ConsensoNacionaldeDiabetes2003

ConsensoNacional de

Diabetes Tipo 2

Venezuela 2003

11

a realización de un consenso en diabetes, ha sido motivación de muchos de los miembros

de la Sociedad Venezolana de Endocrinología y Metabolismo. Se quiso reunir a especia-

listas, expertos en la materia a nivel nacional, con la representación de las principales

instituciones relacionadas, a fin de unificar nuestro lenguaje y llevar en forma unísona

la información necesaria a todos los profesionales involucrados en la orientación de los

pacientes diabéticos. Se pensó también en apoyar a los organismos que tienen que ver

con planes y programas nacionales, por ejemplo, el Ministerio de la Salud y Desarrollo

Social, con la intención de colaborar en el registro de la base de datos de los pacientes y

actualizar la formación del personal de todos los niveles de atención.

Las condiciones de mayor riesgo de desarrollo de la diabetes son la obesidad y el

sedentarismo, cuya incidencia se incrementa vertiginosamente. Los cálculos estadísticos

han indicado que la obesidad y la diabetes adquirirán proporciones epidémicas en los

próximos años a nivel mundial, por lo cual no es posible desligar causas y consecuencias

como problemas de salud pública actual y venidera. De manera que, en nuestra labor

como médicos, tendremos que realizar nuestros mejores esfuerzos para intervenir sobre

la terrible realidad vaticinada para los próximos años, donde la obesidad, la resistencia a

la insulina, con toda su gama de elementos agregados, como la hipertensión arterial, la

dislipidemia, la intolerancia a la glucosa, por nombrar algunos, seguidos de la diabetes y

L

Prefacio

22

las enfermedades cardiovasculares, seguirán causando la mayor morbilidad y mortali-

dad, más aún, en edades más tempranas. Así, invitamos a los lectores de este material, a

revisarlo cuidadosamente, ya que, basados en consensos previos como el de la Asocia-

ción Americana de Diabetes, la Asociación Latinoamericana de Diabetes y la detallada

discusión de nuestra propia vivencia en el manejo de los pacientes de cada día, les hace-

mos llegar las orientaciones prácticas que la evidencia y la experiencia, nos hacen pro-

mover como las más acertadas.

El diabético tiene una serie de circunstancias o factores que le confieren un alto riesgo

cardiovascular, riesgo de padecer un accidente cerebrovascular y alto riesgo de repetir el

evento, con la peor de las evoluciones y la mayor mortalidad. Por lo tanto, se ha hecho

énfasis en la mención de los factores de riesgo de cada complicación, micro y macrovascular,

así como su tratamiento agresivo, única forma de prevenir y reducir el desarrollo y la pro-

gresión de dichas complicaciones. Se hace referencia a las metas de control que debemos

tener presentes y hacer del conocimiento de los pacientes, para interesarlos por su activa

participación en el cumplimiento de las indicaciones médicas. Más aún, hemos tratado de

transmitir la motivación y la información, para que el médico, junto al personal paramédico,

tome conciencia y se disponga a aplicar las estrategias necesarias, a fin de prevenir, tanto el

desarrollo de la diabetes, como de sus complicaciones.

Con toda seguridad, en la lista de expertos invitados a este consenso, faltan especialistas

con quienes hubiésemos querido contar. Si este fuese el caso del lector, esperamos su

comprensión en cuanto a limitaciones que surgen en la elaboración de estos eventos.

Consideramos que, hasta donde fue posible, se logró una representación valedera e im-

portante de especialistas endocrinólogos y de otras especialidades involucradas en el área.

Esperamos que este esfuerzo contribuya a la integración de todos los entes que tienen

que ver con un problema de salud pública, como lo es la diabetes tipo 2.

Finalmente quiero agradecer al Laboratorio GlaxoSmithKline, por su decidido apoyo a

la realización de este consenso, del que obtuvimos la mejor disposición para contribuir

al éxito de esta empresa. Especial mención hago en agradecer al Lic. Pascual Ciamariconi,

portavoz y responsable de todo el evento, quien se convirtió en garante del cumplimiento

de todos los objetivos.

Dra. Ilgora Pizzolante de Aguilera

33

PARTICIPANTES:

Ablan Franklin

Acosta Arnaldo

Acosta Julio

Aliendres Ricardo

Brajkovich Imperia

Briceño Mario

Camejo Manuel

Camino Raul

Carlini Raul

Carnevali Tulio

Carrillo Eduardo

Castillo Alfonso

Cevallos José L.

Chique Germán

Chique José

Colan Juan

Condado José

Duarte Leopoldo

Evans Ronald

Febres Freddy

Figuera de Ana G.

Frontado Freddy

Fuenmayor Ramón

Gabay Nissin

Gafaro de V Loida

García Coromoto

García de M. Iris

García de B. Matilde

González Clamores

González Saúl

Gruber de B. Elizabeth

Hernández Guadalupe

Herrera de D. Ana

Izquierdo Melania

Jurado Coromoto F.

Laroca Beatriz

León Isaura

López G Luis

Malagola Ileana

Marante Daniel

Martínez de H. Evelin

Maulino Nora

Merino Gisela

Nasillo Alex

Nass Alexia

Obregón Oswaldo

Oraa Elsy

Padrón Miguel A.

Palacios Anselmo

Palmucci Gavis

Paoli Mariela

Pérez M. Armando

Pérez Isabel

Plata Betty

Ramírez Gema

Rivas Aleida

Rocheta Aníbal

Rojas Elizabeth

Saba Tony

Salaverría de S. Nancy

Santaella Nicolás

Suniaga María

Toledo Tomas

Torres S. José E.

Torres R. Manuel

Valverde Benito

Varcarcel Mario

Velázquez Elsy

COORDINADORA:

Ilgora Pizzolante

55

Indice

Conceptos Básicos sobre Medicina Basada en Evidencia 7

Diabetes Mellitus: Una Visión Epidemiológica del Problema 13

Definición, Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes Mellitus 25

Diabetes Gestacional 31

Factores de Riesgo de Desarrollo de la Diabetes Tipo 2 39

Evaluación, Seguimiento y Metas de Control de la Diabetes Mellitus Tipo 2 47

Tratamiento de la Diabetes Tipo 2 55

Complicaciones Agudas, Crisis Hiperglucémica 75

Complicaciones Macrovasculares 87

Complicaciones Microvasculares 101

Pie Diabético 121

Diabetes tipo 2 en Niños y Adolescentes 131

Lectura Sugerida 133

77

¿Qué es la medicina basada en evidencia?

La medicina basada en evidencia (MBE) aplicada a laprevención y al tratamiento, es un proceso que partede la necesidad que tenemos a diario de obtener infor-mación importante sobre el manejo más adecuado decada uno de nuestros pacientes. Si logramos concre-tar unas preguntas pertinentes al problema que que-remos prevenir, aliviar o curar, podemos encontrar lamejor evidencia disponible para responderlas en lasbases de datos electrónicas para búsqueda de literatu-ra biomédica y otras fuentes bibliográficas. Luego, hayque evaluar con sentido crítico, su validez y su aplica-bilidad al caso de nuestro paciente. Lo primero se haceasignando un nivel de evidencia a cada estudio conbase en su diseño, metodología y análisis de los resul-tados. Lo segundo depende de que nuestro pacientereúna los criterios de inclusión y exclusión que fue-ron utilizados para seleccionar los sujetos del estudioy de que el comportamiento natural de la enfermedadsea similar en nuestro medio. Si la evidencia resultaadecuada para resolver los interrogantes que nos he-mos formulado, podemos aplicar sus resultados conla seguridad de estar dando a nuestro paciente la me-jor opción terapéutica. Cuando este proceso se utilizapara resolver las grandes interrogantes comunes a lapoblación diabética, las recomendaciones se puedengeneralizar en forma de guías.

Conceptos Básicos sobreMedicina Basada en Evidencia

¿Cómo se clasifica la evidencia?

Existen varias propuestas para la clasificación de la evi-dencia. La más conocida y quizá la más sencilla es la delUS Preventive Services Task Force que la gradúa en I, II-1, II-2 y III, siendo la primera, la mejor evidencia deriva-da de al menos un buen experimento clínico controladoo un buen meta-análisis y la última, aquélla derivada deestudios descriptivos, informes de casos u opiniones deexpertos. Otras propuestas han creado categorías inter-medias para calificar los diversos tipos de estudios exis-tentes. Para la elaboración de estas guías, hemos adapta-do la clasificación de estudios de tratamiento y preven-ción utilizada por la Asociación Canadiense de Diabetespara sus guías de práctica clínica. A continuación se des-criben los diferentes niveles de evidencia que hemos con-siderado y que se resumen en la Tabla 1.

Evidencia nivel 1La mejor evidencia de que un determinado tratamiento(intervención) es efectivo para lograr un objetivo especí-fico (desenlace) debe provenir de un experimento clínicocontrolado (ECC). Este tipo de experimento, en su diseñomás sencillo, compara el efecto de un medicamento conel de un placebo, administrados de tal manera, que ni elmédico tratante ni el paciente conozcan cuál de los dosestá recibiendo este último (doble ciego). La asignaciónal brazo del estudio (medicamento o placebo) se hace

88

siempre en forma estrictamente aleatoria. Siguiendo esteproceso se evita la mayoría de los sesgos.

Aun así, siempre existe la probabilidad de que el resulta-do favorable de un experimento, pueda ser debido al azary no a la intervención. Para minimizar esto, un bueninvestigador debe tener definido de antemano cuál va aser la máxima probabilidad permitida al azar para cadauno de los desenlaces (convencionalmente no debe sermayor de 5%, que en el análisis estadístico se expresa comouna p=0,05 o un intervalo de confianza de 95%). Confrecuencia, un ECC no alcanza a demostrar un efectoestadísticamente significativo, porque no tuvo el podernecesario para ello, lo que depende principalmente delnúmero de sujetos incluidos en cada brazo (tamaño dela muestra). Por lo tanto, el investigador debe tambiéndefinir de antemano cuál es el poder deseado (conven-cionalmente debe ser mayor de 80%) para incluirlo en elcálculo del tamaño de la muestra. La probabilidad de queel resultado sea debido al azar se conoce como error alfa(tipo 1) y la probabilidad de no poder demostrar un efec-to de la intervención cuando si lo había, se conoce comoerror beta (tipo 2) que viene a ser el inverso del poder. Enel informe de un ECC del nivel 1, ambas probabilidadesdeberían estar explícitas en la sección de análisis estadís-tico y no deben modificarse en forma acomodaticia a lahora de interpretar los resultados.

Cuando el ECC pretende probar que la intervención re-duce la frecuencia (reducción del riesgo) de eventosclínicamente significativos (ejemplo, nefropatía clínica,infarto del miocardio, muerte), es ideal que de antema-no el investigador calcule cuál es el máximo número depersonas que se justificaría someter al tratamiento, entérminos de riesgo-beneficio y costo-efectividad, para lo-grar evitar un evento siguiendo su protocolo. Esto se co-noce como el número necesario por tratar (NNT).

Cuando se han desarrollado varios ECC que sugieren laefectividad de un tratamiento, pero les falta poder parademostrarlo en forma contundente, se pueden reanalizarsus datos como si provinieran de un solo estudio, con locual aumenta el tamaño de la muestra y mejora consi-

derablemente su poder. Para que los estudios puedan seragrupados de esta forma se requieren ciertos requisitosque se refieren a la homogeneidad y otros aspectos. Elresultado es un metaanálisis y, si se hace correctamente,también se considera como una evidencia nivel 1.

Evidencia nivel 2

Comprende un ECC que no alcanza un poder suficientepara probar en forma inequívoca la efectividad de unaintervención y, por lo tanto, sus resultados se ubicanalrededor del límite estadísticamente significativo. Mu-chos de ellos no explican en la sección de análisis esta-dístico los cálculos del error tipo 1 permitido y del po-der que se tuvo en cuenta, por lo cual se dificulta lainterpretación de los resultados. Aquí se incluyen tam-bién análisis de subgrupos o posthoc de un ECC nivel 1que tampoco alcanza un poder suficiente para probaren forma inequívoca la efectividad de una intervención(por ejemplo, en hombres vs. mujeres, en obesos vs.delgados, etcétera).

Algunos autores se dedican a la tarea de revisar todos losestudios dirigidos a probar la efectividad de un tratamientoy, aunque sus características no permiten desarrollar unmetaanálisis, sus resultados pueden ser muy válidos si seutiliza el método conocido como revisión sistemática yéste está explícito en el informe. Se puede considerar comoevidencia de nivel 2 siempre y cuando se someta a la apro-bación del grupo de consenso. En el mismo nivel, se si-túa un informe del comité de expertos (position state-ment) que tenga la metodología explícita.

Evidencia nivel 3

Incluye un ECC donde la aleatorización termina siendodeficiente o no se hace, por lo cual se pueden introducirsesgos en la asignación de los pacientes a una de las ra-mas del estudio (por ejemplo, al de tratamiento o al deplacebo). Lo mismo ocurre cuando se compara la efecti-vidad de tratamientos que se han establecido librementeen grupos de pacientes y cuya respuesta se observa al cabode un determinado tiempo, lo que se conoce como un

99

estudio de cohorte. En ambas situaciones puede ocurrir,por ejemplo, que los peores casos terminen recibiendo eltratamiento A y no el B. Por la posibilidad de este y otrostipos de sesgo, las evidencias de nivel 3 deben ser analiza-das con cautela y, en lo posible, deben ser sometidas a laaprobación de grupos de consenso.

Evidencia nivel 4

Incluye experimentos clínicos donde no hay grupo control yla comparación de los resultados se hace en los mismos suje-tos antes y después del tratamiento (series de antes-después).En esta situación, el resultado puede deberse a otros factoresdiferentes al tratamiento y que se hubieran descartado al in-

cluir un grupo control influido por esos mismos factores.También incluye aquellos estudios de observación, don-de se compara el resultado de un nuevo tratamiento enuna cohorte actual, con el del tratamiento convencio-nal que se venía utilizando en el pasado (cohorte histó-rica) o se compara el tratamiento que ya recibieron lossujetos, separándolos en dos grupos con base en la pre-sencia o ausencia del desenlace (estudio de casos y con-troles).

En todos estos casos puede haber muchos sesgos, por locual las evidencias de nivel 4 deben ser analizadas concautela y, en lo posible, deben ser sometidas a la aproba-ción de grupos de consenso.

Grados para recomendar las intervenciones terapéuticas o preventivascon base en el nivel de evidencia.

Grado de Nivel de evidencia Significado con relaciónrecomendación sobre la cual se basa a la intervención

AA Al menos una evidencia de nivel 1 Hay evidencia óptima para recomendarla.con un desenlace clínicamente significativo.

A Al menos una evidencia de nivel 1. Hay buena evidencia para recomendarla.

B Evidencias de nivel 2. La revisión Hay evidencia aceptable para recomendarla.sistemática debe ser sometida ala aprobación del grupo de consenso.

C Evidencias de nivel 3 ó 4. Deben ser Después de analizar las evidencias disponiblessometidas a la aprobación con relación a posibles sesgos, el grupo dedel grupo de consenso. consenso las admite y recomienda la intervención.

D La evidencia es insuficiente o no existe. Los estudios disponibles no pueden serutilizados como evidencia, pero el grupo deconsenso considera por experiencia que laintervención es favorable y la recomienda.

Diabetes Mellitus:Una Visión Epidemiológica del Problema

1313

Diabetes Mellitus:Una Visión Epidemiológica del Problema

Introducción

Según la revisión realizada en general, en diversas re-giones del mundo (en las cuales incluimos a Venezuela),se han realizado múltiples encuestas para estimar laprevalencia de la diabetes mellitus (DM) y de susfactores de riesgo; pero éstas han sido esporádicas ymetodológicamente distintas, dificultando la compa-rabilidad y extrapolación de los resultados. Además,se puede asumir que en la mayoría de los países, nose realiza vigilancia epidemiológica sobre la diabe-tes mellitus, hecho explicado por las características pro-pias del comportamiento de la enfermedad. Por ejemplo,en la DM tipo 2 (la que representa aproximadamente 90%de todos los diabéticos), existe gran número de casossubclínicos (entre 30 a 50% del total de casos), se eviden-cian variados regímenes terapéuticos, y un periodo delatencia prolongado con la aparición tardía de las com-plicaciones. Para la DM tipo 1, resulta un tanto menosdifícil, dado el comienzo agudo (muchas veces con pri-mera aparición como urgencia médica), y lo exclusivode las medidas de tratamiento (insulina).

En relación con el registro de la mortalidad por DM,no se refleja toda su magnitud, pues la mayoría de

las personas que padecen la enfermedad mueren porlas complicaciones crónicas (enfermedades cardio-vasculares, neuropatías, otras), no registrándose enla elaboración del certificado de defunción la diabe-tes mellitus.

Prevalencia de la Diabetes Mellitusen el Mundo

King y Col. 2, presentaron proyecciones del avance delproblema de la DM a escala mundial para los años 1995,2000 y 2025, a partir de datos parciales recolectados enalgunas zonas de varios países. Sin embargo, a pesar detal limitación, el contenido del artículo tiene la cualidadde intentar la visión de la prevalencia global de la pro-blemática, y de hecho, es tomado como referencia porvarias publicaciones posteriores, e inclusive, por organi-zaciones tales como la OMS, la OPS y la ALAD. Como da-tos significativos, para el año 2000 se estimó que:

• La prevalencia mundial de la DM se estima en4,2 %;

• La proporción según el sexo, estaría cercana a 12mujeres por cada 10 hombres;

1414

• En la población de veinte años y más, la distribu-ción porcentual del número de casos se ubica demanera distinta según la categoría del país, dadosu desarrollo económico-social (ver Cuadro 1).Estas diferencias en la distribución de la enferme-dad, están en relación directa con las característi-cas demográficas de las dos zonas referenciadas:en los países desarrollados, la población tiene ma-yor expectativa de vida condicionado principal-mente por explicaciones de naturaleza social.

• En general, al mostrar la prevalencia poblacionalcontinental, los países europeos, en su zona más alnorte, presentan las tasas más altas de DM (verGráfico 1).

Prevalencia de la Diabetes Mellitusen las Américas

Para el año 2000, se estimó que en el continente ameri-cano, treinta y cinco (35) millones de personas padecíande diabetes mellitus en el grupo de los adultos; y de estevolumen de diabéticos, 54 % (diecinueve millones de per-sonas), vivía en América Latina y el Caribe, con las si-guientes características:

Diabetes Mellitus: Una Visión Epidemiológica del Problema

Gráfico 1:Prevalencia de la diabetes mellitus en el mundo. Proyecciones. Año 2000.

Prevalencia

0,9 - 1,2 %

1,3 - 7,5 %

7,5% y más

Fuente: King y col., Global Burden of Diabetes

Cuadro 1: Distribución de la población afecta-da por diabetes mellitus según grupos de edady áreas del mundo. Año 2000.

Población Grupos de edad (años) Nº de personascon D.M.

20 - 44 45 - 64 > 65

Mundial 21 % 44 % 35 % 154.392.000

Países desarrollados 9 % 35 % 56 % 54.810.000

Países en vías 28 % 49 % 23 % 99.582.000de desarrollo

Fuente: King y col. 1998

• La prevalencia es más alta en mujeres que enhombres,

• Las poblaciones de zonas urbanas presentan tasasde prevalencia dos (2) veces más elevadas que laspoblaciones de zonas rurales (tal diferencia esimportante, en la medida en que conocemos lamigración progresiva de la población rural a lasáreas urbanas, y éste es un fenómeno altamenteidentificado en la región de las Américas),

• Existe una relación inversa entre el nivel educacio-nal de la población y el grado de afectación por laenfermedad.

1515

Al categorizar la distribución de la prevalencia de la dia-betes mellitus en la población adulta en la América con-tinental, por países (Ver Gráfico. 2), se aprecia que exis-ten diferencias.

En 1998, como parte de los datos aportados por el registrode Diálisis y Transplante Renal de la Sociedad Latinoame-ricana de Nefrología e Hipertensión, se identificó a la DMcomo la etiología más frecuente (22,9%) de la insuficien-

cia renal crónica (dando cuenta de la información reco-lectada en ocho países americanos), siendo lo anterior másevidente en Puerto Rico (62%), Ecuador (43%) y Venezue-la (33%) (países donde ocupa el primer lugar como etiolo-gía más frecuente de la IRC), siguiendo en orden de im-portancia: Panamá (25%), Argentina (23%) y Uruguay(17%) (en los cuales se ha identificado en el segundo lu-gar, como etiología de la IRC) y Colombia (19%) (dondeocupa el tercer lugar como etiología de la IRC).


Cuadro 2:Estudios de Prevalencia de la diabetes mellitus en Venezuela. 1963 – 1978.

Año Investigador Lugar n Edad Prevalencia

1963 Velez (INN) Ocho estados 480 p. > 30 a. 5,9 – 6,1 %

1966 West (INN) Caracas 530 p. > 5 a. 0,9 %

1972 Castillo Barquisimeto 6.000 p. > 20 a. 2,6 %

1978 Nucete Mérida 378 p. 30 – 59 a. 3,7 %

Fuente: Grupo de Consenso DM. 2002.

Prevalencia:

3,1 – 4,0 %

4,1 – 5,0 %

5,1 – 6,0 %

6,1 – 8,1 %

Fuente: Diabetes Care. 1998.

Gráfico 2:Prevalencia de la diabetes mellitus en las Américas.Año 2000.

1616

Se estima que para el año 2025, las cifras de diabéticosdel continente americano ascenderán a sesenta y cuatromillones, y cuarenta millones de ellos (62%), correspon-derán a América Latina y el Caribe.

Diabetes Mellitus en Venezuela

Estudios de prevalencia

La primera reseña sobre diabetes mellitus (DM) hechaen Venezuela, la realizó el Dr. José María Vargas, el 5 demayo de 1829 (hace ya 173 años), con la descripción deun caso “con un grado considerable de diabetes”

Algunas encuestas poblacionales para el estudio de laprevalencia de la DM, realizadas en el país, a lo largode varios años, se describen a continuación (Ver Cua-dro 2). Es importante destacar que existe registro de mu-chos otros trabajos que han intentado describir visio-nes del problema de salud pública, tal como lo es la DMy sus factores de riesgo; pero estos no han sido publica-dos o no muestran la descripción óptima de la metodo-logía utilizada, dificultando las posibilidades decomparabilidad.

Conforme a la cifra de prevalencia para Venezuela en el año2000, estimada entre el 5,1 y el 6,0 % , y a la población esti-mada para el año 2002, cercana a los veinticinco millonesde habitantes (25.088.980 personas), según el Censo Nacio-nal de Población y Vivienda del año 1991, entonces se esti-maría que el volumen de diabéticos tipo 2 esperado para esteaño, estaría ubicado entre un millón doscientos ochenta mil(1.279.538) a un millón quinientos cinco mil (1.504.339). Yen lo concerniente a la DM1, según estudios fechados en elaño 1992, la prevalencia nacional estaría cercana al 0,5 por100.000 habitantes (un aproximado de 126 pacientes para elaño 2002). A este respecto, esta última cifra, nos parece deltodo inverosímil.

Registros de morbilidad

Tanto para la morbilidad como para la mortalidad, ycon fines eminentemente estadísticos, muchos países delmundo decidieron desde principios del siglo XX, acogerse

a una codificación de la “Causa Básica” de defunción,en un intento por estandarizar la clasificación de las en-fermedades en el ámbito internacional. Actualmente, laClasificación Internacional de Enfermedades, está en sudécima revisión (en vigencia desde 1996, en Venezuela yen el resto del mundo).

Es importante destacar que la información sobre morbilidadque a continuación presentaremos, refleja la realidad quelos datos aportan; sin embargo, advertimos, que ésta distamucho de representar la verdadera dimensión de la situa-ción de la diabetes mellitus en el país.

Revisaremos los sistemas de registro de morbilidad estableci-dos por los entes prestatarios de salud de mayor cobertura: elMSDS y el IVSS. Con respecto al IVSS, no se logró acceder a lainformación procesada por esta institución.

En el presente, existen tres sistemas de registro en elMinisterio de Salud y Desarrollo Social, que aportandatos sobre la morbilidad por diabetes mellitus:

• El propio del Programa Nacional de Diabetes (PND),con registro de “fichas de casos”; pero sin apoyo tec-nológico que permita tener apreciaciones de la situa-ción de la morbilidad por consulta. En pleno funcio-namiento desde el año 1975 hasta el año 1999.

• El sistema EPI, con registro de las consultas desde laDirección de Vigilancia Epidemiológica, vigente ensu última versión, desde el año de 1996.

• El Sistema Automatizado del Modelo de AtenciónIntegral (SISMAI), en funcionamiento desde losaños 2000-2001.

Estos tres sistemas comparten algunas características co-munes (Ver Cuadro 3):• Los datos se basan en el “hecho médico” denomi-

nado “Consulta”, de modo que la data totalizaríael número de “consultas realizadas”, y no, necesa-riamente, el número de pacientes (excepto el siste-ma PND).

• Solo se incluyen variables relacionadas con lacaracterística “persona”, en los registros del PND yel SISMAI.


1717

Los datos aportados por los sistemas muestran cifrasdisímiles, a pesar de estar basados en el registro de la ac-tividad “Consulta” (Ver Cuadro 4). Esto podría deberse ala diferencia per se de los servicios, al nivel de uso delservicio por parte de los pacientes, a la cobertura de lasredes de centros notificantes, a la incomparabilidad delos criterios diagnósticos, o simplemente a la diferenciaen las fuentes de elaboración de los datos:

• El PND es elaborado principalmente en las consul-tas especializadas (“Consulta Externa”) de lasUnidades de Diabetes,

• El EPI, es elaborado por los médicos generalesubicados en ambulatorios rurales, urbanos y enalgunos hospitales,

• El SISMAI, es elaborado tanto en las consultas genera-les realizadas en Ambulatorios y/o Hospitales, comoen algunas especializadas (“Consulta Externa”).

Según los datos registrados a través del sistema “EPI”, lacasuística por DM en el periodo 1991-2000 presenta una ten-dencia ascendente, con creciente aumento del número depacientes: entre 3.000 a 10.000 “casos nuevos” por año enlos primeros siete años (1990-1997), acentuándose tal au-mento al doble (20.000 “casos nuevos” por año) en los últi-mos tres años del periodo revisado (1998-2000), cuando elriesgo de padecer de DM lo presentaron más de doscientosindividuos por cada 100.000 personas en los años 1998 y 1999(217, 297, respectivamente), y 356 diabéticos/100.000 habi-tantes para el año 2000 (Ver Cuadro 5 y Gráfico 3). Esto qui-zás, debido a que los establecimientos de atención médicabrindan una oferta de servicio, reforzado por los cambios efec-tuados en el modelo de atención en los últimos dos años re-visados y, además, por el evidente crecimiento de la necesi-dad de la población de tales servicios.


Cuadro 3. Sistemas de Registro

MSDSMORBILIDAD:

PND, Sistema “EPI”, “SISMAI”

• De cobertura nacional: Establecimientos deatención médica

• Flujo de la información de manera “vertical”y “piramidal”, con periodicidad mensual

• Basado en el hecho: “Consulta”• Registro del dato: “Actividad”• Datos registrados especificados por tipo de DM,

sexo, entidad federal, complicaciones

Fuente: Grupo de Consenso. DM. 2002

Cuadro 4. Morbilidad por diabetes mellitus

NÚMERO DE CASOS NUEVOS ANUALES

Años/Registro PND EPI SISMAI

1977 2.541 40.208

1988 8.464 48.747

1999 12.766 69.389

2000 5.519 86.092 891

2001 sin información sin información 12.262

Fuente: Archivos Programa Nacional de Diabetes. MSDS. 1997-2000. Situación de la Morbilidad en Venezuela. DVE. MSDS. 1997-2000. Archivos Electrónicos SISMAI. OTIC. MSDS. 2000-2001.

Cuadro 5: Morbilidad por diabetes mellitus.Venezuela. 1991-2000.

Años Nº de casos Tasa

1991 18.253 91,4

1992 21.974 107,5

1993 25.846 123,6

1994 25.917 121,2

1995 33.483 153,3

1996 42.021 191,0

1997 40.208 179,0

1998 48.747 212,7

1999 69.389 296,8

2000 86.092 356,2

Fuente: Situación de la Morbilidad en Venezuela. DET - MSDS.1991-1998; DVE - MSDS. 1999 - 2000

1818


Reflejo de los datos obtenidos bajo el sistema de registro“SISMAI”, en el año 2001, se identifica:

• Se registró un total de 42.197 consultas, informaciónproveniente de once (11) entidades federales(Anzoátegui, Aragua, Apure, Barinas, Carabobo,Cojedes, Guárico, Portuguesa, Sucre, Yaracuy y Zulia),de las cuales, 30% son consultas de primera.

• 73,5 % de los casos fueron diagnosticados comoDM2, 20,6 % como DM1, 1,6 % como diabetesgestacional (DG).

• De las 777 complicaciones agudas reportadas, 65%se debió a hipoglicemia y el resto, a cetoacidosis.

• Del total de complicaciones crónicas reportadas(4.868), 39% correspondió a neuropatías (periféricas yautonómicas), 20% a retinopatías, 20% a pie diabéti-co, 13% a nefropatías, 8% a vasculopatías periféricas.

• Por identificación de discapacidad (717 reportes), senotifican sólo las amputaciones (38%), amaurosis(34%) e insuficiencias renales terminales (28%).

Con respecto a la información sobre morbilidad por egresohospitalario, no se logró acceder a la información proce-sada (MSDS).

Registros de Mortalidad

El sistema de registro de mortalidad, tiene las siguientescaracterísticas (Ver Cuadro 6).400

350

300

250

200

150

100Tasa

s es

pec

ífic

as

Años

50

19911992

19931994

19951996

19971998

19992000

0

Gráfico 3. Diabetes mellitus. Morbilidad. Tasasespecíficas anuales. Venezuela 1991 - 2000

Fuente: Situación de la Morbilidad en Venezuela. DET - MSDS. 1991-1998; DVE - MSDS. 1999 - 2000

Cuadro 6. Sistemas de registro

MSDSMORTALIDAD:

Sistema de registro de mortalidad

• De cobertura nacional: Establecimientos deatención médica y prefecturas y/o jefaturasciviles (MSDS - MRIJ).

