Curso nacional de VIH - sochinf.cl · Caso clínico 1 45 años , sexo masculino Baja ponderal de 18...
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Curso Nacional de VIH
Panel VIH hospitalizado
Enfrentamiento de la patología no infecciosa
Dra. Patricia Vásquez
Hospital San Juan de Dios
Caso clínico 1
45 años , sexo masculino
Baja ponderal de 18 kg, antec de Candidiasis esofágica sin mayor estudio
Ingresa a SUAO por Neumonia intersticial, se hace dg de PCP y VIH etapa C3 con CD4 de 57 por mm3
Hiponatremia de 123 , hipotensión, dolor abdominal y vómitos
Hepatitis B +, antigenemia CMV 72 núcleos: se inicia tratamiento con ganciclovir
Por hiponatremia se sospecha SIADH versus ISR
Cortisol Basal: 15.58 Equipo endocrino solicita H Tiroideas . TSH: 5,6 y T4L: 0,55 sugiriéndose inicio de suplementación con Levotiroxina 25 mcg/día
Al alta Natremias normales, ganancia de 10kg de peso durante hospitalización (41 días)
Se inicia TAR
Reingresa a las 2 semanas por cuadro de CEG severo, hipotensión mantenida que requiere vasoactivos, IRA, Insuf respiratoria que requiere VM, hiponatremia y sd febril. Se indica hidrocortisona 100 mg c/8hrs con buena respuesta. Sale de vasoactivos y VM a las 24hrs. Mantiene PAM límites e hiponatremia
Cortisol basal : 14.98 ug /dl
Dg : INADECUADA ADAPTACION AL STRESS
Insuficiencia suprarrenal
Déficit de producción de hormonas esteroideas suprarrenales que puede ser .
Primaria (afecta glándula suprarrenal) que produce déficit de mineralcorticoides y glucocorticoides
Secundaria (afecta a hipófisis = déficit de ACTH)
Terciaria (afecta al hipotálamo = déficit de CRH) produciendo ambas un déficit de glucocorticoides pero con producción normal de mineralocorticoides.
Insuficiencia Adrenal Primaria
Malestar grl y fatiga
Debilidad generalizada
Anorexia y pérdida de peso
Nausea, vómitos, dolor abd , diarrea o constipación
Hipotensión, ortostatismo, sincope
Hiponatremia (hasta 90%), hiperkalemia (60-65%);
hipercalcemia raro
Hiperpigmentación de piel y mucosas (TARDÍA)
Insuficiencia suprarrenal y VIH
Estudios revelan una prevalencia entre el 20%-70% (con test de estimulación)
En autopsias 2/3 con compromiso de SR
Mayor en pacientes con Sida
Subdiagnosticada por sobreposición de síntomas
Muchas veces insuficiencia suprarrenal relativa
Ref: Indian J Endocrinol Metab. 2012 May-Jun; 16(3): 389–394.
Insuficiencia suprarrenal y VIH
Hallazgo más frecuente en necropsias es
presencia de CMV
Otros: micobacterias TBC y atípicas ,
Criptococo, Pneumocystis , Toxoplasma e
Histoplasma
Insuficiencia adrenal se observa con > 80%
de necrosis de glándula
Etiologías
Infecciosa: CMV, TBC, Criptococo,
PJiroveci, VIH, Toxoplasmosis
Fármacos : Rifampicina, ketoconazole, uso
previo de esteroides
Neoplasias
Estudio descriptivo en 66 pctes VIH hospitalizados
27% prevalencia de
ISR
68% del total con
TBC o antecedentes
de TBC
Síntomas
Sin diferencia
significativa
entre los
pacientes con y
sin ISR
Lecciones
Por similitud de síntomas (fatiga, naúseas, vómitos, baja ponderal) debe sospecharse en pacientes con enfermedad avanzada
Particularmente en pacientes con TBC o CMV diseminado
En pacientes con hiponatremia e hiperkalemia, hiperpigmentación de piel y mucosas
Estudio
Cortisol basal
Test de estimulación de ACTH:
normalmente el nivel de cortisol debe
duplicarse en un periodo de 60 minutos
(NO tan útil en hospitalizados)
En hospitalizados basta Cortisol plasmático
<18 mcg : Inadecuada respuesta a stress
<5 mcg: ISR aguda categórica
Estudio
Evaluar uso de test de estimulación con
dosis bajas en pacientes críticos :1 μ g de
ACTH
Test habitual puede enmascarar dg al
sobreestimular la reserva adrenal
Ref: Indian J Endocrinol Metab. 2012 May-Jun; 16(3): 389–394
Thomas Addison 1793- 1860
Nació en Inglaterra
Trabajó en Edimburgo
Caso Clínico 1
Por hiponatremia se sospecha SIADH versus ISR
Cortisol Basal: 15.58 Equipo endocrino solicita H Tiroideas . TSH: 5,6 y T4L: 0,55 sugiriéndose inicio de suplementación con Levotiroxina 25 mcg/día
Al alta Natremias normales, ganancia de 10kg de peso durante hospitalización (41 días)
Se inicia TAR
Alteraciones tiroídeas y VIH
Hipotiroidismo muchas veces asociado a Desnutrición
Hipotiroidsimo subclínico asociado a TAR (especialmente IP)
Sd eutiroídeo enfermo: Conjunto alteraciones eje tiroideo en enf sistémicas Se altera conversión periférica. .Frecuente en etapas avanzadas de la enfermedad En grl NO requiere tto :es mecanismo adaptativo
Causas
Asociado a fármacos: fenitoína, rifampicina
Asociadas a infecciones oportunistas
(Pneumocystis, Cryptococcus, Mycobacterium o
CMV)
A veces Enf de Graves (hipertiroidismo)
asociada a Sd de reconstitución inmune
( tardía , a los 12-36 meses después de inicio
de TAR)
Lecciones caso clínico 1
En este paciente crítico TSH debiera estar frenada, sin embargo está aumentada (valor normal hasta 4.0 mlU/L )
Además T4 L Disminuida ( 0.73 a 1.95 ng/dl)
Se consideró por eso un Hipotiroidismo que requiere tratamiento
En el caso del hipotiroidismo, sólo se produce hiponatremia franca en casos de déficit hormonal grave
Hiponatremia
La hiponatremia está presente en un 40-50% de
los pacientes con VIH hospitalizados
Incidencia es algo menor en los pacientes
ambulatorios.
