- eeRevista Médica de Costa Rica XLllI (455) 73·87,1976

Correlación Anatomo Radiológicaen el Enfisema Pulmonar

(Análisis de 47 Autopsias del Hospital

San Juan de Dios y Revisión de la literatura)Rafael Angel Umaña Umaña.*

JUSTIFICACION DEL TRABAJO.

El enfisema pulmonar obstructivo, corrien­temente asociado a la bron<:{Uitis crónica, es envirtud de su frecuencia importante, la invalidezsevera que puede ocasionar y la aita mortalidadque provoca, un componente fundamental engran parte de los casos hoy denominados neumo­patía obstructiva crónica difusa (S-a, 12-a,2S).La radiografía del t(>rax es útil para su diagnós­tico cuando se interpreta conforme a criterios deveracidad comprobada (19, S-b). Este trabajopretende colaborar con el uso generalizado denormas más rigurosas para el diagnóstieo radioló­gico del enfisema pulmonar obstructivo.

DEFINICIONES.

Enfisema pulmonar es la alteración anató­mica del pulmón caracterizada por distensiónanormal de los espacios aéreos distales al bron­quiolo t<"Tminal, acompañada de cambios des­tructivos en el tejido respiratorio (1,26, S-c). Esimportante enfatizar dos aspectos de la defini­ción: a) El enfisema ('S una alteración anatómica.Esto indica que su diagnóstico requiere compro­bación anatomopatológica_ Por supucsto que laclínica y las prucbas de funcion pulmonarpcrmiten proponer el diagnóstico con seguridadrazonable, pero una correlación "clínico-radio­lógica" o 'pruebas de función pulmonar-radiolo­gicas"tendrían el defecto de incluir solamentepacientes con trastornos en sus pruebas defunción pulmonar o pacientes con síntomas ysignos clínicos de enfisema pulmonar obstruc­tivo, cuando en la actualidad está bien estable­cido (26) que puede haber clara evidenciamorfológica de enfisema en individuos asintomá­ticos cuyas características ventilatorias pulmona-

• Asistente de Radiología del Hospital San Juan deDios.

res post-mortem son normales. b) La sobredis­tensión de los espacios aéreos distales debeacompañarse de alteraciones destructivas. EstopermIte diferenciar a los estados de hiperinl1a­ción pulmonar sin enfisema, que antes eranconfundidos con la consiguiente complicadóndel problema diagnóstico. La extensión y severi­dad del enfisema pulmonar obstructivo, que enadelante - por comodidad - continuaremos lla­mando solamente enfisema, varía en porcionesdiferentes del órgano, pero comúnmente afectaambos pulmones de manera más o menos genera­lizada e irregular, entremezclándose zonas nor­males o muy poco afectadas con las patoló¡licas.El enfisema también puede localizarse a CIertasporciones únicamente (S-d). El acino es laverdadera unidad morfológica y funcional delpuJ~ón, !a forman todos aquellos bronquiolosresplTatonos, conductos alveolares, sacos alveo­lares y alveolos que se originan a partir delmismo bronquiolo terminal (S-c). Si la sobre-dis­tensión y la destrucción se localizan a losbronquiolos respiratorios, manteniéndose indem­ñes los conductos y sacos alveolares, el procesopatológico queda restringido a la porción centraldel adno y se denomina enfisema centroacinar.Si la sobredistensión y la destrucción afectan atodo el acino, se tratará de un enfisema panad­nar. No siempre el enfisema se delimita tanclaramente, de manerd que con frecuencia co­existen ambas formas en proporciones variablesy también aparecen zonas de parénquima pulmo­nar tan alteradas en su morfología que alproceso solamente puede llamársele con propie­dad enfisema no clasificado o enfisema de estadofinal (23, S-f). En muchos artículos y textos seemplean los términos centrolobulillar y panlobu­lillar como sinónimos de centroacinar y pana­cinar, respectivamente; siguiendo a Simon yReid (24) usaremos sólo los términos centro ypanadnar porque describen mejor la realidadanatómica conforme a la nomenclatura actual.Otras Formas de Enfisema. Se conoce un enfise­ma no obstructivo caracterizado por numerosas

74 - REVISTA MEDICA DE COSTA RICA -

bulas exclusivamente en la periferia de los acinosa lo largo de!, par~nquima subyacente a la pleuray en e! parenqUima vecmo a los tabiques quedesde la pleura penetran e! pulmón; es e!e~fise~a paraseptal o periacinar (6,24), Suetlologla. es desco~ocida, quizá depende delmenor nego sangumeo en el tejido pulmonarsubpleural. y paraseptal. Las bulas periféricas sontan notonas que probablemente muchos de losllamados enfisemas bulosos han sido paraseptales(8-h), Este enfisema prácticamente no producesíntomas ni alteración importante en las pruebasde fu~ción pulm~mar porque la mayor parte delpulmon ,se m,antIene, sana y no hay obstrucciónen las Vlas acreas; SI puede causar neumotóraxespontáneo por ruptura de una bula. Enfisemaparacicatrizal ? irre~lar: lo forman áreas peque­nas de sobredlStensIOn y destrucción alveolaresa~yacent~s o cicatr~ces pulm".nare~ ~e etiologíadiversa; tiene poca unportancla chnlea a menosque por confluencia de lesiones diera origen auna gran bula (8-h), En nuestro trabajo no sem~luyen el enfisema paraseptal ni el paracica­trlZal.

ETIOLOGIA

El humo del tabaco, la contaminaciónatmosférica y las infecciones a repetición causanbronq~it.i~ crónica, .la cual casi siempre precede ala ap~ncIOn del.enfIs,elJCla; la ~ombinacion del pro­ceso lnflamatono cromeo mas obstroccÍón en víasa.ereas de pequeño calibre, con progresión paula­tma hasta la irreversibilidad, se considera actual­me,:,te com? la más plausible etiolo~ía delenf!sem~ .(8-1,. 12-b) Y la ~ejor explicacion parala InsufICIenCia respIratona pave en casoS conpoc.o enfisema (17). Tambien se ven casos dee.nf'sem:, 9ue carecen del antecedente bronquí­tICO . cronlCO~ de tal manera que ameritan serconsld;rados "esenciales" o "constitucionales".Ademas, se han descrito casos de severo enfise­ma pan~cinar. general!za~o en sujetos jóvenescon defICIenCIa heredItarIa de alfal-antitripsinasérica (10,2).

EL CONCEPTO DE lllPERINFLACIONPULMONAR SIN ENFISEMA.

. El término Henfisema compensador" esIncorrecto porque en este caso, lo mismo quedurante los aCcesos de asma bronquial verdadera,solamente se producen hiperinflación sin des­tr.ucc~ón d~, parénquima respiratorio (1,3). Hayhlpennflaclon compensadora, no enfisema, cuan­do el otro pulmón, un lóbulo o un segmentosanos aumentan de volumen compensando elespacio que fue dejado por un pulmón, lóbulo o

segmento extirpados quirúrgicamente o retraí­dos. por fibrosis o atelectasia. Tampoco hayenfIsema,. sino hiperinflación en los pulmonesdel asmallco puro durante sus períodos debroncoespasmo, con retorno a la normalidad alces~ la crisis. Asimismo, no puede hablarse deenfIsema cuando se produce atrapamíento aéreoespiratorio en un pulmón, lóbulo o sq~mento acausa de obstrucción parcial y localizada en laluz del bronquio correspondiente, como puedeser el caSo de un tumor, o el de un cuerpoextraño aspiradu; en estos casos también St' tratade_ hiperinnación y, por s.~puesto, constituyesenal muy Importante d,' leslOn ,'ndobronquiallademostración f1uoroscópica o radiográfica dehiperinflación espiratoria localizada a una por­cion pulmonar (8-j).