• Flujo de la información de manera “vertical”y “piramidal”, con periodicidad mensual

• Basado en el hecho: “Muerte”.• Registro del dato: “Defunción”.• Datos registrados especificados por tipo de DM,

sexo, grupo de edad, entidad federal.

Fuente: Grupo de Consenso. DM. 2002

El registro de la mortalidad en Venezuela, es considera-do desde hace varias décadas como uno de los mejores,dada su baja tasa de subregistro. No obstante, en el casode las estadísticas de mortalidad por DM, deben ser con-sideradas con las limitaciones que se han reconocido atales datos en otros países. Se estima que la mortalidadreal por esta causa sea mucho mayor, pues una propor-ción importante se atribuye a enfermedades del corazón,accidentes cerebrovasculares o nefropatías.

Es importante resaltar que en las codificaciones de la causade muerte por diabetes mellitus, tipo 1 (E10) y tipo 2 (E11),no se especifican las complicaciones cardiovasculares. Por loanterior, es importante solicitar la revisión de la CIE-10 conrespecto a DM, al Centro Venezolano de Clasificación de En-fermedades en Caracas (CEVECE), el cual es el centro de re-ferencia de la OMS/OPS para los países hispano-parlantes,con el fin de corregir lo que se considera una deficiencia.

Los primeros registros sobre mortalidad se inician con lacreación del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, en

1919


el año de 1936. Se aprecia que la tendencia es el aumentoen 12,5 veces en 64 años de revisión, desde 2 defuncionespor cada 100.000 personas (1936), a cerca de 25 defuncio-nes por cada 100.000 personas, en el año 2000, aprecián-dose una diferencia de incremento a partir del año 1980.La tasa de mortalidad por DM en el periodo 1936-1975, seincrementó en una defunción por cada 100.000 habitan-tes cada 4 años; y en el periodo 1980-2000, tal incrementofue de tres muertes por cada 100.000 habitantes, cada 4años (Ver Cuadro 7 y Gráfico 4). De hecho, los cambios del“peso” de la mortalidad por DM, evidencian su evoluciónen el lugar como causa de muerte, con respecto al total detodas las defunciones registradas, ubicándose (E10, E11,E14) en el último quinquenio (1996-2000) en el sexto lu-gar, tanto para la Mortalidad General como para la Morta-lidad masculina (Ver Cuadro 8), y en el quinto lugar, parala Mortalidad femenina.

30

25

20

15

10

5

0

19361940

19451950

19551960

19651970

19751980

19851990

19952000

Tasa

s e

spe

cífi

cas

Años

Gráfico 4. Diabetes mellitus. Mortalidad.Tasas específicas* por cada 5 años.Venezuela 1936-2000.

Fuente: Anuario de Mortalidad. DISE. MSDS. 1936-2000.

Cuadro 7: Mortalidad por diabetesmellitus. Tasas específicas por cada cincoaños. Venezuela. 1936-2000.

Año Tasas

1936 2,0

1940 1,9

1945 2,4

1950 2,8

1955 4,2

1960 4,9

1965 6,1

1970 8,1

1975 11,3

1980 9,2

1985 12,0

1990 14,1

1995 19,2

2000 24,6

Fuente: Anuario de Mortalidad. Dirección de Información yEstadísticas. MSDS. 1991-2000.

En los últimos quince años (1986-2000), la tasa de mortali-dad del año 2000 ha aumentado casi al doble, con respectoal año 1986. Se aprecia así, año a año, el progresivo aumen-to de las muertes referidas a la DM, con una inflexión verifi-cada por registro en el año 1998 (Ver Gráfico 5).

La casi totalidad de las defunciones atribuidas a la DM(1996-2000), fueron codificadas como diabetes mellitus

Cuadro 8. Diabetes mellitus. Lugar de ubicaciónen el listado de las primeras causas de mortalidaden Venezuela y valor porcentual con respecto atodas las causas de muerte. Venezuela 1940 – 2000

Año* Lugar** Año* Lugar** %***

1940 NR 1966 6 4,5

1950 NR 1997 6 5,0

1960 18 1998 6 4,8

1970 12 1999 5 5,5

1980 10 2000 6 5,6

1990 9

2000 6

Fuente: Anuario de Mortalidad. DISE. MSDS. 1940-2000.NR: no referido en las primeras causas. * Año en referencia.** Lugar dentro de las Primeras Causas de Mortalidad.*** Porcentaje con respecto al total de defunciones.

2020


tipo 2 (52%), diabetes mellitus tipo 1 (5%), diabetes mellitusno especificada (43%). Llama la atención esta última ci-fra, pues ésta es producto de la falta de especificidad en elmomento de elaboración del Certificado de Defunción porparte del médico firmante.

En promedio (1996-2000), mueren aproximadamente 14diabéticos cada día en Venezuela (aproximadamente 7mujeres y 7 hombres). Si acercásemos las cifras a nú-meros enteros, se podría afirmar que cada dos horas,aproximadamente, muere una mujer y un hombre pordiabetes mellitus.

Según la variable sexo (1991-2000), se aprecia un compor-tamiento parecido en la mortalidad de hombres y mujeresen los últimos diez años referenciados, con el predominio deriesgo de muerte por DM en las mujeres (Ver Gráfico 6).

Cuadro 9: Tasas de mortalidad por diabetesmellitus, según grupos de edad y sexo. Pro-medio quinquenal. Venezuela. 1996-2000.

Promedio 96-00 Masculino Femenino

0 - 4 años 0,3 0,4

5 - 14 años 0,2 0,4

15 - 24 años 1,1 1,4

25 - 44 años 5,2 3,7

45 - 64 años 59,3 49,7

65 y más años 289,0 332,4

Todos 20,6 23,8


1000

100

10

Hombres

Mujeres

1

0,1

0

0 - 4 5 - 14 15 - 24 25 - 44 45 - 64 65 y más

Tasa

s e

spe

cífi

cas

Grupos de edad en años

Gráfico 7. Diabetes mellitus. Mortalidad. Tasasespecíficas por sexo y grupos de edad: prome-dio quinquenal. Venezuela 1986 - 2000.

Fuente: Anuario de Mortalidad. DISE. MSDS 1996 - 2000

30

25

20

15

10

5

0

19861987

19881989

19901991

19921993

19941995

19961997

19981999

2000

Tasa

s e

spe

cífi

cas

Años

Gráfico 5. Diabetes mellitus, Mortalidad. Tasasespecíficas anuales. Venezuela 1986 - 2000


Tasa

s e

spe

cífi

cas

Años

Hombres

Mujeres

0

5

10

15

20

25

30

19911992

19931994

19951996

19971998

19992000

Gráfico 6. Diabetes mellitus. Mortalidad. Tasasespecíficas* anuales según sexo del fallecidoVenezuela. 1991-2000.

Fuente: Anuario de Mortalidad. DISE. MSDS 1991 - 2000

Al evaluar la distribución de la mortalidad por grupos deedad, se verifica que existe una relación directamente pro-porcional entre la edad y el riesgo de morir por DM (a ma-yor edad, mayor riesgo), situación que se acentúa en losdistintos grupos de edad mayores de 45 años. Sin embargo,al revisar la mortalidad por grupos de edad y sexo, se obser-va que el riesgo de morir por DM es muy parecido paraambos sexos en los grupos menores de quince años; a par-tir de esa edad y hasta los 64 años, predomina la mortali-dad en los hombres, y a partir de los 65 años de edad, elriesgo de morir de las mujeres es mayor que el de los hom-bres (Ver Cuadro 9, Gráfico 7). En el grupo de los mayoresde quince años de edad, la mortalidad es parecida a la re-gistrada en algunos otros países americanos.

2121

Distribuyendo las tasas de mortalidad promediada de dosaños (1999-2000), y distinguiéndola por entidades federa-les (Ver Gráfico 8), se aprecia que en el país, el riesgo demorir por DM se estima en 24,4 defunciones por cada100.000 habitantes. Ubicando las tasas según el promedionacional (X: 23,3; 1DE 7,9), la gran mayoría de los esta-dos se ubican en la proximidad del promedio nacional (re-gión norte-costera, región oriental, región occidental y re-gión de Guayana). En el extremo, con las tasas más eleva-das se identifica a Barinas y Trujillo (44 y 36 defuncionespor cada 100.000 habitantes, respectivamente), y en el ex-tremo contrario, a los estados Portuguesa, Cojedes, Ama-zonas, Apure y Delta Amacuro (con tasas menores de 16defunciones por cada 100.000 habitantes).

Con respecto a la revisión de los Certificados de Defun-ción (a manera de revisión y corrección de la mortalidadpor diabetes mellitus asociada a muertes cardiovascularesu otras, o referida como enfermedad asociada), no se lo-gró acceder a tal base de datos (MSDS).

Conclusiones

• La información sobre morbilidad, aunque es reflejode la realidad que los datos aportan, se consideraque está lejos de representar la verdadera dimensiónde la situación de la diabetes mellitus en el país.

• Es importante considerar la solicitud de la revisiónde la CIE-10, con respecto a DM, al Centro Venezo-lano de Clasificación de Enfermedades en Caracas(CEVECE), centro referencia de la OMS/OPS paralos países hispano-parlantes, con el fin de corregir,lo que consideramos una deficiencia en elcodificador de las complicaciones por DM.

• Venezuela no cuenta con un sistema de vigilanciaepidemiológica óptimo y de calidad de la diabetesmellitus y sus factores de riesgo.

• A pesar de ello, la diabetes mellitus, por su magnitud(prevalencia no conocida, sexta causa de mortalidad,tendencia progresiva al aumento de la morbilidad y la


Gráfico 8. Prevalencia de la mortalidad pordiabetes mellitus. Tasas específicas por enti-dades federales. Venezuela. 1999-2000

Prevalencia:

11,1 - 15,2%

15,3 – 31,1%

31,2% y más

Fuente: Anuario de Mortalidad. DISE-MSDS. 1999-2000.

Gráfico 9. Diabetes mellitus. Letalidad. Tasas es-pecíficas anuales. Venezuela. 1991 - 2000.

Fuente: Situación de la Morbilidad en Venezuela. DVE. MSDS.1991-2000. Anuario de Mortalidad. DISE. MSDS. 1991-2000

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Tasa

s e

spe

cífi

cas

Años

19911992

19931994

19951996

19971998

19992000

La letalidad por diabetes mellitus, evidencia una tendenciaprogresiva a la disminución, a lo largo de los últimos diezaños de registro, tomando en cuenta las cifras de morbilidadaportadas por el sistema EPI (Ver Gráfico 9). Podría orientar-nos tal comportamiento hacia la creencia según la cual elriesgo de morir de un diabético por las complicaciones iden-tificadas (en la CIE-10), ha disminuido, dado los progresostecnológicos en los tipos de intervenciones (educación, nu-trición, medicamentos, procedimientos); complementado porel aumento significativo en el riesgo de padecer DM.

2222

mortalidad), su trascendencia (alta tasa de discapa-cidad) y la vulnerabilidad del daño para ser interveni-do (identificación de factores de riesgo, estrategiaspromocionales existentes, medios de diagnóstico deaplicación masiva), debe ser considerada en Venezue-la como un problema de salud pública.

Proposición

• Diseñar un proyecto de sistema de vigilanciaepidemiológica (SVE) para diabetes mellitus, en elmarco de las enfermedades crónicas degenerativasno transmisibles, liderizado por el Programa Na-cional de Diabetes del MSDS, con la participaciónde las sociedades científicas, universidades y ONG.Tal SVE, debería contar con los siguientes compo-nentes o fuentes de datos:

• Información proveniente de encuestaspoblacionales estandarizada por el PND.

• Con cobertura nacional, información prove-niente de encuestas poblacionales de facto-res de riesgo.

• Con evaluación de la calidad, informaciónproveniente de sistemas de registros de casos(pacientes que acuden a la consulta, espe-

cializada o no especializada), hasta queegrese.

• Con enfoque hacia la promoción de la cali-dad de vida y de la salud endocrino-metabólica.

• Información proveniente de los registros delos egresos hospitalarios.

• Información proveniente de los registros demortalidad.

• Información proveniente de sistemas de regis-tros de consumo de medicamentos trazadores.

• El SVE para la DM y sus factores de riesgo, deberácontar con las siguientes características:

• Ser estandarizada por el PND.• Tener cobertura nacional, con inclusión de

los entes públicos y privados, de carácterinstitucional u organización civil (MSDS,IVSS, IPASME, Red de Sociedades Científicas,ONG, médicos en ejercicio privado).

• Garantizar la evaluación de la calidad de laatención prestada, incluyendo el conocimientodel impacto logrado por las medidas interven-toras y el grado de satisfacción de los usuarios.

Definición, Clasificación y Diagnósticode la Diabetes Mellitus

2525

Definición

Es un desorden metabólico con etiología multifactorial,caracterizado por una hiperglucemia crónica debida a laresistencia periférica a la insulina, disfunción secretorade esta hormona o ambas, lo cual produce alteracionesen el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas y,en un plazo variable, lesiones macro y micro vasculares,especialmente en ojos, riñón, nervios, corazón y vasos san-guíneos.

Clasificación

I.- Diabetes tipo 1.a. Autoinmune.b. Idiopática.

II.- Diabetes tipo 2III- Otros tipos de diabetes.

a.- Defectos genéticos de la función de la célulabeta.

b.- Defectos genéticos en la acción de lainsulina.

c.- Enfermedades del páncreas exocrino.d.- Endocrinopatías.e.- Diabetes inducida por drogas o sustancias

químicas.

f.- Infecciones.g.- Formas infrecuentes de diabetes

autoinmune.h.- Otros síndromes genéticos, algunas veces

asociados con diabetes.IV.- Diabetes gestacional.

Criterios de diagnóstico de la diabetesmellitus e intolerancia a la glucosa. (Tabla 1)

Es posible aplicar cualquiera de los siguientes parámetros:

1) Síntomas clínicos de diabetes, más un nivel deglucemia en cualquier momento del día igual omayor de 200 mg/dl (11,1 mmol/l); los síntomasprincipales de diabetes son poliuria, polidipsia,polifagia y pérdida de peso no justificada.

2) En presencia o ausencia de síntomas cardinales,glucemia en ayunas igual o mayor de 126 mg/dl(7 mmol/l), que se repita en una determinaciónrealizada los días siguientes, sin haber recibidotratamiento.

3) Glucemia igual o mayor de 200 mg/dl (11,1 mmol/l),dos horas después de una sobrecarga oral de 75 gra-mos de glucosa en ayunas.

Definición, Clasificación y Diagnósticode la Diabetes Mellitus

2626

La Glucemia en ayunas alterada (GAA) es consideradacomo una variante de la intolerancia a la glucosa.

Recomendaciones y definiciones:

a) Ayunas: se define como un periodo sin ingesta caló-rica mayor de 8 horas.

b) Se recomienda la prueba de tolerancia oral a laglucosa (PTOG), en lugar de la curva de toleranciaglucosada (CTG). Esta consiste en la cuantificaciónde la glucemia 2 horas después de ingerir 75 g deglucosa en ayunas. Usualmente se mide también laglucemia basal previa a la sobrecarga.

c) Los métodos de glucometría rápida son más varia-bles y no son recomendables para el diagnóstico.Tampoco deben ser utilizados como criterio de diag-nóstico, la hemoglobina glucosilada, fructosamina,insulina o péptido C.

d) Los valores diagnósticos expuestos, son aplicables alplasma o suero venoso. En la medida de lo posible,son recomendables para el laboratorio clínico mé-todos enzimáticos y automatizados.

e) El plasma o suero debe separarse por centrifugaciónlo más pronto posible, para evitar que la glucólisisdisminuya la glucemia; en caso de no ser posible,mantener la muestra refrigerada, a temperaturascomprendidas entre 1 y 4 grados centígrados.

f) Los valores en mmol/l son convertidos en mg/dl,multiplicando por 18 y aproximando al númeroentero más cercano.

g) La determinación de la glucemia en ayunas tieneuna baja sensibilidad para detectar la intolerancia ala glucosa, la cual es una condición de alto riesgode diabetes y aterosclerosis.

h) De acuerdo al estudio DECODE, el cual reúne másde 10.000 personas de diversos grupos étnicos enEuropa, los valores de glucemia en ayunas másespecíficos y sensibles son: 104 mg/dl, con IMCmenor de 25 Kg/m2 y 116 mg/dl con IMC mayor de25 Kg/m2.

Condiciones óptimas para la realizaciónde la PTOG:

a) Ayuno de 8 a 14 horas; se permite tomar agua.b) Ingerir 75g de glucosa diluida en 300 ml de agua

con sabor o sin él, a temperatura ambiente, en unperiodo no mayor de 5 minutos.

c) Durante la PTOG el sujeto debe mantenerse en re-poso. No fumar.

d) Evitar restricciones en la dieta, durante los 3 díasprevios a la PTOG, ingiriendo un mínimo de 150gde glúcidos al día.

e) Evitar cambios en la actividad física habitual lostres días previos.

f) En la medida de lo posible, la PTOG no debe serrealizada durante procesos infecciosos activos oenfermedades intercurrentes. En caso contrario,debe reportarse en el informe.

g) En la medida de lo posible, debería interrumpirse elconsumo de medicamentos que interfieran con laprueba, por lo menos 12 horas antes. En caso con-trario, debe indicarse en el informe.

h) Los pacientes con VIH que reciben inhibidores deproteasas pueden tener resultados alterados.

i) En niños, la carga de glucosa se calcula en 1,75 gpor Kg de peso corporal, no excediéndo de 75g deglucosa.

Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de las alteraciones en el metabolismo de la glucosa, a través de plasma osuero venoso. Valores expresados en mg/dl.

Diagnóstico Ayunas 2 horas post carga

Normal Menor de 110 Menor de 140

Glucemia en ayunas alterada (GAA) 110 – 125 Si es medida, menor de 140

Intolerancia a la glucosa (ITG) Menor de 126 140 – 199

Diabetes mellitus (DM) Igual o mayor de 126 Igual o mayor de 200

Definición y Diagnóstico de la Diabetes Mellitus

2727

Condiciones mínimas para la pesquisa de la diabetesmellitus.1) Cada tres años en personas mayores de 45 años

que no tengan factores de riesgo de diabetesmellitus.

2) Una vez al año a personas con uno o más de lossiguientes factores de riesgo:

a) Intolerancia a la glucosa.b) Índice de masa corporal (IMC) mayor de 27

Kg/m2 o con mayor frecuencia en caso deobesidad abdominal.

c) Familiares diabéticos en primer grado deconsanguinidad.

d) Antecedentes obstétricos de diabetesgestacional y/o hijos con peso igual o ma-yor de 4.000g al nacer.

e) Resistencia previa a la insulina.f) Menor de 50 años con enfermedad coronaria.g) Hipertensión arterial, con valores mayores

de 140/90 mm de Hg.h) Hiperuricemia.i) Albuminuria.j) Neuropatía periférica.k) Síndrome de ovario poliquístico.l) Niveles de triglicéridos mayores

de 150 mg/ml con niveles de HDL-C meno-res de 35 mg/ml

m) Alteración previa de la glucosa.n) Factores raciales. Se sugiere considerar la

condición de latino como factor de predispo-sición a la diabetes mellitus.

o) Acantosis nigricans.

Definición y Diagnóstico de la Diabetes Mellitus

Diabetes Gestacional

3131

Definición:

Es toda intolerancia a los hidratos de carbono de severi-dad variable que se inicia o se reconoce por primera vezdurante el embarazo. Este término se aplica independien-temente del requerimiento o no de tratamiento coninsulina, o de que la alteración persista o no después delembarazo. No excluye tampoco la posibilidad de que laalteración metabólica reconocida haya o no estado pre-sente antes del diagnóstico.

La importancia de la diabetes gestacional no sólo se li-mita al reconocido efecto deletéreo sobre la embarazaday su producto, sino que constituye un importante factorde riesgo para la aparición de diabetes tipo 2 en la mujer,que hace imperativo un control más cercano y laimplementación de medidas para prevenir o retardar laaparición de esta enfermedad.

Prevalencia:

La prevalencia mundial puede variar entre 1% y 14% detodos los embarazos, dependiendo de la población estu-diada y de los criterios de diagnóstico utilizados. En Ve-nezuela, en un estudio prospectivo realizado en la Mater-nidad Concepción Palacios, con 3.070 gestantes (Febres,Zinmer y col.; 2000), se obtuvo una prevalencia de 2,71%.Otros estudios con menor casuística han reportado cifrascomprendidas entre 2% y 4 %. De este estudio prospectivose concluyó que la baja incidencia de DMG encontradaen nuestra población es menor que la reportada en Esta-

dos Unidos para blancos hispánicos y mexicanos y simi-lar a la de los blancos de origen no hispánico; por lo cualse hace necesario redefinir el alto riesgo que atribuye la“American Diabetes Association” (ADA) a toda la pobla-ción latinoamericana en general, cuando esta asevera-ción pudiera ser sólo válida para los latinoamericanosresidentes en Norte América y la población mexicana.

Diagnóstico de diabetes gestacional

Consideramos apropiado seguir los criterios actualmen-te aceptados por la OMS, por ser más sencillos y para uni-ficarlo con otros países. Estos criterio han sido tambiénaceptados por la “Asociación Latino Americana de Dia-betes” (ALAD) en su reunión de consenso en 1997.

El éxito del tratamiento de la diabetes durante el emba-razo depende del diagnóstico precoz, con el fin de que lapaciente y su producto se puedan beneficiar de una con-ducta terapéutica y un seguimiento adecuado.

En la primera consulta prenatal es necesario evaluar todoslos factores de riesgo de diabetes gestacional y medir laglucemia en ayunas. Si la determinación de la glucemiabasal es igual o mayor de 105 mg/dl y se repite en ausen-cia de tratamiento, puede considerarse diagnóstico y se pue-de o no recomendar realizar la PTOG. Con niveles meno-res de 105 mg/dl se debe hacer la PTOG usando una cargaoral de 75 g de glucosa a toda embarazada entre las sema-nas 24 y 28 (preferiblemente en la semana 24), realizandomediciones en ayunas y dos horas post carga.


3232

La determinación de la glucemia a las 2 horas post carga, esmás sensible y es determinante para el diagnóstico y el trata-miento, por lo que para realizar la pesquisa se puede selec-cionar una sola determinación de glucemia a las 2 horas,después ingerir los 75g de glucosa. El uso de alimentos comoestímulo, para luego medir la glucemia post-pandrial, aun-que aumenta la sensibilidad, no está suficientemente estan-darizado para usarlo como diagnóstico preciso de DMG.

Los resultados para el diagnóstico de DMG, se interpreta-rán de la siguiente manera: glucemia en ayunas en dos

oportunidades igual o mayor de 105 mg/dl (5,9 nmol/l)en cualquier momento del embarazo o glucemia dos ho-ras post carga igual o mayor de 140 mg/dl (7,8 nmol/l).

Criterio de diagnóstico

Investigación de alteraciones en la glucemia durante elembarazo, utilizando plasma o suero venoso y determi-nación de la glucemia con métodos convencionales delaboratorio clínico.

Si el resultado después de las 24 semanas está dentro devalores normales, pero existen factores de riesgo, la prue-ba debe repetirse a la semana 32 de embarazo.

Por el trabajo prospectivo que se ha venido realizando enla “Maternidad Concepción Palacios” y debido al segui-miento realizado a estas pacientes por más de 8 años des-pués del alumbramiento, Febres, Zinmer y col., sugierenusar de nuevo el término propuesto anteriormente por laOMS, similar al que se utiliza en ausencia de embarazo:“Intolerancia Gestacional a la glucosa (IGG)”, debido aque las embarazadas que respondieron a las 2 horas concifras de glucemia de 140 a 199 mg/dl, después de la sobre-carga, tuvieron un pronóstico significativamente mejor queel grupo cuya respuesta fue igual o mayor de 200 mg/dl, elcual se usó anteriormente como “Diabetes MellitusGestacional (DMG). Este primer grupo (IGG) debe consi-derarse siempre como una diabetes gestacional de mejorpronóstico, debido a que la mayoría se puede controlar condieta y medidas no farmacológicas durante el embarazo, ya que menos de 7% desarrolló diabetes mellitus tipo 2 a los5 años de seguimiento, a diferencia del grupo cuya res-puesta a las 2 horas fue igual o mayor de 200 mg/dl, en el

Tabla 2. Criterios de diagnóstico de diabetes gestacional

Ayunas 2 horas post carga

Normal Menor de 105 mg/dl. Menor de 140 mg/dl

Diabetes Igual o mayor Igual o mayorgestacional (DMG) de 105 mg/dl. de 140 mg/dl.

que la mayoría requirió insulinoterapia durante el emba-razo y más de 45 % presentó DM tipo 2 a los 5 años deseguimiento post alumbramiento.

Factores de riesgo de diabetes gestacional

a) Obesidad o sobre peso.b) Antecedentes familiares de DM tipo 2c) Antecedentes de diabetes gestacionald) Edad mayor de 25 años.e) Antecedentes de recién nacidos macrosómicos

(4 Kg o más)f) Antecedentes de abortos repetidosg) Antecedentes de mortinatos o recién nacidos falleci-

dos en la primera semana.h) Antecedentes de polihidramnios.i) Presencia de glucosuria.j) Glucemia en ayunas igual o mayor de 105 mg/dl

durante el presente embarazo.k) Hipertensión arterial.l) Antecedentes de dislipidemia.m) Antecentes de hiperinsulinemia.n) Antecedentes de síndrome de ovario poliquístico.


3333

ñ) Acantosis nigricanso) Uso de fármacos hiperglucemiantes.

Los factores de riesgo de mayor importancia son los ante-cedentes familiares en primer grado de diabetes, obesi-dad y edad de la paciente, particularmente aquéllas em-barazadas mayores de 30 años de edad.

Conducta

Una vez establecido el diagnóstico, la paciente debeser atendida, de ser posible, por un equipo interdisci-plinario, integrado por un médico endocrinólogo ointernista, con entrenamiento en diabetes mellitus, unobstetra, un perinatólogo, un pediatra, preferiblementeneonatólogo, un nutricionista y una enfermera conexperiencia en atención y educación en diabetesmellitus, quienes evaluarán a la paciente semanal-mente, haciendo hincapié en la tensión arterial, pre-sencia de edemas, variación ponderal y análisis de losresultados del monitoreo.

Seguimiento

Seguimiento médico cada 15 días hasta la semana 32 yluego semanalmente, siempre que no existan complica-ciones que requieran controles más frecuentes. Controlobstétrico quincenal hasta la semana 28 y luego sema-nalmente como consulta de alto riesgo.

Monitoreo

• Glucemias capilares en ayunas y dos horas despuésde las comidas: dos a cuatro días por semana (8 a12 veces por semana).

• Glucemias plasmáticas en ayunas y dos horas des-pués del almuerzo: una vez a la semana.

• Cetonuria: en ayunas, interdiaria y cada vez que laglucemia capilar sea igual o mayor de 200 mg/dl

• Determinación de hemoglobina glucosilada A1c al

momento del diagnóstico y al final del embarazo.

• Urocultivo al momento del diagnóstico y al final delembarazo.

Nota: La glucosuria carece de utilidad durante el emba-razo.

Criterios de buen control metabólico.

1) Glucemia en ayunas menor de 105 mg/dl en sueroy menor de 95 mg/dl en sangre capilar.

2) Glucemia 2 horas después de las comidas menor de120 mg/dl en suero y menor de 110 mg/dl en san-gre capilar.

3) Cetonuria negativa.

4) Hemoglobina Glucosilada A1c, menor de 7.

5) Ganancia de peso adecuada.

Nota: La hemoglobina glucosilada A1 (total), presentaun mayor grado de variabilidad y muchas veces no secorrelaciona adecuadamente con el grado de controlmetabólico, por lo que, en lo posible, recomendamos eluso de hemoglobina A1c. Siempre hay que tener en cuentaque este parámetro refleja el promedio de glucosa que hatenido el paciente durante los últimos 120 días.

La fructosamina que determina el grado de glucosilaciónde albúmina y otras proteínas circulantes, refleja el pro-medio de glucosa de los últimos 21 días y, cuando está dis-ponible, es de gran utilidad en el seguimiento de la emba-razada por ser un parámetro que cambia más rápidamen-te que la hemoglobina glucosilada. Deben utilizarse losvalores de referencia del laboratorio que realiza el examen.

Objetivos del manejo

• Mantener un estricto control metabólico.• Vigilancia de la salud fetal.


3434

• Atención obstétrica adecuada.• Cuidados inmediatos del recién nacido.

Medidas para lograr un estricto controlmetabólico.

Se requieren las siguientes medidas terapéuticas desde elmomento del diagnóstico:• Educación.• Plan de alimentación.• Actividad física.• Supresión del tabaquismo.• Insulina, cuando sea necesario.• Apoyo psicológico.

Educación

Sin educación no es posible que se cumplan las demásmedidas terapéuticas. Es imperativo impartir conocimien-tos generales sobre la DM y sus consecuencias durante lagestación y entrenar a estas pacientes para la determina-ción de la glucemia capilar, cetonuria, preparación y se-lección de alimentos, prueba de movimientos fetales yuso de mezclas y administración de insulina cuando seanecesario. Posibilidad de desarrollar diabetes en el futuroy medidas preventivas.

Alimentación

La alimentación óptima es la que proporciona, en for-ma individualizada, las calorías y nutrientes necesa-rios para la óptima salud de la madre y el feto, éstaconlleva a la normoglucemia, previene la cetosis ypermite una ganancia de peso adecuada. Desde elpunto de vista práctico, usamos el índice de masa cor-poral (IMC) antes del embarazo para el cálculo de lascalorías:

• Mujeres obesas (IMC mayor de 30): 20 kcal/kg pesoactual/día; ganancia de peso igual o discretamentemayor de 7 Kg.

• Mujeres con sobrepeso (IMC entre 25 y 29,9): 25 kcal/kg peso actual/día; ganancia de peso de 7 a 11 Kg.

• Mujeres con peso normal (IMC entre 20 y 24,9):30 kcal/kg peso actual/día; ganancia de peso de11 a 15 Kg.

• Mujeres con bajo peso (IMC menor de 20): 35 a40 kcal/kg peso actual/ día; ganancia de peso de12 a 16 Kg.

