincapacidad de relacionar los resultados en salud con el rendimiento de los sistemas de salud. Lamayora de stos indicadores se aplicaban a nivel nacional, con intentos insuficientes de desagre-gar estos valores para revelar las disparidades existentes al interior de las naciones. Era evidenteque los indicadores agregados a nivel nacional, no podan revelar importantes diferencias ybrechas asociadas con la discriminacin y la exclusin de ciertos grupos sociales lo que constituyeviolaciones de los derechos humanos de estos grupos.

Con el fin de mejorar el conocimiento y la comprensin del estado de salud y las tendencias y pararelacionarlas al rendimiento de los sistemas de salud, la OMS ha desarrollado los siguientes cincoindicadores globales11 :

1. Esperanza de vida saludable: es un indicador compuesto que incorpora la mortalidad,morbilidad e incapacidad en una medida ajustada de los aos de incapacidad. Esteindicador refleja el tiempo transcurrido en un estado de menor salud que el ptimo.

2. Inequidades en salud:es el grado de disparidad en la esperanza de vida saludable entre laspoblaciones.

3. Sensibilidad de los sistemas de salud: es un indicador compuesto que refleja la proteccinde la dignidad, confiabilidad en y a travs de los sistemas de salud y la autonoma de la gente(por ejemplo, la capacidad individual para efectivizar la eleccin informada en salud).

4. Sensibilidad a las inequidades: se refiere a la disparidad en sensibilidad de los sistemas desalud que revela asuntos de baja eficiencia, negligencia y discriminacin.

5. Equidad en el financiamiento: medida por el nivel de la contribucin en el financiamiento

de salud de las familias de distintos niveles de ingreso.

10 Draft Catalogue of Indicators Department of Systems Development, WHO, Genova, March 1999.11 WHO: World Organization, World Report, July 2000.


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El derecho a la salud en la legislacin peruana

El derecho a la salud se encuentra reconocido en el artculo 7 de la Constitucin Poltica del Per,dentro del captulo relativo a los derechos sociales y econmicos12 . El Estado determina la polticanacional de salud y le compete al poder ejecutivo normar y supervisar su aplicacin, disearla yconducirla en forma plural y descentralizada para facilitar a todos el acceso equitativo a losservicios de salud13 . La Constitucin del 93 incluye una provisin tutelar respecto de los consumi-dores y usuarios en los siguientes trminos: El Estado defiende el inters de los consumidores yusuarios. Para tal efecto garantiza el derecho a la informacin sobre los bienes y servicios que seencuentran a su disposicin en el mercado. Asimismo, vela en particular por la salud y seguridadde la poblacin.14

Segn la Ley General de Salud15 , la responsabilidad del Estado en la provisin de servicios desalud pblica es irrenunciable y es su deber intervenir en la provisin de servicios de atencinmdica con arreglo a principios de equidad16 . Toda persona tiene derecho a recibir en cualquierestablecimiento de salud, atencin mdico-quirrgica de emergencia cuando la necesite y mien-tras subsista el estado de grave riesgo para su vida o su salud. Las personas usuarias tienenderecho a exigir que los servicios que se prestan para la atencin de su salud cumplan con nivelesde calidad aceptados en los procedimientos y prcticas profesionales17 . De esta manera, losprofesionales, tcnicos y auxiliares son responsables por los daos y perjuicios que ocasionen alpaciente por el ejercicio negligente, imprudente e imperito de sus actividades18 y el establecimien-to de salud o servicio mdico de apoyo es solidariamente responsable con ellos cuando existarelacin de dependencia.

12 Constitucin Poltica del Per, art.7. Todos tiene derecho a la proteccin de su salud, la del medio familiar y lade la comunidad as como el deber de contribuir a su promocin y defensa. La persona incapacitada para velar por smisma a causa de una deficiencia fsica o mental tiene derecho al respeto de su dignidad y a un rgimen legal deproteccin, atencin, readaptacin y seguridad.13 Ibid., art.914 Const.,art.65.15 Ley 26842, 15 de julio, 1997 y publicada el 20 de julio de ese ao. De acuerdo con la disposicin final sexta, laLey General de Salud entr en vigencia a los 180 das calendarios de su publicacin, vale decir, enero de 1998, conexcepcin del captulo III sobre productos farmacuticos y galnicos y los recursos teraputicos nacionales, y elcaptulo V sobre alimentos y bebidas, productos cosmticos y similares, insumos, instrumental y equipo de usomdico quirrgico u odontolgico, productos sanitarios y productos de higiene personal y domstica, los cualesrigieron desde el da siguiente de publicada la ley.16 Ley General de Salud, art. 6, tt. preliminar.17 Ibid., art. 2.18 Ibid, art.36.


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Jurisprudencia relativa a los derechos en salud en el Per19

Tradicionalmente el derecho a la salud no ha merecido proteccin jurdica e institucional acordecon su naturaleza de derecho fundamental. Los textos normativos han sido desarrollados sindisponer de mecanismos claros y efectivos que garanticen derechos en este campo en caso de seramenazados o vulnerados.

El derecho a la salud, afectado por situaciones de mala prctica mdica, no ha tenido mayordesarrollo en cuanto a su proteccin y resarcimiento por parte de las instancias judiciales. Los fallosde las instancias inferiores de la administracin de justicia han descansado sobre la dificultad deprobar la conectividad que debe existir entre el acto mdico y el perjuicio sufrido por el o la paciente.

Adems, las cantidades fijadas por concepto de reparacin civil son bastante exiguas.

19 Cabal, Luisa, Mnica Roa y Julieta Lemaitre (Eds) Centro Legal para Derechos Reproductivos y Polticas Pblicas.Cuerpo y Derecho: Legislacin y Jurisprudencia en Amrica Latina. Editorial Temis S.A. Bogot-Colombia. 2001.


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Sistema universal de derechos humanos en salud

Declaracin Universal deDerechos Humanos (1948)

Pacto Internacional deDerechos Econmicos,

Sociales y Culturales(1966)

Convencin sobre laEliminacin de todas lasFormas de Discriminacincontra la Mujer (1979)

Convencin sobre laEliminacin de todas lasformas de Discriminacincontra la Mujer (1979)

Artculo 25Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que leasegure, as como a su familia, la salud y el bienestar, y enespecial la alimentacin, el vestido, la vivienda, la asistenciamdica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo dere-cho a los seguro en caso de desempleo, enfermedad, invalidez,viudez, vejez y otros casos de prdida de sus medios de subsis-tencia por circunstancias independientes de su voluntad.