RADIOLOGIA DEL ENFISEMA PULMONAROBSTRUCTIVO.

En numerosas publicaciones apar"cidas du­rante la última década se analiza d diagnósticoradiológico del enfisema (8-k, 8-L, 12-c, 28, 19,26, 23, 21, 16, 27). Las mejores revisionesaparecen en el texto de Fraser y Paré (8-L) y enel trabajo dc Thurlbeck y col. (28). Los signostradicionales como: aumento de la radiotrans­parencia, mayor volumen pulmonar, horizonta­lización de las costillas eon ensanchamiento delos espacios intercostales, aumento en el diámt'~tro AP del tórax, silueta cardiaca vertical, sondatos correctos en términos generales, pero nosuficientemente precisos de manera que con baseen ellos sólo pueden diagnosticarse ·los casoS másseveros y generalizados. El consenso es que serequieren dos proyecciones como mínimo: PA Ylateral y que scría muy conveniente dispont'r decuatro radiografías: PA y lateral en inspiraciónprofunda (Ha capacidad pulmonar total") y PA Ylateral en espiración acentuada ("a volumenpulmonar reSidual"). Los datos que proporcio­nan pueden agruparse en tres categorías:

I. CAMBIOS POR HIPERTENSIONPULMONAR

A. Radiografías PA y Lateral en Inspira­ción: a)Aplanamiento de cúpulas dia­fragmáticas b )Aumento del cspacioclaro retroesternal c)Hemidiafragmabajos d)Aumento general o irregularde radiotransparencia pulmonar e)Si­lueta cardiaca angosta y vertical

B. Radiografías PA y Lateral en Espira­ción: f)Muy escasa movilidad diafrag­mática g)Persistencia de hiperinflaciónbasal

- UMAÑA : ENFISEMA PULMONAR - 75

n. ALTERACIONES DE LA VASCULA­RIDAD PULMONAR

A. El Patrón de Déficit Arterial

B. El PatrÓn de Trama Pulmonar Aumen­tada

C. La Hipertensión Arterial Pulmonar

lll. PRESENCIA DE BULAS

LOS CAMBIOS POR H1PERINFLACION

No importa cuál definición de enfisema seacepte, siempre será una a1ter~ción.fundamentalla sobredistensión de los espacIOs aereos dIstales.Por consiguiente, la comprobación radioló~ca

de hiperinflación pulmonar es uno de los cnte­rios diagnósticos principales. Debe tenerse muypresente que otras entidades patológicas, sobretodo el asma bronquial espasmódica ta~bién

puede dar el mismo aspecto. De lo antenor seconcluye que le hiperinflación por sí sola no essuficiente para un diapóstico definitivo. De losdatos de hiperinflacion enumerados, el aplana­miento de las cúpulas diafragmáticas es el quetiene más valor. En un paciente adulto lascúpulas diafragmática~ aplanadas p~áct~came~tesólo se ven en el enfIsema; en la hlpermflaclOndel acceso asmático cada hemidiagrama aunquedescendido mantiene su contorno superior con­vexo. En niños con bronquiolitis o asma severastambién puede verse aplanamiento de cúpulasdiafragmáticas sin que exista enfisema. La sobre­distensión del enfisema incluso puede llegar aproducir hemidiafragmas con un contorno supe·rior cóncavo; ante esta imagen el diagnósticoradiológico de enfisema es virtualmente cI~rto.El aplanamiento diafra¡¡mático puede manIfes­tarse en dos formas: a) Un verdadero aplana­miento, en cuyo caso el ángulo costodia~rag­mático - normalmente agudo - aumentara deamplitud acercándose a los 90 ~ados., b) Elhemidiafragma, de contorno su~enor c.asl re~to,

se dirige oblicuamente desde arriba haCia ~baJ?, ydesde adentro hacia afuera con Una mchnaclOnaproximada de 20 grados. Cuando el aplana­miento no es muy evidente puede .trazarse. ~nalínea recta desde el án~lo costodlafra!lffiatlcohasta el ángulo cardiofrenico; la perpendIcular alcentro de esta recta desde la parte más alta delcontorno superior del hemidiafragma mide nor­malmente 1.5 cm o más, pero si hay aplana­miento medirá menos de 1.5 cm. A menudo elaplanamiento diafragmático puede verse mej~>r

en la radiografía lateral; en esta. proyec.cl.onconviene medir el ángulo esterno-dlafragmatlco

que en e~ individuo s~o eS a~~o y a veces unpoco difIcil de aprecIar con nItIdez, pe!? en lahiperinflación pulmonar se ve con ,facllIdad.'ycorrientemente mide 90 grados o mas. Tamblendebe medirse el espacio claro retresternal, desdela superficie posterior del esternón al bo~de

anterior de aorta ascendente; normalmente mIde2.5 Cm o como máximo 3 cm, más de esta cifraes un signo de hiperinflación. Otro signo dehiperinflaci~n, m~nos confiable, es la .observa­cion de las mserclOnes musculares del dIafragmaen las costillas; estos picos de forma triangular amenudo Se desiguan como "tiendas de campaña"por los autores de habla inglesa, en .e~pañol

pueden describirse diciendo,que ~! ~emldlafrag­.na tiene contorno en espIguIlla ( cmta o fleCOcon picos"). Frecuentemente se comete el errorde interpretar estas inserciones como "adheren­cias pleuro-frénicas". Laws y He~d. (16) seña!~nque el hemidiafragma en espiguilla tamblenpuede ser producido \,or invaginacio~esde pleu­ra visceral engrosada msertadas a tabIques entrebulas basales. En todo caso, la radiografía de unindividuo sano en inspiración máxima tambiénpued~ mostrar ta!e~ picos a lo largo del bo~desupenor del hemldlafra~a; por esto. Se mdlcaque el signo es poco confIable y lo m,lsmo debedecirse de los hemidiafragmas descendIdos p.or lomenos hasta la altura de los extremos antenoresde la 7a costilla.Otros datos ¡¡enerales de hiperin­llaclOn pulmonar, de cualquIer etiología, con elaumento en la radiotransparencia de los campospulmonares. - ya s~a difusa .c: irregular - y lasilueta cardiaca vertical con dlametro transversalmenor de 11.5 cm. La vcrificación de la movili­dad diafragmática con radiografí~s en inspi­ración y espiración es suman:entc Important~s;

también puede valorarse ~edlante nuoroscopla.Lo normal es que un hemldlafragma se d.espla~e

unO o dos espacios intercostales, o un distanCIade 3 a 10 cm, entre la inspiración y la espiración.En los estados de hiperinflación pulmon~r talmovilidad queda restringida a un espacio mter­costal o menos, o bien a una distancia menor de3 cm. La evidencia de atrapamiento aéreo en laespiración acentuada también e~ un dato demucho valoró Hinshaw (J 2-c) senala que en elsujeto normal la radiografía en espiración acen­tuada muestra bases pulmonares densas y queincluso ~uede ser difícil distinguir .el bordediafragmatico, mientras que en el paciente conhiperinflación - aún de grado le.ve a mod~rado ­podrá verse que las bases mantienen radIOtrans­par7ncia ,muy .sem.eja~~e a la demostrada conradlOgrafIa en msplraclOn.

ALTERACIONES DE LA VASCULARIDADPULMONAR.