Contenido adecuado en los alimentos: Carbohidratos 50%,abundantes en fibra (preferiblemente provenientes de gra-nos, frutas y vegetales frescos), leche y productos lácteos ba-jos en grasas; proteínas 20 %; grasas (predominantementeno saturadas) 30 %. No deben usarse dietas inferiores a 1500Kcal, ni menos de 160 g/día de carbohidratos para evitar lacetosis. Se sugiere distribuir la alimentación durante el díaen 3 comidas moderadas a pequeñas y 2 a 4 meriendas paraevitar la cetosis y las elevaciones post-pandriales inadecua-das de la glucemia. El consumo total de calorías y el seden-tarismo parecen ser los factores más importantes.

Ejercicio físico

Debe ser siempre moderado, que no cause estrés fetal,contracciones uterinas o hipertensión materna. Debe sersupervisado por el equipo de salud.

Se recomienda siempre realizar ejercicios aeróbicosmoderados como caminar o, mejor aún, un ejercicio conlos brazos en posición sentada o con la parte superior delcuerpo, los cuales son seguros y facilitan el mantenimien-to de la euglucemia

Insulina

Está indicada cuando, a pesar de las medidas dietéticas,persisten niveles de glucemia mayores a los deseados du-rante dos semanas. Comenzar con dos inyecciones dia-rias de una mezcla de acción intermedia y de acción rá-pida, 30 minutos antes del desayuno y de la cena. Si elcontrol metabólico no es adecuado, utilizar esquemas detres o cuatro inyecciones al día.De acuerdo a experiencias recientes, parece prometedorel uso de análogos de insulina tipo LisPro en diabetes


3535

gestacional. Sin embargo, su uso no ha sido aprobadooficialmente.

No se recomienda el uso formal de hipoglucemiantesorales, a pesar de la existencia de una publicación re-ciente en la que no se reportaron efectos deletéreos. Enalgunos casos de pacientes con abortos a repetición y re-sistencia a la insulina, algunos estudios reportaron re-sultados satisfactorios continuando el metformin duran-te el embarazo, sin embargo faltan evidencias clínicaspara incorporarlo como pauta terapéutica definitiva.

Vigilancia de la salud fetal.

• Estricto control médico y obstétrico• Ecosonogramas periódicos.• Eco-doppler fetal: especialmente en casos complica-

dos (hipertensión crónica, oligoamnios, RCIU, an-tecedentes de mortinato, etc.)

• Eco-cardiografía: preferiblemente con DG diagnos-ticada en el primer trimestre.

• Auto monitoreo de movimientos fetales, 1 horadespués del almuerzo y de la cena a partir de lasemana 28, durante 30 minutos.

• Perfil biofísico.

Atención obstétrica adecuada.

• Inducción de la madurez pulmonar fetal a las 32semanas, con fármacos no esteroideos, bromexina(Bisolvón®), si el médico lo considera necesario.

• Alumbramiento vaginal o por cesárea a las 38 – 39semanas, dependiendo de las condiciones de cada caso.

Cuidados inmediatos del recién nacido.

Dirigidos a detectar y tratar las complicaciones neonatales,las cuales frecuentemente son:

1) Macrosomía fetal.2) Alteraciones metabólicas: hipoglucemia,

hiperbilirrubinemia, hipocalcemia,hipomagnesemia.

3) Síndrome de dificultad respiratoria4) Policitemia.

Atención materna en el puerperio.

• Recomendar la lactancia.• Mantener una dieta adecuada no menor de 1800

calorías.• Omitir la terapia con insulina, si está indicada.

Reclasificación metabólica de la madredespués del parto.

a) Medir la glucemia en ayunas entre las 6 y 12 sema-nas siguientes al parto, para determinar si reúne ono los criterios de diagnóstico de diabetes tipo 2. Sison menores de 126 mg/dl, está indicada la PTOGcon carga oral de 75 g de glucosa al terminar lalactancia, luego medir la glucemia anualmente.

b) Educación para la prevención de la diabetesmellitus tipo 2, por tratarse de una paciente de altoriesgo.

c) Discutir métodos de planificación familiar(anticoncepción).

d) Tener en cuenta que la recurrencia de DG en futu-ros embarazos varía de 30 a 50 %.

Es necesario recomendar siempre modificaciones en elestilo de vida que contribuyan a prevenir o reducir laganacia de peso, así como el incremento de la actividadfísica después del embarazo, lo cual puede reducir o re-tardar el riesgo de diabetes.


Factores de Riesgo de Desarrollode la Diabetes Tipo 2

3939

La diabetes es una enfermedad metabólica asociada a unalto riesgo cardiovascular. Su aparición y desarrollo pue-den ser modificados mediante medidas terapéuticas apro-piadas. En la actualidad hay 160 millones de diabéticosen el mundo y se espera que esta cifra se incremente a300 millones en 2025; este incremento está directamenterelacionado con el aumento alarmante de la obesidad,que en muchos países esta cercano al 30%.

Existe una predisposición genética para el desarrollo de ladiabetes, que es activada por factores ambientales modifica-bles, como lo son la obesidad y el sedentarismo, que conlle-van inicialmente al desarrollo del síndrome metabólico (lla-mado anteriormente síndrome X, síndrome de resistencia ala insulina, síndrome plurimetabólico, cuarteto de la muer-te y cardiometabólico) caracterizado por un estado deinsulinorresistencia, con una progresiva disminución de lasecreción de insulina y consecuente desarrollo de diabetesmellitus tipo 2, síndrome al cual nos referiremos en formamás detallada posteriormente, por sus implicaciones de ries-go de diabetes, así como de enfermedad cardiovascular.

Factores de Riesgo de Diabetes Tipo 2

Clínicos• Alta ingesta de grasas, particularmente saturadas• Alta ingesta calórica• Sedentarismo• Grupos étnicos de alto riesgo: afroamericanos, lati-

nos, nativos y afroasiáticos• Edad mayor de 45 años o 30 años con un IMC

> 25 Kg/m2

• Antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2en familiares en primer grado

• Obesidad visceral• Hipertensión arterial• Síndrome de ovario poliquístico• Diabetes gestacional• Madres cuyo hijo al nacer pese 4 Kg o más• Otros:

• Acantosis nigricans• Macrosomía• Hiperandrogenismo (acné, hirsutismo y

alopecia)• Adrenarquia temprana, menopausia precoz,

multiparidad• Bajo peso al nacer• Antecedente de polihidramnios• Antecedentes de mortinato o recién nacido

fallecido en la primera semana.• Gota• Enfermedad hepática grasa no alcohólica

Metabólicos• Glucemia en ayunas alterada (GAA)• Intolerancia a la glucosa (IG)• Dislipidemia: particularmente triglicéridos > 250

mg/dl y HDL < 35 mg/dl

Factores de Riesgo de Desarrollode la Diabetes Tipo 2

4040

• Prueba de tolerancia anormal a las grasas• Niveles elevados de insulina basal• HOMA > 2.5• Hiperuricemia• Microalbuminuria

Se considera ingesta elevada de grasas, al aporte calóricodiario de grasa mayor de 30%. Elevación de la ingesta degrasas saturadas, corresponde a una ingesta superior a latercera parte de dicho porcentaje; sus fuentes son de ori-gen animal, aportadas por carnes rojas y derivados lác-teos y de origen vegetal, encontradas en alimentos y pro-ductos comerciales preparados con aceites de coco y pal-ma. Es importante mencionar que las grasas de tipo transse comportan, en su mayoría, como grasas saturadas.

La obesidad está relacionada con la ingesta calórica elevada,sedentarismo y consumo elevado de bebidas alcohólicas.Clínicamente se determina a través de la estimación del índicede masa corporal (peso/talla2) considerándose obesidad uníndice igual o mayor de 30 Kg/m2. El índice cintura/cadera(ICC) ha sido sustituido por la medida de la circunferenciaabdominal o de la cintura (CC), la cual tiene una buena co-rrelación con la grasa abdominal, considerándose factor deriesgo mayor hasta 102 cm en el hombre y 88 cm en la mujer.Para realizar esta medida se pasa el centímetro por una lí-nea media entre el borde de la última costilla y la cresta ilíaca.Sin embargo estos valores están cuestionados en la poblaciónasiática y latina, proponiéndose valores más bajos.

Se podría definir sedentarismo como una falta de activi-dad física programada, que abarque la mayor parte delos días de la semana, con una duración mínima ininte-rrumpida de 30 minutos por vez. Podríamos también decirque el consumo elevado de bebidas alcohólicas sería unconsumo mayor al establecido como inocuo o preventivopara la cardiopatía isquémica, definido como 2 copas aldía en el hombre y 1 copa al día en la mujer.

En cuanto a la edad como factor de riesgo, estudios re-cientes han demostrado que un alto porcentaje de niñosy adolescentes obesos, ya presentan intolerancia a la glu-cosa, lo cual coincide con el aumento en la incidencia dediabetes tipo 2 en niños y adolescentes.

Los antecedentes familiares en primer grado contemplanpadre y hermanos, aunque se deja la posibilidad de am-pliar el grado de consanguinidad en la investigación delantecedente.

Hipertensión arterial:Valores mayores de 130/85 mmHg.

Dislipidemia:Nivel de HDL menor de 40 mg% en hombres y 50 mg% enmujeres; nivel de triglicéridos mayor de 130 (valores paraVenezuela), elevación de LDL patrón B o LDL pequeña ydensa, no cuantificable de rutina. Se puede inferir su ele-vación en presencia de hipertrigliceridemia.

Elevación de los valores de insulina basal:Insulina en ayunas igual o mayor de 12.000 unidadesinternacionales por ml, lo cual se ha propuesto como in-dicador de riesgo coronario.

Elevación de los valores de insulina a las 2horas de una prueba de tolerancia glucosadacon 75 gr de glucosa:Se ha sugerido un corte en 60 miliunidades/ml. Es unindicador temprano de insulinorresistencia, ya que al pro-gresar hacia diabetes, este valor tiende a disminuir.

Prueba de tolerancia glucosada anormal.Intolerancia a la glucosa: glucemia 140 a 199 mg/dL,2 horas después de una dosis oral de 75g de glucosa.

Prueba de tolerancia anormal a las grasas:Intolerancia: niveles de triglicéridos de 200 a 269 mg/dL,6 u 8 horas después de una ingesta de 100 gramos de grasa.Lipemia postprandial: niveles de triglicéridos mayores de270 mg% a las 6 u 8 horas de la prueba de sobrecarga degrasa. Los valores de lipemia postprandial guardan estre-cha relación con los valores de triglicéridos en ayunas, porlo que la indicación de la prueba está dirigida a aquelloscasos donde, existiendo factores de riesgo, los valores detriglicéridos se encuentran dentro de parámetros norma-les, casos en los cuales se ha reportado que ya existe unadisfunción endotelial.

Factores de Riesgo de Desarrollo de la Diabetes Tipo 2

4141

HOMA > 2.5: Este útil índice, expresión de insulinorre-sistencia, se calcula multiplicando los valores de insulinaen ayunas (mU/ml) por el valor de la glucemia enayunas(dividirlo entre 18 para convertirlo a mmol/l) yeste producto se divide por la constante 22.5; valores ma-yores de 2.5 sugieren insulinorresistencia.

El Síndrome Metabólico como Factor de Riesgo

El síndrome metabólico (plurimetabólico, síndrome Xo dismetabólico cardiovascular) se define como un gru-po de alteraciones metabólicas y clínicas consideradascada una de ellas, como de riesgo cardiovascular, y quetienen una tendencia a agregarse, confiriendo un ma-yor riesgo de diabetes y de enfermedad cardiovascular,tanto en pacientes diabéticos, como no diabéticos. Sehan identificado alteraciones genéticas relacionadas,que se expresan de acuerdo a la interrelación de facto-res ambientales que, por lo tanto, podrían ser modifi-cables. En 1998 se propusieron los criterios de la OMS(Organización Mundial de la Salud) los cuales fueronsustituidos en 2001 por los del NCEP-ATPIII (Panel deExpertos del Programa Nacional de Colesterol) adopta-da en 2002 por el ACE Y ACCE (Colegio de ClínicosEndocrinólogos Americanos).

Criterios de la OMS (1998) Criterios del NCEP ATPIII (2001)

IG o GAA o DM y/o insulinorresistencia 3 o más de los siguientes elementos: (HOMA) más 2 o más de los siguientes:

• Indice cintura/cadera>0.85 (mujer) o • Obesidad abdominal: CC>82 cm (mujer)0.9 (hombre) y/o IMC > 30Kg/m2 y >102 cm (hombre)

• Triglicéridos >150 mg/dl y/o HDL-col • Triglicéridos > 150 mg/dl<35 mg/dl (mujer) o <40 mg/dl (hombre)

• Presión arterial > 140-90 mmHg • HDL col <50 (mujer) o <40 (hombre)

• Microalbuminuria: excreción urinaria de • Tensión arterial > 130-85 mmHgalbúmina= 20mg/min o relación albúmina/creatinina >30mg/g • Glucosa en ayunas > 110 mg/dl

El diagnóstico del síndrome se hace con 3 de los elemen-tos mencionados, que son criterios mayores en ausenciade intolerancia a la glucosa o diabetes; o con 2 elementosen presencia de intolerancia a la glucosa o diabetes. Laexclusión de la microalbuminuria en los nuevos crite-rios ha sido cuestionada.

La insulinorresistencia que es un común denominadordel síndrome en 90% de los casos, puede estar ausente.

La insulinorresistencia es una condición en la que existeun defecto en la acción de la insulina en 3 órganos princi-pales como lo son: tejido adiposo, muscular y hepático,con un aumento compensador de insulina; sus niveles sehan relacionado a la patología, tanto en ayunas, como enrespuesta a la sobrecarga de 75g de glucosa. De esta mane-ra, los estudios han orientado hacia el diagnóstico deinsulinorresistencia con valores de insulina en ayunas, opara el diagnóstico temprano en postcarga a las 2 horascon 75g de glucosa, con los valores diagnósticos mencio-nados anteriormente, al igual que el índice HOMA que tam-bién fue comentado. El índice HOMA se considera más útilque los valores aislados de insulina, ya que toma en cuentalos valores de glucosa. Valores mayores de 2.5 indicaninsulinorresistencia.


4242

El insulinoma es una causa de hiperinsulinismo sin re-sistencia a la insulina; de igual manera, las hipogluce-mias funcionales que cursan con discreto hiperinsuli-nismo reactivo y que pueden estar asociadas a crisis depánico, estrés, ayuno prolongado y estados de ansiedad,entre otras, no constituyen un síndrome de resistencia ala insulina ni evolucionan hacia la diabetes.

Existen otros elementos que se han ido relacionando conel síndrome y que se consideran criterios menores, cuyasignificación está esclareciéndose y son:

• Microalbuminuria• Enfermedad hepática grasa no alcohólica• Pre-eclampsia• Aumento de eritrocitos-Aumento de la VSG• Disminución de la actividad fibrinolítica• Aumento de la proteína C reactiva• Aumento del fibrinógeno

Prevención

Es importante tener presente, que los elementos del síndro-me metabólico se van agregando en el tiempo, por lo cualdebemos advertir al paciente sobre la posibilidad y sus ries-gos y, lo más importante, intervenir correctamente, inician-do siempre con una información sobre la necesidad y losbeneficios de los cambios necesarios en el estilo de vida,hacia un estilo saludable, tal como ya se ha mencionado.

Las medidas terapéuticas indicadas en la prevención de ladiabetes tipo 2, se fundamentan en la modificación del es-tilo de vida en la población general y están particularmen-te dirigidas a la población de riesgo, por lo cual el manejode los factores de riesgo y la intervención son dos medidasimportantes para orientar las estrategias preventivas.

Las indicaciones nutricionales:Se basan en una adecuación de la ingesta calórica de acuer-do al peso ideal: reducir la ingesta en caso de sobrepeso uobesidad. Reducir de la ingesta de grasas, particularmentesaturadas, reducir de los azúcares refinados y otros carbo-hidratos de absorción rápida, así como moderación en la

ingesta de alcohol; aumentar la ingesta de vegetales cru-dos ricos en antioxidantes, folatos, vitaminas del complejoB y fibra soluble. La evidencia reporta un potencial efectoprotector de la fibra soluble dietética.

La actividad física cotidiana:Debe complementarse con ejercicios aeróbicos adicio-nales, por ejemplo, una caminata de 30 a 45 minu-tos, a paso rápido, no menos de 5 días por semana.Los pacientes con predisposición a la diabetes debensuspender el tabaquismo; se ha recomendado el su-plemento de las vitaminas antioxidantes E y C (400udsy 1000mg al día respectivamente), sin embargo, losdatos sobre la administración de vitamina E, magne-sio, cromo y moderación en la ingesta de alcohol noson concluyentes.

La modificación en los hábitos de vida es efec-tiva en la prevención de la diabetes tipo 2.Esto se demuestra efectivamente en el estudio de preven-ción de la diabetes (Diabetes Prevention Trial) en pacien-tes con intolerancia a la glucosa, separados en tres gru-pos: placebo, dieta + ejercicio e intervención farma-cológica con sensibilizadores de insulina (metformina),donde se reportó una evolución menor (-58%) hacia ladiabetes en el grupo tratado con modificación nutricionaly ejercicio, en comparación con el grupo placebo; el gru-po intervenido fármacológicamente mostró una reduc-ción menos favorable en el desarrollo de diabetes, en elorden del 31% en comparación con el placebo, lo cualrefuerza la conveniencia de insistir en el cambio de estilode vida y la dieta adecuada.

La intervención farmacológica:Muchas veces se hace en forma aislada, por separado,sobre los diferentes parámetros afectados, pero dondeen el futuro próximo, se contará con medicamentos querecientemente han demostrando una reducción del ries-go de diabetes, como es el caso de la metformina, de losinhibidores de la enzima convertidora de angiotensinaIECAs, o el caso de medicamentos actuales y en desa-rrollo, como los medicamentos hipolipemiantes,estatinas o fibratos y los sensibilizadores de insulina tipotiazolidinedionas, que tienen efecto sobre no uno, sino


4343

varios de los parámetros afectados, lo cual determinaráuna orientación hacia la selección de medicamentos.

No podemos dejar de mencionar la importancia en las polí-ticas de salud y en todos los niveles de atención médica, latoma de conciencia acerca de la necesidad de intervenir so-bre los factores de riesgo modificables, de promover un estilo

de vida saludable, realizando todos los esfuerzos para divul-gar, estimular, motivar e implementar los hábitos nutricio-nales más convenientes, así como de actividad física, consu-mo moderado de alcohol, abolición del hábito tabáquico yreducción del estrés, condiciones estas que han mostrado be-neficios bien conocidos sobre la salud, con un beneficio adi-cional en la reducción de costos en la atención de salud.


Evaluación, Seguimientoy Metas de Control

de la Diabetes Mellitus Tipo 2

4747

La diabetes es una enfermedad crónica que requiereun cuidado médico continuo, así como la educación

del paciente, para prevenir las complicaciones agudas yreducir el riesgo de las complicaciones crónicas.

Los pacientes con diabetes no controlada, tienen un riesgomayor y una incidencia elevada de eventos coronarios, ac-cidentes cerebrovasculares, ceguera, insuficiencia renal,amputación de miembros inferiores y muerte prematura.

La diabetes, no sólo reduce la vida productiva, sino quetiene serias repercusiones sobre la calidad de vida del en-fermo y su familia, con un elevado costo social.

Existen suficientes evidencias científicas que demuestranla asociación entre las complicaciones de la diabetes y lahiperglucemia y sus factores metabólicos asociados.

El cuidado de la diabetes es complejo y requiere el mane-jo de muchos aspectos, más allá del control glucémico.Por lo tanto, es necesario establecer metas de controlmetabólico, dirigidas a los médicos y personal paramédicoinvolucrados en el cuidado de esta enfermedad.

Es imprescindible que el paciente conozca sus metas decontrol para que se incorpore de una manera responsa-ble en el seguimiento de su enfermedad.

Evaluación

Historia médica, enfatizando los siguientes aspectos:

1. Edad.2. Fecha de diagnóstico de la diabetes.3. Estilo de vida, en especial hábitos de alimentación,

tabaquismo y consumo de alcohol, ejercicio, nivelsocioeconómico, profesión y nivel educacional.

4. Factores de riesgo de arteriosclerosis:• Hipertensión arterial• Sobrepeso y obesidad• Dislipidemia• Historia familiar de enfermedad coronaria

prematura, cerebrovascular y vascularperiférica, diabetes y otras enfermedadesendocrinas.

5. Procesos infecciosos agudos y recurrentes, particu-larmente en piel, pies, odontológicos ygénitourinario.

6. Historia de frecuencia, causa y severidad de lascomplicaciones agudas de la diabetes.

7. Enfermedades crónicas asociadas: renal,neurológica y de la esfera sexual.

8. Historia gestacional:• Hiperglucemia durante el embarazo• Recién nacido con peso mayor de 9 lb. (4,1 Kg.)• Toxemia gravídica• Polihidramnios• Premadurez• Hipoglucemia del recién nacido• Cualquier otra complicación durante el

embarazo.9. Medicamentos que puedan alterar los niveles de

glucemia (esteroides, diuréticos tiazídicos, etc)

Evaluación, Seguimientoy Metas de Control

de la Diabetes Mellitus Tipo 2

4848

Examen Físico:

1. Medidas antropométricas:• Talla y peso• Indice de masa corporal (IMC: kg/m2)• Circunferencia de cintura*

2. Presión arterial, incluyendo la medición de pie.3. Examen orofaríngeo.4. Evaluación de encías y dientes.5. Examen del cuello y palpación de la tiroides.6. Examen dermatológico (especificar acantosis

nigricans).7. Examen cardiopulmonar, abdominal y genital.8. Examen de los pies y las manos9. Evaluación de pulsos periféricos10. Examen de fondo de ojo (preferiblemente con dila-

tación pupilar).11. Evaluación neurológica (con especial atención a

los reflejos osteotendinosos y sensibilidad dolorosa yvibratoria).

* Circunferencia de cintura: Se medirá con el paciente de pie, en el punto me-dio de la distancia comprendida entre la última costilla y la cresta iliaca.Valores normales: Hombre < 102cm, Mujer < 88cm

Evaluación de Laboratorio:

1. Glucemia plasmática en ayunas y 2 horas post-prandial.

2. Hemoglobina glucosilada (A1c).3. Perfil lipídico en ayunas

(colesterol, HDL-C, LDL-C, triglicéridos).4. Hematología y VSG.5. Electrolitos séricos.6. Urea y creatinina.7. Ácido úrico en plasma.8. Examen de orina.9. Urocultivo y antibiograma

(en caso de cambios en el sedimento).10. Microalbuminuria.11. Depuración de creatinina (si la albuminuria es

positiva).12. Fibrinógeno.13. Proteína C reactiva.14. Electrocardiograma (ECG) en reposo.

Esquema de seguimiento de control clínico y de laboratorio en pacientes con diabetes tipo 2

Reflejos aquíleo y patelar x x

Examen oftalmológico x x

Examen odontológico x x

Examen genital x x

Glucemia x x

A1c x x

Perfil lipídico x x

Examen de orina x x

Microalbuminuria x x

Creatinina x x

Electrocardiograma (ecg) x x

Educación continua x x

Evaluación psicosocial x x

Historia clínica completa x x

Actualización de datos x

Evolución: Problemasactivos y nuevos eventos x

Examen físico completo x x

Talla x x

Peso x x

Indice de masacorporal (IMC) x x

Circunferencia de cintura* x x

Presión arterial x x

Pulsos periféricos x x

Inspección de los pies x x

Sensibilidad de los pies x x

Procedimiento Inicial Cada 3 meses AnualProcedimiento Inicial Cada 3 meses Anual

Evaluación, Seguimiento y Metas de Control de la Diabetes Mellitus Tipo 2

El objetivo de este esquema es permitir la evaluación inicial y periódica del paciente diabético en sus aspectos clínicos, metabólicos y psicosociales.En éste se detalla la frecuencia con la cual se deben repetir los componentes más importantes de esta evaluación. Algunos de los parámetrospueden requerir controles más frecuentes para evaluar el efecto del tratamiento. La frecuencia de los controles dependerá:a) del grado de control metabólico y b) de los ajustes del tratamiento.

4949

Excreción Urinaria de Albúmina

Categoría Orina parcial Recolección de orina de 4 Recolección orina de(µg/mg de creatinina) horas o nocturna (µg/min) 24 horas (mg/24 horas)

Normal <30 <20 <30

Microalbuminuria 30-299 20-199 30-299

Macroalbuminuria ≥ 300 ≥ 200 ≥ 300

Meta de la Hemoglobina Glucosilada (A1C)

Meta Nivel de Evidencia

< 6.5% B

Metas de Control de la Glucemia

Plasma Capilar

Glucemia en ayunas 90-130 mg/dl 80-120 mg/dl

Glucemia post-prandial (2 Horas) <140 mg/dl <130 mg/dl

Glucemia pre-prandial (2 Horas) <120 mg/dl <100 mg/dl

*Para convertir mg/dl a mmol/l dividir por 18.


• Se recomienda una pesquisa inicial de la proteinuria con tirilla reactiva. Si es negativa, medir la microalbuminuria. Si espositiva, cuantificar la proteinuria en orina de 24 horas.

• Debido a la amplia variabilidad diaria en la excreción de albuminuria, se requieren 2 a 3 determinaciones con niveles elevadosde microalbuminuria en un periodo de 3 a 6 meses, para considerar que un paciente tiene microalbuminuria persistente.* Para más detalles véase capítulo de Nefropatía.

Metas de Control Metabólico

Metas de los Valores Lipídicos

Lípido Meta Nivel de evidencia

Colesterol total <185 mg/dl (<4.8 mmol/l) B

Colesterol LDL <100 mg/dl (2.6 mmol/l) B

Colesterol HDL hombre: >45mg/dl (1.15 mmol/l) Cmujer: >55mg/dl (1.40 mmol/l)

Triglicéridos <150 mg/dl (1.7 mmol/l) C

5050

Meta de Presión Arterial

Sistólica Nivel Diastólica Nivel (mm de Hg) de Evidencia (mm de Hg) de Evidencia

Meta <130 B <80 A

Peso (kg)

Talla (m) 2

Índice de Masa Corporal

Meta

IMC (Kg./m2) 18,5 – 24,9

Formula: IMC =


5151

Fech

a

Nomb

reC.I

.Hi

stor

ia #

Glic

emia

A / P

PA 1 C

Cole

ster

ol

Tota

lLD

LHD

L

Triglicéridos

Creatininaen sangre

Microalbúminao Proteína

Depuraciónde Creatinina

Ácido úricoen sangre

Fibrinógeno

Proteína Creactiva

Tabl

a pa

ra e

l con

trol

de

exám

enes

de

labo

rato

rio


Tratamientode la Diabetes Mellitus Tipo 2

5555

La diabetes tipo 2 cursa en la mayor parte de los casoscon insulinorresistencia e hiperinsulinismo, lo cual

le confiere una serie de características, como lo es la sumade factores reconocidos como de riesgo cardiovascular,siendo ésta la principal causa de muerte en los pacientesdiabéticos. De esta manera, vemos que el paciente se pue-de presentar con obesidad visceral, hipertensión arterial,hiperglucemia de ayuno y particularmente postprandial,dislipidemia, estado procoagulante, marcadores de infla-mación, disfunción endotelial entre otras, condiciones quedeben ser tomadas en cuenta y tratadas en forma integral,como única forma de prevenir el desarrollo o progresiónde la complicaciones macro y microvasculares del pacien-te diabético.

El tratamiento de la diabetes se apoya en cuatro pilaresfundamentales: educación, nutrición, actividad física ymedicamentos, que serán tratados en detalle en lospróximos capítulos. Es de hacer notar, que el tratamientofarmacológico está dirigido, en primer lugar, al mane-jo del estado de hiperglucemia, siendo hoy en día másimportante el control de la glucemia postprandial, para

lo cual contamos con una gama de fármacos hipogluce-miantes orales, sensibilizadores de insulina o la mismainsulina en diversas presentaciones; por otra parte, elconocimiento de los factores que generan un mayor ries-go de complicaciones, nos hace considerar que existenotros abordajes de tratamiento conjunto, que deben seraplicados de forma cuidadosa y agresiva. Tal es el casodel uso de hipolipemiantes, antiagregantes plaquetarios,antihipertensivos y agentes utilizados para la protec-ción endotelial. El conocimiento por parte del médicode las metas de control de los diferentes parámetros debeser informado al paciente, buscando su compromiso yparticipación activa. Si no se alcanzan las metas de con-trol con un medicamento a una dosis adecuada, deberácombinarse con un segundo e, inclusive, con un terceroy un cuarto medicamento a fin de lograr la meta, sincuyo logro, no será posible reducir el riesgo. La selec-ción de cualquier intervención, está avalada hoy día pormúltiples estudios que nos muestran los beneficios dela reducción de los riesgos de morbilidad y mortalidad,por lo cual tendremos una acertada orientación en laselección de las diversas alternativas terapéuticas.

Introducción

5656

Introducción

Los criterios para el buen manejo no farmacológico delos sujetos con diabetes tipo 2, deben basarse en tresparámetros esenciales:

A. Educación.B. Nutrición.C. Actividad física y /o ejercicio.

Numerosos estudios epidemiológicos demuestran que laobesidad y el sedentarismo son factores relacionados conel desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2. En este senti-do, se ha sugerido que individuos con un índice de masacorporal (IMC) < 21 poseen el nivel de riesgo más bajode desarrollar esta condición, pudiendo aumentar a me-dida que el peso se incrementa.

Además de los datos epidemiológicos, los estudios de in-tervención indican que la pérdida de peso y el ejercicioson de gran ayuda en el tratamiento de la diabetes, yaque ambos disminuyen la resistencia a la insulina, prin-cipal defecto fisiopatológico relacionado con el desa-rrollo de la diabetes, además de contribuir a un mejorcontrol metabólico. Estas intervenciones también me-joran la hipertensión y las anormalidades lipídicas, porlo que contribuyen a la reducción del riesgo de enfer-medad cardíaca coronaria en individuos con diabetesmellitus tipo 2.

El estilo de vida, la alimentación y la actividad física in-adecuados constituyen los principales factores de riesgoen el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 y son el pilarfundamental en el tratamiento de esta condición.

Educación

Objetivos:

1. Mejorar la calidad de vida de los individuos condiabetes tipo 2 y elevar la autoestima.

2. Modificar la actitud de los individuos con diabetes ysus familiares ante su condición.

3. Instruir a los pacientes hacia el logro de conocimientosy destrezas que le permitan la toma de decisiones y laresolución de situaciones de urgencia (autocontrol).