Artculo 12Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho

de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de saludfsica y mental

Artculo 11Los Estados Partes adoptarn todas las medidas apropiadaspara eliminar la discriminacin contra la mujer en la esfera delempleo a fin de asegurar a la mujer, en condiciones de igual-dad con los hombres, los mismos derechos en particular:(...)f) El derecho a la proteccin de la salud y a la seguridad en lascondiciones de trabajo, incluso la salvaguardia de la funcinde reproduccin.(...)

Artculo 121. Los Estados Partes adoptarn todas las medidas apropia-

das para eliminar la discriminacin contra la mujer en laesfera de la atencin mdica a fin de asegurar, el condi-ciones de igualdad entre hombres y mujeres, el acceso aservicios de atencin mdica, inclusive los que se refierena la planificacin de la familia.

2. Sin perjuicio de lo dispuesto en el prrafo 1 supra, losEstados Partes garantizarn a la mujer servicios apropia-

dos en relacin con el embarazo, el parto y el perodoposterior al parto, proporcionando servicios gratuitoscuando fuere necesario, y le asegurarn una nutricinadecuada durante el embarazo y la lactancia.


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Sistema interamericano de derechos humanos en salud

Declaracin Americanade los Derechos yDeberes del Hombre(1948)

Protocolo Adicional de laConvencin Americana

sobre Derechos Humanosen materia de DerechosEconmicos, Sociales yCulturales, Protocolo deSan Salvador (1988)

Artculo XIToda persona tiene derecho a que su salud sea preservada pormedidas sanitarias y sociales, relativas a al alimentacin, elvestido, la vivienda y la asistencia mdica, correspondientes alnivel que permitan los recursos pblicos y los de la comunidad.

Artculo 10 Derecho a la SaludToda persona tiene derecho a la salud, entendida como el dis-

frute del ms alto nivel de bienestar fsico, mental y social.(...)


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El derecho a la salud en el Pacto Internacional de DerechosEconmicos, Sociales y Culturales (PIDESC)

El derecho a la salud se encuentra establecido en tratados y declaraciones de conferenciasinternacionales, pero el tratado internacional que probablemente es de mayor relevancia es elPIDESC, del cual el Per es Estado Parte. El artculo 12 del PIDESC expresa que los gobiernosreconocen que toda persona tiene derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud.

En el ao 2000, el Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (CDESC), encargado delmonitoreo del PIDESC, emiti una Observacin General relacionada especficamente con elderecho a la salud, que va ms all en la definicin del contenido normativo del derecho y lasconsiguientes obligaciones del Estado. La Observacin General CDESC N 14 tiene implicancias

ms amplias en cuanto a lo que significa el derecho a la salud bajo los tratados internacionales.Tambin define los componentes esenciales de la atencin de salud: disponibilidad, accesibili-dad, calidad y aceptabilidad.

Adems, la Observacin General No. 14 trata tambin un conjunto de temas transversales encuanto al derecho a la salud, como son las obligaciones de las instituciones internacionales,interestatales y otros Estados, y establece un marco para la provisin de recursos efectivos paraviolaciones al derecho.

El artculo 12 del PIDESC y la Observacin General (No. 14) constituyen un buen punto de partidaen la discusin sobre el derecho a la salud en el Per y con respecto a la construccin de unprograma de derechos humanos en salud en el pas.

Contenido mnimo del artculo 12 del PIDESC

A. Artculo 12(2)(a): El derecho a la atencin materna, infantil y reproductiva

La disposicin relativa a la reduccin de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sanodesarrollo de los nios (apartado a) del prrafo 2 del artculo 12) se puede entender en el sentidode que es preciso adoptar medidas para mejorar la salud infantil y materna, los servicios de saludsexuales y gensicos, incluido el acceso a la planificacin de la familia, la atencin anterior yposterior al parto, los servicios obsttricos de urgencia y el acceso a la informacin, as como a losrecursos necesarios para actuar con arreglo a esa informacin. CDESC Observacin General N 14,pargrafo 14.


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B. Artculo 12(2) (b): El derecho a entornos saludables y del entorno trabajo

El mejoramiento de todos los aspectos de la higiene ambiental e industrial entraa, enparticular, la adopcin de medidas preventivas en lo que respecta a los accidentes laborales yenfermedades profesionales; la necesidad de velar por el suministro adecuado de agua limpiapotable y la creacin de condiciones sanitarias bsicas; la prevencin y reduccin de la exposicinde la poblacin a sustancias nocivas tales como radiaciones y sustancias qumicas nocivas u otrosfactores ambientales perjudiciales que afectan directa o indirectamente a la salud de los seres

humanos. Adems, la higiene industrial aspira a reducir al mnimo, en la medida en que ello searazonablemente viable, las causas de los peligros para la salud resultantes del medio ambientelaboral. Adems, el apartado b) del prrafo 2 del artculo 12 abarca la cuestin relativa a lavivienda adecuada y las condiciones de trabajo higinicas y seguras, el suministro adecuado dealimentos y una nutricin apropiada, y disuade el uso indebido de alcohol y tabaco y el consumode estupefacientes y otras sustancias nocivas. CDESC Observacin General N 14, pargrafo 15.

C. Artculo 12(2)(c): El derecho a la prevencin, tratamiento y control de enfermedades

La prevencin y el tratamiento de las enfermedades epidmicas, endmicas, profesionales y de

otra ndole, y la lucha contra ellas exigen que se establezcan programas de prevencin yeducacin para hacer frente a las preocupaciones de salud que guardan relacin con el comporta-miento, como las enfermedades de transmisin sexual, en particular el VIH/SIDA, y las que afectande forma adversa a la salud sexual y gensica, y se promuevan los factores sociales determinantesde la buena salud, como la seguridad ambiental, la educacin, el desarrollo econmico y laigualdad de gnero. El derecho a tratamiento comprende la creacin de un sistema de atencinmdica urgente en los casos de accidentes, epidemias y peligros anlogos para la salud, as comola prestacin de socorro en casos de desastre y de ayuda humanitaria en situaciones de emergen-cia. La lucha contra las enfermedades tiene que ver con los esfuerzos individuales y colectivos delos Estados para facilitar, entre otras cosas, las tecnologas pertinentes, el empleo y la mejora de lavigilancia epidemiolgica y la reunin de datos desglosados, la ejecucin o ampliacin deprogramas de vacunacin y otras estrategias de lucha contra las enfermedades infecciosas.CDESC Observacin General N 14, pargrafo 16.