76 - REVISTA MEDICA DE COSTA RICA -

ESQUEMAS DE LA BASE DEL HEMITORAXDERECHO EN PROYECCION PA

En el tórax normal el hemidiafragma tieneacentuada convexidad superior y el ángulo cos­todiafragrnático es agudo. La perpendicular alcentro de la línea que une el ángulo costodia­fragrnático al ángulo cardiofrénico mide comomínimo 1.5 cm.

"fibrosis intersticial" ante radiografías con tra·ma pulmonar aumentada; no hay ninguna razónde peso para suponer que la fibrosis sea respon­sable de tal imagen. B. Felson (7), autor de granprestigio en radiología pulmonar, señala que ensu experiencia el único signo radiológico con­fiable de fibrosis pulmonar es la imagen delpulmón en panal, algo muy diferente a los signosque ahora estamos revisando.

r

5

¿l 0<_"..----~,

~\ ~

i /' \~ C::l _ 3-",

\:1,,// _\- - - ., _ 1: ángulo costodiafragmatico

. _ - 2:cúpula diafragmática'-' - 3: ángulo cardiofrénico

4: perfil cardiaco derecho5:pleura parietal lateral

La oliguemia pulmonar se considera undato muy valioso para el diagnóstico radiológicodel enfisema. En este caso oliguemia significauna trama que se adelgaza en forma notoria ymuy rápidamente hacia la periferia de los cam­pos pulmonares a partir de hilios. Los vasos sonpocos, delgados, rectos y prácticamente ya no seven en la mitad externa del campo pulmonar.Tal imagen corresponde a lo que Thurlbeck ycol. (28) denominan enfisema con patrón dedeficiencia arterial. Estos autores han descritoun patrón totalmente diferente: el enfisema conpatrón de trama aurncn tada, caracterizado poruna trama más gruesa y abundante que la tramapulmonar del individuo sano. Usualmente elpatrón de trama aumentada también tiene signosde hipertensión arterial pulmonar y cor pulmo­nale crónico en tanto que las evidencias dehiperinflación son poco manifiestas. Existe cier·ta tendencia del enfisema centroacinar a presen­tarse más a menudo con el patrón radiológico detrama aumentada, así como el enfisema panaci­nar tiende a ser más frecuentemente el patrón dedeficiencia arterial. Téngase presente que sólocon tendencias, cualquier tipo de enfisema pue­de dar cualquier patrón de trama pulmonar.Antt's del trabajo de Thurlbeck y col. única­mente se diagnosticaba enfisema si la radiografíamostraba datos de hiperinflación más oliguemia;en estas condiciones los autores citados señalanque gran número de individuos con bronquitisimportante, enfisema Sl"\'cro y COT pulmonalecronico pasaron radiológicamcnte inadvertidoscon respecto a la existencia del enfisema. Esevidente que el reconocimiento del enfisema contrama aumentada dc\'ará sustancialmente el por­centaje de diaRflósticos correctos. No se sabeexactamente por qué se produce el patrón detrama aumentada en muchos casos de enfisema.Tampoco es una variante universalmente recono­cida, aunque t'S posible que haya sido descrita eno tras ocasiones bajo nombres diferentes;Burrows y col. (5) St' han referido a una imagensemejante y la considl'raron como "cambiosinflamatorios", l'vlilne y Bass (18) describieronpacientt's con ncumopatía obstructiva crónicacuya trama pulmonar estaba acentuada, tortuosay con bordes borrosos lo qUl' atribuyeron abronconcumonitis recurrentes (a este aspectotambil:'n sude llamársele "campos pulmonaressucios", en contraste con los '"campospulmonares limpios" del tórax normal). Por elmomcnto parece más convcniente señalar tansólo que se ve una trama pulmonar aumentada ycvitar ti'rminos como "cambios inflamatorios","bronconcumonitis rccurrentes" y "peribron­quitis", pues no hay evidencias claras que losconfirmen como definiti,'os (8-L). A prol,'ósito,tambit'n importa recomendar abstencion encuanto a diagnosticar "fibrosis pcribronquial" o

- UMAÑA: ENFISEMA PULMONAR- 77

En la hiperinflación la cúpula diagragmáticase aplana, de manera que el ángulo costodiafrag­mático se amplía y la perpendicular a la líneaque une el ángulo costodiafragmático al ángulocardiofrénico mide menos de 1.5 cm.

1: ángulo costodiafragmático2:cúpula diafragmática3:ángulo cardiofrénico4: perfil cardiaco derecho5:pleura parietal lateral

Otra forma de aplanamiento de la ,cúpuladiafragmática en la hiperinflación produce unborde superior del hemidiafragma ligeramenteoblicuo de arriba hacia abajo y de adentro haciaafuera. El ángulo costodiafragmático es amplio.

ESQUEMAS DE LA BASE DEL HEMITORAXDERECHO EN PROYECCION PA

El hemidiafragma claramente aplanado, conborde en espiguilla y ángulo costodiafragmáticoamplio es una imagen característica de la hiper­inflación pulmonar.

ESQUEMAS DEL TORAX EN LA PROYECCIONLATERAL

1:ángulo estemodiafragmático

2:espacio claro retroestema!

En el tórax normal el ángulo esternodia­fragmático es agudo y el espacio claro retroester·nal mide menos de 3 cm.

La hiperinflación pulmonar aplana clara­mente a las cúpulas diafragmáticas, produce unángulo esternodiafragmático de 90 O más gradosy amplía el espacio claro retroesternal a más de3 cm.

La Hipertensión Arterial Puimonar: Loshilos grandes, con vasos gruesos de bordesnítidos indican hipertensión arterial pulmonar(22, 11); generalmente puede verse también unaarteria pulmonar prominente. Cuando los hilios

78 - REVISTA MEDICA DE COSTA RICA -

son muy gruesos se puede mencionar la posi­bilidad de cor pulmonale crónico aunque lasilueta cardiaca se vea angosta y en situaciónvertical (8-L), pues ya se dijo en párrafosanteriores que tal aspecto depende de la hiper­inflación pulmonar, sobre todo del aplanamientoy descenso del diafragma, de manera que elcorazón en realidad no está empequeñecido eincluso puede tener hipertrofía ventricular dere­cha radiológicamente inaparente.

El Problema de la Silueta Cardiaca Grande:La hiperinflación pulmonar puede producir ver­ticalización y aparente disminuición en el tama­ño de la silueta cardiaca; en consecuencia,muchos pacientes con enfisema pulmonar mos­trarán corazón aparentemente pequeño en laradiografía torácica. Sin embargo, es posible quemuestren lo contrario, esto es, una siluetacardiaca agrandada. En el enfisema el corazónpuede crecer por hipertrofia y dilatación delventrículo derecho, provocadas principalmentepor hipoxia y acidemia crónicas (28) y en partetambien por estenosis y destrucción de lechovascular pulmonar (14). Por otro lado, la hipe­tensión arterial y la ateroesclerosis son entidadespatológicas comunes a la edad en que suelemanifestarse el enfisema, de manera que muy amenudo puedencoexistir y en estas circunstan­cias no es posible definir radiológicamente lacausa de la cardiomegalia. Se ha reportado (27)que el crecimiento cardiaco radiológicamenteevidente por lo general depende de cardiopatíahipertensiva concomitante con el enfisema.