4. Motivar a los sujetos con diabetes y a sus familiareshacia un estilo de vida que favorezca un mejorcontrol metabólico, con la finalidad de evitar, retar-dar y/o minimizar las complicaciones agudas ycrónicas de la enfermedad.

5. Elaborar programas de educación diabetológicadirigidos al equipo de salud encargado del manejode esta condición.

Contenido de los programas

Deberá ser elaborado por el equipo responsable de la aten-ción al sujeto con diabetes en sus respectivos centros

Tratamiento No Farmacológicode la Diabetes Mellitus Tipo 2

5757

asistenciales, de acuerdo a los programas ya probados enotros centros dedicados a la educación diabetológica.

Debe ser programada y su contenido debe adaptarse a losrequerimientos del individuo o grupo que participe en elproceso educativo. Los programas deben diseñarse conobjetivos para cada tipo de participante (niños, jóvenes,adultos y embarazadas con DM2). Igualmente, la infor-mación debe ser aportada en forma gradual, progresiva yen un lenguaje coloquial e interactivo, adaptado al niveleducativo del sujeto a quien está dirigida, de manera quegenere confianza y seguridad. Entre los aspectos a tratarse incluyen:

1. Qué es la diabetes tipo 2- Factores de riesgo.2. Diagnóstico de la diabetes tipo 2.3. Síntomas de la diabetes.4. Complicaciones agudas: hipoglucemia,

hiperglucemia, cetosis.5. Complicaciones crónicas: neuropatía, retinopatía,

nefropatía y vasculopatía (micro y macrovasculares).6. Tratamiento no farmacológico: nutricional, activi-

dad física y educación.7. Cuidados higiénicos (odontológico, ginecológico, etc.)8. Cuidado de los pies.9. Educación sexual y planificación familiar.10. Autocontrol

Tipos de educación

La educación debe ser impartida en dos formas:

– Individual : personalizada.– Grupal o colectiva: homogénea (solo niños o jóve-

nes) o heterogénea (distintos grupos etáreos), oagrupados según sus necesidades.

Es recomendable constituir grupos de acuerdo a las si-guientes variables:

1. Analfabetismo.2. Nivel de instrucción y conocimientos sobre la diabetes.3. Tipo de diabetes y su tratamiento.

4. Presencia o no de complicaciones invalidantes.5. Embarazadas diabéticas o con diabetes gestacional.

Para la realización de ejercicios prácticos, se recomien-dan grupos con un número reducido de pacientes.

En cuanto a las actividades que se deben cumplir con lospacientes, es posible utilizar dos métodos:

1. Método pasivo. En éste, el educando se mantiene enactitud pasiva frente a la actividad informativa deleducador. Este tipo de procedimiento educativo nose recomienda actualmente.

2. Método activo. Es participativo, motivante. Con estemétodo los pacientes toman parte activa en su for-mación y el educador no es tan solo un informador,sino un facilitador o incentivador.

La intervención del facilitador en el tópico a tratar nodebe ser mayor de diez minutos y el tiempo total de lasesión no debe exceder de una hora.

Evaluación

El programa educativo será sometido a una evaluaciónperiódica, tanto teórica como práctica. La teórica evalúalos conocimientos adquiridos sobre los conceptos básicosde la diabetes. El equipo responsable puede utilizar el in-terrogatorio verbal, individual o discusión en grupo delos involucrados a través de cuestionarios escritos, quedeben ser sencillos y de fácil respuesta. Las evaluacionesprácticas nos permiten valorar:

• Conductas inmediatas a través de demostracionesprácticas sobre: complicaciones agudas, plan dealimentación y autocontrol.

• Conductas deseables mediante los parámetros decontrol del individuo con diabetes (glucemia pre ypostprandial, hemoglobina glucosilada A1c y mi-croalbuminuria).

Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

5858

Nutrición

Objetivos generales

1. Mejorar el estado de salud a través de una alimenta-ción sana, lo cual permite mantener niveles deglucemia cercanos al rango normal, con el fin deprevenir o reducir el riesgo de complicaciones de ladiabetes mellitus.

2. Modificar la ingesta de nutrientes y adoptar unestilo de vida que permita la prevención y trata-miento de la obesidad, dislipidemia, enfermedadcardiovascular, hipertensión y nefropatía.

3. Atender las necesidades individuales, tomando enconsideración las preferencias personales y cultura-les, respetando los deseos individuales dentro de lopermitido.

Objetivos específicos

1. Adultos mayores: proveer las necesidadesnutricionales y psicosociales del individuo.

2. Embarazo y lactancia: suministrar las calorías ynutrientes necesarios para lograr óptimos resultados.

3. Jóvenes con diabetes tipo 2: inducir cambios en loshábitos alimentarios que disminuyan la resistenciaa la insulina y mejoren el control metabólico.

Calorías

Las calorías se calculan de acuerdo al índice de masacorporal (IMC):

IMC* Calorías**

Normal 19 – 25 30 - 32

Sobrepeso > 25 – < 30 20 – 25

Obesidad > 30 20 – 25

Bajo peso < 19 > 35*medido como peso/talla2 y expresado en kg/m2

**expresado como kcal/kg del peso deseable.

El sobrepeso y la obesidad están presentes en 60 a 80% de lospacientes con diabetes tipo 2. La disminución del peso cor-poral en 10%, mejora los niveles de glucemia y hemoglobinaglucosilada, acercándolos a los parámetros recomendados.En individuos con bajo peso debe descartarse la carenciade insulina y, de ser este el caso, las calorías deben serajustadas a la terapia insulínica y al peso recomendado.

Carbohidratos

Al hablar de carbohidratos se incluye a los azúcares, al-midones y fibra. Es importante incluir granos enteros,vegetales, frutas y productos lácteos descremados.

El total calórico de los hidratos de carbono en el régimenalimentario, es tan importante como la fuente o el tipo.50 a 60% de las calorías totales del régimen, deben seraportadas por los carbohidratos.

En la terapia tradicional dietética para el manejo de la dia-betes se proscriben los azúcares simples. Aunque los dife-rentes carbohidratos tienen respuestas glucémicas distin-tas, es más importante supervisar el total de carbohidratosconsumidos que la fuente de los mismos. El índice glucé-mico, una medida de la respuesta de la glucosa en la san-gre a una cantidad estándar de carbohidratos disponibles,es función de la composición del alimento, del tipo de al-midón que contenga y de su contenido de fibra. A los pa-cientes diabéticos bien controlados, basándose en los con-ceptos anteriormente enunciados, se les puede permitir elconsumo limitado de “azúcares simples” que no excedade 20% del total de carbohidratos.

Indice Glucémico e Insulinémico:

Trabajos como el de Indice Glucémico (IG) e Insuliné-mico (II) reportan que algunos factores intrínsecos delos alimentos influyen en su respuesta metabólica. Es-tos incluyen el tipo de azúcar presente, la cantidad decarbohidratos y los aspectos que determinan la veloci-dad de digestión y absorción de los almidones, entre losque figuran la presencia de almidones resistentes, la in-tegridad celular, el método de cocción y el contenido deantinutrientes que retardan la acción enzimática. Es-


5959

tudios realizados en diabéticos tipo 2 durante 2 a 6 se-manas reportan una disminución de la cifra de gluce-mia postprandial, hemoglobina glucosilada, triglicéri-dos y colesterol, con la administración de carbohidratosde menor Indice Glucémico e Insulinémico. Sin em-bargo, estos parecen tener un impacto modesto sobre laglucemia y los lípidos cuando se suministran a largoplazo, por lo que se concluye que, aunque todos los glú-cidos no se comportan de igual manera, los efectos be-neficiosos de aquellos que producen menor respuesta,son limitados al administrarlos por tiempos mayoresde 6 semanas.

Fibra

La disminución de la glucemia y de otros parámetroscomo triglicéridos y colesterol con la administración defibra, se relaciona con la proporción y el tiempo de utili-zación de la misma.

A corto plazo y aportando mas de 50 gramos de fibra aldía, se reporta mejor control glucémico, aumento de lasensibilidad a la insulina y reducción de lípidos en dia-béticos tipo 2. No obstante, la intolerancia hacia estascantidades y los efectos gastrointestinales dificultan suuso por periodos prolongados. Unido a esto, la eficacia dela fibra a largo plazo puede disminuir debido a mecanis-mos adaptativos a su acción, que ocurren en la superficiede absorción del intestino delgado.

Edulcorantes

Sacarosa y fructosa: Estudios clínicos demuestran que lasacarosa no aumenta la glucemia postprandial en mayorgrado que los almidones cuando ambos se suministran encantidades isocalóricas. Por lo tanto, la administración desacarosa y de alimentos que la contienen no necesita serrestringida en el tratamiento nutricional del diabético tipo 2,siempre que sean calculados como parte del régimen y noen adición a las calorías permitidas. Así mismo, el controlmetabólico del paciente es un requisito importante, puesen diabéticos con hiperglucemia, la sacarosa y la fructuosaelevan más la glucemia, en comparación con los nivelesobtenidos en pacientes con mejor control. Por su parte, la

elevación de la glucemia obtenida con la ingestión defructosa es menor cuando sustituye a la sacarosa o a losalmidones de la dieta. No obstante, este monosacárido tie-ne efectos adversos en los lípidos, ya que aumenta los nive-les de triglicéridos cuando se incluye en el régimen en can-tidades que superen la cantidad de energía y de carbohi-dratos que debe consumir el paciente. A pesar de estos re-sultados, las fuentes naturales de fructosa, tales como fru-tas y vegetales, pueden incluirse en el régimen del pacientediabético tipo 2.

Sorbitol, Xilitol y Manitol: El valor calórico de estos al-coholes y la elevación de la glucemia causada por su con-sumo es menor a los de la sacarosa y fructosa. Estos ha-llazgos no evidencian efectos beneficiosos a largo plazoen el control de la glucemia o en la reducción de las ca-lorías con el uso de estos edulcorantes y, aunque su con-sumo parece ser seguro, se han reportado diarreas en ni-ños debido a los efectos osmóticos que ocasionan.

Otros edulcorantes: La Administración de Drogas y Nu-trientes (USA) ha aprobado el uso de aspartame, sacari-na, acesulfame potásico y sucralosa. Antes de permitir suventa al público, son sometidos a una evaluación riguro-sa para verificar que su consumo es seguro, aun en pa-cientes con diabetes y durante el embarazo.

Los edulcorantes, tanto los nutritivos como los no nutritivos,son seguros, siempre que se consuman en las cantidades dia-rias recomendadas para cada paciente. Es de hacer notar quesi el paciente no desea usarlos, no va perjudicar su controlmetabólico, siempre y cuando cumpla con su régimen ali-mentario prescrito, equilibrado, nutricional y calórico.

Proteínas

La ingesta protéica de los sujetos con diabetes mellitus tipo2, sin nefropatía, es similar a la de la población general yoscila alrededor de 15 a 20 % de las calorías totales.La ingesta protéica debe ser aumentada para preservarla masa magra en pacientes obesos con restricción ca-lórica severa. Igualmente, debe ser ajustado el conteni-do protéico dietético en embarazadas, niños, adolescen-tes y adultos mayores con diabetes mellitus.


6060

Lípidos

El consumo elevado de grasas totales y saturadas, se haasociado a un aumento en el riesgo de diabetes tipo 2,directamente proporcional al índice de masa corporal.

La recomendación es de 30% de las calorías totales, de lascuales no más de 10% en grasas saturadas en pacientesnormolipémicos y 7% en pacientes dislipémicos; 15% enOmega 3 y 6 y el resto en Omega 9. El consumo de ácidosgrasos “trans” debe ser reducido al mínimo.

Consideraciones especiales

1. El régimen nutricional debe ser personalizado yadaptado a las condiciones socioculturales y econó-micas de cada paciente.

2. Alcohol: se permite el consumo no mayor de 60ccde licor seco. No es recomendable el consumo delicores dulces. Su consumo debe ser prohibido encasos de hipertrigliceridemia.

3. Alimentos dietéticos: sólo están permitidas las ga-seosas ligeras y gelatinas dietéticas.

4. Alimentos especiales: en condiciones decomorbilidad.

5. Sal: uso moderado y restringir a menos de 4 g, noagregar a las comidas precocidas.

6. Bebidas energéticas: deben prohibirse.

7. Té o café: solo té natural no instantáneo y sin azú-car. El café se recomienda preferiblemente descafei-nado, puede ser consumido libremente, salvo con-traindicaciones en casos específicos.

8. Dislipidemias: Hipercolesterolemia: Restringir másel consumo de carnes rojas y lácteos. Aumentar elconsumo de pescado como carite, sierra, lebranche,atún, salmón, sardina, bonita negra y cabaña ne-gra. Utilizar aceites monoinsaturados (oliva, maní,

aguacate) y aceites poliinsaturados (maíz, soya,girasol) no margarinas. Disminuir el consumo decolesterol (yema de huevo, vísceras, crustáceos).

Hipertrigliceridemia: Disminuir de peso. Suprimirel alcohol y aumentar la ingesta de fibra soluble(ej.agar).

Actividad física y/o ejercicio

Por muchos años, la dieta, el ejercicio y la medicación,ya sea única o múltiple, han sido los pilares de la terapiaen la diabetes. El hecho de que la dieta y el ejercicio seanintervenciones de bajo costo, sin problemas de imple-mentación y no medicamentosas, incrementan su poten-cial terapéutico. Desde los tiempos de Joslin, la dieta y elejercicio son el sustento inicial de la terapia antidiabéti-ca y las investigaciones efectuadas han demostrado queambos procedimientos reducen la glucemia, disminuyenla adiposidad y mejoran otros patrones como los lípidosplasmáticos y la presión arterial.

Es un hecho confirmado en estudios de poblaciones nodiabéticas que el incremento de la actividad física tieneefectos protectores, disminuyendo la cardiopatía y, enconsecuencia, la mortalidad atribuida a esta causa.

El ejercicio puede ser definido como un programa prede-terminado de actividad física, que puede ser aeróbico ode resistencia, y difiere de la actividad física normal, enque el ejercicio implica regularidad, entrenamiento ymonitoreo por personal especializado en el área y queimplica necesariamente la evaluación médica previa ala realización de la misma.

Aunque el ejercicio es uno de los basamentos de la tera-pia en la diabetes, no está bien establecido su efecto netosobre la diabetes, ya que no se han efectuado estudios engrandes poblaciones de pacientes diabéticos, que cuen-ten con el suficiente poder estadístico para avalar sus efec-tos beneficiosos. Tampoco se han establecido los tipos deejercicios más adecuados para esta población, así comosu duración y frecuencia óptimas.


6161

Típicamente, el ejercicio aeróbico es el más estudiado enlas valoraciones clínicas y puede ser definido como unasecuencia de movimientos repetitivos con contracción degrandes masas musculares y que conlleva al consumoenergético aeróbico. Los sistemas osteomusculares y car-diorrespiratorios están fuertemente involucrados en elejercicio aeróbico; ejemplos de este tipo de ejercicio son:caminar vigoroso, ciclismo, natación y trote. Otro tipo deactividad es el ejercicio de resistencia o contrarresistenciaen la cual la fuerza muscular se opone a una carga otrabajo que conlleva resistencia, por ejemplo, el entrena-miento en pesas libres o con máquinas especiales. Con eltiempo, estos ejercicios permiten el desarrollo muscular,tanto en tamaño como en fortaleza.

Un aspecto importante de la realización de ejercicio en ladiabetes 2, además del metabólico, es la pérdida de peso,particularmente en el paciente obeso. Al disminuir de pesocon la actividad, disminuyen algunos de los factoresmetabólicos involucrados.

La dificultad reinante en la cuantificación y calificaciónde la actividad física en los estudios clínicos, subyace enlos costos de una investigación en grandes poblaciones y,aunque se han realizado metanálisis con los ya efectua-dos entre 1966 y el 2000, en particular por la LibreríaCochrane, sólo cinco han reportado que una pérdida depeso de 1,55 Kg implicó una disminución de 0,8% en losniveles de HbA1c; así, la mayor sensibilidad a la insulinay la pérdida de peso inducidas por el ejercicio, añadencierto apoyo a su implementación.

De acuerdo a los estudios publicados hasta ahora, es po-sible formular las siguientes sugerencias:

a) Se recomienda la realización de ejercicio físico atodo paciente diabético capacitado para la actividady su establecimiento como rutina diaria o semanal;debe motivarse desde las primeras consultas.

b) Promover una campaña institucional sobre losbeneficios de los ejercicios como refuerzo sociológi-

co adecuado para mantener la motivación en elcumplimento de esta actividad física.

c) La actividad física debe ser predominantementeaeróbica, regular, sistematizada, planificada deacuerdo al nivel de bienestar físico y mental delpaciente, adaptada a sus circunstancias de trabajo ypeculiaridades y asociada íntimamente a la dieta,así como a la medicación.

d) Se requiere una evaluación cardiovascular y meta-bólica que implique el conocimiento exhaustivo desu capacidad funcional y del tipo y grado de compli-caciones del paciente y obtener información quepueda predecir el curso de las mismas en el tiempo.

e) La instrucción al paciente para la realización deejercicio aeróbico más intenso o prolongado impli-ca el asesoramiento por personal especializado.

f) La marcha de tipo aeróbica, utilizando brazos ypiernas, debe ser implementada gradualmente has-ta alcanzar un mínimo de cuarenta y cinco minu-tos tres veces por semana.

g) Extremar las precauciones en pacientes diabéticoscon enfermedad vascular periférica inicial o esta-blecida, así como neuropatía en todas sus varian-tes, y adaptar el tipo de actividad física a sus limi-taciones.

h) La evaluación del impacto del ejercicio en pacientescon diabetes tipo 2 puede ser medirdo a través de loscambios, tanto en las variables antropométricascomo bioquímicas.

i) Durante la realización del ejercicio físico se debemonitorizar la posibilidad de efectos adversos almismo, posibles reacciones hipoglicémicas y lesio-nes asociadas al ejercicio, así como el costo de im-plementación y evaluación.


6262

Es bien conocido que el tratamiento convencionalde la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ha enfocado

su objetivo en la hiperglucemia en ayunas y no en lascausas fisiopatológicas e historia natural evolutiva dela enfermedad, por lo que no se ha logrado un adecua-do control metabólico y prevención de la progresión ydesarrollo de las complicaciones crónicas en la mayo-ría de los casos.

Las causas de la DM2 son multifactoriales e incluyen cau-sas genéticas, ambientales o de estilo de vida, así comodefectos en la secreción y acción de la insulina.

Numerosos estudios han demostrado que la disfunción dela célula beta y la disminución de la sensibilidad a la ac-ción de la insulina están presentes e interactúan en etapastempranas de la enfermedad, por lo que la intervenciónfarmacológica debería iniciarse en estas etapas.

En los últimos años se han introducido nuevos medica-mentos para el manejo de la hiperglucemia del pacientecon DM2, para ser utilizados en monoterapia, o en com-binaciones de agentes con diferentes mecanismos de ac-ción, así como la insulina combinada con agentes oraleso como monoterapia.

La elección terapéutica adecuada dependerá de la severi-dad de la hiperglucemia, progresión de la enfermedad, gra-do de resistencia a la acción de la insulina, grado de déficitde secreción de insulina, presencia de otros factores asocia-dos como obesidad, glucotoxicidad y descompensacionesagudas, así como de los objetivos para alcanzar las metasdel control glucémico y metabólico (Tabla 1).

Objetivos del tratamiento:

Los objetivos del tratamiento de la DM2 necesariamentetienen que ir más allá de la simple normalización de laglucemia, por lo que deben incluir:

• Desaparición de las manifestaciones clínicas de lahiperglucemia.

• Evitar las descompensaciones agudas de la enfer-medad.

• Evitar o retrasar la progresión de las complicacio-nes crónicas: microangiopáticas (retinopatía,nefropatía, neuropatía) y macroangiopáticas (car-diopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular,arteriopatía periférica).

• Disminuir la tasa de mortalidad.• Mantener una mejor calidad de vida.

Tratamiento Farmacológicode la Diabetes Mellitus Tipo 2

6363

Tipos de Tratamiento Farmacológicode la DM2:

I.- Agentes oralesII.- InsulinaIII.- Terapia combinada

I.- Clasificación de los Agentes Orales (tabla 2):

1) Agentes que estimulan la secreción de insulina:sulfonilureas (SU) y meglitinidas o glinidas.

2) Agentes que disminuyen la absorción de la gluco-sa: acarbosa y miglitol.

3) Agentes que sensibilizan la acción de la insulina:biguanidas (metformina), tiazolidinedionas oglitazonas

Las sulfonilureas (SU), han sido utilizadas más común-mente desde la década de los cincuenta. Las llamadassulfonilureas de segunda generación se caracterizan porsu mayor potencia y seguridad. A todas se les atribuyenefectos pancreáticos y extrapancreáticos. Su principalmecanismo de acción es la estimulación de la secreciónde insulina por las células beta del páncreas.

Las metiglinidas o glinidas son secretagogos de acciónrápida y corta, son insulinotrópicos, no sulfonilureas. Aligual que las SU, la acción de estos medicamentos dependede la capacidad secretora de las células beta, de la libera-ción de insulina dependiente de glucosa y de niveles redu-cidos de insulina a concentraciones bajas de glucosa.

Las biguanidas, son derivados de la guanidina. Su efec-to principal es la disminución de la producción hepáticade glucosa. También aumentan en menor grado la sen-sibilidad de los tejidos periféricos (músculo) y hepático ala acción de la insulina. Son agentes antihiperglucemian-tes y no hipoglucemiantes.

Las tiazolidinedionas o glitazonas, son derivados delas ciglitazonas. Son agonistas selectivos y potentes de losreceptores activadores de la proliferación de peroxisomasgama o PPAR-gama. Aumentan la sensibilidad periféricaa la insulina en el músculo y el tejido adiposo.

II.- Insulina (tabla 6):El tratamiento con insulina debe ser seleccionado, apli-cando los criterios de insulinización recomendados porla Asociación Latinoamericana de Diabetes.

Tabla 1. Metas del control metabólico

Objetivo de control Intensificar intervención

A1c (%)* 6,5 - 7 > 8

Glucemia basal/preprandial (mg/dL) < 110 >126

Glucemia postprandial (2 horas) (mg/dL) < 140 >160

Glucemia al acostarse (mg/dL) < 140 >160

Colesterol total (mg/dL) < 185 > 200

Colesterol LDL (mg/dL) < 100 > 120

Colesterol HDL (mg/dL) > 40 < 35

Triglicéridos (mg/dL) < 150 > 200

Presión arterial (mm Hg) 130/85 > 140/90

Tabaquismo No Si

* Adaptado de las recomendaciones de la ADA 2002. A1c de 7 % equivale a 4 DE por encima de la media. 8 % equivale a 6DE por encima de la media


6464

Posología

30 min antes deldesayuno (od)

30 min ad* (1-2) y ac** (1-2)

Antes de la comida principalCon el desayuno30 min ad** (1-2)y ac**

30 min antes de lascomidas

Antes de la comidaprincipal

Al principio de lascomidas, con absor-ción rápida de 15minutos

Después de lascomidas, debe admi-nistrarse en dosiscrecientes y progre-sivas de 500 mg a lasemana, hasta ladosificación tresveces al día.

Con el primerbocado,dosis ascen-dentes iniciandocon 25 mg semanal

Con las comidas

SULFONILUREAS:Clorpropamida

Glibenclamida

Gliclazida

Glipizida

Glimepiride

SECRETAGOGOSDE ACCIÓN RÁPIDANateglinide(derivado de laD- fenilalanina).

BIGUANIDASMetformina

INHIBIDORES DE LASALFAGLUCOSIDASASAcarbosa

TIAZOLIDINEDIONASRosiglitazona

Nombre Comercial

Dabinese

EugluconDaonilBi-Euglucon M***

Glucovance***

Diamicron MR

DiamicronGlidanReclide

Minidiab

Amaryl

Starlix

Starform(Nat+met)****

GlucofageGlafornilGlucaminolDiaforminaDimefor

Glucobay

Avandia

Presentación (mg)

250

55

2.5/5005/500

MR30

808080

5

2 y 4

120

120/500

500 - 850500 - 850

850850850

50 -100

4 y 8

Dosis diarias (mg)

125- 500

2.5- 20

30- 120

80-320””

2.5- 5

2-8 (1 vez al día)

120 - 360

500 - 2500””””

25 - 300

2 - 8

Duración de acción

24-72h

16- 24 h

16- 24 h

6-12h””

12- 24 h

16- 24 h

4 –6 h

7-12 hs””””

4 - 6 hs

4 - 6 hs

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Tabla 2. Fármacos orales para el tratamiento de la diabetes disponibles en Venezuela (Abril 2003)

* Antes del desayuno, **Antes de la cena, ***Glibenclamida + Metformina, **** Nateglinide + Metformina

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○


6565

Inhibidores de laalfaglucosidasa

de la absorción dehidratos de carbonocomplejos

Postprandrial50 - 60 mg/dl

0,5- 1%

Sin efecto

Sin efecto

Tg

Mecanismo de acción

Descenso de laglucemia

Descenso de A1C

Peso Corporal

Insulinemia

Efecto en los lípidos

Falla primaria % anual

Falla secundaria% anual

Sulfonilureas

de la secreción deinsulina

Basal,60 - 70 mg/dl

1,5 - 2%

Aumento(2,8Kg)

Incremento

No modifican

10 - 20

5 - 7

Secretagogos deacción rápida

de la secreción dela insulina post-prandrial inmediata

Postprandrial60 - 70 mg/dl

1,5 - 2%

Discreto aumento(2,1Kg)

Incremento menorde la insulina post-prandrial

No modifican

Biguanidas(Metformina)

de la producciónhepática de glucosa.

la sensibilidadmuscular a lainsulina.

Basal60 - 80 mg/dl

1,5 - 2%

Sin aumento oligera reducción

Descenso

Tg, colesteroltotal y LDL

HDL

Tiazolidinedionas

la captación deglucosa en la célulamuscular

la sensibilidad deltejido muscular yadiposo a la insulina.

Basal40 - 60 mg/dl

0,7- 1,9%

Aumento(3-5Kg)

Descenso

Tg, colesteroltotal, LDL y HDL

Tabla 3. Principales Efectos de los Fármacos Orales en Monoterapia

Sulfonilureas

Hipoglucemia: 1-5 %asociada a < ingesta,desnutrición, IR, trastor-nos hepáticos.Menos frecuente conglicazida MR, glicazida yglimepiride. Más severacon clorpropamida.

Náuseas, vómitos: raros.

Reacciones cutáneas yhematológicas: raras

Inhibidores de laalfa-glucosidasa

Trastornosgastrointestinales,meteorismo,flatulencia (30%),distensión abdominal,diarrea.

Tiazolidinedionas

Anemia dilucional

Edema por retención desodio

Hepatotoxicidad(0.25%)

Cefalea y mareos

Biguanidas

Hiporexia,sabor metálico,náuseas, vómitos,diarrea (30%)

Acidosis láctica (puedeocurrir al utilizar dosiselevadas en insuficienciarenal o hipoxia asociada)

la absorción de lavitamina B12 y Acidofólico

Secretagogos de acciónrápida

Hipoglucemia: pocofrecuente(0.5-1%)

Reacciones alérgicas,gastrointestina-les y hematológicas:raras.

Tabla 4. Reacciones Adversas:


6666

Criterios de Insulinización en DM 2:

1.- Descompensaciones agudas severas (cetoacidósisy estado hiperosmolar no cetósico).

2.- Requerimientos transitorios: enfermedadesintercurrentes, uso de medicamentos hipergluce-miantes, cirugía mayor, embarazo y preconcepción,lactancia, fase aguda de IM, etc.

3.- Requerimientos definitivos por falla de célulasbeta, mal control después de varios meses de admi-nistración de dosis máximas de agentes orales,pérdida acelerada de peso sin cetosis o enfermedadintercurrente.

4.- Insuficiencia renal crónica y hepática. Es difícilestablecer la dosis inicial de insulina a ser admi-nistrada. Sin embargo es recomendable elegir la

Inhibidores de laalfa-glucosidasa

Embarazo

Lactancia

Trastornos crónicos de ladigestión y de la absor-ción intestinalÚlceras del intestinogrueso

Sulfonilureas

Embarazo

Lactancia

Alergia previa a unasulfonamida

Insuficiencia hepática,renal.

DM 1

Secretagogosde acción rápida

Embarazo

Lactancia

Insuficiencia renal yhepática.

Biguanidas

Embarazo

Lactancia

Insuficiencia renaly hepática, estadoshipoxémicosUlcus gástricoy alcoholismo

Tiazolidinedionas

Embarazo

Lactancia

Anemia

Insuficiencia renal,hepática y cardíaca.

Tabla 5. Contraindicaciones:

Tabla 6. Farmacocinética de las insulinas humanas y sus análogos:

Inicio de Acción (h) Pico (h) Duracion de Acción (h)

INSULINA HUMANA

Regular (R) 0.5-1 2-4 6-10

NPH (N) 1-3 5-7 10-20

Lenta (L) 2-3 4 -10 10-20

Ultralenta ® 2-4 impredecible 16-20

ANÁLOGOS

Lispro (Humalog®) 5 min-15 min 1 4-5

Aspart (Novolog®) 5 min-15 min 1 4-5

Glargine (Lantus®) 1-2 No tiene aproximadamente 24

INSULINAS PREMEZCLADAS

70 / 30 (NPH/R) 0.5 1 - 7 14 – 16


6767

dosis inicial de acuerdo a las características clíni-cas y bioquímicas de cada caso. La tabla 3 resumelas recomendaciones generales y de titulación paralos incrementos semanales de acuerdo a los nivelesde glucemia en ayunas. Según Skyler, ésta deberáoscilar entre 0.5 y 1 unidad/Kg/día. En el momen-to de programar el tratamiento con dosis múlti-ples, se podrá recurrir a ajustes progresivos de ladosificación inicial, aumentando o disminuyendocada una de las dosis de 2 – 4 unidades por vezcada 2 – 4 días, siendo el principal objetivo lanormalización de la glucemia en ayunas y post-prandrial.

Tabla 7. Situaciones que requieren cambios dedosificación:

Disminuir en Aumentar en

• Período de remisión • Períodos de crecimiento.

o mejoría franca del • Embarazo. Infecciones,

control metabólico estrés, cirugías.