D. Artculo 12(2) (d): El derecho a las instalaciones de salud, bienes y servicios

La creacin de condiciones que aseguren a todos asistencia mdica y servicios mdicos en casode enfermedad, tanto fsica como mental, incluye el acceso igual y oportuno a los servicios desalud bsicos preventivos, curativos y de rehabilitacin, as como a la educacin en materia desalud; programas de reconocimientos peridicos; tratamiento apropiado de enfermedades,afecciones, lesiones y discapacidades frecuentes, preferiblemente en la propia comunidad; el

suministro de medicamentos esenciales, y el tratamiento y atencin apropiados de la saludmental. Otro aspecto importante es la mejora y el fomento de la participacin de la poblacin enla prestacin de servicios mdicos preventivos y curativos, como la organizacin del sector de lasalud, el sistema de seguros y, en particular, la participacin en las decisiones polticas relativas alderecho a la salud, adoptadas en los planos comunitario y nacional. Observacin General N 14del CDESC, pargrafo 17.


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La salud como derecho: Gobernando en Salud

Eduardo Cceres ValdiviaDirector General de APRODEH

Nada ms evidente a primera vista, que la afirmacin de que la salud es una necesidad losuficientemente fuerte como para justificar su reconocimiento como un derecho humano. Comotal el derecho a la salud ha estado reconocido desde los primeros borradores de las declaracionesde derechos humanos. Sin embargo, las reiteradas carencias en relacin con este derecho, no sloen pases en desarrollo, como el Per, sino tambin en pases desarrollados, demuestran que la

evidencia del derecho es slo aparente y que subsisten serios problemas en la comprensin ycumplimiento del mismo.

Integralidad de los derechos humanos

Los derechos humanos son integrales, interdependientes e indivisibles, es decir engloban atribu-ciones significativas tanto para la existencia poltica como para la existencia econmica, social ycultural de las personas. La plena vigencia de unos reclama la vigencia de los dems. La definicinms simple de derecho lo equipara con un dominio que el titular del derecho posee. En estecaso se trata de dominios que no derivan ni de un contrato, ni de una concesin. Los derechoshumanos son aquellos dominios que derivan directamente de la condicin humana. La no-

vigencia de alguno de ellos afecta la vigencia global de los derechos humanos. Por ello, porejemplo, una creciente desigualdad en los ingresos entre los miembros de una sociedad, afectanseriamente la gobernabilidad de la misma.

La historia de los derechos: respuestas a la crisis de gobernabilidad

La historia de los derechos humanos no es la historia de un proceso inflacionario y por endesuperfluo. En realidad cada avance en la formulacin de los derechos no es sino una respuesta alas crisis de gobernabilidad que han afectado a las sociedades contemporneas.

Los orgenes del llamado mundo moderno no slo estn vinculados al capitalismo y laexpansin del mercado, o a la aparicin de los Estados nacionales. Se incluyen entre suscaractersticas la legitimacin de un conjunto de limitaciones que se imponen al mercado y alEstado, para garantizar la existencia autnoma de los sujetos.

Los individuos de la sociedad moderna poseen prerrogativas que escapan al arbitrio del soberano-su derecho a la vida o a la propiedad, por ejemplo-, e incluso pueden aspirar a poner al soberano

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bajo control: tal es el origen de los derechos civiles y polticos. A diferencia de la antigedad -cuando existan esclavos o siervos-, en el mundo moderno los seres humanos dejan de ser bienestransables. Esto no es meno altruismo: la esclavitud se convirti a los ojos de todos en una trabaal desarrollo de la productividad y del propio mercado. El libre cambio exiga que todos pudierancomprar y vender, transar y contratar.

Para que el Estado pueda ser un soberano legtimo, es indispensable limitarlo. Para que lademocracia funcione, es necesario sentar algunas premisas que no podrn ser alteradas ni por lams unnime de las votaciones. Para que el mercado sea tal, se requiere que los seres humanos no

puedan ser transados en l. Establecidas estas condiciones, puede inaugurarse en una sociedad elvertiginoso, contradictorio e incierto proceso de cambio denominado modernidad.

La primera versin de los derechos humanos se formula en el marco de la lucha contra losabsolutismos europeos y se nutre de las concepciones individualistas propias del liberalismo. Sumomento estelar fueron las grandes revoluciones del s. XVIII y sus proclamas: la revolucin de laindependencia norteamericana y la revolucin francesa, ambas acompaadas de sendas Declara-ciones Universales de los Derechos del Hombre. Ms all de las discrepancias entre suspropugnadores, estas declaraciones enunciaron una estructura de valores fundamentales querpidamente sac a la luz sus contradicciones internas.

Es comn presentar la historia de los derechos humanos -as como la de la ciudadana- como una

sucesin de generaciones de derechos. Primero los derechos civiles -siglo XVII-, luego polticos -siglo XVIII-, ms tarde los econmico-sociales -entre los siglos XIX y XX.

La distincin, ms all de su utilidad pedaggica, es engaosa. No slo porque en la historia hasucedido muchas veces que se invierte el esquema, sino, sobre todo, porque desde las formulacionesiniciales quedaba claro que el derecho ciudadano ms elemental iba de la mano con el ejercicio dealgn derechos econmico mnimo: tal es el sentido de la vinculacin entre ciudadana ypropiedad en el liberalismo clsico.

La primera constitucin que proclam junto a los derechos individuales los derechos sociales fuela de Mxico (5 de febrero de 1917). Sigui la constitucin de la tumultuosa e inestable repblicaen Weiner (11 de agosto de 1919). La constitucin sovitica haba sido promulgada unos aosantes (19 de julio de 1918). Sin embargo, ms all de estas constituciones revolucionarias, laconquista de derechos sociales acompao la lenta y tortuosa transformacin -sobre todo enEuropa, entre 1850 y 1914- de las democracias liberales restringidas en democracias con mayorparticipacin social. No poda esperarse otra cosa, anota Karl Polanyi, en la medida que laeconoma de mercado era vista por los trabajadores y los movimientos progresistas de la pocacomo un gran peligro para los componentes naturales y humanos del tejido social.

Tras la primera guerra mundial, las convulsiones revolucionarias de la tercera dcada del siglo y lagran crisis econmica de 1929, se comenzaron a definir los elementos de un cierto consensoeconmico-social y poltico que recin se plasm tras la segunda guerra mundial. Un perodolargo de expansin econmica, la presin de movimientos sociales y polticos clasistas, la tensin

de la guerra fra y la amenaza de revoluciones llevaron a establecer lo que se ha llamado elconsenso social-demcrata. Este repos sobre la existencia de un pacto social que permitanegociar los conflictos de clase, un Estado capaz de intervenir en la economa por la va de lasnacionalizaciones el control de instrumentos claves de poltica econmica, una vasta red deinstituciones de seguridad social y polticas econmicas de crecimiento por la va de la expansinde la demanda.