PRESENCIA DE BULAS

Cuando se descubren bulas debe recordarseque este dato por sí solo no significa enfisemaobstructivo; no obstante, las bulas asociadas ahiperinflación y alteraciones de la trama pulmo­nar sí poseen gran valor como dato de enfisema.Los exámenes anatomopatológicos de pacientesenfisematosos muestran con mucha frecuenciabulas que no fueron visibles en la radiografía yque generalmente persisten invisibles en la inter­pretación retrospectiva. Las causas de esta malacorrelación son (16): 1) Las bulas en porcionesanteriores o posteriores no se ven porque eltejido pulmonar detrás o delante de ellas lasenmascara. 2) Las bulas periféricas son muydifíciles de ver porque en esa localización no haytrama evidente, siendo que su desplazamientopor la bula facilita enormemente la visualizaciónde ésta. 3) Las bulas al lado del mediastinopueden estar ocultas por elementos cardiovascu­lares.

NOTAS RELACIONADAS CON LARADIOLOGIA DEL ENFISEMA

Diferencias en el Adulto Entre Enfisema yAsma: El enfisematoso con hiperinflación pre­senta aplanamiento de cúpulas diafragmáticas oincluso concavidad del borde superior de loshemidiafragmas; en el paciente con asma espas­módica aunque la hiperinflación sea severa eldiafragma no se aplana tanto. La trama pulmo­nar del asmático tiene, aspecto radiológico nor­mal. Esta diferencia-de trama normal en elasmático y anormal en el enfimatoso puedeapreciarse con extraordinaria claridad mediantela tomografía (8-L). El Tórax del Anciano: Se hadicho que el aspecto radiológico del torax senilno puede destinguirse del enfisema. Simón,citado por Fraser y Paré (8-L) demostró lafalsedad de tal afirmación; conforme a susinvestigaciones puede señalarse que la hiperin­f1ación y el atrapamiento aéreo visibles en tóraxde anciano son atribuíbles a enfisema a pesar dela rareza de este padecimicnto en personasmayores de 75 años. La Superposición deInsuficiencia Cardiaca Izquierda Sobre El Enfise­ma: Cuando un paciente enfisematoso cae eninsuficiencia cardiaca izquierda (por cardiopatíaateroesclerótica o hipertensiva, etc.) se producedesaparición prácticamente total de los signosradiológicos de hiperinflación pulmonar (8-L,24, 18). Este fenómeno debe de tomarse muy encuenta cuando va a interpretarse una radiografíapor sospecha de enfisema en un paciente conoci­do portador de insuficiencia cardiaca izquierda.También se presenta el fenómeno contrario, ·0

sea que el aspecto radiológico del edema pulmo­nar por insuficiencia cardiaca pucde se"!" total­mente atípico por causa de las alteraciones delparénquima respiratorio y de la vascularidadpulmonar producidas por el enfisema (13).

UNA FORMA DE COMPUTAR LOS DATOSRADlOLOGICOS DE ENFISEMA (21)

a) Se diagnostica enfisema cuando en lasradiografías hay evidencias claras de hiperin­f1ación más alteración definitiva de la tramapulmonar. La presencia de bulas refuerza eldiagnóstico, pero su ausencia no lo descarta. b)Se diagnostica enfisema cuando en las radiogra­fías hay evidencias claras de hiperinflación másbulas bien notorias, aunque las alteraciones de latrama pulmonar sean dudosas o incomrletas. c)Se diagnostica "posible enfisema leve' cuandolas radiografías muestran evidente hiperinfla­ción, pero las alteraciones de la trama pulmonarson dudosas o incompletas y no se ven bulas. d)Se diagnostica enfisema localizado cuando en lasradiografías solamente se ven bulaLo l\P¡t_~

- UMAÑA: ENFISEMA PULMONAR - 79

.) 0...._ ••••••••••••••• 10 e................ A.50 10lo) 110_1 e_ n.so"

.) .lUb1••••••••••••••• S ,,_ .•••••••••• It.U"b) _U_ ••••••• \1,,_ t1.to"

.) _.,.... •••••••••••• • eUo. ••••••••••• 50.00 10

b) 110...1 •• , •••••••••••• t "...... ' ••••••••• 50.00'

.¡ ._t 11 e M.n 10bl "."'1 1 e.... '.15 10el OhOll...I,,", •• •••••• ••• 4 e............. ••••• ::1110.1»"

.¡ ,.. 10040 ••••••••••• 10 e_ ".50 10b) , .. , •••••••••••• 4 eu.. aa.oo"el PoooI_ •••••••••••••• :li" n.501o

.)~ e ".2<>10b) "er.u 7 e""" O.U 10

o, Pl_ ••••••••••••••••• 10 .. _ ••••••••••• llZ,a<o '1,,)IID"' e 31.10 '1

.1 ~_.I 'e_............ M.lIO 10lo) IlDcUU.od. • e_ 15.00""l,",~ ••••••••••••••• ,,,_ ••••••••••• \1..1"

RlllOll fIVUIQlAlIIl

T....LAffo.Z

La tabla 2 resume los datos más imprtantesde la revisión radiológica en e! grupo con buenacorrelación anatomo-radiológica. La anormali­dad más frecuente es una trama aumentada, lesiguen en importancia los hemidiafragmas apla­nados y la silueta cardiaca ancha, los hiliospulmonares gruesos y la arteria pulmonar pro­minente. Las bulas se ven en muy pocos caSos.Puede concluirse que predomina sin duda algunael patrón de trama aumentada con evidencias decor pulmonale crónico. Nueve de los caSOScorrespondieron a enfisema no clasificado, cua­tro a enfisema panacinar y tres a enfisemacentroacinar.

a.n "" cJ..Ul~"'"""""", ..._hU __l 4 .,_.

hU_ ...' 1 " •••••••••••• 3 ._

RESULTADOS

La tabla 1 muestra la correlación de!diagnóstico radiológico en vida con los resulta­dos de la autopsia. Puede verse que, radiológi­camente, e! diagnóstico de enfisema se hizo bienexactamente con la misma facilidad con que sehizo malo se dejó de hacer.

MATERIAL Y METODO

Se revisaron los protocolos de autopsias,con su correspondiente resumen de la historiaclínica, que fueron hechas durante e! último añoen e! Servicio de Patología de! Hospital San Juande Dios. Fueron escogidos: a) Los casos condiagnósticos anatomopatológicos de enfisema,descartándose aquellos que solamente teníanalgunas bulas localizadas y los que nada másmostraron zonas pequeñas de enfisema paraci­catrizal. b) Los casos que la autopsia comprobólibres de enfisema, pero que en vida tuvierondiagnóstico radiológico de enfisema aunquefuese únicamente en una de varias radiograf¡as.De esta manera se recogieron 47 casos, 31 deellos con diagnóstico de enfisema medianteautopsia y 16 con diagnóstico radiológico envida de enfisema e! cual no fue comprobado enla autopsia. Solamente se incluyen autopsias deadultos. La o las radiografías de cada uno de los47 casos se revisaron retrospectivamente valorán­dose: 1) Datos de hiperinflación. 2) Alteraciónde trama pulmonar e hilios. 3) Tamaño de lasilueta cardiaca. 4) Presencia de bulas. Tambiénse tomó nota de los diagnósticos radiológicos envida. La revisión de las radiografías fue hechapor la misma persona, cada placa se analizó dosveces en días diferentes. Sólo se pudo revisar laradiografía PA en inspiración.

sin trama, pero e! resto de los campos pulmona­res es normal, sin hiperinflación ni alteracionesde la trama.