• Nefropatía diabética • Inactividad prolongada.

con insuficiencia renal. • Sobrepeso.

• Actividad física. • Fármacos diabetógenos.

• Período postparto. • Anticuerpos anti-insulina.

Tabla 8. Barreras principales para la terapia con insulina en pacientes con DM-2

Barreras Ventajas del uso de insulina

Resistencia a la insulina Mejora la sensibilidad disminuyendo la glucotoxicidad

Riesgo cardiovascular No hay evidencia de efectos ateroscleróticosPuede reducir el riesgo cardiovascular

Ganancia de peso Modesta

Hipoglucemia Raramente causa eventos severos

Tabla 9. Guías Prácticas: comenzando con insulina basal

Continuar agente(s) oral(es) a las mismas dosis (eventualmente reducirlos)

Añadir una dosis única de insulina (10 unidades aproximadamente)NPH o Lente al acostarse o en la mañana en ayunas.Glargine al acostarse

Ajustar la dosis de insulina semanalmente, de acuerdo a la glucemia en ayunas (mediante MGC)

Aumentar la dosis de insulina semanalmente, de ser necesario, según el siguiente algoritmo:• Aumentar 2 unidades si GA >120 mg/dL• Aumentar 4 unidades si GA >140 mg/dL• Aumentar 6 unidades si GA >160 mg/dL• Aumentar 8 unidades si GA > 180 mg/dl• Aumentar 10 unidades si GA > 200 mg/dl

Si a pesar de estas medidas persiste la glucemia elevada, referirlo al especialista.

MGC: monitoreo de glucosa capilar GA: glucosa sanguínea en ayunas, según MGC


6868

III) Terapia Combinada:

La necesidad de lograr y mantener el control metabólicoha sido ampliamente demostrado en numerosos estu-dios clínicos publicados, como el Diabetes Control andComplications Trial (DCCT), en 1993, el cual demostróque con la normalizacion de la glucemia en diabéticostipo 1 con insulinoterapia intensiva, se previene o re-tarda el comienzo y la progresión de las complicacio-nes crónicas, asi como los estudios de KUMAMOTO(1995), VACSDM (1995) y del Reino Unido-UKPDS(1998), demostraron similares resultados en diabéticostipo 2. El estudio DECODE, demostró que el monitoreode la diabetes, utilizando la glucosa postprandrial, fuemás predecible para la mortalidad por cualquier causaque el monitoreo utilizando sólo glucosa en ayunas.Por esta razón el tratamiento de la hiperglucemia, tan-to en ayunas como postprandial, se contempla como

parte del manejo integral de los factores de riesgo quepresenta el diabético, tales como, la hipertensión,dislipidemia, sedentarismo, falta de adherencia a unrégimen nutricional o tabaquismo.

Bases Fisiopatológicas para el Tratamiento Com-binado de la Diabetes Mellitus tipo 2:

En la DM-2 existen defectos en diferentes niveles, que in-cluyen: a) defecto secretorio de insulina, caracterizado porla pérdida del primer pico de insulina, estrechamente liga-do a la hiperglucemia postprandial, y b) resistencia a laacción de la insulina en los receptores periféricos o a nivelpostreceptor, que conlleva a una hiperactividad de la célu-la beta, expresada con hiperinsulinemia, factor importan-te en el agotamiento posterior de la misma para producirinsulina. El conocimiento de estos defectos es importanteen la decisión de la estrategia terapéutica a seguir.

Tabla 10. Guías prácticas: Avanzando hacia un régimen de insulina basal/prandial

Indicado cuando la GA es aceptable pero• A1c >7,0%* o >6,5%** y/o• MGC antes de la cena >140-160 mg/dL

Opciones para la insulina:• NPH o Lenta al acostarse. De ser necesario, añadir NPH antes del desayuno y Regular, Lispro o Aspart preprandialmente• Glargine al acostarse y añadir Regular, Lispro o Aspart preprandialmente

Opciones para los agentes orales• Continuar sulfonilurea para reforzar la secreción endógena de insulina• Continuar metformina para disminuir la producción hepática de glucosa.• Continuar glitazona para mejorar la sensibilidad a la insulina.

* ADA; ** EASD

Tabla 11. Guías prácticas: Regímenes de terapia combinada

Paciente promedio ( ver tabla 2)

Combinación temprana de un secretagogo de insulina y un insulino-sensibilizadorEl más simple y efectivo en términos de costo

Comenzar a baja dosis, una sulfonilurea de dosis única con dosis crecientes de metforminaDosis máxima de sulfonilurea en combinación con la dosis máxima tolerada de metformina

Para insulino-resistencia marcadaCombinación de metformina + glitazona

Si no se alcanza la meta de A1c <7%Probar triple terapia oral (secretagogo+metformina+glitazona) oAñadir insulina basal nocturna, continuando la terapia oral


6969

Tratamiento del diabético con peso normal:(véase Fig 1)

En los pacientes con IMC < 25 Kg/m2, la terapia debeser iniciada con sulfonilureas o secretagogos de acciónrápida, a dosis que se pueden aumentar progresivamen-te. En aquellos casos en los que persista el mal controlmetabólico a pesar de dosis máximas de un insulinosecretor, es posible agregar un sensibilizador de lainsulina; si no se obtiene respuesta se puede añadir otrosensibilizador hasta la dosis máxima. De persistir uncontrol inadecuado, debe agregarse insulina NPH (oGlargine) en dosis única nocturna y si la falla persiste,se cambiará a insulinoterapia intensiva. En pacientescon pérdida acelerada de peso iniciar rápidamente lainsulinoterapia a dosis múltiples

Tratamiento del diabético con sobrepeso o conobesidad: (véase Fig 1).

Inicialmente en los pacientes diabéticos con sobrepeso(IMC > de 25 Kg/m2) o con obesidad (IMC > 30Kg/m2) esimperativo modificar los hábitos de vida en relación a ladieta y al ejercicio, ya que en estos predomina la insulinoresistencia acompañada de hiperinsulinemia y se recomien-da iniciar el tratamiento farmacológico con sensibilizadoresa la insulina, como la biguanida y las glitazonas, o con uninhibidor de las alfa-glucosidasas, cuya acción es exclusi-vamente postprandial. Si el paciente no logra las metas alas dosis máximas, es necesario añadir sulfonilureas omeglitinidas, estos últimos preferiblemente en casos de

hiperglucemia postprandial. El fármaco elegido se inicia adosis mínima hasta alcanzar la dosis máxima de ser nece-sario. Si continua el mal control se puede añadir otro agentesensibilizador a la insulina diferente al elegido con ante-rioridad, a dosis progresivas. El uso combinado desecretagogos de insulina de acción prolongada con los deacción corta todavía no es aconsejable por la falta de prue-bas que sustenten dicha práctica. Si persiste el mal controlcon la combinación de secretagogos y sensibilizadores deinsulina, debe añadirse insulina tipo NPH (o Glargine) adosis de 0.15 U/k/d, en dosis única nocturna. Si estas com-binaciones fallan, debe comenzarse tratamiento intensivocon insulina, que puede ser aumentada hasta una dosisde 0.3 U/k/d. Según Skyler ésta deberá oscilar entre 0.5 y 1Unidad/kg/día.

El esquema terapéutico a elegir dependerá de:

a. Estado ponderal.b. Duración de la enfermedad y edad del paciente.c. Grado de descompensación metabólica.d. Comorbilidad al momento de la selección,

como cardiopatía, hipertensión, nefropatía,hepatopatía, etc.

e. Situación económica-social del paciente, así comonivel educativo.

En todo caso, se sugiere la adopción precoz de un trata-miento combinado en pacientes con dificultad para lo-grar una compensación adecuada con dieta y monotera-pia (tabla 12).

Tabla 12. Terapia Combinada en Diabetes tipo 2: mejoría esperada

Glucosa plasmáticaTerapia Combinada Reducción de la A1c en ayunas (mg/dl)

Terapia doble con agentes orales 0.7 –1.7 45 – 50

Terapia triple con agentes orales 1 – 1,6 40 – 65

Sulfonilureas + insulina 1,2 – 2,5 50 – 100

Metformina + insulina 1,3 – 2,5 60 – 90

Tiazolidinediona + insulina 1,2 – 1,6 45 – 60


7070

Uso indebido de medicamentosno probados o terapia alternativaen diabetes mellitus

Introducción

En los últimos años, el consumo de medicamentos em-píricos, también denominados “naturistas” o “terapiaalternativa”, se ha incrementado en tal grado que se haconvertido en un tópico importante en las discusiones

de las asambleas de la Federación Médica Venezolana,Sociedades Científicas y hasta en el Ministerio de Saludy Desarrollo Social. Se desconoce cuántos centros de dis-tribución de dichos “medicamentos” están registrados,así como la gama de estos productos utilizados empíri-camente en el tratamiento de la diabetes mellitus, loscuales oscilan entre “hierbas caseras” hasta productoscomo adaptógenos, que son objeto de una llamativay costosa publicidad en los diferentes medios de comu-nicación.

Dieta + ejercicio

Mal control

Añadir metformina o glitazonas o inhibidores

de la alfaglucosidasa

Añadir metformina o glitazonas o inhibidores

de la alfaglucosidasa

Metformina y/oglitazonas + insulina

dosis múltiple

Metformina y/o Glitazonas + insulina

nocturna

Añadir sulfonilureaso secretagogos rápidos

Mal control

Sobrepeso / obesidad SINO

Sulfonilureas o secretagogos rápidos

Fármacos orales+ insulina PM

Insulinadosis múltiple

Mal control

Mal control

Mal control

Mal control

Biguanidas, glitazonaso inhibidores de la alfaglucosidasa

Mal control

Figura No. 1.- Algoritmo de tratamiento en Diabetes Mellitus tipo 2


7171

Marco legal

1.- Ley de ejercicio de la medicina: artículos 114, 125.

2.- Código de deontología médica: artículo 23, par-tes 3.1 y 3.2 y artículo 69, parágrafos 3, 4 y 8.

3.- Ley de medicamentos: artículos 26, 27,28, y 30.Título IV, capítulo I de los laboratorios farma-céuticos: artículos 47, 48 y 49.

4.- Ley orgánica de salud: Sección II. Competenciasdel Nivel Nacional. Atribuciones del Ministerio deSalud y Desarrollo Social: (M. S. y D. S): Artículo11, parágrafos 8, 13, 15 y 16.

5.- Capítulo quinto de los servicios y programasde salud: Sección I. Disposiciones generales: artí-culos 42, 43, 91,93,102, 104.

Posición de los paneles de expertos reco-nocidos internacionalmente

• Asociación Americana de Diabetes (ADA)

La ADA considera que una modalidad terapéutica es con-siderada como eficaz cuando:1.- Su uso es aprobado por la FDA o cuando existen

soportes científicos de publicaciones reconocidas,con basamento científico.

2.- Posee recomendaciones de la Asociación America-na de Diabetes.

3.- Es reconocida por una organización médica califi-cada.

Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos(NIH)

El Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos deNorteamérica (NIH) considera que existen tres (3) áreasde medicación alternativa y complementaria, queincrementan el conocimiento de las evidencias que so-portan esas terapéuticas. (Sustentación dietética, mine-

ral y biológica; medicina tradicional china y desarrollobotánico o terapia herbal).

Terapias complementarias yterapias alternativas

Conceptos:

Terapia alternativa

Comprende al conjunto de métodos terapéuticos “na-turistas” generalmente basado en el uso de hierbas y/ométodos (como la astroterapia y meditación) que tiendena sustituir al tratamiento original especifico para aliviar,mejorar o curar una determinada patología.

Efectos secundarios de algunas plantasusadas como terapia alternativa enla diabetes mellitus

1.- Ginmerna: Hipoglucemia severa2.- Fenugreek (Trigonella focnum-graecum): flatu-

lencia, diarrea, hipersensibilidad, rinorrea, asma,angioedema facial, propiedades tónicas uterinas.

3.- Bitter melou (melón agrio, Momardice charantia):intolerancia gástrica, hipoglucemia, distensiónabdominal, anemia hemolítica aguda.

4.- Gingseng: temblores, nerviosismo y excitación,sangrado (diferentes órganos, con mayor frecuen-cia vaginal), mastalgia, hipertensión, insomnio ydiarrea.

5.- Nopal (familia de los captus, xerótica): distensiónabdominal, dermatitis.

6.- Aloe Vera (sábila): laxante, dolores y calambresabdominales, diarrea profusa, deshidratación,hipocalemia, exacerba la enfermedad de Crohn.

7.- Bilberry (de la misma familia de la mora azul ydel arándano): dolores digestivos, erupciones fa-ciales, náuseas, diarrea.

8.- Milk thistle (silybum marianum): secreciónexcesiva de bilis.

9.- Ácido linolénico: cefalea, trastornosgastrointestinales.

10.- Ginko biloba: cefalea severa de larga duración.


7272

11.- Ajo: flatulencia, taquicardia, irritación, pirosis.12.- Acido lipóico: hipoglucemia severa al combinarlo

con agentes hipoglucémicos.

Terapia complementaria

Es el conjunto de medidas terapéuticas o de métodos usa-dos con el fin de aliviar o mejorar física o psíquicamentelos síntomas de una enfermedad, sin omitir la terapéuti-ca de base específica, indicada por un especialista.

Conclusiones y recomendaciones enterapias alternativas y complementarias

1. Conocer y aplicar las normativas y recomendacio-nes establecidas por: el Ministerio de Salud y Desa-rrollo Social, Ley de Medicamentos, Ley del Ejerci-cio de la Medicina, Código Deontológico y Federa-ción Médica Venezolana.

2. Orientar a la población, acerca de los riesgos deluso de los productos “naturistas”, informarles de

sus DERECHOS como pacientes y motivarlos aexigir información sobre los componentes delmedicamento que se les va a administrar.

3. Instruir a la ciudadanía, sobre las característicasde las terapéuticas “no aprobadas”, entre las cua-les se citan: tendencia a desarrollar y promovergeneralidades que no tienen aval clínico o creden-ciales científicas, ausencia de literatura científica yexageración de logros.

4. Difundir la idea de que el límite entre la vida y lamuerte puede depender de quienes trabajan conlas plantas medicamentosas catalogadas comoinocuas e inofensivas.

5. Exhortar al M. S. D. S., a que ejerza su facultadcomo ente rector en el cumplimiento de los requi-sitos y exigencias que deben ser cumplidos en laproducción y uso de la terapia complementaria yalertar a la comunidad sobre los riesgos inherentesal uso de la medicina alternativa.


Complicaciones AgudasCrisis Hiperglucémica

7575

Complicaciones AgudasCrisis Hiperglucémica

1. Cetoacidosis diabética (CAD)2. Estado Hiperosmolar Hiperglucémico (EHH)

Las complicaciones metabólicas agudas serias, continúansiendo causas importantes de morbilidad y mortalidad. Suincidencia anual es de 4,6 a 8 episodios por mil pacientesdiabéticos, con una tasa de mortalidad <5% en C.A.D. y< 15% en E.H.H., que aumenta sustancialmente con la edadavanzada y la presencia de otras enfermedades.

La C.A.D. consiste en una tríada bioquímica de hiperglu-cemia, cetonemia y acidemia. El término “estado hiperos-molar hiperglucémico no cetósico”, ha sido reemplazadopor el “estado hiperosmolar hiperglucémico”, para refle-jar factores como:

1. Alteraciones del sensorio que pueden presentarsesin coma.

2. Estado hiperosmolar hiperglucémico, que puedecoexistir con grados moderados de cetosis.

Fisiopatología

El mecanismo básico en ambos desórdenes, es una re-ducción en la concentración neta de insulina, acoplada

a un aumento en los niveles de las hormonas contrarre-guladoras (glucagon, cortisol, H.G.I.I. y catecolaminas).Esta asociación conduce a una alteración en la produc-ción y utilización de la glucosa y a un incremento en lalipólisis, con elevación en los niveles de ácidos grasos li-bres, que son oxidados a cuerpos cetónicos, dando lugara la cetogénesis y acidosis metabólica.

La persistencia de una cantidad residual de insulina enel EHH, demostrada por la elevación de los nivelesbasales y estimulados del péptido C, minimiza la cetosis,pero no controla la hiperglucemia, lo cual conduce auna deshidratación severa por pérdida de agua, sodio,potasio y otros electrolitos, con deterioro de la funciónrenal.

Estos factores, unidos a la presencia de una condiciónestresante, conllevan a una hiperglucemia más severa quela observada en la C.A.D.

Clínica

Los síntomas se presentan de forma abrupta en lacetoacidosis y más insidiosa en la crisis hiperosmolar. Confrecuencia, en la cetoacidosis ocurren náuseas y vómi-

7676

tos; el estado mental es variable desde el alerta hasta laobnubilación y coma. En casos severos es posible apre-ciar respiración de Kussmaul y aliento cetósico. El fac-tor precipitante con frecuencia es una infección; sin em-bargo, no hay fiebre. Otro factor precipitante frecuente,es la omisión del tratamiento con insulina en pacientesque requieren insulina. En el caso de la crisis hiperos-molar, a menudo se presentan síntomas de desarrollo máslento, tales como poliuria, polidipsia y pérdida de peso.En ambos casos puede haber dolor abdominal, lo quehace pensar en un abdomen agudo, aunque esta situa-ción es más frecuente en niños.

Diagnóstico

Sugerido por la clínica, implica una historia cuidado-sa, con un examen físico minucioso, donde deben bus-carse signos de deshidratación en la pérdida de turgen-cia de la piel y en la sequedad de las mucosas; evaluarsignos vitales, frecuencia respiratoria y precisar el esta-do mental, renal y cardiovascular. Evidenciar signosde infección.

Solicitud de exámenes de laboratorio

En primer lugar solicitar• Glucemia – cuerpos cetónicos en sangre• Electrolitos – urea y creatinina• Hematología completa- VSG• Orina

Con la impresión diagnóstica de crisis hiperglucémica,deben medirse los gases arteriales. Los valores de pH y losniveles de bicarbonato, orientan el tratamiento y el se-guimiento del paciente.Se obtendrán muestras para el cultivo de orina, sangre uotros. Los pacientes con cetoacidosis severa, presentanniveles de bicarbonato menores de 10 mEq/l y/o pH me-nor de 7.0, osmolaridad mayor de 330 mOsm Kg y, usual-mente, obnubilación mental.Durante el seguimiento, la glucemia se medirá, inicial-mente, cada hora, luego cada 2 horas y, dependiendo dela severidad del cuadro clínico, se decidirá cuando espa-ciar a cada 4-6 horas. Los electrolitos y gases arterialesdeberán ser medidos cada 4-6 horas, igualmente, de acuer-do a la severidad del caso.

Criterios de diagnóstico de CAD y EHH

Cetoacidosis EHHLeve Moderada Severa

Glucemia >250 >250 >250 >600

pH arterial 7,25-7,30 7,00 < 7,24 <7,00 > 7,30

Bicarbonato (mEq/l) 15-18 10 <15 <10 >15

Cetonuria positiva positiva positiva leve

Cetonemia positiva positiva positiva leve

Osmolaridad (mOsm/Kg) variable variable variable >320

Estado de conciencia alerta alerta/ sueño estupor/coma estupor/coma

Eventos precipitantes

Aunque se ha demostrado que la infección es un eventoprecipitante común en la C.A.D. y el E.H.H., estudios re-cientes sugieren que la omisión o la subdosificación deinsulina, puede ser un factor precipitante fundamental.

Los tipos más frecuentes son la neumonía y las infeccio-nes del tracto urinario, en aproximadamente 30% - 50%de los casos.

Otros desencadenantes incluyen: abuso de alcohol, trau-matismo, infarto del miocardio, embolismo pulmonar y

Complicaciones Agudas • Crisis Hiperglucémica

7777

drogas que alteran el metabolismo de los carbohidratos,como corticosteroides, pentamidina, agentes simpaticomi-méticos, bloqueadores alfa y beta adrenérgicos. Asimismo,el uso excesivo de diuréticos en la edad avanzada puedetambién precipitar el desarrollo de C.A.D. y E.H.H.

Tratamiento

Objetivos

1. Mantener el volumen circulatorio y la perfusióntisular.

2. Disminuir la glucemia y la osmolaridadplasmática hacia niveles normales.

3. Eliminar los cuerpos cetónicos séricos y urinarios4. Corregir el desequilibrio hidroelectrolítico5. Identificar y tratar los eventos desencadenantes

El tratamiento se sustenta en 1) hidratación2) insulina3) reposición de electrolitos

Es importante considerar, que el éxito del tratamiento se basaen un diagnóstico temprano, la identificación del factor pre-cipitante, el inicio agresivo de la hidratación y luego su man-tenimiento, así como en la dosificación, preferiblemente condosis bajas, pero continuas de insulina. Medidas como laadministración de potasio y bicarbonato, merecen conside-raciones especiales. No menos importante es considerar quees clave la conducta y seguimiento estricto por parte del mé-dico en las primeras 10 -12 horas. No se deben planificarindicaciones para varias horas, ya que la situación debe serreevaluada, inicialmente, cada hora, luego cada 2 horas,hasta que se evidencie una franca mejoría de todos los pará-metros, a partir de la cual los controles podrán espaciarse acada 4 horas y luego a cada 6 horas.

Hidratación

Esta se iniciará con solución salina 0.9%, de elección,tanto en caso de cetoacidosis, como en caso de crisishiperosmolar, pasada a chorro, una cantidad de 500 a1000 cc. A continuación es posible sustituir por una so-lución salina 0.45% o continuar con 0.9% dependien-

do de los niveles de sodio y la hemodinámica del pa-ciente. Usualmente, se administrarán, adicionalmente,500 a 1000 cc en el curso de las próximas 2 horas, des-pués de las cuales se reducirá la hidratación, calculan-do la reposición de las pérdidas en 24 horas. Una vezque la glucemia se ha reducido a menos de 250 mg % yuna vez negativas las mediciones de los cuerpos cetóni-cos, se cambiará a una solución glucosa al 5%. Recor-dar que la mayoría de las presentaciones de soluciónsalina 0.45% actuales contienen glucosa al 5%. La de-terminación del sodio plasmático orientará el cambiode solución. Es importante calcular la osmolaridadefectiva, para lo cual se emplea la siguiente fórmula:2[sodio (mEq/l) + glucosa (mg/dl)]/18. Una osmola-ridad efectiva mayor de 320 se correlaciona con estupory coma.

Insulina

Hoy en día no se utilizan grandes dosis de insulina, sinomás bien pequeñas, pero repetidas: inicialmente cadahora, por vía preferiblemente IV o IM, ya que en el casode deshidratación severa la absorción subcutánea de in-sulina disminuye. En caso de shock hipovolémico, sólodebe utilizarse la vía IV. La administración de insulinapor infusión continua es la más conveniente, pero pocasinstituciones cuentan con una bomba de infusión. De unamanera práctica, esta infusión podría ser simulada pre-parando una solución salina con la dosis calculada deinsulina, sin embargo, esto no es recomendable, ya quela insulina puede adherirse al frasco de solución, o lavelocidad de la infusión puede variar impidiendo la ob-tención de los resultados deseados.

Se indica insulina regular en bolo a la dosis de 0.15 U/ Kg.Posteriormente es posible continuar por vía IV o IM ala dosis de 0.1 U/Kg. Una vez obtenidos niveles de glu-cosa de 250-300 mg %, la dosis de insulina puede serreducida a 0.05-0.1 U/Kg. Es importante considerar quedurante el seguimiento, si la glucemia no disminuye50-70 mg % en una hora, la dosis no debe ser reducida.

La administración de insulina debe ser iniciada despuésde la medición de la concentración de potasio, ya que


7878

valores inicialmente bajos pueden disminuir aún más porel paso del compartimiento extracelular al intracelular,pudiendo propiciar arritmias y paro cardíaco.

Potasio

El déficit de potasio representa básicamente la pérdidaintracelular. La hiperosmolaridad por hiperglucemia,causa una salida de agua y potasio del espacio intrace-lular al extracelular, por lo que pudieran apreciarsevalores normales de potasio en presencia de un déficitreal. El déficit se acentúa por la falta de insulina y por laacidosis, además de la pérdida renal que ocurre por ladiuresis osmótica; hiperaldosteronismo secundario; másaún, aumenta la pérdida de potasio. Se sugiere adminis-trar 20 a 40 mEq/dl, si el nivel de potasio es menor de 4mEq/dl y 10 a 20 mEq/dl si el nivel de potasio es mayorde 4 mEq/dl (2/3 KCl y 1/3 KPO

4). Si el nivel de potasio

es menor de 3.3 mEq/dl, la administración de insulinadebe posponerse para evitar arritmias, paro cardíaco ydebilidad de la musculatura respiratoria.

Bicarbonato

Las revisiones actuales no recomiendan el uso rutinariode bicarbonato en la C.A.D., ya que la acidosis tiende acorregirse con la terapia insulínica; los argumentos a fa-vor de la terapia con bicarbonato se basan en la suposi-ción de que la acidosis metabólica severa está asociada ala acidosis intracelular, que conduciría a la disfunciónorgánica del corazón, hígado y cerebro, incrementandola morbilidad y la mortalidad. Su empleo es controver-sial, pero tiende a ser favorecido cuando el pH es <7 y lavida del paciente está en peligro.

No debe ser administrado a valores de pH > 7.

A valores de pH 6,9 a 7, diluir 50 mmol de NaHCO3 en

200 ml de agua estéril e infundir a la tasa de 200 ml/h.

A pH <6,9, diluir 100 mmol en 400 ml de agua estéril,infundir a 200 ml/h, recomendándose la corrección en4 horas.

Fosfato

Su empleo es controversial, se indica cuando la fosfate-mia es menor de 1,5 a 2 mg/dl después de 6 a 8 horas deiniciado el tratamiento, en presencia de calcemia nor-mal y se recomiendan 20 a 30 mEq/l de fosfato potásico,a ser administrados en varias horas; duplicando la dosisen pacientes con desnutrición severa y/o en alcohólicos.

Complicaciones de la terapia

1. Hipoglucemia e hipercalcemia

Antes del advenimiento de los protocolos de dosis bajasde insulina, estas complicaciones se observaban en másde 25% de los pacientes tratados con dosis elevadas deinsulina; sin embargo, la hipoglucemia continúa siendouna complicación potencial de la terapia insulínica, si-tuación que es controlada con el uso de solucionesglucosadas. Será necesario reducir la velocidad de infu-sión de insulina en 5-10% cuando la glucemia se aproxi-me a 250 mg/dl. Asimismo, la adición de potasio a lassoluciones de hidratación y el monitoreo frecuente delpotasio sérico durante todas las fases de la terapia de laC.A.D. y el E.H.H., deberían reducir la incidencia dehipopotasemia.

2. Edema cerebral

Es una complicación rara, pero frecuentemente fatal, queocurre en 0,7 a 1% de los niños con C.A.D. Es más comúnen niños con diagnóstico reciente. Se caracteriza por eldeterioro del nivel de conciencia, lo cual puede conducirrápidamente a convulsiones, incontinencia, cambiospupilares, bradicardia y paro respiratorio. Se desconoceel mecanismo, pero es consecuencia de cambios osmóticosen el sistema nervioso central, cuando se reduce rápida-mente la osmolaridad plasmática en el tratamiento de laC.A.D. y el E.H.H.

3. Acidosis hiperclorémica

La acidosis metabólica hiperclorémica con intervaloaniónico normal, está presente en aproximadamente 10%


7979

de los pacientes con C.A.D.; sin embargo, está casi unifor-memente presente después de la resolución de la aceto-nemia. Esta puede ser exagerada por la administraciónexcesiva de NaCl, por lo que se recomienda la hidrata-ción por vía oral, tan pronto como sea posible.

4. Trombosis venosa

Se previene con hidratación adecuada, moviliza-ción temprana y profilaxis con heparina de bajo pesomolecular.

Resumen de las principales recomendaciones

Estas recomendaciones se basan en la evidencia científica del sistema gradual de la A.D.A.

Recomendaciones Grado o nivel de Eurdinge

1. Comienzo de la terapia con insulina, tal Acomo lo recomienda el protocolo.

2. A menos que el episodio de C.A.D. sea Bleve, es preferible utilizar insulina cristalina eninfusión intravenosa continua.

3. Terapia con bicarbonato de ser necesaria; Cbeneficiosa si el pH <6,9; no necesaria a pH > 7.

4. Los estudios no han demostrado un efecto Abeneficioso del reemplazo de fosfato en laevolución de la C.A.D., sin embargo, paraeliminar la debilidad cardíaca, muscularesquelética, así como la depresiónrespiratoria, se debe administrar fosfatocuando las concentraciones sean < 1,0 mg/dl.

5. Son muy limitados los estudios sobre edema Ccerebral en la C.A.D.; sin embargo, parareducir el riesgo de edemacerebral, se recomienda la correccióngradual de la glucosa y de la osmolaridad.Igualmente, el uso racional de solución salina isotónicao hipotónica, dependiendo del nivel sérico desodio y del estado hemodinámico del paciente.

6. Iniciar la terapia de reemplazo de Alíquidos, tal como como lo recomiendael protocolo.


8080

Protocolo para el manejo de pacientes adultos con EHH.

Evalúe los electrolitos, BUN, creatinina y glucosa cada 2-4 horas hasta que sea estable. Después de la resolución de EHH, si el paciente es NPO, continúe la insulina IV y suplemente con insulina regular SC, de ser necesario. Cuando el paciente pueda comer, inicie INSULINA sc o el régimen de tratamientoprevio y evalúe el control metabólico. Continúe observando las causas precipitantes.

Cambie a dextrosa al 5% con NaCl 0,45% y reduzca la insulina a 0,05-0,1 unidades.Kg-1.h-1

para mantener la glucosa sérica entre 250 y 300 mg/dl hasta que la osmolalidad sea ≤ a 315 mOsm/Kg y el paciente esté mentamente alerta.

Cuando la glucosa sérica alcanza 250 mg/dl

NaCl 0,45% (4-14 ml.Kg-1.h-1)

dependiendo del estado

de hidratación.

NaCl 0,45% (4-14 ml.Kg-1.h-1)


de hidratación.

Na+

sérico elevado

Na+

sérico normal

Na+

sérico bajo

Evalúe Na Sérico corregido

Determine estado de hidratación

Administrar NaCl

al 0,9% (1,0 L/h) y/o expansores de plasma

Monitoreohemodinámico

Shock hipovo-lémico

Hipo-tensión

leve

Shock cardio-génico

Verifique la glucosa sérica cada hora.