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Las mentes ms lcidas que analizaron el fenmeno de los autoritarismos europeos de lasprimeras dcadas del siglo vincularon la emergencia de tales regmenes con la destruccin de lasseguridades econmicas mnimas y el debilitamiento extremo de la subjetividad de los individuosy los movimientos sociales.

Es por ello que cuando se trat de construir un orden internacional capaz de prevenir laemergencia de fenmenos similares, se enunciaron derechos integrales y universales. FranklinRoosevelt sintetiz en una frase el problema a resolver: Un hombre en necesidad no es unhombre libre (1942).

No fue la existencia de presin desde el socialismo la que defini la inclusin de los derechos altrabajo, la atencin de la salud, la educacin, etctera, en la Declaracin Universal de los DerechosHumanos, junto a la libertad de creencia y circulacin. Tambin desde una ptica estrictamenteliberal es posible entender la necesidad de tales derechos. Una reflexin, escrita hace ms dedoscientos aos, nos puede dar algunas claves para esclarecer esto: Si los hombres fuesen justosa su debido tiempo, no existiran los pobres, en vista de lo cual no tendramos que darles limosnani tampoco atribuirnos el mrito de la benevolencia. El texto pertenece a Immanuel Kant, uno delos padres del liberalismo contemporneo. No slo acierta al explicar la pobreza como consecuen-cia de la injusticia, sino que tambin devela la relacin entre limosna -sea esta privada o pblica-e injusticia. Para Kant el instinto de la benevolencia (es aquel) por medio del cual compensamoslo que hemos obtenido ilegalmente. En sus Lecciones de tica, la benevolencia se contrapone al

respeto al derecho de los dems hombres. Lo actuado por benevolencia no es, sin embargo,algo meramente privado. Nos genera un mrito, una especial consideracin ante los dems, unstatus especial. Si algo unifica diversas formas de ejercicio del poder, desde los antiguos imperioshasta muchas democracias contemporneas es el tratar de legitimarse como benefactoras desus sbditos/ciudadanos.

Satisfacer las necesidades bsicas es un derecho fundamental de todo ser humano, aunque no loreconozca as la constitucin de 1993. No consiste en recibir como ddiva o como soborno tal o culbien; menos aun puede ser motivo para el establecimiento de relaciones de dependencia personal.

En sntesis, la ampliacin de los derechos fue antes que una declaracin o un pacto -ambosinstrumentos fueron proclamados por la ONU en 1948 y 1966, respectivamente- el correlatonormativo y terico de conquistas e instituciones tangibles. Apareci como resultado de uncomplejo proceso de luchas polticas y sociales, conflictos y transacciones a escala planetaria,cuya garanta reposaba en la existencia de una determinada correlacin de fuerzas en cada pas yen el mundo.

Nueva gobernancia y derechos

El objetivo de este artculo es proponer algunos elementos de discusin que contribuyan aentender mejor la profunda relacin entre Derechos -en particular el derecho a la salud- y laGobernancia, entendida sta como la capacidad de gobierno que la sociedad construye y ejercita

a todo nivel.Los anlisis y propuestas en relacin a los asuntos pblicos estn marcados, en los pasesdesarrollados, por una cierta frustracin en relacin con los costos y la efectividad de losprogramas gubernamentales, por un lado, y las creencias liberales, por otro. En este marco ladiscusin en torno a la gobernabilidad deviene en la discusin en torno a cmo mejorar la accinpblica a partir de asumir el paradigma de la administracin empresarial capitalista.

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La clave de esta reforma -que se ha desarrollado como privatizacin, reinvencin, reduccin,descentralizacin, etc.- ha sido poner en juego un conjunto nuevo de instrumentos ms all que lamera provisin directa de servicios: prstamos, garantas para prstamos, donaciones, contratos,regulaciones sociales y econmicas, vouchers, etc. Quizs lo nico que tienen todos estos nuevosinstrumentos es que todos son indirectos. Es decir, si bien financiados por el gasto pblico, sonejecutados por agentes privados. .

Hay que tener muy en cuenta, sin embargo, que estos nuevos instrumentos son coherentes con lacultura institucional del pas donde se han originado. En Estados Unidos, antes de la oleada

neoliberal, en 1982, el 39% de los servicios pblicos (es decir financiados por el gobierno) eranprovedos directamente por el Estado y el 60% por entes privados (ONG en un 42% y empresas enun 19%). Reflexiones similares podran hacerse en relacin con diversos pases europeos. Es porello que la copia indiscriminada de nuevos instrumentos de polticas sociales puede generarresultados contraproducentes en caso que se haga sin tener en cuenta las culturas institucionales(adems de consideraciones de ndole presupuestal, por ejemplo).

Incluso los ms entusiastas promotores de estos nuevos instrumentos de polticas pblicassealan que su adopcin no es un problema tcnico sino poltico. Y es aqu donde la referencia alos derechos humanos se vuelve indispensable. Pasar de la jerarqua a la red, de la oposicina la colaboracin entre lo pblico y lo privado, del comando y control a la negociacin ypersuasin, de las capacidades administrativas a las capacidades promotoras, en ningn

caso debe sacrificar los criterios de equidad y de respeto por cada una de las personas involucradasen la demanda, por un lado, y la provisin de los derechos, por otro.

En realidad cada uno de estos instrumentos y nuevos principios deben ser examinados cuidadosa-mente desde una ptica de derechos tratando de implementarlos, cuando se los juzgue adecua-dos, como oportunidades para fortalecer los derechos de las personas involucradas.

Derechos, polticas sociales y desarrollo

Defender una visin integral de los derechos humanos es casi imposible mientras sigamos sujetosa los discursos de inspiracin productivista. Por ejemplo, la idea de que el crecimientoeconmico es la panacea de la humanidad y que el bienestar de sta se mide por la tasa decrecimiento del producto bruto interno (PBI). En ese sentido una mirada desde los derechoshumanos sobre el tema del desarrollo podra sentirse ms cercana a los esfuerzos por construirindicadores del desarrollo humano auspiciadas por diversas agencias de Naciones Unidas.

Esto se percibe mejor cuando se pasa a evaluar las polticas sociales. En el Per, por ejemplo, seraequivocado decir que se est reduciendo el gasto social. Por el contrario ste ha crecido en losltimos aos. Lo peculiar del mismo se resume en dos palabras: inversin y focalizacin. Conla primera se quiere resaltar el hecho de que el gasto social apunta a fortalecer un factoreconmico capital, el capital humano (que, como todo capital, deber, ms, adelante, darutilidades). La segunda palabra apunta a remarcar que el gasto social esta apuntado a determina-dos segmentos de la poblacin: los ms pobres. Cualquier otro destino del gasto social es puesto

en cuestin. Esto que a primera vista parecera justo en el contexto de extrema pobreza y escasezde recursos, oculta una visin distorsionada de lo social.