TABLA No.. 1

DIAGNOSTICO RADIOLOGlCO DE ENFISEMA

QUE FUE COMPROBADO EH LA AUTOPSIA 16 CASOS

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO NEGATIVO POR EN-

FlSZWl.t:NFlSEM ntAONOS'ilCADO D AtrroPSIA 15 CASOS

DIAGNOSTICO RADIOLOGlCO DE ENFISEMA

QUE FUE DESCARTADO EN LA AUTOpSIA 16 CAseS

En la tabla 3 se resumen los datos másimportantes de la revisión en e! grupo de falsosnegativos por enfisema mediante Radiología. Larevisión confinna ausencia de hiperinflación,muestra muy ligero predominio de la tramaanormal y de la arteria pulmonar prominentepese a que los hilios son normales en la mayoría.Hay moderado predominio de la cardiomegalia.No se ven bulas. En general puede decirse que,no obstante el conocimiento de la autopsia, larevisión radiológica retrospectiva no permite

80 - REVISTA MEDICA DE COSTA RICA -

TABLA "". 4

PACJllITlill COI! DJAGMOBTICO IlADJOLOOICO tl! EIfl'lSEIto\ DE'SCARTAD<l F.Ii' AV10PlIA

16 "UOa

hacer el diagnóstico correcto; al respecto convie­ne recordar que se revisó exclusivamente laproyección PA. Ocho pacientes de este grupotuvieron enfisema centroacinar y siete enfisemano clasificado; no hubo casos de enfisemapanacinar.

a) PUl.... •••• """'0... '.2$ 1-b) No...l .. •.• •••••• 15 "..oa '" ••••• '3.71';

.) Bajo. 1 euo ••••• •••• '.2$"

t» ",,""" n, "..". ••.••••• 113.'" '1.

RADIO'I'IWlSPAR!:lICtA

"""""'".) A".lIted. •••••••• 1 "U" •••••••••

b) Iforaal 15 ""Oa ..

'.25 10

113.75 ,;

TIlAM P\IUIOlIAR

.) A"."t...,. •••••••• 5 euoa ••••••••b) 110 1........... • .

e) Dlldll\lid. • •••••• 3 ""0'

Sl.25 ,;50.00 ,;11.75 ,;

t/lllUl .... ) jO) Gn o. s e 37.110"

b) 11'0 1••••••••••• 10 "Uol •••••••• 12.50';

.1 I "'''hadcl ••••••• 11 "uoa •••••••• ea.11 <¡

11) 110 1 ••••••••••• ji " 31.2$ S

e) Pwq..1Io ••••••••••

.) Proll1...llt. ••••••• :1 "u... .••••••• 12.50 '1.

lo) b-ctU1ed. ...... ,,_......... s ••s "

e) Xo....l ••••••••••• 13 eUoa •••••••• 11.ll5 <¡

100.00 S

.) Vlalbl .

b) 11o dlIlOIU""" .•• 16 "_aBUlAS

11) 1ior.a1 1\ (laMa•••• 51'." ,

a) ~o............... 1. _..... 6.66"

pACUt'Dll COI' 1It4GlIOSnco !UDJOUlGICO l&EGt'l'IVO P(8 ERrISIIo;4. E!:I'IS!:KI.

DUGll'O$'rtC.lIlO mr IA AU!OftU

a) J'laAo.............. 1. CI.$(I..... 6.66"

Wi.ae_ c.lltroM1llU'............. 8c_E111'1~ DO fl~t1(l.do... 1 c_

ll) IIH'MJ,. 1.\ _ •••• 51'.'} ,

.) ~llta4&..•••••••• 2 0_•••• l)." ,

.. l 1"0<;\1..&0 ••••••••••••

.) Gnl._............ .. c.._ .... 26.66 ,

La tabla 5 muestra que hubo cardiomegaliaen treinta de los cuarenta y siete pacientesestudiados. De los treinta con cardiomegalia,catorce resultaron cor puImonale crónico con­forme a la autopsia y en los dieciseis restantes sedemostró: cardiopatía isquémica en once, car­diopatía hipertensiva en tres, miocardiopatía deorigen oscuro en uno y mieloma múltiple conamiloidosis cardiaca en uno. Entre los diecisietepacientes sin cardiomegalia hubo seis con hiper­trofia ventricular derecha lo suficientementeimportante para ser considerados casos de corpulmonale crónico.

b) 1101'11&1 13 _ •••• 8&.64"

ti.)~ oo. II o_oo •• n." ".) ~Ilw......... 80_.... "".3' ,11) lleotU'ic .

o) ~............. 7 ji...,.•••• %4.66 ,

a) ._lItada.......... 'o....... "." ,

,,} ~............. 1 cuo••••• 1t6." ,e) ~1li4a..,... ••• 'caaoo.... 20.00"

a} .1a1111•••••••••••••

) .. 4_tt';.l!o.lI••••• U "_....100.00"

., ~......... \1 __•••• 60.00 ,

b) 1Io~............. 6 _ •••• 40.00"

T01'4L .. I'ACJlJ['I"ES IS'nIDLUlO8 ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 47

COIf CARDI~l.lA •••• •••••••••••• 30

Por c<>r \pul ....ll&le (lr6Il~ •••••••••••••••••.••• 14

Por ",,""l....-tl,. l "'al 11

Po.., "*,,,top\i. hipert l.-.. •••••••••••••• ••••• 3

Por aloc:anl1"l"t',. da orlpa "'''''1'0 •••.•••••••, 1

?or ,-.1)01_11 t coa lI1al_ ,","lUpIa) •••••••• 1

En la tabla 4 se resumen los datos másimportantes de la revisión correspondiente algrupo con diagnóstico radiológico falso positivopor enfisema. Vemos que no hay datos dehiperinflación, los hilios y la arteria pulmonarson normales en la mayoría de los casos, latrama es normal en la mitad y existe cardiome­galia en una moderada mayoría. El resultado dela revisión retrospectiva de ninguna maneraconcuerda con el diagnóstico radiológico envida.

SIII Cfr.RDI~AJ.1A ••••••••••••• ••••••••••••••••••••••••• ••••••• •••••• 17

Cola l_rtaata hlpertrofl' w.t11rle"br dar'"h•••••6

TABU. 110••

TOtAl. '* PM:Rl'I'S CJII DlYI_ •••••••••• ••••••••••••• •••••••••••••• 31

IMI ••u r_al_ •••••••••••• •••••••••••••••••• 14

u ... ,,--".... IJ. _1'11' ••••••••• ••• ..••

Del aa__wlla1:1 •••••••••• 11

IcIad p",-.llo .1 _rlr ea.2

- UMAÑA: ENFISEMA PULMONAR- 81

FUTUGRAFIA 3

.l. O. O. Mismo paciente de la fotografía 2. La proyección\a\eral muestra con gran claridad e\ amplio espacio retroestemal.los diafragmas completamente planos y el ángulo estcrnodia.fragmtico obtuso, todo lo contrario de un tóraX normal.

'OTOGRAFIA 1

c. S. A., 39 años. sexo masculino, expediente clínico 332350.Paciente en control por úlcera duodenal crónica, no tienepatología respiratoria. Su radiografía se muestra como ejemplode \\Qrn\al\d~d tn la ?T\)yecdon PA. en inl!lpiracion profunda, paracomparación con las foto~afías siguientes. Obsérvese la acentua­da convexidad fit' las cupulas diafragmáticas noramaJes y laagudeza de los ángulos costodiafragmáticos.---

FUTOGRAFlA 2 FOTOGRAFIA 4

J. o. O., 52 años., sexo masculino, expediente c1íruco 206435.Paciente con múlti les hospitalizaciones por insuficiencia respira­toria., por c.línic<: y por pruebat:> de {unción pulmonar se hadiagnosticado enfi,!'f'ma severo. Achtalmenle bajo control en laconsulta rxtema. La radioprafía PA muestra hiperinflación conhemidiafragmas planos y angulas costodiafragmáticos amplios.Trama pulmonar muy atenuada en la periferia. 105 hilios songruesos y la pulmonar prominente.

