Cuestionario 2012 Fac. Enf. Diagnóstico
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Universidad Autnoma de CampecheFacultad de Enfermera
Cuestionario Familiar Cdula No. ______________
Cuestionario para el Estudio Familiar: ___________________ Fecha: _____________ Encuestador: _______________________
Tipo de familia: 1. Nuclear ( ) 2. Compuesta ( ) 3. Extendida ( )
No.Nombre y Apellidos SexoParentescoEdadEstado CivilPesoTallareliginAccidente ocurrido
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total de integrantes de la familia
1. Mas
2. Fem1. Padre
2. Madre
3. Hijo
4. Abuelo
5. Primo
6. Sobrino
7. Cuado1. Soltero
2. Casado
3. Unin libre
4. Viudo
5. Divorciado
6. SeparadoUsar 3 dgitos para gramosUsar 2 dgitos para centmetros1. Catolica
2. Cristiana
3. Evangelica
4. Presbiteriana
5. Testigo de Jehova
6. Mormon
7. Bautista
8. Pentecostes
9. Ninguna1. Vehculo de motor
2. Arma blanca
3. Arma de fuego
4. Cada
5. Quemadura
6. Intoxicaciones
7. Ahogamiento
8. 9. Ninguno
Lugar de OrigenIngreso FamiliarDeporteDiversinAlcoholTabacoUso de DrogaServicio mdico con el que cuenta
1. Rural
2. Urbano1. Menos de 1 S.M.
2. 1 S.M.
3. 1-2 S.M.
4. 2-3 S.M.
5. 3-4 S.M.
6. + 4 S.M.
7. Ninguno
*Salario Minimo1. Ninguno
2. Football
3. Voleyball
4. Basquetball
5. Beisbol
6. Gymnasio
7. Caminar
8. Natacin
9. Artes Marciales
10. Zumba1. Casa familiar2. Parque
3. Cine
4. Playa/Balneario
5. Centro
6. Malecn
7. Disco/Antro
8. Ninguno1. Si2. No1. Si2. No1. Si2. No1. IMSS2. ISSSTE
3. Seguro Popular
4. SEDENA
5. PEMEX
Vivienda
Tenencia de la ViviendaNo de habitacionesMateriales de construccinServicio de la vivienda
ParedesTechoPisoPublicoMobiliario
1. Propia
2. Rentada
3. Prestada
4. En trmite
5. Posesin1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5 y ms1. Madera
2. Cartn
3. Material
4. Mezcla de materiales
5. Lmina1. Madera
2. Cartn
3. Material
4. Mezcla de materiales
5. Lmina1. Tierra
2. Cemento
3. Madera
4. Loseta1. Internet
2. Seal de Cable
3. Luz Elctrica
4. Telfono
5. Agua entubada1. Cama/hamaca
2. Estufa
3. Radio
4. Refrigerador
5. Televisin
6. Computadora
7. Microondas
8. Automvil
9. Moto
10. Bicicleta
Num. de cuartos que usa para dormirServicios pblicos de la Comunidad
1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5 y ms1. Alumbrado2. Alcantarillado
3. Pavimentacin
4. reas verdes
5. Lugares de recreacin
6. Transporte colectivo
7. Telefono publico
Eliminacin de excretasEliminacin de basuraPresencia de animalesFauna NocivaAlimentacinAgua
Combustible utilizado para cocinarTipo de agua que ingierenAbastecimiento de aguaAgua domiciliaria
1. Ras del suelo
2. Con arrastre de agua
3. Sin arrastre de agua
4. Letrina
5. Bao1. Tirador
2. Quemada
3. Enterrada
4. Servicio municipal1. Si
2. No1. Si
2. No1. Gas butano
2. Carbn vegetal
3. Lea
4. Electricidad
5. Ninguno1. Purificada
2. Lluvia hervida
3. Lluvia cruda
4. Entubada clorada
5. Entubada no clorada
6. Pozo hervida
7. Pozo no hervida1. Agua entubada
2. Pozo
3. Algiber
4. Pipa
1. Extra
2. Intra
Cul? Cul?
1. Perro
2. Gato
3. Gallinas
4. Cerdo
5. Borregos6. Otros
Especificar:
1. Cucarachas
2. Ratas
3. Moscas4. Mosquitos
Antecedentes heredofamiliares patolgicosParentescoEdadVivo o DifuntoPatologia
Morbilidad. De qu se han enfermado en los ltimos 6 meses?No.Nombre y Apellidos PatologaCon tratamientoObservaciones
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total de enfermos: _________________________Mortalidad FamiliarNo.Nombre y Apellidos CausaFechaObservaciones
1
2
3
4
Total de defunciones:____________________3