Lo social, as entendido, es una compensacin excepcional de lo que no se puede lograr por lava individual. Subyace la idea de que lo normal es que cada uno afronte, a partir del ingreso quegener su actividad privada, el conjunto de los gastos que exige su existencia: alimentacin,salud, educacin, jubilacin, etctera. La sociedad es una coleccin de individuos librados a su

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suerte que slo se ve obligada a asumir responsabilidad frente a los casos excepcionales dequienes, por carencias de diverso origen, no pueden afrontar su existencia.

Sobre un escenario social en el que prima una dbil conciencia de derechos, la absolutapersonalizacin de la accin del Estado apunta a construir relaciones de dependencia y clientelajeque buscan restringir o anular los mrgenes de libertad afectiva de los beneficiarios. Es por elloque cuando afectivamente se satisfacen las necesidades bsicas entendidas como derechos, crecela autonoma de los individuos, su libertad, se afianza su dignidad. Y esto revierte en elfortalecimiento de relaciones voluntarias de solidaridad.

Una medicin de la vigencia de los derechos econmicos, sociales y culturales que se concentre enlos volmenes de gasto, en la cantidad de bienes y servicios disponibles en una determinada reade la vida social -la educacin, la salud, la vivienda, por ejemplo- no llega a captar la cuestincrucial: qu tanto ha crecido la autonoma y dignidad de los ciudadanos. Es un avance, porejemplo, la prioridad que comienza a darse, en relacin con el derecho a la atencin en salud, aindicadores del estado de la salud -talla y peso de los nios, entre otros- antes que al gasto, elnmero de prestaciones, o el nmero de enfermos y muertos. As mismo, y con resultados a vecessorprendentes, se ha comenzado a indagar en torno a las actitudes frente a la salud y laenfermedad, as como -en menor medida- a los niveles de participacin de la comunidad y el tipode relaciones que se establece con los prestatarios del servicio (mdicos, enfermeras, etc.).

Slo as podr vincularse efectivamente la problemtica del desarrollo con la problemtica de lalibertad, entendida de manera positiva y no como mera ausencia de coercin.

Varios siglos de luchas sociales y debates tericos, llevaron a las sociedades modernas de lasLeyes de Pobres (propias del s. XVIII) a los derechos sociales contemporneos. La tesis subya-cente a este proceso afirma que de lo que se trata no es de segregar -en beneficencias, casas depobres o programas focalizados- sino de integrar a travs del trabajo, la educacin, la vidaciudadana a los que se encuentran en una situacin de pobreza.

Parecera obvio reconocer que sociedades crecientemente integradas seran las que mejor expre-saran los valores de la modernidad capitalista. A mayor nmero de competentes, mayorcompetencia y productividad; a mayor individuacin -autoestima y conciencia de derechos-mayor ciudadana y por ende mejores condiciones para la vigencia de las instituciones liberales.Sin embargo, el curso reciente de la mayor parte de las sociedades modernas contradice esteparadigma. Las causas probablemente no se encuentren en algn desajuste transitorio sino enproblemas ms de fondo: la concentracin de la riqueza y propiedad, la subordinacin de laeconoma a la ganancia y no a las necesidades, la reduccin del ciudadano a la condicin deconsumidor. A esto se suma, en nuestro caso, la reproduccin de relaciones sociales y polticasque contradicen el paradigma modernizador.

La existencia de un tejido de instituciones y derechos positivados que garanticen socialmente laexistencia humana, lo que hoy se suele llamar seguridad humana -econmica, alimentaria,poltica- no tiene por qu contraponerse al ejercicio de las libertades individuales. Cuando

efectivamente se satisfacen las necesidades bsicas entendidas como derechos, crece la autono-ma de los individuos, su libertad, se afianza su dignidad, y esto revierte en el fortalecimiento derelaciones voluntarias de solidaridad.

Para no morir de hambre o para hacer negocios es indispensable tener derechos. La frase resume,de manera simple, los resultados del trabajo de economistas que, adems de haber recibidoambos el premio Nobel, tienen poco en comn.

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Amartya Sen (premio Nobel de Economa 1998) ha demostrado que la principal explicacin enrelacin al diferente impacto, en trminos de mortandad humana, de grandes hambrunas en Asiay frica es el nivel de derechos de los que disponan las poblaciones afectadas. No slo salarios,tambin acceso a tierras, movilidad, organizacin, etc. Douglas North (premio Nobel de Econo-ma 1993) ha insistido repetidas veces sobre la importancia de Instituciones (reglas de juego, esdecir derechos, leyes, costumbres) para un eficaz funcionamiento del mercado. Su ausenciadeforma la economa incrementando los llamados costos no econmicos de la transaccin.

A diferencia de A. Sen, D. North tiene probablemente una visin ms restringida de los derechos

-de hecho concentra su atencin en los derechos de propiedad-, pero no deja de notar que stosson mucho ms que enunciados jurdicos, pueden considerarse dentro de nuestra perspectivacomponentes de una cultura, piedras angulares de una tica social.

La ausencia de derechos afecta, por tanto, a todos los estratos de la poblacin. A unos los pone alborde del exterminio; a otros los conduce a la incertidumbre que alentar comportamientosespeculativos y parasitarios. Sin derechos interiorizados, reconocidos y vigentes, regresamos a laley de la selva.

En la percepcin popular, el derecho a la vida engloba aspectos civiles, econmicos y sociales. Laconfiguracin de la economa y de la vida social no es ajena a la vigencia de la dignidad humana;es un terreno en el que existen derechos que deben no slo formularse sino tambin concretizarse.

La existencia de un tejido de instituciones y derechos positivados que garanticen socialmente laexistencia humana, lo que hoy se suele llamar seguridad humana -econmica, alimentaria,ambiental, personal, comunitaria, poltica- no tiene por qu contraponerse al ejercicio de laslibertades individuales. Por el contrario es la base indispensable para el ejercicio de stas.

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Focalizacin de los recursos pblicos en salud

Betty AlvaradoInvestigadora CIUP - CIES

Nuestro pas, que se encuentra inmerso en la dinmica de un mundo globalizado, presenta, sinembargo, indicadores del estado de la salud poco reconfortantes. Qu se ha hecho hasta ahorapor la salud del 54% de pobres y del 15% de pobres extremos en nuestro pas? (ENNIV, 2000). Enel caso de Per las tasas de mortalidad ms altas estn concentradas en los pobres, en las reasrurales y urbano marginales.