J. O. O. Mismo paciente de las fotografías 2 y 3. Estatomografía de todo el campo pulmonar derecho a la altura delhilio defme col\ magnífiCO detalle la trama con patrón dedeficiencia arterial y el hillo gn.¡eso, de bordes nítidos, propio dela hipertensión arterial pulmonar. La tomografía es un me~ioexcelente para diferenciar tos casos dudosos de hiperinfhtClonpor enfisema o por asma espasmódica. En el asma 105 hilios y latrama pulmonar son normales.

82 - REVISTA MEDICA DE COSTA RICA -

FOTOGRAFIA 5V.]\l, n., 20 años, sexo femenino, expediente clínico 311631.Esta radiolP":lfía fuchccha durante su ultima hospitalización por{'stallo ásmalil.:ll Demuestra ?cr{cctamenle, que en el á.smali.coadulto la hj~rillflación, aunque sea severa, no a\Jlana a la5 cúpu.las diafragmáticas. Trama con mínima acentuacion. Silueta car­diaca norHlnl.

FOTOGRAFIA 6

Caso 23, 76 años, sexo masculino, autopsia 2..J.ó24 que mostrócicatriz tuberculosa en vértice derecho, enfisema pan3cinargeneralizado y COf pulmonalc erónico (ventrículo derecho conespesor medio de 8mm). El paciente fallec¡íJ en insuficiencciarespiratoria. La radiografía es un ejemplo excelente de hipe,rinfla.ción, hilios pulmonares gruesos y trama COII el patron dedeficiencia arterial.

FOTOGRAFIA 7

Caso 35, 58 años, sexo ~emenino, aut~psia 24502.9ue mostrósevero enfisema centroacmar¡ la paciente fallc<:1O por coepu\mona1e cron\co descompensado. 'Es\a raólobrraiía íue hechaen el año de su muerte y es un buen ejemplo de enfisema conpatrón de trama aumentada. Los hilios son gruesos, la pulmonarestá ligeramente dilatada y la silueta cardiaca muestra moderadoJlImento de tamaño.

FOTOGRAFIA 8

Caso 19, 73 años., sexo femenino. autopsia 24669. Estaradiografía fue hecha en 1965. 7 afios antes de morir. Nótense lamoderada hiperinflación y el patrón de deficiencia vascular enlos campos pulmonares. La siguiente fotografía también corres­ponde a esta paciente.

- UMAÑA: ENFISEMA PULMONAR-

FOTOGRAF1A 11

83

FOTOGRAFIA 9

Misma paciente de la fotografía 8, siete ailos después. Lasilueta cardiaca ha crecido, la arteria pulmonar está rectificarla,los hilios son gruesos y la trama pulmonar aparece sumamenteacentuada (en la fotografía este último aspecto se exageraporque la radiografía no tiene la penetracioo adecuada). Laautopsia. mostró extenso enfisema panadnar bilateral y bron­quiectasias en la base derecha.

,

FOTOGRAFIA 10

Caso 5, 77 año~ sexo femenil:\o, autopsia 24882. Laradiografía fue inte.ryretada como "enftsema pulmonar, contrama de tipo bronqultico crónico". La autopsia mostró ausenciade bronquitis y de enfisema. Moderada ateroesclcrosis aortica yde coronarias; la paciente falleció por necrosis hcmorrágica delíleon distal y el colon. La revisión retrospectiva de la radiografíano eonfirma el diagnóstieo hecho en vida. Los diagragmas sonnormales, hilios y trama puhnonar nonnales, eardiomegalia tipocrecimiento ventricular izquierdo.

Caso No. 13, 72 años, sexo fe-menino, autopsia 2·1,729. Laradiografía se interpretó como enfisema; la autopsia mosITocardiopatía isquémica con infarto dd miOI~ardio anti¡..>'l1O yembolias pulmonares que causaron la Illuerlt': no había t~llfiscma.Obsén'ese la fonna nonnal de los hcmi(liai'ra~as, con ánguloscostodiafragrnáHcos agudos.

FOTOGRAFIA 12

Caso 11, 60 años. sexo femeninO. La autopsit:a 24787 mostróenfisema controacinár con bulas subpleurall's; bronquitis crónicay bronquectasias en lóbulos. inferiores. lIabía dilatación ehipertrofia del ventrículo derecho. En vida de la pacit'nte estaradio~'fafÍa fue infornlada como enfisema pulmonar. En laTevision retrospectiva el diagnóstic() dc enfisema, confonne a losdatos que brinda esta. proYf'cción PA., queda 1'11 duda. OLro caSoque la radiografía en espiración aclararía.

84 - REVISTA MEDICA DE COSTA RICA-

FOTOGRAFIA 13

FOTO(;I{AFlA 1;

O. A. S. Mismo paciente de la fotografía anterior. Laproyección laleraJ en inllpiraciém profunda refuena 'as dudassobre si el estudio es nonllaJ o muestra hipcrinflación. Vease elt&pacio daro retrocsternal, amplio, r los hemidiafragmas, aplana­dos con un ángulo estemodiafragmatico de posible enfisema; sinembargo. se hicieroll dos radiografías más. cn espiración, a fin de\alorar 1l1O,-i1idac! diafragmática y auapamicnto aéreo.25 6 73

-<\.o~ ... "819282\

Caso 18, 75 años, sexo femenino, au topsia 21!685. Iladio!rra­~ía jn.~erprelada como ,dentro d,e l~ll1ites normales. La pacic~\telaJleclO de auenocarclnoma g:ai:ilru.:o y la aulopsia (;¡mhicnmostró enfisema eonlroacinar moderadamente .~e ... ero. La rni·sión retrospectiva de la radiografía sigue siendo negativa porenfisema. Casos como éste posiblemente pueuell descubrirse conradiografías en espiración.

FOTOGRAFlA 14 FOTOGRAFIA 16

n. A. S.,;);') ailas, sc;xo rnasculino, expediente dínico 224545.Ilospitalizado por hiperplasia prostática, clínicamente ::in enfise·ma. La r:.ldiol!rafí¡l ri\ en inspiración profunda es sospechosa de}Iiperinllación a callsa del moderado aplanamiento diafragmático.Se hizo entonces olra radiografía en proycccioll lal(:ra1, que semuestra en la siguiente hoja.

O. A. S. Mismo paciente de las folografías 1-1- y 15. Estaradiow-afia se hizo en espiración acentuada y muestra unaexcelente movilidad diafra¡"'1ni"¡lica 'lsí como ause,ncia de ;ltrara­miento ¡¡éreo. Disjpa por completo las dudas anteriores; ahora elradiólogo puede asegurar que csta paciente 110 tiene enfisema deinlporlaneia. La pró:\illla fotografía también corrcspoll(le a ('stccaso.

- UMAÑA: ENFISEMA PULMONAR - 85

FOTOGRAFIA 17

D. A. S. Mismo padente de la fotografía 16. Esta proyecciónlaLeral se hizo con el paciente en espiración acentuada. Oc nuevomuestra excelente mo\'i1idad diafragmática y ausencia de atrapa·mi.('nLo aéreo; el diafragma ya no 5C ve aplanado, el ángulocstcrnodiafragmático es claramente agudo. Espacio claro retraes­te mal de amplitud nanual. En este caso, ¡as radiografías enespiración fueron claves para evitar un falso diagnóstico radioló.­gico de enfisf',ma.