Si la glucosa sérica no disminuye

en por lo menos 50mg/dl en la primera hora,

duplique la infusión horaria de insulina

hasta que la glucosa disminuya en 50-70 mg/dl.

Administrar insulina horaria en bolo IV

hasta que la glucosa disminuya a una tasa

por hora de 50-70 mg/dl.

Infusión IV de 0,1 unidades. kg-1.h-1 de insulina

Insulina. Regular, 0,15 unidades/kg en bolo IV.

Si K+ sérico es <3,3 mEq/L, suspenda la insulina

y administre 40 mEq K+ /h

(2/3 KCL y 1/3 KPO4) hasta K ≥ 3,3 mEq/L.

Si K+ sérico es ≥ 5,0 mEq/l, no administre K+,

pero controle K+ cada 2 horas.

Si K+ sérico ≥ 3,0, pero < 5,0 mEq/L, administre

20-30 mEq de K+ en cada litro de líquido IV (2/3 como KCL

y 1/3 como KPO4) para mantener el K+ sérico

en 4-5 mEq/l.

Líquidos IV Insulina Potasio

Evaluación inicial completa. Iniciar Líquidos IV. 1,0L de NaCl 0,9% por hora (15-20 ml.Kg-1.H-1)


8181

Protocolo para el manejo de pacientes adultos con CAD.

Evalúe los electrolitos, BUN, creatinina y glucosa cada 2-4 horas hasta que sea estable. Después de la resolución de CAD, si el paciente es NPO, continúe la insulina IV y suplementecon insulina regular, de ser necesario. Cuando el paciente pueda comer, inicie un régimen de insulina multidosis y ajuste, de ser necesario. Continúe la infusión de insulina IV por 1-2 h después de comenzar la insulina SC, a fin de asegurar niveles plasmáticos de insulina adecuados. Continúe observando las causas precipitantes.

Cambie a dextrosa al 5% con NaCl 0,45% a 150-250 ml/h con insulina adecuada (Infusión IV de 0,05-0,1 unidades.kg-1 o 5-10 unidades SC cada 2h) para mantener la glucosa sérica entre 150 y 200 mg/dl, hasta obtener el control metabólico.

Cuando la glucosa sérica alcanza 250 mg/dl

NaCl 0,45% (4-14 ml.Kg-1.h-1)


de hidratación.

NaCl 0,45% (4-14 ml.Kg-1.h-1)


de hidratación.

Na+

sérico elevado

Na+

sérico normal

Na+

sérico bajo

Evalúe Na Sérico corregido

Determine estado de hidratación

Administrar NaCl

al 0,9% (1,0 L/h) y/o expansores de plasma

Monitoreohemodinámico

Shock hipovo-lémico

Hipo-tensión

leve

Shock cardio-génico

Líquidos IV Líquidos IVInsulina

Evaluación inicial completa. Iniciar Líquidos IV. 1,0L de NaCl 0,9% por hora (15-20 ml.Kg-1.H-1)

Duplique la infusión horaria

de insulina hasta que la

glucosa disminuya

en 50-70 mg/dl.

Administrar insulina horaria

en bolo IV hasta que la glucosa disminuya

en 50-70 mg/dl.

Si la glucosa sérica no disminuye en 50-70 mg/dl en la primera hora.

Infusión de insulina

0,1 unidades. kg-1.h-1 IV

Insulina Regular 0,1 unidades.

kg-1.h-1 SC o IM

Insulina. Regular, 0,15 unidades/kg

en bolo IV.

Insulina. Regular, 0,4

unidades/kg 1/2 en bolo IV, 1/2

IM o SC.

Vía IV Vía SC/IM

Evalúe la necesidad de bicarbonato

pH < 6,9 pH > 7,0pH 6,9-7,0

Si K+ sérico es <3,3 mEq/L,

suspenda la insulina

y administre 40 mEq K+/h

(2/3 KCL y 1/3 KPO4) hasta K ≥ 3,3 mEq/L.

Si K+ sérico es ≥ 5,0 mEq/l,

no administre K+, pero controle K+

cada 2 horas.

Si K+ sérico ≥ 5,0 mEq/L,

no administre K+, pero mida K+ cada 2 h.

Diluya NaHCO3

(100 mmol) en 400 ml

de H2O. Infundir a 200 ml/h.

Diluya NaHCO3

(60 mmol) en 200 ml

de H2O. Infundir a 200 ml/h.

No admi-nistre HCO3

Repita la administraciónde HCO3 cada 2 horas

hasta pH > 7,0.Monitoree K+ sérico.


8282

Excre

ción

Electr

olito

sA.B

.G.

Insuli

naIng

esta

de

líquid

os/m

etab

olito

s

* A-Alerta D-Somnoliento S-Estupor C- Comatoso**D=Profundo S=Superficial N=Normal

Fecha

Condición mental*

Temperatura

Pulso

Respiración/Profundidad**

Presión arterial

Glucosa sérica mg/dL

Cetonas séricas

Cetonas en orina

Na+ sérico mEq/L

K+ sérico mEq/L

Cl- sérico mEq/L

HCO3 - sérico mEq/L

BUN sérico mg/dL

Osmolalidad efectiva

2 [Na medido mEq/L]+

glucosa mg/dL/18

Intervalo aniónico

pH venoso (V) arterial (A)

pO2

pCO2

SAT O2

Unidades por hora

Vía

NaCl 0,45% (mL) por hora

NaCl 0,9% (mL) por hora

Dextrosa 5% (mL) por hora

KCl (mEq) por hora

PO4 (mmol) por hora

Otro

Orina (mL)

Otro

Diagrama de flujo de DKA/HHS sugerido

Peso

0 º

24 º

Figura 3: Diagrama de flujo para documentar cambios seriales en losvalores de laboratorio clínico y medidas suplementarias durante la re-cuperación de la DKA (Tomado de Kitabchi et al ).


8383

Figura 4. Importancia de las diferentes modalidades de terapia y tratamientode las crisis hiperglicémicas.

Tratamiento de la crisis hiperglicémica

Insulina Potasio

Glucosa

Terapia de soporte

(antibióticos, oxígeno, etc)

Bicarbonato

Fosfato

Hidratación (H2O + NaCl)


Complicaciones Macrovasculares

8787

Diabetes mellitusy enfermedad cardiovascular

La diabetes mellitus, particularmente de tipo 2, se acompañade factores de riesgo propios de la condición metabólica, ta-les como la resistencia a la insulina y la hiperglucemia, asícomo de una mayor prevalencia de otros factores, como hi-perlipoproteinemia e hipertensión arterial. El diagnóstico pre-coz del síndrome metabólico es esencial para reducir la morbi-lidad y mortalidad del paciente diabético.

La evidencia

1.- La enfermedad cardiovascular (ECV) o enferme-dad macrovascular, incluye enfermedad cardíacacoronaria (ECC), accidente cerebrovascular (ACV)y enfermedad vascular periférica (EVP).

2.- La enfermedad cardíaca coronaria (ECC) incluyeinfarto del miocardio (IM) angina pectoris, insufi-ciencia cardíaca y muerte súbita.

3- La diabetes no sólo debe ser considerada como untrastorno del metabolismo de los hidratos de car-bono y de las grasas, sino también como unaenfermedad aterosclerótica acelerada.

4.- Tanto la diabetes tipo 1 como tipo 2 se acompañande una elevada prevalencia de ECV.

5.- En la diabetes tipo 1, el riesgo se relaciona con laantigüedad de la enfermedad, más que con los fac-tores de riesgo característicos de la diabetes tipo 2.

6.- La obesidad abdominovisceral se asocia a la resis-tencia a la insulina y suele formar parte del sín-drome metabólico, el cual es factor de riesgo dediabetes tipo 2 y ECC.

7.- La resistencia a la insulina es temprana y de carác-ter permanente en la diabetes tipo 2 y sus conse-cuencias metabólicas son probablemente la causaprimordial del aumento de la prevalencia de ECV.

8- La diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva.La disfunción de la célula beta ocurre al comienzode la enfermedad y se agrava con los años, auncon el tratamiento hipoglucemiante.

9- El diagnóstico de la diabetes tipo 2 y de los estadosde intolerancia a la glucosa, debe ser precoz parapoder tomar medidas de prevención, en vista de quese acompaña de un aumento en el riesgo de ECV.

10.- El riesgo de ECV aumenta cuando la glucemiaplasmática en ayunas es igual o mayor de110 mg% o igual o mayor de 140mg% despuésde una sobrecarga oral de 75 g de glucosa.


8888

11.- El control glucémico estricto es el objetivo pri-mordial de la prevención de las complicacionesmicrovasculares y, probablemente, de la enferme-dad macrovascular. Se acepta como buen controlniveles de A1c de 6,5-7%. El riesgo arterial au-menta con niveles de A1c mayores de 6,5%.

12.- La hiperglucemia postprandial parece correlacio-narse con un aumento en el riesgo de ECC.

13.- La diabetes es un factor independiente de riesgo deECV, no sólo por la hiperglucemia.

14.- La diabetes se acompaña de disfunción endotelial,ya detectable en el estado prediabético; así como deun aumento de la oxidación y glucooxidación deproteínas y lipoproteínas.

15.- También se elevan los parámetros de inflamación,como proteína C reactiva y monoquinas. La pre-sencia de microalbuminuria se correlaciona conla prevalencia de ECV.

16.- Los diabéticos tienen un síndrome procoagulante,con disminución de la fibrinolisis y aumento de latrombogénesis. La intervención con antiagregantesplaquetarios reduce el riesgo de eventos coronariosy cerebrovasculares.

17- La dislipidemia acompaña usualmente al síndro-me diabético.

18-La alteración lipídica usual se caracteriza por nive-les elevados de triglicéridos, C-HDL bajos, C-LDLnormales o ligeramente elevados a expensas deLDL pequeñas y densas, altamente aterogénicas;patrón denominado dislipidemia diabética.

19.- Existen suficientes estudios controlados de prevenciónsecundaria con intervención farmacológica sobre ladislipidemia, que demuestran una reducción sustan-cial en la incidencia de eventos coronarios, tanto endiabéticos como en no diabéticos.

20.- El paciente con diabetes debe ser consideradocomo un enfermo cardiovascular. En un estudiopoblacional comparativo de incidencia de IM en 7años de seguimiento, se observó el mejor pronósticoen los pacientes sin IM previo y sin diabetes. El ries-go de un segundo IM fue de 45% en diabéticos conIM previo. Sin embargo, la incidencia en diabéticossin IM fue de 18,8 %, en comparación con una inci-dencia de 20% en no diabéticos con IM previo, locual significa que el diabético tipo 2 tiene la mismasobrevida que el no diabético con IM previo.

21.- La asociación de factores de riesgo conocidos comohipertensión arterial, dislipidemia, tabaquismo,obesidad, microalbuminuria, sedentarismo e his-toria familiar, tienen un efecto aditivo ymultiplicador sobre la morbilidad y mortalidadcardiovascular en el diabético.

22.- El diagnóstico precoz de ECC es esencial para evi-tar un evento coronario.

23.- La mujer diabética tiene un RR de muerte por ECVde 2,5 y el hombre de 1,9, con peor pronóstico encomparación con la población no diabética.

24.- La cardiomiopatía diabética implica una enferme-dad coronaria más extensa, distal y difusa, aunadoa una pobre función miocárdica por disfuncióndiastólica y dilatación ventricular.

25.- Más de 50 % de los diabéticos tipo 2 padecen dehipertensión arterial.

26.- La hipertensión arterial en el diabético triplica elriesgo de enfermedad renal terminal. El UKPDSdemostró una reducción significativa, en un rangode 34 a 56%, de enfermedad cardiovascular ymicrovascular, con el tratamiento estricto de lapresión arterial.

27.- La reducción de la presión diastólica a menos de80 mmHg en pacientes diabéticos, redujo el riesgo


8989

de eventos cardiovasculares en 48%. En no diabéti-cos no hubo diferencias con valores de presióndiastólica menores de 90 mm Hg. (estudio HOT)

Diabetes y enfermedad cerebrovascular

1.- El accidente cerebrovascular (ACV) en el diabéticoes 2 a 4 veces más frecuente que en el no diabético

2.- La prevalencia de ACV en el diabético es de 11,2% yde diabetes asociada a ACV de 19,8%. Afecta porigual a ambos sexos.

3.- La enfermedad cerebrovascular es difusa, se pre-senta como infartos sistémicos silentes y su expre-sión más frecuente es el infarto lacunar. El dañocerebral es más severo e irreversible. La enferme-dad carotídea predice el ACV.

4.- Los factores de riesgo más importantes de ACV enel diabético, son: edad mayor de 65 años, hiper-tensión arterial, miocardiopatía dilatada yfibrilación auricular.

5.- Estudios controlados, como el UKPDS, demostra-ron cómo el control estricto de la presión arterialreduce en forma aún más significativa el riesgo decomplicaciones macrovasculares, incluyendo ACV.

Diabetes y Enfermedad Vascular Periférica

1.- La diabetes se asocia a las formas clínicas másseveras de enfermedad vascular periférica. Losestudios histológicos de arterias de miembros infe-riores reportan cambios proliferativos de 80% yateromatosos de 5 %.

2.- La enfermedad vascular periférica es cuatro vecesmás frecuente en pacientes diabéticos que en lapoblación general. La prevalencia es de 10% a 20%y está presente en 8% a 16% de los adultos al hacerel diagnóstico de la diabetes. No se han reportadodiferencias importantes de prevalencia entre muje-res y hombres.

3.- La incidencia de claudicación intermitente en elestudio de Framingham fue mayor en hombres.Veinte por ciento de los diabéticos experimentanclaudicación intermitente en comparación consólo 6 % de no diabéticos.

4.- La claudicación intermitente se asocia a un riesgo3 a 4 veces mayor de enfermedad coronaria, ACV eIC en mujeres y de 2 a 3 veces en hombres.

5.- El factor de riesgo más importante de EVP en lapoblación general es el tabaquismo. Además de ladiabetes, intervienen otros factores, tales comoedad, dislipidemia e hipertensión arterial.

6.- La hiperglucemia tiene una mayor correlación conla enfermedad vascular periférica que con la enfer-medad coronaria. Según el UKPDS un aumento deHbA1c de 1%, aumenta el riesgo de enfermedadvascular periférica en 28% y una reducción de 1 %reduce el riesgo en 22 %.

7.- La neuropatía sensorial simétrica de miembrosinferiores es la causa más frecuente de ulceracionesindoloras que, unidas al mal cuidado de los pies y ala frecuente asociación con la enfermedad vascularperiférica, conducen a la gangrena, infección incon-trolable e, irremediablemente, a la amputación.

8.- La prevención de la neuropatía y la aparición deúlceras, el diagnóstico precoz de EVP y el controlde factores de riesgo, reduce el riesgo de complica-ciones y amputación.

9.- La EVP no tratada conduce a la amputación de losmiembros inferiores y es la primera causa de am-putación no traumática en el mundo. El pacienteamputado tiene una probabilidad de 50% de am-putación del miembro contralateral en 3-5 años.

Hiperglucemia yenfermedad cardiovascular

No hay estudios controlados que confirmen que el con-


9090

trol glucémico adecuado reduzca el riesgo de eventoscardiovasculares, incluyendo enfermedad coronaria.Los estudios DCCT y UKPDS en diabéticos tipo 1 y 2,respectivamente, mostraron sólo una tendencia. Lahiperglucemia es un factor metabólico por la gluco-oxidación de proteínas en la pared arterial, modifica-ción de las LDL por los productos finales de gluco-silación y aumento del estrés oxidativo intracelular.Existe además una disfunción endotelial temprana,con inhibición de la vasodilatación, proliferación delmúsculo liso vascular y aumento de la trombogénesis.La resistencia a la insulina también es una causa delas alteraciones metabólicas que favorecen el procesoaterosclerótico, incluyendo hipertrigliceridemiapostprandial, HDL colesterol bajo, hipertensión y es-tado protrombótico

El control glucémico estricto reduce el riesgo de complica-ciones microvasculares y, posiblemente, macrovasculares,tanto en pacientes con diabetes tipo 1 como tipo 2, con sólouna reducción de 1 a 2 % en A1c (tabla 1).

Obsérvese que la mayor reducción en la incidencia decomplicaciones microvasculares se registró en el estudiode Kumamoto, realizado en pacientes con diabetes tipo2, en quienes el control intensivo con insulina produjouna reducción media de 2% en HbA1c, mientras que enel UKPDS se observó una reducción de ECV de 16%, valorcasi significativo, con sólo una reducción de 1% en HbA1c.Nos preguntamos ¿cuál sería la incidencia de enferme-dad cardiovascular con reducciones de HbA1ç de 2 % omás?, observación frecuente en la clínica diaria.

Los objetivos del buen control deben ser los mismos enambos tipos de diabetes, siempre ajustados a cada pa-ciente, con particular atención al riesgo de hipoglucemiay otras consideraciones particulares en cada paciente, es-pecialmente en niños y ancianos.

Las metas del buen control recomendadas, son las mis-mas que para la reducción de las complicacionesmicrovasculares de este consenso, tomando en cuentala relación entre el nivel glucémico y de HbA1c, con la

Tabla 1. Control glucémico estricto y reducción de complicaciones según el análisis de los 3 estudioscontrolados más importantes realizados hasta ahora en diabéticos tipo 1 y 2:

DCCT (tipo 1) KUMAMOTO (tipo 2) UKPDS(tipo 2)

Reducción HbA1c 9,0 a 7,2 9,0 a 7,0 8,0 a 7,0Retinopatía 63 % 69 % 17-21 %

Neuropatía 54 % 70% 24-30 %

Neuropatía 60 % Mejoría —

ECV 41 % ns 16 % (p = 0,052)

Tabla 2. Calificación del riesgo de acuerdo al Grupo Europeo de Políticas en Diabetes

Parámetro Bajo Riesgo Riesgo Arterial Riesgo Microv.

HbA1c ( % ) < 6,5 > 6,5 > 7,5

Glucosa plasmáticaen ayunas (mg/dl) < 110 > 110 > 125


9191

calificación de riesgo arterial, de acuerdo al Grupo Eu-ropeo de Políticas en Diabetes (Tabla 2).

Algunos estudios epidemiológicos, como el DECODE, handemostrado una asociación entre el nivel de glucosa 2hpost sobrecarga de 75g de glucosa oral y la mortalidadpor todas las causas, incluyendo enfermedad cardiovas-cular. La pregunta clave es si la hiperglucemiapostprandial es causante de los resultados adversos,es decir, un factor de riesgo, o si se trata simple-mente de un marcador de riesgo. Ningún estudio clí-nico ha examinado si los tratamientos destinados princi-palmente a una reducción de la glucemia postprandialreducen los eventos cardiovasculares.

El tratamiento de la diabetes tipo 2 debe ser agresivo yestar basado en los objetivos del buen control ya men-cionados, utilizando combinaciones de sensibilizadorescon secretagogos y/o insulina. El UKPDS demostró queel uso de metformina en obesos diabéticos, redujo sig-nificativamente el riesgo de infarto del miocardio, ade-más de disminuir las complicaciones microvasculares,efecto quizás relacionado con la reducción de peso cor-poral observada o con la mejoría del perfil lipídico, re-ducción de los niveles de PAI 1 y aumento de la fibri-nolisis. Las tiazolidinedionas, como rosiglitazona y pio-glitazona, tienen un posible efecto protector vascular ymejoran el perfil lipídico, con elevación de HDL y au-mento de la fibrinolisis.

Aunque se ha tratado de relacionar la terapia insulínica conel aumento de la prevalencia de enfermedad cardiovascular,no existen estudios clínicos que demuestren una relacióncausa efecto. Por el contrario, todos los estudios controladosrealizados, tanto en diabéticos tipo 1 como tipo 2, bajo trata-miento con insulina, demuestran una reducción del riesgode complicaciones microvasculares y, posiblemente,macrovasculares. En el UKPDS no hubo aumento del riesgode ECV en el grupo tratado con insulina, ni en el grupo trata-do con antidiabéticos orales.

De relevancia es el estudio DIGAMI, el cual demostró queel control glucémico estricto, con solución de glucosa einsulina en infusión continua, manteniendo valores

medios de glucemia prácticamente normales inmedia-tamente después de un evento coronario agudo, seguidode 3 meses de tratamiento con múltiples dosis de insulina,redujo significativamente el riesgo de eventos coronariosy muerte, en relación con el grupo control, tratado conmétodos convencionales.

Mientras no se demuestre lo contrario, el control glucé-mico estricto es imperativo en la prevención de compli-caciones micro y macrovasculares, así como en la pre-vención de nuevos eventos cardiovasculares.

Dislipidemia como factor de riesgo de en-fermedad cardiovascular

La diabetes es un factor de riesgo independiente bien es-tablecido de enfermedad cardiovascular, tanto en hom-bres como en mujeres. Cincuenta por ciento de los suje-tos con diabetes tienen evidencia de enfermedad cardio-vascular al momento del diagnóstico. Noventa y siete porciento de los diabéticos adultos, tienen alguna forma dedislipidemia.

El perfil lipídico más característico en la diabetes tipo 2es el nivel de triglicéridos elevados, particularmente lipo-proteínas de muy baja densidad, VLDL, ricas en trigli-céridos y niveles bajos de colesterol-HDL. Los niveles decolesterol-LDL en el diabético, son usualmente similaresa los presentes en individuos no diabéticos, sin embargo,los primeros tienen niveles elevados de partículas de LDLpequeñas y densas, que se oxidan fácilmente, tornándosemás aterogénicas. Este patrón es conocido como disli-pidemia diabética y es un factor de riesgo de enfermedadcardiovascular, igual o mayor que el riesgo de niveles deLDL > 160 mg/dl.

La presencia de niveles elevados de triglicéridos y bajosde colesterol-HDL es el mayor predictor de ECV en la dia-betes tipo 2.

El conjunto de otros factores de riesgo de enfermedadcardiovascular, constituye el denominado síndrome meta-bólico, frecuente en la diabetes tipo 2, siendo la resisten-cia a la insulina su denominador común.


9292

Manejo de la dislipidemia:

La pesquisa y manejo agresivo de la dislipidemia es esen-cial en el paciente diabético, para retrasar la progresiónde la aterosclerosis.

Los niveles séricos de los lípidos deben ser medidos almomento del diagnóstico de la diabetes y, de ser norma-les, la medición debe repetirse anualmente.

El manejo actual del paciente se basa en el principio segúnel cual hoy en día la diabetes es considerada como unaenfermedad cardiovascular, por lo que existe una menordistinción entre prevención primaria y secundaria. Debi-do a que el paciente diabético tiene mayor riesgo demorir por ECV, no basta tomar medidas de prevenciónsecundaria, es necesario tomar medidas adicionales,aunque no tenga enfermedad cardiovascular diagnos-ticada y debe considerarse como un paciente no dia-bético con enfermedad cardiovascular establecida.

Objetivos de la terapia:

El principal objetivo del tratamiento es la reducción delos niveles de colesterol-LDL a menos de 100 mg/dl. ElLDL es el primer parámetro lipídico considerado comoprioritario en la intervención, ya que existen importantesestudios clínicos controlados con placebo, de interven-ción farmacológica con estatinas y derivados del ácidofíbrico, donde se observa que la reducción de LDL dismi-nuye la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardio-vascular en individuos diabéticos con ECV conocida, esdecir, en la prevención secundaria. Algunos estudios con-trolados también demuestran una reducción de los even-tos cardiovasculares con la reducción en los niveles detriglicéridos y elevación de colesterol-HDL.

Los beneficios de la reducción de los lípidos como preven-ción primaria, no han sido documentados claramente enestudios controlados, pero existen estudios importantes,actualmente en curso, con diversas estatinas y fibratos.

Las recomendaciones de la Asociación Americana de Dia-betes (ADA), Asociación Latinoamericana de Diabetes

(ALAD), Federación Internacional de Diabetes (IDF) y elGrupo Europeo de Políticas en Diabetes (EDPG) son simi-lares, excepto que estas 2 últimas organizaciones recomien-dan niveles de triglicéridos menores de 150 mg/dl.

Tabla 3. Niveles de lipoproteínas y riesgo cardiovascular

Riesgo LDL HDL Triglicéridos

Alto > 130 < 35 > 400

Límite 100-129 35-45 200-399

Bajo < 100 >45 < 200

Los estudios clínicos que reportan beneficios en el trata-miento de la dislipidemia, han utilizado principalmenteestatinas en la reducción de los niveles de LDL. El estudio4S demostró una reducción de 55% en la incidencia deeventos coronarios mayores con simvastatina en indivi-duos diabéticos con ECV conocida. Se han reportado re-sultados similares en el Heart Protection Study con simvas-tatina. Otros estudios como el CARE y el LIPID demues-tran reducciones significativas en los eventos coronarioscon pravastatina.

El estudio VA-HIT demostró que el gemfibrozil, derivadodel ácido fíbrico, reduce en 24% el riesgo de eventoscoronarios en individuos diabéticos, en comparación conplacebo. El gemfibrozil aumentó en 6% los niveles de HDLy redujo en 31% los niveles de triglicéridos en un año. Elestudio DAIS en pacientes diabéticos con lesiones estenóticascoronarias, demostró que el fenofibrato reduce la progre-sión de la enfermedad coronaria en diabéticos tipo 2.

Tratamiento no farmacológico:

El régimen alimenticio y el ejercicio físico siguen siendoel tratamiento de base de la dislipidemia, lo cual implicaun cambio en el estilo de vida. Es importante enfatizar lapérdida de peso y una dieta baja en grasas saturadas. Sepermite una dieta con mayor cantidad de carbohidratosy de grasa poli y monoinsaturadas. El régimen debe ba-sarse principalmente en el grado de obesidad y promoverla pérdida de peso. Es necesario dar prioridad a la sus-pensión del tabaquismo y a la promoción del ejercicio


9393

físico con un programa establecido, previa evaluacióncardiovascular.

Tratamiento farmacológico:

La pautas usuales recomiendan el tratamiento nofarmacológico por un periodo de 3 a 6 meses, pero consi-derando que el paciente diabético es un enfermocardiovascular y considerando el efecto antiinflamatorioprobable de las estatinas, todo paciente diabético debeiniciar el tratamiento con una estatina como droga deprimera elección si los niveles de los lípidos exceden losvalores de riesgo o si ha experimentado algún eventocardiovascular previo.

La elección de la estatina y la dosis dependerá del nivelinicial de las LDL. La dosis debe ser inicialmente baja yaumentada, de ser necesario, midiendo los niveles delípidos séricos cada 3 a 6 meses. En caso de ser necesariasdosis altas, es necesario estar alerta ante la posibilidad deefectos adversos.

Los efectos adversos ocurren a las dosis usuales en no másde 1% a 5% de los pacientes. Puede ocurrir un aumentode las enzimas hepáticas ALT y AST, pero sólo se justificaomitir el tratamiento si los niveles triplican los límitesmáximos normales. Los casos de miopatía son raros yusualmente ocurren cuando se usan en combinación confibratos. Una elevación discreta de CK asintomática, sóloamerita observación.

En caso de ser necesario, omitir el tratamiento conestatinas, es posible utilizar resinas ligadoras de ácidosbiliares, las cuales son efectivas en la reducción de losniveles de LDL. Otra alternativa es la combinación defibratos con resinas para reducir los niveles de LDL.

El tratamiento farmacológico de la hipertrigliceridemia,debe ser iniciado con un estricto control de la glucemia.En caso de persistir niveles de triglicéridos entre 200 y400 mg/dl, el tratamiento debe ser individualizado. Silos valores exceden de 400 mg/dl, debe iniciarse eltratamiento con fibratos.

A pesar de que valores bajos de HDL se correlacionan conun aumento en la prevalencia de ECV, la intervenciónfarmacológica dirigida a aumentar los niveles de HDL ysu relación con la reducción de los eventos cardio-vasculares, es menos clara por su relación con los trigli-céridos elevados. El ácido nicotínico es el agente más efec-tivo en la elevación de los niveles de HDL, pero tiene elinconveniente de que puede elevar la glucemia, por loque es posible una contraindicación relativa cuando seutilizan dosis elevadas. Tanto las estatinas como los fibra-tos elevan discretamente los valores de HDL y parecen seraditivos cuando se usan en combinación.

Se han utilizado ácidos omega 3, derivados del aceite de pes-cado, en el tratamiento de la dislipidemia; en un metanálisisde los estudios controlados de mayor importancia, se observóque disminuyen significativamente los niveles de triglicéridos

Tabla 4. Manejo farmacológico de la dislipidemia en la diabetes tipo 2

Dislipidemia Meta Opción terapéutica

LDL elevado < 100 1ª elección: estatina2ª elección: resina o fibrato

HDL bajo > 45 hombres Control glucémico> 55 mujeres Ácido nicotínico o fibratos

Triglicéridos altos < 200 Control glucémico fibratos o estatinaa dosis alta en caso de LDL elevado

Hiperlipidemia Metas 1ª elección:Control glucémico + EstatinaCombinada anteriores 2ª elección: Estatina dosis alta + Fibratos (alerta miopatía)

3ª elección: Estatina dosis alta + acido nicotínico


9494

y aumentan los niveles de LDL. No alteran el control de laglicemia ni de HbA1c a dosis menores de 3 gramos por día.Existen estudios en animales y humanos que demuestranque los ácidos grasos omega 3 tienen un efecto protector dela enfermedad coronaria a través de una variedad de accio-nes, como mejoría de la presión arterial y efectos sobre lafunción cardíaca, a través de un efecto antiarrítmico, supre-sión de prostanoides vasoconstrictores, aumento de la sínte-sis y liberación de óxido nítrico a nivel endotelial y reducciónde la agregación plaquetaria. Se necesitan estudios controla-dos con puntos finales cardiovasculares para concluir si re-ducen o no el riesgo de ECV. Es probable que sean de utilidaden la prevención primaria y en presencia del síndromemetabólico.

Algunos autores recomiendan las asociaciones de estatinascon ácidos grasos omega 3.

Debemos recordar que el control glucémico estricto, elcumplimiento del régimen alimenticio y el ejercicio físi-co, mejoran los niveles de lípidos, particularmente detriglicéridos y de HDL colesterol. Los antidiabéticos ora-les, tipo secretagogos de insulina o la insulinoterapia, notienen efecto sobre los lípidos en si mismos. Los sensibi-lizadores como la metformina y, particularmente lastiazolidinedionas, mejoran el patrón lipídico, indepen-dientemente del efecto hipoglucemiante.