Para hacer frente a esta situacin es necesario tomar la decisin de hacer el mejor uso posible delos recursos escasos teniendo en cuanta los principios de equidad y eficiencia. Para tal propsito,la literatura acadmica y las experiencias en varios pases han llevado a recomendar la focalizacindel uso de los recursos; entendindose como focalizacin al acto por el cual el gobierno canalizalos subsidios a grupos objetivos de poblacin.

Aspectos crticos: Problemas de inequidad en el acceso y resultados sanitarios.

En el Per, la tasa de mortalidad en el 60% de poblacin ms rica tiene un nivel similar alpromedio latinoamericano; el problema est concentrado en el 40% pobre, que es el grupo

poblacional en el que se produce casi el 60% de casos de muerte infantil. A pesar de los avancesen mortalidad infantil, el Banco Mundial encuentra que la tasa en nuestro pas sigue siendo altaen comparacin con pases con el mismo nivel de ingreso, constituyendo una de las peores enAmrica Latina20 .

En 1996, la tasa de mortalidad infantil en el Per fue de 43 por mil nacidos vivos; se observagrandes diferencias al interior del pas, la tasa de mortalidad infantil fue de 30 en la zona urbanay de 62 en la zona rural. En el ao 2000, se registra una tasa de 33 por mil nacidos vivos siendo 24en zonas urbanas y 45 en zonas rurales. Asimismo, la ENDES 2000 reporta que segn lugar deresidencia, los mayores niveles de mortalidad infantil se presentan en la Sierra y en el rea rural yque la tasa de mortalidad infantil disminuy ms en el rea urbana, particularmente en LimaMetropolitana y otras ciudades grandes (43 por ciento en ambas).

Lo avanzado en atencin materna en las ltimas dcadas no es significativo y no guarda relacincon el incremento que ha existido en los servicios de salud en los ltimos aos. (Informe de

20 Banco Mundial. Per: Improving Health Care for the Poor. Washington, 1999.

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mortalidad materna, PSNB). En relacin a acceso, existe una marcada diferencia de cobertura deatencin de parto al interior del pas: 82.4 por ciento de partos en el rea urbana fueron atendidosen un servicio de salud mientras que increblemente, 75.1 por ciento de los partos en rea ruralfueron atendidos en el domicilio. (ENDES, 2000)

Problemas de inequidad en distribucin actual de los recursos

Se le confiere poca importancia al sector salud en trminos de recursos asignados al sector.

Adems los datos de las inequidades en el estado y acceso a la salud son desalentadores lo que seagrava si se considera que la distribucin de recursos de subsidio pblico en salud no esprogresiva. En trminos de desigualdad el gasto per cpita por consumo en salud del quintil msrico es 4.5 veces ms que el quintil ms pobre. Esto ltimo considera gasto personal y gasto delEstado. En el sector salud en general, la inequidad aumenta al considerar a EsSalud, ya que stecubre a trabajadores formales que se ubican en los quintiles superiores.

Por otra parte, el presupuesto regional21 fue regresivo, la distribucin departamental medida entrminos per cpita favoreci a los departamentos ms ricos22 . El presupuesto de Lima fue 66%(sin considerar hospitales nacionales) ms alto que los departamentos, ms pobres. Salud Bsicapor su parte tena una distribucin menos regresiva a nivel espacial, pero que no lograbaestructurar una distribucin progresiva, sino solamente proporcional.

Necesidad de focalizar en salud

En muchos pases en desarrollo, las polticas de cobertura universal no han tenido los resultadosesperados, han fracaso en alcanzar o mejorar la equidad del sistema de salud. Por ello se ha vistola necesidad de buscar otras iniciativas, tal es el caso de las polticas de focalizacin23 . En el Per,los datos del estado de la salud de lo grupos vulnerables y la distribucin poco equitativa de losrecursos escasos confirman la necesidad de focalizar el gasto.

Entre los problemas de la poltica de cobertura universal o lo que Godinez llama forma tradicionalde hacer poltica social se encuentra el que sta suele atender primero las demandas de los queno necesariamente son pobres, debido a que esta poblacin, al tener mayor educacin o contar conuna mejor organizacin social y poltica, tiene mayores posibilidades de informarse sobre losservicios o programas disponibles. Los pobres en cambio, tienen barreras culturales, carecen deinformacin y tienen escaso peso poltico24 . Godinez concluye que hasta en momentos de prospe-ridad econmica la focalizacin tiene ventajas. Su atractivo reside en que al identificar en forma msprecisa a los beneficiarios, se pueden desarrollar polticas diferenciadas para cada grupo; permi-tiendo identificar a los ms necesitados o pobres extremos, y aumentar el impacto25 de las acciones.

21 La estructura de distribucin permanece hasta hoy.22 La diferenciacin entre pobres y ricos se bas en el mapa de pobreza usado en ese ao que categorizaba a losdepartamentos en muy pobres, pobres, medio y aceptable (Banco Mundial. Op. Cit. 1999).23 Los programas focalizados se distinguen en directos e indirectos. Los directos hacen seleccin individual conbase en la medicin de la capacidad de pago u otro indicador del individuo o familia. Los indirectos buscan ms bienfocalizar en grupos de poblacin, ya sea por alguna caracterstica como madres solteras jefa de hogar, donde el ndicede pobreza es mayor, o por rea geogrfica, focalizando reas que tienen una mayor proporcin de poblacinconsiderada pobre.24 Godinez, Armando, et al. Focalizacin y pobreza. Cuadernos CEPAL. Santiago de Chile. 1995.25 Por ejemplo en Chile un estudio encontr que el total de subsidios estatales podra representar para una familiaen pobreza extrema una renta mensual superior al 90% del ingreso mnimo evitando su dispersin.

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En la actual coyuntura, la focalizacin se muestra como una alternativa metodolgica y polticapara asegurar una accin eficiente y equitativa que permita llegar a los pobres y asegurar sulegitimidad dentro de este grupo. Asimismo, la identificacin transparente de los beneficiariospermitir reducir el clientelismo poltico que crea el populismo y asegurar la gobernabilidad. Otroaspecto que hay que comentar es que no debe confundirse la responsabilidad del Estado deasegurar acceso universal a la poblacin con subsidio generalizado, pero dada adems la pocadisponibilidad de recursos para subsidiar a los no pobres, y en aras de lograr equidad en losresultados sanitarios y en la financiacin de los servicios, se deber focalizar o priorizar las acciones.