COMENTARIO

Kattan y col. (15) comentan que la confianzaen el diagnóstico radiológico del enfisema crecey decrece alternativamente en el transcurso delas décadas y que todos los signos radiológicosalguna vez considerados específicos de enfisemacon el tiempo han perdido valor y han muerto,aunque algunos, como Lázaro, fueron resucita­dos posteriormente. Es cierto que el interés porun buen diagnóstico radiológico del enfisemapulmonar ha sido enorme y con razón pues haypocos métodos de diagnóstico tan cómodos,rápidos y reproducibles como la radiografía deltórax. Su lugar es el de un excelente método quedebe realizarse e interpretarse cuidadosamentecorrelacionándolo siempre con la clínica y lafisiología pulmonar; el primer paso en firme delradiólogo debe ser el analisis del examen con unavisión integral de cada paciente en particular.ydeberá evitar siempre las interpretaciones "unvacío clínico" (27). Existen muchos procedi­mientos para el estudio radiológico del enfisema

pulmonar (27,18,20), algunos relativamentecomplicados como la broncografía, otros muyespecializados como la arteriografía pulmonarselectiva y los más son simples y apropiados conrelación a los recursos de nuestros hospitales:radiografía de tórax, tomografía de campospulmonares, fluoroscopía para valoración de lamovilidad diafragmática. Mediante la revisión dela literatura sobre radiología del enfisema apare­cida en la última década y los resultados delanálisis de 47 au tapsias hechas en el Hospi talSan Juan de Dios, con su correspondientecorrelación anatoroo-radiológica, podemos ahoracomentar brevemente sobre el valor de la radio­grafía torácica de rutina para diagnóstico deenfisema por nuestro medio. No es aconsejableintentar diagnóstico de enfisema cuando sedispone exclusivamente de una radiografía deltórax en proyección PA hecha en inspiración;nuestra correlación anatomo-radiológica debióbasarse exclusivamente en esa proyección preci­samente porque es la única que como "rutina"se acostumbra, pero es evidente que no bastapues con la misma frecuencia que nos permitehacer el diagnóstico correcto de enfisema pulmo­nar también nos lleva al diagnóstico falso negati­vo y falso positivo. Con respecto a este último siconviene señalar que una interpretación másrigurosa, sobre todo una valoración a fondo delos hemidiafragmas y sus ángulos costodia­f:agmáticos, hu~~era per~itido menos diagnós­tICOS falsos POSItIVOS en VIda de esos pacientes,tal como lo demuestran los datos de la interpre­tación retrospectiva. De todas maneras, aún conla más cuidadosa interpretación de la radiografíaPA del tórax en inspiración, sobrc todo aquellospaCIentes con enfisema centroacinar y enfisemade estado final asociados a una trama pulmonaraumentada. El pronóstico del enfisema pulmo­nar en particular y de la ncumopatía obstructivacrónica en general es de tal gravedad (4) que nopodemos permitirnos una elevada frecuencia dediagnósticos incorrectos, sobre todo si conside­ramos la importancia que esta patología tiene enCosta Rica como causa de muerte(9) y la tenden­cia que en otros paises se ha señalado a afectar u·na población más joven (25) que la tradi­cionalmente señalada en los libros de texto. Lamás conveniente solución al problema del diag­nóstico radiológico del enfisema está en lasradiografías múltiples en inspiración y espira­ción; el procedimiento es tan simple como el dela proyección PA rutinaria y consiste en hacercuatro placas: a) PA en inspiración profunda b)PA en espiración acentuada c) Lateral en inspira­ción profunda d) Lateral en espiración acentua­da. Los factores técnicos son los tradicionales, eltiempo consumido no llega a los diez minutos,todos los pacientes entienden muy bien las

86 - REVISTA MEDICA DE COSTA RICA-

sencillas instrucciones de "respire bien hondo" y"saque todo el aire". El costo es mayor) porsupuesto, pero se compensa con creces al mo­mento de la confiabifidad en el diagnóstico.Milne y Bass han examinado bien el tema de lasradiografías en inspiración y espiración (18) lascuales recomiendan sin reservas. Las fotografías14, 15, 16 Y 17, son un ejemplo del valorextraordinario que tiene esta modalidad delexamen radiológico del tórax en relación aldiagnóstico del enfisema pulmonar.

CONCLUSIONES

1) El diagnóstico radiológico del enfisemapulmonar basado en la exclusiva interpretaciónde una radiografía PA del tórax en inspiración,expone a numerosoS diagnó5ticos falsos negati­vos y, en menor grado, a diagnósticos radioló­gicos falsos positivos.

2) En la radiografía del tórax PA en inspira­ción los datos más confiables par" el diagnósticode hiperinflación pulmonar son el aplanamientode las cúpulas diafragmáticas y el ensancha­miento de los ángulos costodiafragmáticos. Si alo anterior se añaden evidencias de hipertensiónarterial pulmonar, el diagnostico de enfisema esuna buena posibilidad.

3) La única manera de evitar diagnósticosradiológicos falsos negativos y falsos positivospor enfisema pulmonar consiste en hacer cuatroradiografías: a) Proyección PA en inspiración. b)Proyección PA en espiración. c) Proyecciónlateral en inspiración. d) Proyección lateral enespiración.

RESUMEN

Se revisó literatura sobre diagnóstico radioló­gico del enfisema pulmonar obstructivo apareci­da durante la última década y se analizaron 47autopsias del Hospital San Juan de Dios a fin derealizar una correlación anatomo-radiológica re­lativa al diagnóstico de esa entidad patológica.Se concluye que la interpretación exclusiva de laradiografía PA del tórax en inspiración expone anumerosos diagnósticos falsos negativos y tam­bién falsos positivos. Se recomienda emplearsiempre en el examen radiológico de pacientescon sospecha de enfisema pulmonar obstructivocuatro radiografías, dos en proyección frontal ydos en proyección lateral, una en inspiración yotra en espiración en cada proyección.

SUMMARY

Literature about roenlgenologic diagnosis ofchronic pulmonary emphysema appeared during

the-Iast decade was reviewed and 47 autopsieswere examined for roentgenologic-pathologiccorrelation. Interpretation of radiograph oftorax PA only, gives numerous false·positive andfalse-negative diagnosis. Patients being studiedfor pulmonary emphysema require four films ofthorax: two in PA projection and two in lateralprojection, with inspiration and expiration filmseach pairo

BIBLIOGRAFIA

1. American Thoracic Society: DEFINI­TIONS AND CLASSIFICATION OFCHRONIC BRONCHITIS, ASTHMAAND PULMONARY EMPHYSEMA.Amer, Rev. Resp. Dis. 82: 762-768,1962.

2. ANTITRYPSIN DEFICIENCY INCHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DIS·EASE. The Lancet 1: 71, 1970.

3. Beeson, P.B. and McDermott, W. (Ed.):CECIL-LOEB TEXTBOOK OF MEDI­CINE, twelfth edition, W. B. SaundersCompany, Philadelphia, 1967, pp.501-507.

4. Burrows, B. and Earle, R.H.: COURSEAND PROGNOSIS OF CHROl'<IC OB­STRUCTIVE LUNG DISEASE. APROSPECTIVE STUDY OF 200 PA­TIENTS. New Eng. J. Med. 280:397-404, 1969.

5 Burrows, B.; Fletcher, C.M.; Heard, B.E.;Jones, N.L. and Wootliff, J.S.: THEEMPHYSEMATOUS AND BRONCHlALTYPES OF CHRONIC AIRWAYSOBTRUCTION: A CLlNICOPATHO­LOGICALSTUDY OF PATIENTS INLONDON AND CHICAGO. The Lancet1: 830, 1966.