La dislipidemia es el factor de riesgo de ECV más impor-tante en el diabético tipo 2. El control de los lípidos es laintervención más importante y debe ser iniciada pre-cozmente, en conjunto con el control intensivo de laglucemia y de otros factores de riesgo como la hipertensióny el síndrome procoagulante, si deseamos reducir la inci-dencia de un evento cardiovascular.

Hipertensión arterial como factorde riesgo de enfermedad cardiovascularen el paciente diabético

La morbilidad y mortalidad asociadas a la diabetes mellitusson atribuibles a las complicaciones micro y macro-vasculares, cuya prevalencia es mayor en pacientes diabé-ticos con HTA. La prevalencia es 1,5 a 3 veces mayor que en

la población general, no diabética. La asociación o coexis-tencia de DM y HTA es de 40% en mayores de 45 años yalcanza niveles de 60% a partir de la séptima década.

El diagnóstico de HTA en pacientes diabéticos se basa envalores mayores de130-80 mmHg. Éste es el límite a par-tir del cual se define la hipertensión en el paciente diabé-tico, a diferencia de la población general, en la cual estelímite es de 140-90. Estos valores han sido definidos so-bre la base de estudios clínicos y en el contexto de la pre-servación de la función renal y cardiovascular. El trata-miento agresivo de la presión arterial reduce la inci-dencia de complicaciones.

En la diabetes tipo 1, la HTA afecta a 30% de los pacientes, semanifiesta después de varios años de evolución de la enfer-medad y refleja la presencia de nefropatía diabética. En ladiabetes tipo 2 ,afecta a 20-60% de los pacientes y puede estarpresente al momento del diagnostico de la diabetes.

Las mediciones deben realizarse después de 5 minutos dereposo. Debe palparse el pulso radial y el manguito delesfignomanómetro de mercurio debe ser adecuado parapacientes obesos. Deben realizarse dos o más medicionesen cada posición, supina y de pie. La neuropatía autonó-mica puede inducir cambios ortostáticos, con lecturasfalsas. La presión arterial elevada debe ser confirmada envisitas sucesivas. El examen físico debe incluir la medi-ción del índice de masa corporal (IMC), fondo de ojo condilatación (50% de las fondoscopias sin dilatación danlugar a falsos negativos) y detección de posibles soplosabdominales y carotídeos. No descartar al individuo dia-bético con supuesto síndrome de bata blanca comonormotenso, en especial cuando hay albuminuria.

Objetivos de buen control de la presiónarterial en adultos: Metas

PA < 130 – 80 mmHg

En caso de proteinuria > 1g/día <125 – 75 mmHg

El UKPDS demostró que por cada 10 mmHg que dismi-nuya la presión sistólica, se reduce en 12% el riesgo de


9595

cualquier complicación relacionada con la DM, en 15%el riesgo de muerte por DM, en 11% en el riesgo de in-farto del miocardio y en 13% el riesgo de complicacio-nes microvasculares. El estudio HOT demostró que ladisminución de la presión diastólica a menos de80 mmHg, reduce en 48% la incidencia de eventoscardiovasculares.

Conducta terapéutica de la hipertensiónarterial en la diabetes.

Medidas no farmacológicas: Si la presión arterial oscilaentre130-80 mmHg y 140-90 mmHg, los pacientes son can-didatos a medidas no farmacológicas, entre éstas, modifi-caciones del estilo de vida, tales como el incremento de laactividad física diaria, por ejemplo, caminatas enérgicasde 30-45 minutos por día, reducción del exceso de peso,recomendaciones nutricionales, como restricción moderadade sodio a menos de 3 g/día, suspensión del tabaquismo ymoderación en la ingesta de alcohol.

La terapia farmacológica se inicia si no se obtiene uncontrol adecuado a los 3 meses.

Medidas farmacológicas: Los pacientes con presiónarterial igual o mayor de 140-90 mmHg son candidatosa la terapia farmacológica inmediata. En la terapia ini-cial se prefieren los inhibidores de la enzima convertidorade la angiotensina (IECAs), titulando a partir de dosismoderadas hasta rangos tolerados dentro de las recomen-daciones de cada droga. Esta sugerencia se basa en datospublicados que demuestran que el bloqueo del sistemade la renina angiotensina (RAS) con un IECA, previene odemora la progresión de las complicaciones renales ycardiovasculares, que comúnmente se observan en pa-cientes diabéticos con hipertensión. Por lo tanto los IECAsy, más recientemente, los bloqueantes de los receptoresde angiotensina (BRA) son considerados la primera lí-nea de tratamiento en DM con HTA. Los diuréticostiazídicos y betabloqueantes acompañan a los anterioresen la terapia inicial.

En segunda línea están los bloqueantes del calcio, alfabloqueantes, diuréticos del asa y bloqueantes adrenérgicos

de acción central. Las combinaciones de estas drogas seutilizan con base en los objetivos o metas deseadas.

En presencia de microalbuminuria, los IECAs se indicanformalmente en diabetes tipo 1, indicación que es com-partida con los BRA en diabéticos tipo 2, pues son drogasque previenen y retrasan el daño renal.

En los estudios clínicos en diabéticos con hipertensiónarterial, se ha observado que para alcanzar las metas pre-vistas, pueden ser necesarias combinaciones hasta de 3 omás drogas antihipertensivas diferentes. En pacientesmayores de 55 años, con HTA o sin ésta, pero con factoresde riesgo, debe considerarse la indicación de IECA-BRApara la prevención cardiovascular.

Estado protrombótico como factorde riesgo cardiovascular

Varios factores contribuyen a este estado proaterogénicoy protrombótico, que incluye anormalidades en la fibrino-lisis y aumento de la actividad plaquetaria.

La diabetes mellitus está caracterizada por:

• Mayor activación de las plaquetas, con aumento de laadhesividad y agregabilidad, en respuesta a variosestímulos. La selectina, marcador de la agregaciónplaquetaria, se encuentra elevada en el diabético.

• Disminución de la actividad fibrinolítica que seevidencia por un aumento del PAI-1 (factor deriesgo de ECV en el paciente diabético).

• Elevación de los niveles de fibrinógeno, factor VII,factor VIII/VWF (Factor Von Willebrand).

• Descenso en la actividad biológica de la antitrom-bina III por disminución de la síntesis de sulfatode heparan.

• Aumento en la síntesis de los componentes de lamatriz extracelular, tal como colágeno tipo IV,fibronectina y laminina.


9696

Tratamiento :

Aspirina (ASA)

Los efectos positivos de la aspirina sobre la reducciónlos eventos isquémicos, han sido atribuidos principal-mente a su actividad inhibidora de la agregaciónplaquetaria, al inhibir irreversiblemente a la ciclo-oxigenasa plaquetaria y bloquear la síntesis detromboxano. Dosis bajas de aspirina son utilizadas enla prevención primaria y secundaria de eventos cardio-vasculares en individuos diabéticos.

Dos estudios demostraron que la administración de aspirina(Physycians Health Study, con la administración interdiariade 325 mg, y el ETDRS con dosis de 650 mg/día) reduce elriesgo de IM al cabo de 5 años de tratamiento, sin afectar elcurso natural de la retinopatía diabética. (Sin aumento delriesgo de hemorragia retiniana o vítrea). En el estudio HOTse demostró una reducción significativa de la ECV, al reducirla presión diastólica a 82 mmHg, mientras que la aspirinaredujo los eventos coronarios mayores, especialmente en elsubgrupo de pacientes diabéticos.

La aspirina a dosis bajas es un inhibidor débil de la sínte-sis de prostaglandina renal y, en consecuencia, no afectala función renal ni el control de la presión arterial.

Otros antiagregantes plaquetarios:Los antagonistas del receptor de ADP, entre los que se en-cuentran la ticlopidina y el clopidogrel, y los inhibidoresdel receptor de la glucoproteína IIb/IIIa pueden ser con-siderados en pacientes de alto riesgo.

El clopidogrel es tan eficaz como la aspirina, tal como seha demostrado en pacientes con síndrome coronario agu-do. En el Estudio CAPRIE el clopidogrel a la dosis de 75mg fue ligeramente más efectivo que 325 mg de ASA enla reducción del riesgo de ACV, IM o muerte vascular endiabéticos y no diabéticos.

Puede ser considerado como sustituto en caso de alergiaa la aspirina, o puede combinarse en pacientes con muyalto riesgo.

Prevención de la ECV con aspirina:(ASA con cubierta entérica o no)

1) Prevención secundaria (75-325 mg/día) en diabé-ticos adultos de ambos sexos con evidencia de ECV.

2) Prevención primaria (75-325 mg/día) en diabéticosde ambos sexos ≥ 40 años de edad, con uno o másfactores de riesgo cardiovascular. La aspirina no hasido estudiada en individuos diabéticos < 30 años.

Aún no está claro el uso de ASA en diabéticos menores de40 años con factores de riesgo CV.Sustituir por clopidogrel (75 mg/día) en caso de alergiao contraindicación de la ASA

Antioxidantes

Se ha señalado el uso de antioxidantes, en especial lasvitaminas E, C, betacarotenos y flavonoides para la re-gresión y mejoría de la disfunción endotelial.

Los experimentos en animales con suplementos dietéti-cos de antioxidantes, en especial la vitamina E, así comoantioxidantes farmacológicos, tales como probucol, de-mostraron un efecto beneficioso del tratamiento antioxi-dante al retardar la progresión de la aterosclerosis en lamayoría de los casos, aunque no en todos.

Estudios de observación sobre el consumo de vitamina E,mostraron algunas correlaciones significativas con la dis-minución del riesgo de ECC. Dosis elevadas de vitaminaC o betacaroteno no redujeron el riesgo de ECV.

Se han realizado dos estudios controlados de prevención se-cundaria en pacientes diabéticos y no diabéticos con enfer-medad cardiovascular. El HOPE, que comparó al ramipril,vitamina E y placebo, no reportó efectos beneficiosos de lavitamina E sintética, la cual contiene menos de 20% de RRRα tocoferol. El α tocoferol a dosis elevadas parece tener pro-piedades antiinflamatorias. El Heart Protection Sudy, tam-bién en prevención secundaria, comparó a la simvastatina ya la vitamina E con placebo. En este estudio, tampoco seobservó beneficio alguno de la vitamina E.


9797

Actualmente no se han establecido los beneficios y losposibles efectos adversos del tratamiento antioxidante y,hasta el momento, los estudios clínicos controlados diri-gidos a probar el efecto preventivo cardiovascular de anti-oxidantes como la vitamina E, no han demostrado resul-tados clínicamente significativos en personas con DM,aunque podría haber una relación riesgo beneficio favo-rable en prevención primaria.

Consideraciones sobre el diagnósticoprecoz de la enfermedad cardíacacoronaria y su tratamientoen la diabetes mellitus

Uno de sus principales problemas de los pacientes condiabetes es su alta probabilidad de padecer una enferme-dad cardíaca coronaria. Después de un infarto del mio-cardio, los pacientes con diabetes tienen índices muy ele-vados de mortalidad por enfermedad coronaria, una re-ducción considerable de las expectativas de vida y un peorpronóstico que los sujetos no diabéticos.

La eficacia en el tratamiento depende de la identificaciónprecoz de los pacientes coronarios. El reconocimiento deun infarto antiguo no diagnosticado y la presencia deenfermedad coronaria tendrá un impacto en el tipo detratamiento a ser empleado.

En pacientes con diabetes sin evidencia de enfermedadcoronaria (EC), los clínicos deben decidir cuándo iniciarlas pruebas de pesquisa, así como también determinarcuales serán las conductas para optimizar las decisiones.

Para orientar las evaluaciones y las decisiones en los pa-cientes diabéticos, es necesario definir el tipo de enferme-dad coronaria, cómo diagnosticarla, las pruebas másapropiadas, las conductas de acuerdo a los resultadosobtenidos y las implicaciones de estos estudios y trata-mientos en la evolución de la misma.

La diabetes incrementa el riesgo de falla cardíaca con-gestiva y es más frecuente en la mujer. Esta falla se rela-ciona, no sólo con la disfunción sistólica, sino tambiéncon la disfunción diastólica.

La inervación del corazón también puede ser afectada porla neuropatía diabética, determinando la característicaelevación de la frecuencia cardíaca en reposo y la dismi-nución de la variabilidad latido a latido (R-R), esta dis-función autonómica progresa y afecta la respuesta de lafrecuencia cardíaca a la postura, en la maniobra deValsalva y la respuesta circadiana de la presión arterial.Estos pacientes tienen mayor riesgo de muerte súbita ypueden tener un evento isquémico que no se expresa condolor, sino en formas atípicas como fatiga, disnea de es-fuerzo o indigestión.

El beneficio potencial del diagnóstico precoz de la enfer-medad coronaria en pacientes diabéticos asintomáticos, seobtiene a través de programas de prevención que permitaniniciar el tratamiento antiisquémico preventivo. Losbetabloqueantes han sido útiles en pacientes que han teni-do infartos, con una reducción de la mortalidad de aproxi-madamente 50%. Los betabloqueantes cardioselectivos pue-den ser particularmente útiles en pacientes diabéticos, alreducir la variabilidad de la frecuencia cardíaca.

Las pruebas de diagnóstico en pacientes asintomáticoscon enfermedad coronaria, pueden ayudar a identificara los pacientes con enfermedad coronaria severa, en quie-nes debe considerarse la revascularización.

El estudio BARI (Bypass Angioplasty RevascularizationInvestigation) demostró a los 5 años de seguimiento, quelos pacientes diabéticos sintomáticos con enfermedadavanzada de múltiples vasos, tenían mejor sobrevida conla cirugía de puentes aortocoronarios que con la angio-plastia con balón. En pacientes en quienes se practicaronpuentes con la arteria mamaria interna, la mortalidadfue de 2.9% en 5 años. La alta frecuencia de reestenosisasociada a la angioplastia con balón en pacientes diabé-ticos (40-60%) limita los beneficios de la angioplastia.En pacientes asintomáticos con enfermedad de un vaso,la colocación de un stent no dio resultados en la pobla-ción diabética de mayor impacto, aunque este no fue elcaso con el stent cubierto con drogas, donde sí se observóuna disminución significativa de la reestenosis, replan-teándose la indicación de la revascularización percutáneaen pacientes diabéticos.


9898

Aunque los diabéticos con enfermedad coronaria conocidadeben ser evaluados, el verdadero reto es identificar a lospacientes diabéticos asintomáticos sin historia previa deenfermedad coronaria. En estos pacientes, la enfermedadse presenta en forma silente o con síntomas atípicos. Estossíntomas se manifiestan con el ejercicio y pueden limitarsesólo a disnea, fatiga y síntomas gastrointestinales. Se hanreportado hasta en 16% de los pacientes diabéticos tipo 2mayores de 65 años con angina, lo que justifica la necesi-dad de efectuar pruebas cardiovasculares.

La isquemia silente es más frecuente en el diabético y sedemuestra por el hallazgo de infartos previos en el elec-trocardiograma, lo que significa que el ECG de reposo esde mayor utilidad en los pacientes diabéticos que en losno diabéticos.

Indicaciones para pruebas cardíacas en pacientes diabéticos.1. Síntomas cardíacos típicos o atípicos.2. Electrocardiograma de reposo que sugiere

isquemia o infarto.3. Enfermedad arterial oclusiva periférica o carotídea.4. Estilo de vida sedentario, en mayores de 35 años, en

planes de comenzar un programa de ejercicio vigoroso.5. Dos o más de los siguientes factores de riesgo, ade-

más de la diabetes:• Colesterol total ≥ 240 mg/dl,• LDL colesterol ≥ 160 mg/dl,• HDL colesterol < 35 mg/dl.

6. Presión sanguínea >140/90.7. Fumador.8. Historia familiar de enfermedad coronaria.9. Prueba de micro/macroalbuminuria positiva.


Complicaciones Microvasculares

101101


Neuropatía diabética periférica

Es una complicación crónica frecuente, que aparece comouna de las principales causas de discapacidad y amputa-ción de miembros inferiores.

Prevalencia

La neuropatía diabética es una enfermedad heterogénea,caracterizada por un amplio rango de anormalidades queafectan nervios proximales, distales, periféricos, sensoria-les y motores, lo que ha dificultado la estimación precisade su prevalencia.

Etiopatogenia

La patogénesis de la neuropatía diabética es multifactorial.1.- La hiperglucemia persistente y crónica, que genera

estrés oxidativo, aumenta la actividad de la vía de lospolioles, con acumulación de sorbitol y fructosa en losnervios, dañándolos a través de un mecanismo aúndesconocido. Así mismo, ocurre una disminución dela captación de mioinositol e inhibición de la Na/KATPasa, dando lugar a la retención de sodio, edema y

congestión de la fibra de mielina, disminuciónaxoglial y degeneración del nervio. También se evi-dencia un aumento de la glucosilación no enzimáticade proteínas estructurales del nervio (mielina,tubulina, neurofilamentos), modificando su estructu-ra y función, formándose productos de glucosilaciónavanzada (AGE), aumentando los radicales libres,disminuyendo la actividad antioxidante y aumentan-do el estrés oxidativo.

2.- Alteración del metabolismo de ácidos grasos esen-ciales, con menor formación de ácidos grasospoliinsaturados a nivel de la membrana neuronaly alteraciones en la producción y disponibilidad dePGI

2 y óxido nítrico.

3.- Mecanismo inmune: se han detectado anticuerposantineurales circulantes en el suero de pacientesdiabéticos con neuropatía proximal, con grancompromiso motor. Estos anticuerpos están dirigi-dos contra estructuras nerviosas o sensitivas.

4.- Insuficiencia microvascular: los estudios sugierenla presencia de una isquemia absoluta o relativaen los nervios de los diabéticos, a consecuencia deuna alteración en la función endoneural oepineural de los vasos sanguíneos.

102102

Factores de riesgo

En estudios no prospectivos se han identificado numerososfactores de riesgo como: hiperglucemia, edad, uso y dosis deinsulina, duración de la diabetes, colesterol, HDL, etnicidad,enfermedad macrovascular, tabaquismo, talla, IMC,microalbuminuria, callosidades en los pies, retinopatía.

Hiperglucemia: En el UKPDS, el control intensivo de laglucemia se asoció con una reducción de la probabilidadde disminución de la sensibilidad vibratoria, sólo en pa-cientes tratados por más de 15 años.

De esta manera, la evidencia epidemiológica que rela-ciona la hiperglucemia y la neuropatía sensitiva, ha de-mostrado que el control de la glucemia previene o retar-da la neuropatía sensitiva, dando un firme apoyo al rolpatógenico de la hiperglucemia.

Edad: Algunos estudios han demostrado que los pacien-tes diabéticos de mayor edad, tienen mayor riesgo de su-

frir neuropatía sensitiva que los diabéticos más jóvenes opersonas no diabéticas.

Duración de la diabetes: no se ha demostrado su rela-ción con la neuropatía.

Etnicidad: el grupo aborigen de Estados Unidos se aso-cia con un riesgo elevado de neuropatía sensitiva.

Talla: es uno de los factores más consistentes. A mayorestatura, mayor riego de neuropatía sensitiva.

Tabaquismo: se asocia a una mayor incidencia de neu-ropatía en los pacientes diabéticos tipo 2;

Consumo de alcohol: resultados inconsistentes.

Sexo: no ha sido relacionado.

El control del perfil lipídico se asocia a un riesgo menorde neuropatía periférica.


Focal

Neuropatía proximal motora(amiotrofia diabética)

Difusa Autonómicas

Distal simétrica sensorial

Primaria de pequeñas fibras

Primarias de grandes fibras

Mononeuritis focal Síndrome de atrapamientoNervio craneal III-IV-VI-VII Nervio medianoTorácico peroneal sural Nervio radialCiático femoral Medial Lateral Plantar

Clasificación

Clínica

103103

Subclínica

Diagnosticada sobre la base de:• Test electrofisiológico anormal, velocidad de con-

ducción anormal y disminución de amplitudes.• Test sensorial cuantitativo anormal para la vibra-

ción, calor y frío.

Diagnóstico

El punto central de la evaluación clínica es determinarla presencia o ausencia de neuropatía sensorial distal omotora, no cuantificarla; su realización comprende his-toria clínica, examen físico y pruebas que se realizan enla consulta.

Historia clínica:Se documenta la descripción exacta de los síntomas delpaciente:

Síntomas de la neuropatía.

SÍNTOMAS SENSITIVOS

• Sensación de adormecimiento o insensibilidad delos pies

• Parestesias en los pies• Dolor en las piernas: penetrante, punzante, que-

mante o profundo.• Sensaciones inusuales: sensación de algo “apreta-

do” alrededor de los pies, sensación de “bolsas dealgodón” debajo de los dedos, sensación de cami-nar sobre “arena caliente” “guijarros” etc.

• Hipersensibilidad al contacto (alodinia)• Incapacidad de identificar objetos en las manos• Inestabilidad de la marcha

SÍNTOMAS MOTORES

• Dificultad para caminar o subir escaleras• Dificultad para levantar objetos• Dificultad para manipular objetos pequeños

Examen físico:Basado en la inspección de las extremidades inferiores.Signos de neuropatía sensitiva distal

Inspección• Pies normales• Piel seca, venas dilatadas, edema (fenómenos

autonómicos)• Deformidades: pies en garra neuropáticos, hallux

valgus, articulación de Charcot, etc• Atrofia muscular• Formación de callosidades (indicativa del aumen-

to de las presiones sobre el pie)• Ulceraciones del pie (usualmente plantar)• Trastorno de la marcha /ataxia

Palpación/ examen• Pies calientes y secos• Pulsos pedios saltones• Pérdida o reducción de los reflejos tendinosos

patelar y aquíleo• Pérdida de las dorsiflexión del tobillo (el paciente

no puede caminar sobre sus talones)

Pruebas en la consultaExamen de las modalidades sensitivas

Modalidad sensitiva Instrumento utilizadopara el examen

Sensibilidad a la presión Monofilamento de 10 g

Sensibilidad al dolor Puntas neurológicasdesechables

Sensibilidad a la vibración Diapasón de 128 Hz

Sensación al tacto leve Mota de algodón

El monofilamento de Semmes Weinstein para valorar lasensibilidad a la presión, es una alternativa al umbral depercepción de la vibración para predecir el riesgo de ulce-ración del pie. El examen físico y la pérdida de sensibilidada la presión en los filamentos, son técnicas más sensibles yla combinación de las dos, ofrece una sensibilidad de 99 %en el tamizaje para identificar personas con riesgo de ulce-ración del pie.

Los principales signos pronosticadores son, la deformi-dad del pie, reducción de la movilidad articular, debili-dad muscular y formación de callosidades, ausencia de


104104

reflejo aquíleo (todos detectados por el examen físico),umbral de percepción de vibración mayor de 25 v e inca-pacidad de detectar un filamento de 10 g .

Diagnóstico con puntuación paraestudios clínicos

Los sistemas de puntuación de la neuropatía diabética distalno satisfacen del todo los criterios de validez, manejabili-dad, valor de predicción y jerarquía. Los sistemas de pun-tuación frecuentemente utilizados y aceptados son: pun-tuación de incapacidad neuroropática (NDS), puntuaciónde alteraciones en miembros inferiores (NISLL) y examenneuropático de diabetes (DNE). Todos son modificacionesdel NDS que permiten un examen más rápido y con mayormanejabilidad.

Pruebas cuantitativas: el evaluador de sensibilidad asis-tido por computadora (CASEIV) permite detectar y cuanti-ficar los umbrales sensitivos que constituyen datos sensi-bles, cuantificables, específicos y reproducibles.

Estudios electrofisiológicos: los estudios de conduc-ción nerviosa se correlacionan bien con los cambios ob-servados en las biopsias y con las pruebas y el examenclínico; no son sensibles a los daños de las fibras peque-ñas. Tienen una especificidad de 58% y una sensibilidadde 93% en la detección de la neuropatía simétrica distal,con una especificidad de 91 % y una sensibilidad de 81%para el deterioro clínico de la neuropatía distal. Son idea-les para utilizarlos en estudio clínicos.

Biopsia de nervio completo: es un método sensiblepara valorar la gravedad y el avance de la neuropatía sen-sitiva distal; sin embargo, debido a su naturaleza invasivay morbilidad, últimamente tiene un papel menor en lavaloración de neuropatía. En su lugar se está utilizandola biopsia fascicular y la biopsia punch de piel, que apor-ta información de la densidad de las fibras C.

Tratamiento

El tratamiento de la neuropatía diabética somática estálejos de ser satisfactorio y los resultados obtenidos son va-riables. Tomando en consideración la evolución de la en-fermedad, así como las metas a obtener y a la luz de losconocimientos fisiopatológicos actuales, se pueden con-siderar dos grandes grupos: los dirigidos a alterar el cur-so y progresión del daño nervioso y los destinados a me-jorar los síntomas, especialmente el dolor.

• Medidas generales: Control de los factores deriesgo modificables: hiperglucemia, hábito defumar, alteraciones lipídicas, consumo de alcohol.

• Farmacológico:DESTINADOS A ALTERAR EL CURSO Y LA PROGRESIÓN DEL DAÑO

NERVIOSO

• Control de la glucemia: estudios retrospecti-vos y prospectivos han sugerido una relaciónentre la hiperglucemia y el desarrollo y seve-ridad de la neuropatía diabética.

Sensibilidad somática y tipo de fibra nerviosa

Sensibilidad somática Fibra nerviosa Tipo de fibra nerviosa Tamaño de la fibra

Dolor (pinchazo) C No mielinizada Pequeña

Temperatura (calor) C No mielinizada Pequeña

Temperatura (frío) A Mielinizada Pequeña

Vibración A Mielinizada Grande

Presión A-B, A-C Mielinizada Grande


105105

• Inhibidores de la aldosa reductasa (ARI):después de casi 30 años de uso, los resulta-dos obtenidos con ARI no han sido satisfac-torios, indicando que la vía de los poliolesno es la única o la más importante en lagénesis de la neuropatía. Actualmente serealizan ensayos clínicos con inhibidoresmás recientes, que prometen mejorar elcurso de la enfermedad; sin embargo, suutilización debe enmarcarse en metas dife-rentes: la prevención y el enlentecimientodel proceso, más que en la reversión.

• Acido gamma-linolénico (GLA): Este ácidograso esencial, es un componente importan-te de los fosfolípidos de la membrananeuronal y sustrato para la formación deprostaglandina E, la cual es importante parala preservación del flujo sanguíneo del ner-vio. Estudios recientes con GLA han mostra-do mejoría en las mediciones clínicas y lostest electrofisiológicos. Dosis 480mg/día.

• Acido alfa-lipóico: Ha mostrado ser efectivo enreducir tanto la neuropatía somática como laneuropatía autonómica. Actualmente se estáutilizando en numerosos ensayos en USAcomo agente antidiabético y para el trata-miento de la neuropatía. Dosis 600mg IV.

• Omega 3: Se ha utilizado sobre la base de laalteración que tienen los diabéticos paraobtener sustrato en la formación deprostaglandina E y la preservación del flujosanguíneo del nervio. Dosis 3g /día.

• Calcitonina: su uso ha sido reportado en al-gunos estudios clínicos. En Venezuela, elgrupo del Hospital Militar en un estudio dobleciego aleatorio, controlado, registró un au-mento de la velocidad de conducción nerviosay mejoría del dolor, efecto que persistió pormás de seis meses, una vez concluidas 6 se-manas de tratamiento en 70% de los casos.

Dosis iniciales de 200 unidades en aerosolnasal o 100 unidades por vía intramuscularinterdiaria por seis semanas. Dosis de mante-nimiento 200 unidades en aerosol nasal o 100unidades por vía intramuscular 2 veces porsemana. Se utiliza por su acción analgésica yvasodilatadora que mejora la irrigación de lavasa nervorum.

• Inhibidores de la creatinina fosfokinasa(PKC): actualmente se encuentran en ensa-yo en diferentes partes de USA y Europa,tanto en neuropatía como en retinopatíadiabética.

• Terapia autoinmune: esta intervención esapropiada en algunos pacientes con formasde neuropatía diabética asociadas a signosde autoinmunidad antineuronal.

DESTINADOS A ALIVIAR LOS SÍNTOMAS, ESPECIALMENTE EL DOLOR

Drogas Antidepresivas: Tricíclicos ªImipramina (75-200 mg/d)Amitriptilina (25-150mg/día)

IRS ªFluoxetina (20-40mg/dìa).Paroxetina (20-50mg/dìa).

Drogas Anticonvulsivantes.Carbamazepina (200-400mg/día)Fenitoína (100-300mg/día).Gabapentina (900-3600mg/dìa)Lamotrigina (200mg/dìa)

Tramadol: 50-100 mg c/4-6 hr. Max:400 mg/d

Capsaicina tópica. (0,75%) (no hay en Venezuela)

Antagonistas del N-metil-D-aspartato. (Dextrometorfan):

Clonidina transdérmica. (no existe en Venezuela)

AINEs.: Ibuprofeno (400 - 1600 mg)

Vitamina B12.:1000µg/día por 10 días


106106

Orientación del tratamientosegún la clínica

DOLOR NO DEPENDIENTE DEL ESTÍMULO

PARESTESIA, DISESTESIA

Anticonvulsivantes:Carbamazepina (200-400mg/día),Fenitoina (100-300mg/día)

Antidepresivos tricíclicos:Amitriptilina(25-150mg/día),Imipramina (75-200 mg/día)Clonidina tópica (0.3mg/día),

DOLOR QUEMANTE

Anticonvulsivantes:Gabapentin (900-3600mg/día)Fenitoina (100-300mg/día)Amitriptilina (25-150mg/día)Clonidina tópica (0.3mg/día)

DOLOR PAROXÍSTICO PUNZANTE O LANCINANTE

Carbamazepina (200-400mg/día)Fenitoina (100-300mg/día)Gabapentin (900-3600mg/día)Amitriptilina (25-150mg/día)

DOLOR PROFUNDO

Infusión de insulinaCalcitonina(Spray: 200UI/ID, IM: 100 UI/D)

DOLOR EVOCADO POR EL ESTÍMULO

ALODINIA

GabapentinOpioidesAmitriptilina

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

• Descompresión.• Simpatectomía.• Bloqueo ganglionar.

• Estimulación eléctrica espinal.