Experiencias de focalizacin

La pregunta crucial es ahora, qu tanto podemos esperar de un programa o actividad focalizada?Generalmente, lo primero que se evala en los programas focalizados es ver si se comentenalguno de los dos tipos de errores ms comunes: error tipo I o subcobertura que consiste encalificar como no pobre a alguien que es pobre, y error tipo II o filtracin que se caracteriza porcalificar como pobre a alguien que no es pobre. Se evala adems la dimensin en la que ocurre.El Proyecto 2000, en base al ENNIV 1997, calcul, en dos escenarios, las filtraciones y subcoberturasde las atenciones en consulta y en hospitalizaciones. En el primero, la poblacin objetivo era slola poblacin en pobreza extrema, en el segundo, la poblacin objetivo fue poblacin pobre ypobre extrema. El mayor error de subcobertura en consulta se da en los hospitales. Asimismo, se

observa altos niveles de filtracin en consulta, tanto en hospitales como en centros y puestos desalud. Con respecto a hospitalizacin, tambin se observa que el 50% de pobres fue consideradono pobre, con las consecuencias que eso conlleva.

Focalizacin individual y geogrfica

La aplicacin de la focalizacin individual ha surgido principalmente como una forma decontrarrestar los efectos de la aplicacin de tarifas en el sector salud, y de alguna forma buscareducir el peso a travs de tarifas diferenciadas o exoneraciones para los beneficiarios identifica-dos. Las experiencias internacionales muestran resultados variados.

Evidentemente, si se sabe que la pobreza estar concentrada en algunas zonas del pas, esprudente recomendar focalizar en estas zonas, a esto se denomina focalizacin geogrfica. Sinembargo, de acuerdo con lo que se observa de la experiencia internacional, tendrn msposibilidades aquellos donde esta concentracin sea ms alta y las diferencias sean ms severas.Una manera fcil de focalizar de esta forma es centrarse por ejemplo en las zonas rurales, dondela proporcin de pobres es ms alta.

Existen adems otras formas de focalizacin como la que considera el grupo etreo o la poblacinvulnerable.

El reto actualEl tema de la focalizacin no es enteramente nuevo en el Ministerio de Salud. El aspecto positivoes que se han desarrollado y validado (encontrndose diferentes grados de validez) instrumentosde focalizacin individual y geogrfica, sin embargo, todo este avance instrumental no ha idoacompaado de una poltica nica o coordinada en el subsector salud.

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En concreto se recomienda:

1. Aplicar focalizacin geogrfica de todos los fondos del subsector, dadas las caractersticasde pobreza extrema concentrada en las zonas rurales del pas; para lo cual ser necesarioconcentrar todos los recursos, incluyendo los del Seguro Integral.

2. Aplicar focalizacin individualen hospitales y en centros de salud de referencia en las zonasurbanas consolidadas con calificacin individual por demanda, es decir, intramuros.

3. Construir progresivamente el resto de base de datos de la poblacin para focalizacinindividual, utilizando el trabajo extramural en centros y puestos de salud y aplicando censosfocales en zonas de riesgo.

4. Lograr la participacin de otros agentes e instituciones del sector pblico, en especial losgobiernos locales, y ONGs, tanto en la definicin de polticas como en la recopilacin deinformacin de la poblacin dentro de las reas adscritas a un establecimiento de salud, parahacer costo efectivo el levantamiento de informacin. Considerar a la focalizacin como parteintegrante de la construccin de unsafety net o red de fortalecimiento y proteccin social.

5. Uniformizar las herramientas de calificacin individual y hacer transparente el proceso decalificacin para evitar los clientelismos y mejorar la gobernabilidad del sistema.

6. Complementar el Seguro Pblico o Seguro Integral con un sistema de precios o cargo a losusuarios bajo diferentes modalidades, dependiendo del esquema de financiamiento (tarifasde venta directa total o copagos, primas de seguros). Para el caso de tarifas, se contara conlineamientos centrales que permitan ajustes de acuerdo a las realidades y costos de cada red,bajo un modelo de gestin desconcentrado26 .

7. Establecer el nivel de exoneraciones acorde con la disponibilidad presupuestal. Al respecto elProyecto 2000 haba estimado que en el corto plazo, tomando como objetivo a la poblacinen pobreza extrema, las exoneraciones de consulta y hospitalizacin no generarandesequilibrios; situacin que cambia si se considera pobres y pobres extremos a nivelnacional27 . Los requerimientos presupuestales adicionales de la focalizacin individual paracubrir los recursos que se deja de recaudar, dependern de las elasticidades de la demandafrente a las tarifas y exoneraciones.28

8. Promover la participacin del sector privado e incentivar el aseguramiento del sector informalque puede aportar el pago de primas.

26 Es importante distinguir entre tarifas a los usuarios y tarifas de proveedores. En el primer caso, el tomar encuenta los costos de produccin y los costos de la competencia, ayuda a monitorear y mantener la eficiencia delsistema de salud. El proceso de focalizacin exonera de los pagos tarifarios a los pobres. Por otra parte, las tarifas deproveedores se utilizan, por ejemplo, cuando los fondos de seguros compran a los prestadores un determinadoconjunto de servicios.27 MINSA/ Proyecto 2000. Propuesta para el desarrollo de las experiencias piloto asociadas al sistema de tarifas yexoneraciones por servicios de salud en los establecimientos del MINSA. Lima, 2000.28 Este hallazgo ha sido verificado en simulaciones en Trujillo, donde se ha verificado que los cambios no afectan elequilibrio financiero, pero cada caso es diferente.

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Salud sexual y reproductiva

Alfredo GuzmnInvestigador CIES

INTRODUCCIN

En el Per se muere de joven y no de viejo. El 45% de las muertes que ocurren anualmente en elPer son en menores de 5 aos y cada 8 horas muere una mujer por complicaciones del embarazo,parto, y puerperio. La mortalidad infantil y la mortalidad materna29 indicadores clsicos del

estado social y de salud de un pas son aun sumamente elevadas. Segn ENDES 2000 por cada1,000 nios que nacen mueren 33 antes de cumplir su primer ao, y 185 mujeres mueren porcomplicaciones del embarazo, parto y puerperio por cada 100,000 nacidos vivos, lo que represen-ta unas 1,258 muertes anuales. Este ltimo indicador sin embargo, a diferencia de la mortalidadinfantil, ha permanecido invariable por varias dcadas, y es nuestro ms serio problema de saludpblica conjuntamente con la desnutricin infantil. Ambos indicadores mortalidad infantil ymaterna al ser promedios nacionales esconden vergonzosas diferencias regionales.