La etiología de la hiponatremia en estos
pacientes es variada y se puede clasificar en tres
grupos : asociada a depleción de volumen;
SIADH, insuficiencia suprarrenal.
Hiponatremia
El SIADH es la causa más frecuente de
hiponatremia normovolémica
Etiologías : P jiroveci, Neurolúes,TBC,
Toxoplasmosis
Lecciones
Los pacientes infectados por VIH pueden presentar hiponatremia asociada con depleción volumen, SIADH o insuficiencia suprarrenal.
Hiponatremia en un paciente euvolémico descartar compromiso de la glándula suprarrenal y el hipotiroidismo.
Dg de hiponatremia de causa endocrina ya sea por hipotiroidismo o por insuficienciasuprarrenal, permite un tratamiento sustitutivo hormonal
Fuego de San Antonio
Día 0: Consulta de urgencia en Policlínico
Imágenes autorizadas
por paciente
Día 1: hospitalizado En tratamiento con heparina, pentoxifilina y nifedipino
Día 7: hospitalizado
Día 14: hospitalizado
Día 21: Hospitalizado
Día 30: Hospitalizado
Ergotismo
El ergotismo es la intoxicación con los alcaloides del cornezuelo de centeno (micotoxina)
Ergotamina es un agonista de los receptores alfa-adrenérgicos
Actúa por vasoconstricción periférica del músculo liso de los vasos sanguíneos y se metaboliza a través del citocromo P450
Fármacos que inhiben el citocromo P-450, como el ritonavir, elevan concentración de ergotamina a niveles tóxicos, incluso a bajas dosis
Clínica
Palidez, frialdad, dolor y ausencia de pulsos de miembros, hasta desarrollo de gangrena seca y trombosis distal con posterior amputación
ECO Dopller : espasmo arterial difuso , disminución o ausencia de flujo
Desconocido por la mayoría de los clínicos que lo confunden con vasculitis
Derivados del ergot
Fármacos con derivados de ergotamina se
venden sin receta , son de bajo costo y
frecuentemente automedicado
Manejo
Hospitalización
Suspensión de la TAR!!!
Heparina
Vasodilatadores: nifedipino , nitroprusiato ,
etc
Caso clinico 2
Paciente VIH etapa C3 en TAR hace 3 meses
con cuadro de colestasia con hiperbili de 12
Se hizo colecistectomía
Luego más hiperbilirrubinemia ,
hipoprotombinemia
2 meses de hospitalización , incluyendo biopsia
hepática y 3 biospsias ganglionares
Linfoma de Hodgkin
Sd conductos biliares evanescentes (ductopenia hepática)
Se caracteriza por una destrucción
progresiva de los ductos biliares
intrahepáticos.
Se han descrito causas genéticas,
neoplásicas, inmunológicas, infecciosas,
tóxicas, isquémicas y algunos casos son
idiopáticos
Se han descrito algunos casos de
pacientes con linfoma de Hodgkin que
desarrollaron colestasis progresiva por
ductopenia o síndrome de los conductillos
biliares evanescentes, cuya patogenia se
desconoce
Ductopenia en VIH
6 casos reportados en la literatura
2 de ellos Linfoma de Hodgkin
3 asociados a fármacos antiretrovirales
Inicio de Terapia antiretroviral en hospitalizados
Consideraciones:
Recomendada en P jiroveci y TBC
Con cautela en otras patologías
oportunistas
Evaluar : vía de administración, peso del
paciente, fármacos concomitantes
Opciones terapéuticas
Recordar formulaciones en jarabe
Opciones de fármacos que pueden pasar
por SNEnteral
No olvidar Enfuvirtide
Conclusiones
Manejo de VIH hospitalizados implica grandes desafíos
No todo es por VIH y oportunistas!
Además requiere capacitación de nuestros médicos hospitalistas….y nuestra obviamente