6 Edge, J.; Simon, G. and Reid, L.:PERI·ACINAR (PARASEPTAL)EMPHYSEMA: ITS CLlNICAL, RADIO­LOGICAL AND PHYSIOLOGICALFEATURES. Brit. J. Dis. Chest.60:10·18,1966.

7 Felson, B.: DISSEMINATED lNTER­STITIAL DISEASES OF THE LUNG.Annales de Radiologie 9: 325-345, 1966.

8-a. Fraser, R. G. Y Paré, J. A. P.: DIAGNO­SIS OF DISEASES OF THE CHEST. ANINTEGRATED STUDY BASED ONTHE ABNORMAL ROENTGENO.

- UMAÑA: ENFISEMA PULMONAR - 87

8-b.

8-c.

8-d.

8-e.

8-f.

8-g.

8-h.

8-i.

8-j.

8-k.

8-!.

9.

10.

11.

l2-a.

12-b.12-c.

13.

14.

GRAM. W. B. Saunders Company, Phila·delphia, 1970, volume n, pp. 982.Fraser, R. G. Y Paré, J. A. P. Volume n,pp. 1014.Fraser, R. G. Y Paré, J. A. P. Volume n,pp. 993Fraser, R. G. Y Paré, J. A. P. Volume n,pp. 1032.Fraser, R. G. Y Paré, j. A. P. Volume 1,pp. 2-9.Fraser, R. G. Y Paré, j. A. P. Volume n,pp. 995.Fraser, R. G. Y Paré, j. A. P. Volume n,pp. 1032.Fraser, R. G. Y Paré, J. A. P. Volume n,pp. 999.Fraser, R. G. Y Paré, j. A. P. Volume n,pp. 1000.Fraser, R. G. Y Paré, j. A. P. Volume 1,pp. 324-327.Fraser, R. G. Y Paré, J. A. P. Volume 1,pp. 321.Fraser, R. G. Y Paré, J. A. P. Volume n,pp. 1002.

GarcÍa Carrillo, E. y Guevara Viales, L.:EL COCIENTE CARDlOPATIA/EDADDE MUERTE (REVISION DE 500 AU·TOPSIAS). Acta Médica Cost.12: 121-130, 1969.

Guenter, C. A.; Welch, M.H.; Russell,T.R.; Hyde, R.M. and Hammarstein,J.F.: THE PATIERN OF LUNG DlS­EASE ASSOCIATED WITH ALPHA-­ANTITRYPSIN DEFICIENCY. Arch.Intern. Med. 122: 254-257, 1968.

Harley, H.R.S.: THE RADlOLOGICALCHANGES IN PULMONARY VENOUSHYPERTENSION, WITH SPECIALREFERENCE TO THE ROOT SHA·­DOWS AND LOBULAR PATIERN. Brit.HeartJ. 23:75, 1961.

Hinshaw, H. C.: DlSEASE OF THECHEST. Third edition, W. B. SaundersCompany, Philadelphia, 1969, pp. 250.Hinshaw, H. C. pp. 264.Hinshaw, H. C. pp. 263.

Hublitz, U.F., and Shapiro, j.H.:ATYPICAL PULMONARY PATIERNSOF CONGESTIVE FAILURE INCHRONIC LUNG DlSEASE. Radiology,1969, pp. 995-1006.

James, W.R.L.: THR RIGHT VENTRI­CLE AND PULMONARY VASCULAROBSTRUCTION IN BRONCHITIS

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

WITH EMPHYSEMA. Brit. Heart j: 28:512-516,1966.

Kattan, K.R.; Spitz, H.B. and Mosko­wilZ, M.: INTERCOSTAL BULGINGOF THE LUNG WITHOUT EMPHY­SEMA. Amer. J. Roentgeno!. 112:542-45,1971.

Laws, j.W., and Heard, B.E.: EMPHY·SEMA AND THE CHEST FILM: ARETROSPECTIVE RADlOLOGICALAND PATHOLOGICAL STUDY. Brit. J.Radio!' 35: 750-761,1962.

Macklem, P.T.; Thurlbeck, W.M. andFraser, R.G.: CHRONIC OBSTRUC­TIVE DlSEASE OF SMALL AIRWAYS,Ann. Int. Med. 74: 167·177, 1971.

Milne, E.N.C.• and Bass, H.: THEROENTGENOLOGIC DIAGNOSIS OREARLY CHRONIC OBSTRUCTIVEPULMONARY DlSEASE. J. Canad. Ass.Radio!' 20: 3-15,1969.

Nicklaus, T.M.; Stowell, D. W.; Christian·sen, W. R. and Renzetti, A.D.: THEACCURACY OF THE ROENTGENO­LOGIC DIAGNOSIS OF CHRONICPULMONARY EMPHYSEMA. Amer,Rev. Resp. Dis. 93: 889-899, 1966.

Pratt, P.C. et al.: ROENTGENO­GRAPHIC METHODS FOR THEANATOMIC DIAGNOSIS OF EMPHY­SEMA. Ann. Intern. Med. 73: 134-135,1970.

Reid, L., et al: CORRELATIONBETWEEN RADlLOGICAL DIAGNO­SIS AND STRUCTURAL LUNGCHANGES IN EMPHYSEMA. Clin.Radio!' 15:307-311, 1964.

Simon, M.: THE PULMONARY VES­SELS: THEIR HEMODYNAMIC EVAL·UATION USING ROUTINE RADlO­GRAPHS. Radio!' Clin. Norht America1: 363, 1963.

Simon, G. adn Medvei, V.C.: CHRONICBRONCHITIS: RADlOLOGICAL AS­PECTS OF A FIVE-YEAR FOL­LOW-UP, Thorax 17:5-8, 1962.

Simon, G. S. and Reid, L.: VALUE OFX-RAY FOR DIAGNOSIS AND PROG·NOSIS OF BRONCHIAL OBSTRUC-

88 - Rf.VIS"TA. MEDICA. DE (OS'U RIC.-

25.

26.

nON SYNOROMES. Respiralíon26:176-189,1969.

Spain, D.~I.; Siegd, H. and Bradess,V.A.: EMPHYSEMA IN APPARENTLYHEALTHY ADULTS. S~IOKING, AGEANO SEXo J.A.~I.A. 224:322-325,1973.

SUlinm, S., el al.: ROENTGE:'\OLOGICCRITERIA FOR THE RECOG:'\ITIO:'\01' NONSY1\IPTO~IATIC PUL~IONA­

RY HIPHYSE~IA. Am,'r. Re\'. Resp.Ois. 91: 69· 76, 1965.

27.

28.

Taldman, M.: THE RADlOLOGIC AS­PECTS OF CHRONIC BRONCHITISAND PULMONARY EMPHYSEMA.Ad\'ances Cardiopulm. Ois. 2: 21-36,1964.

Thurlbc'd<" \V,M.; Hender.on, J.A.;Fras'T, R.G. and Baks, D.V.: CHRONICOBSTRUCTIVE LUf\:G DISEASE. ACO)'[I'ARISOf\: BFT"'EEN CLlNICAL,ROENTGENOLOGIC, FUNCTIONALAND ill0Rl'HOLOGlC CRlTERIA INCHRO:'\IC BRO:'\CHlTlS, DIPHY­SDIA. AS1'HAMA ANO BRONCHlEC­1'ASIS. ilIcdicint' 49: 81-145, 1970.

-------- ------- - -- --------------------------