Una de las principales causas que contribuyen a esta alta mortalidad materna es la falta de accesoa los servicios de salud de una proporcin importante de nuestra poblacin, en especial la mspobre y rural. A este hecho relacionado a los servicios de salud, se agrega problemas de salud ynutricin que afectan a las mujeres y nios, es as que casi un 40% de las gestantes segn ENDES

2000 padecan de anemia y el 25% de los menores de 5 aos padecen de desnutricin crnica. Lapobreza y la discriminacin que sufren especialmente las mujeres contribuyen a agravar estehecho. A esto hay que agregar el riesgo que significa para la maternidad que las mujeres seembaracen muy temprano o muy tarde en su vida reproductiva, que tengan muchos hijos, lostengan muy seguidos, o que no los deseen. En el Per, segn ENDES 2000, cerca de la mitad de losnacimientos (48%) de los ltimos cinco aos ocurri en alguna condicin de alto riesgo reproductivoy el 13% de las adolescentes de 15 a 19 aos ya son madres o estn embarazadas.

Otra de las causas importantes de la mortalidad materna es el aborto clandestino. En el Per segnun reciente estudio basado en la misma metodologa del estudio de Alan Gutmacher de 1991, seproducen 352,000 abortos anualmente lo que significa que el 35% de embarazos terminan en unaborto inducido30 . Contribuyendo el aborto clandestino con el 25% de las muertes maternas.

29 De acuerdo a la Dcima Clasificacin Internacional de Enfermedades, la muerte materna es la muerte de unamujer mientras estaba embarazada o dentro de los 42 das al trmino del embarazo, sin tener en cuenta la duracin oel sitio del embarazo, o por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo, pero no por causas accidentaleso incidentales.30 Ferrando, D. Estimacin de los niveles de Aborto Inducido en el Per. Pathfinder International, Flora Tristn,Fundacin Ford. Lima, diciembre 2001.

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ASPECTOS CRITICOS

Mortalidad Materna

La mortalidad materna es actualmente considerada como un indicador de desarrollo y de calidadde vida de una poblacin. Est asociada con el nivel de desarrollo social, cobertura y calidad de losservicios de salud, y la posibilidad de ejercer los derechos reproductivos. Desde el punto de vistabiomdico, la ms importante causa de mortalidad materna parece ser la barrera que existe parael acceso a los servicios de salud y la limitada capacidad resolutiva de stos.

Acceso a los servicios

Se calcula que un 25% de la poblacin peruana no tiene acceso a los servicios de salud. Esto esespecialmente crtico en el rea rural y en las zonas ms pobres del pas. Las barreras msimportantes son geogrficas, econmicas y culturales.

Barreras geogrficas: La inadecuada planificacin territorial de los establecimientos de salud, ascomo nuestra difcil geografa son razones por la que pese a que el pas cuenta con cerca de 7,000establecimientos de los cuales el 99% son centros y puestos de salud, stos se encuentran an aconsiderable distancia de los poblados en especial en el rea rural.

Barreras econmicas: Las barreras econmicas de acceso en un contexto como el peruano dondecasi la mitad de la poblacin se encuentra en situacin de pobreza se vieron agravadas en elltimo tiempo por la crisis econmica, el desempleo, y las tarifas de los hospitales.

Barreras culturales: La gran diversidad cultural del pas produce diferentes percepciones sobre elproceso salud-enfermedad y sobre la relacin entre vida y muerte. El sistema de salud hadesarrollado muy limitadamente sus capacidades para comprender como la poblacin entiendesu relacin con la vida y la salud.

Capacidad Resolutiva31

Las barreras de acceso a los servicios junto a la poca capacidad resolutiva de los establecimientospara afrontar emergencias obsttricas o infantiles, y el deficiente sistema de referencia y contra-rreferencia son los factores que mantienen una alta tasa de mortalidad materna en nuestro pas32 .

Acceso a servicios de anticoncepcin

As como hay problemas de acceso a los servicios de atencin materna, tambin existe uninsuficiente acceso a informacin y servicios de anticoncepcin de calidad, lo que se traduce en un

31 Por capacidad resolutiva se entiende: infraestructura, equipamiento e instrumental obsttrico y neonatal,personal con competencia en la atencin del parto y sus complicaciones, insumos (medicinas y sangre segura) yeducacin permanente en servicio.32 Benavides B y A. Villacorta. Una nueva herramienta analtica para programas de maternidad segura ysaludable. Ginecologa y Obstetricia, rgano Cientfico de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa, Vol.XLVII, No 3, julio 2001, Lima, Per.

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no uso de mtodos anticonceptivos en especial por mujeres del rea rural y adolescentes, por noser los servicios adecuados a lo que ellas esperan.

Embarazo adolescente

Un grupo poblacional que merece una atencin especial en salud reproductiva es el de los y lasadolescentes. En el mundo aproximadamente 15 millones de mujeres menores de 20 aos tienenun parto. En el Per, la poblacin adolescente (10 a 19 aos) equivale a aproximadamente el 22%

de la poblacin. Segn ENDES 2000, el 13% de las adolescentes de 15 a 19 aos ya son madres oestn embarazadas lo que es similar a lo informado por ENDES 96- con un rango que va de 5.7%en Lima Metropolitana a 20% en Ucayali, Loreto, y Huancavelica.

Aborto

En Amrica Latina 4 millones de mujeres de todas las edades y caractersticas arriesgan sus vidascada ao al recurrir al aborto clandestino. De stas, 7 de cada 10 mujeres viven en 6 pases: Brasil,Mxico, Per, Republica Dominicana, Colombia y Chile33 . En el Per segn el estudio reciente deFerrando se producen anualmente 352,000 abortos34 .

SIDA

En Amrica Latina se tiene 180,000 casos de SIDA y hay 1500,000 infectados con VIH, y hasta1999 haban muerto 557,000 personas con SIDA. En el Per, fue en 1983 que apareci el primercaso de SIDA, dos aos despus que el primer caso reportado en USA. En el ao 1999 segn elPrograma de Control de Enfermedades de Transmisin Sexual y SIDA (PROCETSS) se notificaron987 casos de SIDA con una curva decreciente desde 1997.

Cncer cervical

Mundialmente el cncer cervical es la segunda causa de cncer en la mujer con aproximadamente450,000 casos estimados anualmente. Es la primera causa de muerte por cncer en los pases endesarrollo.

Violencia y abuso sexual

En Amrica Latina la violencia es una importante causa de muerte o incapacidad en mujeres enedad reproductiva, tan grave como el cncer, los accidentes de transito y el paludismo juntos. Enconferencias internacionales los estados acordaron que la Violencia contra la mujer es unaprioridad de salud pblica y se comprometieron a abordar sus consecuencias para la salud.

33 Aborto Clandestino: Una realidad latinoamericana, Alan Gutmacher Institute, 1992.34 Ferrando D. Op. cit.

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PROPUESTAS DE POLTICAS

La morbilidad y mortalidad materna puede reducirse a travs del sinergismo de una serie deintervenciones combinadas, estas incluyen: educacin para todos, acceso universal a se

Derechos humanos y salud: Vinculando dos perspectivas

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