ACOTACIONES

1- Se debe enfatizar el diagnóstico clínico precoz, asícomo en fase subclínica.

2- Los tratamientos dirigidos para enlentecer o dete-ner la progresión de la neuropatía no han sido tanefectivos como se esperaba.

3- Los estudios con los nuevos medicamentos debenser realizados tomando en cuenta un mayor nú-mero de pacientes, una mayor duración del trata-miento, y una modificación de las metas a obtener(enlentecer o eliminar los síntomas).

Neuropatía autonómica

La diabetes es la causa más frecuente de neuropatía au-tonómica. Los factores de riesgo más frecuentes son unpobre control metabólico y el tiempo de evolución de ladiabetes. La neuropatía autonómica sintomática es rara,y se limita a 5% de los casos. Se asocia a una marcadadisminución de la calidad de vida y supone un índice demal pronóstico.

La aparición de la clínica es insidiosa y los síntomas gra-ves pueden presentarse relativamente tarde en el curso dela enfermedad. Sólo en las últimas dos décadas se cuentacon métodos cuantitativos no invasivos y confiables paravalorar la neuropatía autonómica diabética.

Patogenia

Persisten dudas sobre los mecanismos a través de los cualesla hiperglucemia y el alto contenido de glucosa en el nervio,inducen el daño nervioso, que será predominantemente fun-cional y reversible en las fases iniciales y estructural e irrever-sible en fases avanzadas. Los mecanismos propuestos sonmúltiples como en el caso de la neuropatía periférica.

Manifestaciones clínicas

Sistema cardiovascular: Taquicardia en reposo, hipoten-sión ortostática, muerte súbita, arritmia.


107107

Sistema respiratorio: reducción del impulso ventilatoriohasta la hipercapnia/hipoxemia, apnea del sueño, parorespiratorio.

Pupilas: Disfunción de los reflejos pupilares, reducciónde la adaptación a la oscuridad.

Sistema gastrointestinal: Disfunción motriz esofágica,gastroparesia diabética, disfunción de la vesícula biliar,enteropatía diabética (diarrea), hipomotilidad colóni-ca (estreñimiento), disfunción ano-rectal (incontinen-cia fecal).

Tracto genitourinario: cistopatía diabética (disfunción vesicalneurogénica) En el varón, disfunción eréctil, eyaculación re-trógrada; en la mujer, lubricación vaginal deficiente.

Termorregulación: disfunción sudomotriz-hipohidrosis/anhidrosis distal, sudoración bajo estímulos gustativos;disfunción vasomotriz, edema periférico.

Sistema neuroendocrino: Insuficiencia autonómica aso-ciada con hipoglucemia-contrarregulación defectuosa, in-consciencia de la hipoglucemia, reducción de las respues-tas hormonales a los cambios ortostáticos y al ejercicio.

Clínica, Diagnóstico y Tratamiento

Cardiovascular

Es una complicación seria de la diabetes con mal pro-nóstico, dando lugar a hipotensión ortostática grave, in-tolerancia al ejercicio, inestabilidad intraoperatoria, au-mento de la incidencia de infarto del miocardio e isque-mia silenciosa. Puede presentarse en forma subclínica yes diagnosticada sólo con pruebas, o clínica con mani-festación de síntomas y signos.

La tasa de mortalidad global en un período de 10 añosaumenta hasta en 25% en pacientes con neuropatía au-tonómica cardiovascular, en comparación con 4% enpacientes sin evidencia de este padecimiento. Por otraparte, contribuye al mal pronóstico de los pacientes dia-béticos como factor independiente.

Clínica

• Reducción en la variabilidad de la frecuencia car-díaca, frecuencia cardíaca fija.

• Aumento de la frecuencia cardíaca en reposo, ta-quicardia sinusal.

• Hipotensión postural con reducción de la presiónsistólica mayor de 29 mmHg.

• Aumento de la mortalidad y predisposición a lamuerte súbita.

• Aumento de la frecuencia de isquemia miocárdicasilente / infarto.

• Reducción del ritmo circadiano de la frecuenciacardíaca y la presión arterial.

• Anomalías de la regulación hormonal del cambiode postura y el ejercicio.

• Anticuerpos contra tejidos autonómicos (nerviosvagales, ganglios simpáticos).

• Hipersensibilidad de denervación a los agonistasadrenérgicos alfa y beta.

• Reducción de la inervación adrenérgica del mio-cardio.

• Aumento inadecuado de la frecuencia cardíaca -presión arterial en respuesta al ejercicio.

• Reducción del llenado diastólico y la fracción deeyección del ventrículo izquierdo.

• Inestabilidad cardiovascular intraoperatoria.• Prolongación del intervalo QT.

Tener en cuenta el alto riesgo de la labilidad intraopera-toria cardiovascular, el tamizaje preoperatorio de la fun-ción autonómica cardíaca puede ser útil para identificara los pacientes que corren mayor riesgo.

Diagnóstico

• Pruebas de reflejos autonómicos cardiovasculares.• Numerosos factores pueden influir sobre los resul-

tados, por ejemplo: edad, frecuencia cardíaca,frecuencia respiratoria, presión arterial, alimenta-ción, consumo de café, tabaquismo, posición cor-poral, estrés mental, drogas, ejercicio, hora del día.

En general, se acepta que el diagnóstico debe basarse enlos resultados de una batería de pruebas autonómicas y


108108

no en una prueba única. Ha sido validada una combina-ción de pruebas basadas en el análisis estándar, espectraly vectorial de la variabilidad de la frecuencia cardíaca,donde se incluye la medición de los siguientes índices:1) coeficiente de variación de los intervalos R-R en repo-so; 2) poder espectral en la banda de baja frecuencia;3) banda de alta frecuencia; 4) variabilidad de la frecuen-cia cardíaca durante la respiración profunda, proporciónespiración-inspiración; 5) proporción máxima-mínima30:15; 6) proporción de Valsalva y 7) cambio postural dela presión sistólica.

El diagnóstico de neuropatía autonómica manifiesta estábasado en la existencia de 3 o más parámetros de estos 7mencionados (especificidad 100%). La neuropatía auto-nómica cardiovascular limítrofe o incipiente, se diagnos-tica cuando están presentes 2 o más hallazgos anormales(especificidad 98%). Si no se dispone de un computadorse deben determinar los últimos 4 parámetros y, en estecaso, la neuropatía autonómica cardiovascular manifiestase diagnostica con la presencia de 2 o más hallazgos anor-males. Dado el riesgo potencial de inducir hemorragiavítrea o retiniana, los pacientes con retinopatía avanza-da no deben realizar la maniobra de Valsalva.

Variabilidad de la frecuencia cardíacaen 24 horas

Existen evidencias de ritmos circadianos en los eventos car-diovasculares. Las actividades neuronales son un ejemplode las variaciones circadianas. Esto subraya la importan-cia del monitoreo de 24 horas de los cambios de la frecuen-cia cardíaca y la presión arterial. Estudios recientes sugie-ren que esta determinación de 24 horas, puede ser más sen-sible para detectar la neuropatía autonómica cardiovascu-lar que las pruebas estándar de reflejos autonómicos.

Técnicas de imágenes cardíacas conradionúclidos

Estas técnicas de introducción reciente, se utilizan paracuantificar directamente la inervación simpática en va-rias enfermedades, incluida la neuropatía autonómicacardiovascular.

Tratamiento

Causal: tratamiento de la hiperglucemia, más eficaz enetapas tempranas de la neuropatía.

• Tratamiento basado en conceptos patogéni-cos: estudios clínicos aleatorios controlados re-cientes, con el antioxidante ácido alfa-lipóico(800 mg VO) han mostrado un efecto favorableen el control de la variabilidad de la frecuenciacardíaca después de 4 meses de tratamiento, aligual que el inhibidor de la enzima convertidorade angiotensina, quinapril, después de 6 meses detratamiento.

• Modulación del tono autonómico: agentesantiarrítmicos, betabloqueantes, clonidina,diltiazem, antidepresivos tricíclicos (amitriptilina,imipramina, desipramina). Se ha descrito un incre-mento de la variabilidad de la frecuencia cardíacacon IECAs, betabloqueantes cardioselectivos sinactividad simpáticomimética intrínseca (ASI),digoxina y verapamilo. Sin embargo, la recurrenciay mortalidad de pacientes post-infartados con el usode betabloqueantes sin ASI fue menor en pacientesdiabéticos que no diabéticos, por lo que se ha sugeri-do que este grupo podría beneficiarse especialmentecon el uso de estos agentes.

• Tratamiento sintomático: La taquicardia enreposo por lo general no requiere tratamientofarmacológico, pero en casos graves se puedeintentar el uso de agentes betabloqueantes car-dioselectivos. Los casos graves de hipotensiónortostática deben ser tratados con mucho cuida-do. En primer lugar, incrementar el retorno ve-noso por métodos mecánicos, como prendas devestir elásticas desde los metatarsianos hasta elborde costal, ejercicio físico moderado y cuidado-so como la natación. Dormir con la cabeceralevantada. En ausencia de contraindicaciones esposible aumentar ligeramente la ingesta de sal.Evitar psicotrópicos y diuréticos. Si aún se requie-re terapia medicamentosa de primera línea se


109109

cuenta con el agonista alfa 1 adrenérgico,midodrina, o el mineralocorticoide, fludrocorti-sona, compuesto que conlleva a un aumento dela presión sistólica y diastólica en posición erectacon mejoría de los síntomas ortostáticos.

Sudoración gustativa:

Se refiere a la sudoración facial, a menudo acompañadade rubor que sigue a la ingesta de alimentos o bebidas.Tratamiento: clonidina 75 mg tres veces al día. La apli-cación de glicopirrolato en crema 0.5%, agente antimus-carínico, en las áreas afectadas, reduce la frecuencia delos síntomas. No es de utilidad en pacientes que experi-mentan sudoración en el cuero cabelludo.

Disfunción gastrointestinal:

La neuropatía autonómica puede comprometer al esófa-go, estómago, vesícula biliar, páncreas, intestino delgadoy grueso. Las anomalías afectan tanto la función motriz,como la secreción de hormonas gastrointestinales.La atonía de la vesícula biliar, posiblemente explica elriesgo de formación de cálculos biliares de los pacientesdiabéticos.Gastroparesia diabética o retraso del vaciamiento gástri-co. Es una manifestación tardía de la diabetes.Síntomas: náuseas, vómitos, llenura postprandial, sacie-dad precoz, anorexia.Los estudios diagnósticos son del dominio del gastroen-terólogo y del radiólogo.Tratamiento: fraccionar las comidas en un esquema demayor frecuencia y menor porción por vez, aumentandolos carbohidratos líquidos, disminuyendo las grasas y au-mentando los alimentos ricos en fibra. Optimización deltratamiento con insulina, omisión del intervalo inyección-comida, adaptación de la dosis. Tratamiento farmacológicode primera línea: metoclopropamida y domperidona.

Diarrea diabética

Consiste en deposiciones intermitentes, acuosas, volumi-nosas que, en ocasiones, se acompañan de tenesmo. Amenudo es nocturna. Es frecuente la esteatorrea.

Tratamiento: sintomático, a menudo empírico. Uso deantibióticos de amplio espectro por 1-2 semanas de cada mes.La clonidina, agonista alfa 2 adrenérgico, reduce la frecuen-cia y el volumen de las evacuaciones diarréicas. Pueden serútiles agentes antidiarréicos como la loperamida.

Disfunción colónica

Estreñimiento. Es uno de los síntomas que más frecuente-mente afecta a los diabéticos. Amerita un tacto rectal por elgastroenterólogo, rectosigmoidoscopia, colonoscopia, eva-luación de sangre oculta en el examen de heces.Tratamiento: Aumentar la fibra en la alimentación deforma gradual. Lactulosa. Pueden ser necesarios enemaspara evitar la impactación fecal. Hay que aconsejar a lospacientes que no deben usar laxantes en forma crónica.La metoclopropamida puede ser útil.

Disfunción ano-rectal

La incontinencia fecal puede asociarse a la diarrea dia-bética o ser un trastorno independiente. Puede estudiarsemediante manometría rectal y prueba de continencia desólidos y líquidos.Tratamiento: Si se asocia a diarrea, ésta debe ser tratadaen primer lugar. A los pacientes se les puede enseñar a con-traer transitoriamente el esfínter externo en respuesta a ladistensión fecal, por lo que es necesario, en este caso, tenerla capacidad de percibir dicha distensión rectal.

Disfunción Vesical

Es primordialmente el resultado de una alteración neuro-génica del músculo detrusor.Muchos pacientes con neuropatía leve refieren disminu-ción de la frecuencia miccional. A medida que progresala alteración de las fibras nerviosas eferentes, la micciónse hace menos frecuente y el paciente no puede vaciarcompletamente la vejiga. Se presenta incontinencia porrebosamiento y goteo.La valoración debe incluir ecografía pre y postmiccional.Cistometría.Tratamiento: compensar la sensación vesical deficiente yprevenir la retención de grandes volúmenes de orina resi-


110110

dual. Educar a los pacientes para que vacíen la vejiga cada 3horas durante el día. Se puede hacer presión suprapúbicamanual. Es posible utilizar agentes colinérgicos como elbetanecol 10-20 mg VO tres veces al día; efectos secundariostales como sudoración, salivación, taquicardia y rubor, limi-tan su uso. El prazosin, un bloqueante alfa 1 adrenérgico,puede ser una alternativa. En ciertos casos se puede procederal cateterismo intermitente, practicándolo con precauciónpara minimizar el riesgo de infección urinaria. En casos gra-ves, puede ser necesaria la resección de cuello vesical o laincisión del esfínter interno. Puede haber incontinencia uri-naria después de la incisión del cuello vesical.

Disfunción eréctil

Consiste en la incapacidad de alcanzar o mantener unaerección suficiente para el coito. Aumenta con la edad, yla diabetes es la causa orgánica más frecuente.Entre los factores de riesgo se encuentran la edad, con-trol glucémico, todas las complicaciones crónicas de ladiabetes y el tabaquismo.Diagnóstico: incluye una historia clínica completa con di-ferenciación de otros problemas, como la eyaculación pre-coz. Algunos fármacos pueden asociarse a disfunción eréctil,incluyendo tranquilizantes, antidepresivos, antihipertensivos.Prueba terapéutica con sildenafil.Prueba con fármacos intracavernosos, doppler color oecografía duplex de las arterias penianas.Tratamiento no farmacológico: Control de factoresde riesgo y de la diabetes. Asesoría sexual.Tratamiento farmacológico: Primera línea: Sildenafil:50-100 mg. Si es inapropiado, pasar a: utilización deMUSE Alprostadil transuretral 125-1000 microgramos oen inyección intracavernosa 5-20 microgramos. Otros:papaverina-fentolamina, timoxamina 10-20 mg.Cirugía y dispositivos mecánicos, si el tratamiento farma-cológico es inadecuado. Consiste en dispositivos de vacío,cirugía arteriovenosa o prótesis peniana.

Disfunción sexual femenina

El conocimiento es rudimentario. Las alteraciones con-sisten especialmente en fatiga, vaginitis, disminución dela líbido, sequedad vaginal, aumento de tiempo para al-

canzar el orgasmo. Se desconoce hasta qué punto estossíntomas se relacionan con la neuropatía autonómica.La evaluación debe incluir duración de los síntomas,medicación concomitante, estado psicológico, presenciade vaginitis, cistitis, otras infecciones, presión arterial,índice de masa corporal (IMC), estado de la retina, exa-men pélvico, control de la glucemia.

Retinopatía diabética

En la retina se encuentran tres elementos celulares: neu-ronas, células gliales y vasos sanguíneos, sobre los cualesinfluyen factores sistémicos y locales, produciendo loscambios que se observan en la retinopatía diabética.

La retinopatía diabética sigue un orden en su evolución,de manera que va desde las alteraciones discretas sin evi-dencia de alteraciones retinianas, pudiendo llegar en suevolución hasta la forma proliferativa con pérdida de lafunción visual.

Retinopatía Preclínica

En los pacientes con diabetes tipo 2, es difícil precisar eltiempo transcurrido entre el desarrollo de la diabetes y laretinopatía, aunque en líneas generales, se considera queoscila alrededor de 7 años. Existe una amplia evidenciade que se producen cambios, aun con una apariencianormal de la retina. Estos son: cambios en la percepciónde los colores, como la disminución de la percepción azul-amarillo. Desde el punto de vista histopatológico encon-tramos apoptosis en las células neurales y cambios en lasproteínas que participan en las uniones de barrera de lascélulas endoteliales.

En etapas más avanzadas, aun en ausencia de cambiosclínicos en la retina, se encuentra la disminución de laamplitud del electrorretinograma e, histopatológicamen-te, se observa un engrosamiento de la membrana basaldel vaso. Se comienza a perder la función de barrera, y enla fluorometría del vítreo, se observa el paso del coloran-te a la cavidad, hay reactividad de las células gliales eincremento del glutamato.


111111

Retinopatía no proliferativa

En el estadio de retinopatía no proliferativa (RDNP) se obser-van lesiones vasculares, incluyendo micro-aneurismas, he-morragias intrarretinianas, vasodilatación y exudadosduros y algodonosos. La definición implica una lesión vas-cular primaria y son visibles oftalmoscópicamente.

Edema macular

Los factores fisiológicos que producen el edema macularson similares a los que producen edema en otras partesdel organismo.

Retinopatía proliferativa (RDP)

Es definida por la presencia de neovasos en el disco óptico, laretina y/o iris. Puede desarrollarse como compensación de lahipoxia, producida a su vez por el cierre de los capilares. Lahistoria natural de la RDP no tratada incluye fibrosis y trac-ción sobre la retina; la contracción de este tejido va a produ-cir hemorragias vítreas y desprendimiento de la retina. Lapanfotocoagulación con láser puede modificar la progresióny evitar la proliferación de elementos fibrosos.

Epidemiología

La retinopatía diabética es una de las principales cau-sas de ceguera en los pacientes entre 20 a 74 años deedad. Aproximadamente 8% de los pacientes ciegos sondiabéticos.

La tasa de ceguera legal aumenta con la edad, con unmáximo entre 65 y 74 años.

Factores de riesgo para la pérdida de la visión yceguera legal.

Sexo y Raza: El estudio WESDR, no reportó diferenciasentre los sexos en 10 años de seguimiento.

Edad y duración de la diabetes: La incidencia de ce-guera aumenta con la edad y duración de la diabetes,también demostrado en el estudio de WESDR.

La incidencia de ceguera aumenta con la severidad de laretinopatía.

Otros factores de riesgo: Elevación de la hemoglobinaglucosilada y proteinuria.El estudio de Wisconsin demos-tró que la sobrevida del paciente declina al disminuir losniveles de agudeza visual.

Factores de riesgo de retinopatía diabética

El conocimiento de los factores de riesgo nos permite pre-venir las complicaciones oculares.

Edad:Los niveles máximos de retinopatía se observan entre los45 a 60 años.

Tiempo de evolución de la diabetes:Es el factor más importante relacionado con la preva-lencia y severidad de la retinopatía diabética en todoslos estudios. 90% de los pacientes con más de 20 añosde evolución de la enfermedad, sufren de retinopatíadiabética en alguno de sus grados, y de ellos, alrede-dor de 10% son ciegos. Si la evolución es mayor de 30años, casi 40% de los casos experimentan retinopatíaproliferativa. En ambos tipos de diabetes, los signosde presentación clínica y clasificación de la retinopatíadiabética son similares y, tanto la prevalencia comola severidad, se relacionan con el tiempo de evoluciónde la enfermedad.

Hiperglucemia crónicaLa retinopatía diabética se produce por la hiperglucemiaprolongada, por eso, la incidencia y la severidad de laretinopatía aumentan con el mal control de la glucemiay se reducen con un control estricto.

Hipertensión arterialLa prevalencia y severidad de la retinopatía diabética seasocian a la hipertensión arterial.

Enfermedad renal y proteinuria.La nefropatía y la retinopatía se asocian frecuentementey están muy relacionadas entre si.


112112

Macroproteinuria: existe una estrecha interrelación en-tre la proteinuria, la presencia y severidad del edemamacular y la retinopatía diabética; estas asociaciones sonindependientes del nivel de presión sanguínea y de laduración de la diabetes.

Microalbuminuria.La excreción urinaria de pequeñas cantidades de albú-mina se asocia a un riesgo mayor de nefropatía y com-plicaciones cardiovasculares en diabéticos, pero la rela-ción entre la microalbuminuria y la frecuencia y severi-dad de la retinopatía diabética varía según los estudios.Parece existir una relación entre la microalbuminuria yla retinopatía, pero se necesitan estudios longitudinalespara aclarar la relación.

Embarazo.El embarazo es un factor de riesgo para el desarrollo yprogreso de la retinopatía diabética.

Tabaquismo.Investigaciones recientes han establecido un claro efectoadverso del tabaquismo en la retinopatía diabética. Eltabaco no inicia las alteraciones retinianas, pero puedeser devastador una vez iniciada la retinopatía.

LípidosAlgunos estudios han encontrado una relación positivaentre la elevación de los lípidos (colesterol, triglicéridos)el desarrollo de exudados duros y el progreso de la retino-patía diabética

Otros FactoresLa retinopatía diabética se asocia a otros posibles factoresde riesgo tales como, el tipo de dieta, la disminución delmagnesio sérico, la anemia ferropénica, el consumo dealcohol, el bajo nivel educacional u ocupacional, el anal-fabetismo.

Factores Oculares

- GlaucomaEn general, el glaucoma protege de la retinopatía. Se des-conoce la causa, pero quizás se deba a la disminución

del consumo de oxígeno como consecuencia de la dege-neración de células ganglionares.

La diabetes es un factor de riesgo de glaucoma; 17,3% de lospacientes con glaucoma definitivo y 15,2% de los pacientescon sospecha de glaucoma son diabéticos, mientras que en-tre los pacientes sin glaucoma, sólo 8.5% son diabéticos.

- MiopíaAl parecer, la miopía protege la retina de los diabéticos,especialmente de la retinopatía proliferativa. Se desco-noce por qué la miopía no protege al ojo de la retinopatíano proliferativa, pero sí de la proliferativa.

Clasificación

Retinopatía diabética no proliferativa (RDNP)

Muy Leve: Sólo microaneurismasLeve: Microaneurismas, hemorragias leves,

exudados duros y algodonosos.Moderada: Microaneurismas, hemorragias modera-

das en 4 cuadrantes, severas en 1 cuadran-te, venas en rosario, anomalías micro-vasculares intrarretinianas (AMIR) en1 cuadrante.

Severa: (regla 4/2/1) hemorragias en 4 cuadran-tes, Venas en rosario en 2 cuadrantes,AMIR en 1 cuadrante

Retinopatía diabética proliferativa (RDP)

Incipiente: Neovasos

Con signos de alto riesgo:

a) Con hemorragia vítrea opre-retiniana,

b) Neovasos del disco:1/4 a 1/3 deldiámetro del disco sin hemorragiavítrea o pre-retiniana,

c) Neovasos en la retina de 1/2 diáme-tro del disco con hemorragia vítreao pre-retiniana.


113113

EL EDEMA MACULAR PUEDE COEXISTIR CON LA RETINOPATÍA PROLI-FERATIVA O NO PROLIFERATIVA Y PUEDE SER SIGNIFICATIVO O NO.EN CASO DE SER SIGNIFICATIVO, COMPROMOTE LA VISIÓN CENTRAL.

Evaluación

A nivel del médico no oftalmólogo, lo más importante esla historia completa, estableciendo factores de riesgo y laoftalmoscopia con dilatación pupilar, de ser posible. Esimportante la referencia al oftalmólogo y, de ser necesa-rio, al retinólogo, ya que se aprecian diferencias en elexamen entre médicos generales y especialistas, pero tam-bién entre oftalmólogos retinólogos y no retinólogos.

Técnicas de diagnóstico en la retinopatíadiabética.

Valoración de la agudeza visualLa agudeza visual debe ser medida en todos los pacientes encada consulta, pero no debe olvidarse que puede coexistiruna buena agudeza visual con un grado avanzado deretinopatía, particularmente si no existe edema macular. Laagudeza visual se determina mediante optoptiposestandarizados (Snellen), debe tomarse con la correcciónóptica si el paciente la tiene (lentes correctivos) y en cada ojopor separado. Si la agudeza visual está muy disminuida, ten-dremos que precisarla con el test de la E, percepción del mo-vimiento de la mano, o percepción y proyección de la luz.

La exploración de los fenómenos entópticos, discrimina-ción del color y lectura, así como la rejilla de Amsler sonpruebas de función macular.

Oftalmoscopia directa e indirectaTodo médico frente a un paciente diabético puede diag-nosticar la retinopatía a través de un examen de fondo deojo, bajo dilatación pupilar y oftalmoscopia directa. Laoftalmoscopia indirecta es más especializada y nos per-mite ver la periferia de la retina.

La biomicroscopía o examen con lámpara de hendiduranos permite realizar un examen con estereopsis, o seacon profundidad (sensación de relieve) a través de lentesde contacto interpuestos tipo Goldman y otros lentes.

Valoración fotográfica:Las cámaras, las películas, las técnicas estereoscópicas yde angiografía fluoresceínica han mejorado hasta jugarun importante papel en la documentación diagnósticapre y post-terapéutica de las enfermedades oculares,específicamente de la retinopatía diabética.

Indicaciones de la fotografía de fondo de ojo:– Documentar el progreso de la retinopatía.– Documentar la respuesta al tratamiento.– Antes de la cirugía.

Indicaciones de la angiografía fluoresceínica.– Para establecer el patrón de tratamiento en el ede-

ma macular clínicamente significativo.– Evaluar la pérdida visual inexplicable.– Determinar las zonas de no perfusión capilar– Diferenciar neovasos de AMIR (alteraciones

microvasculares intrarretinianas)

Ausencia de indicación de angiografía:– Como prueba de rutina o exploración básica.– Como prueba de despistaje en pacientes sin retinopatía.– Para diagnosticar edema macular o edema macu-

lar clínicamente significativo.

Ultrasonografía.La ecografía o ultrasonografía permite evaluar los teji-dos internos cuando tenemos medios opacos, como lo sonla catarata, la hemorragia vítrea. Valorará el estado delvítreo. Casi siempre son pacientes en preoperatorio.

Electrorretinografía:La retinopatía diabética afecta con más frecuencia lascapas internas de la retina, pero también lesiona las ca-pas medias y externas. La reducción de la amplitud y elretraso en el pico del tiempo implícito se ha relacionadocon la severidad de la retinopatía

OTROS:– Test de visión de color. Los primeros cambios se

encuentran en el eje azul-amarillo, y en menorporcentaje pueden registrarse alteraciones en elrojo-verde.


114114

– Test de sensibilidad de contrasteAmbos se utilizan para evaluar la visión central yson considerados como evidencia de una anomalíaneurosensorial.

Tratamiento

Debe enfocarse desde el punto de vista preventivo en pri-mer lugar, para evitar o retardar el desarrollo o la progre-sión de la retinopatía. Para ello, debemos tener presenteslos factores de riesgo antes mencionados y abordarlosdurante la primera consulta y seguimiento de los pacien-tes. Debemos tratar agresivamente condiciones tales comola hiperglucemia, la hipertensión arterial, la dislipidemia;educar y motivar sobre la necesidad de abolir el taba-quismo, intervenir sobre la microalbuminuria o proteinu-ria, preparar a la mujer diabética que desea el embarazo,llevándola a un control satisfactorio previo.

Es importante considerar que existen evidencias sobreefectos beneficiosos con el uso de dosis farmacológicas de

antioxidantes en etapas tempranas de la prevención so-bre el desarrollo y progresión de la retinopatía diabética.

Actualmente se están llevando a cabo experiencias connuevas intervenciones, tales como los inhibidores de lacreatina fosfoquinasa(PCK), con aparentes resultados pro-metedores. Análogos de somatostatina están siendo utili-zados en casos de retinopatía no proliferativa severa, y pro-liferativa no de alto riesgo, para retardar o evitar la progre-sión, con resultados positivos. Los inhibidores de la aldosareductasa no han producido los resultados satisfactoriosinicialmente esperados; la pentoxifilina parece tener resul-tados positivos, pero los estudios no han sido bien contro-lados. El uso de aspirina en pacientes con retinopatía noha generado resultados, ni en pro ni en contra de su evolu-ción. La aspirina debe omitirse en caso de hemorragia ví-trea o retiniana. Actualmente se encuentran en estudio otrasformas de tratamiento, como los inhibidores de los pro-ductos avanzados de la glucosilación y existe una expe-riencia con sulodexide reportada como beneficiosa, perohasta ahora sólo en estudios con pocos pacientes.


Control cada tres meses hasta lograr la estabilización de la retinopatía

Retinopatía - Seguimiento y Manejo con Rayos Láser

Examen oftalmológico al realizar el diagnóstico de diabetes tipo II

No Retinopatía Retinopatía

Control Anual No Proliferativa Proliferativa

Leve Moderada Severa Muy severa Considerar Láser

3 mesesControl: 6 meses 6 meses 4 meses Considerar Láser

Retinopatía Proliferativa

Temprana Con Signos de Alto Riesgo

Considerar Láser Láser Inmediato Vitrectomía

115115

Una vez presente la retinopatía, es necesario vigilar los sig-nos de progresión e intensificar el control sistémico. El tra-tamiento láser debe indicarse en el momento oportuno y, deesta forma, se estará preservando la visión del paciente.

Es importante recordar que cuando coinciden la retino-patía y las cataratas, se hace indispensable el tratamien-to, en primer lugar, de la retinopatía con rayos láser conel objeto de evitar el deterioro de la función visual.

Nefropatía diabética

La nefropatía diabética es un síndrome caracterizado porla presencia de proteinuria, disminución progresiva de la

filtración glomerular renal y elevación en la presión arterial.

En USA, esta enfermedad representa la primera causa deingreso de pacientes a las unidades de diálisis y su preva-lencia se ha incrementado rápidamente en la última dé-cada, de 36% en 1992 a 41% en 1999. Esta tendencia tam-bién se ha registrado en Europa, donde se ha observadoun crecimiento en el número de diabéticos admitidos enestas unidades, de 11% a 17% en los últimos años. Enpaíses como Canadá (24%) y Japón (28%) existen por-centajes elevados de pacientes diabéticos sometidos adiálisis. Igualmente en Venezuela esta enfermedad repre-senta el primer motivo de ingreso a las unidades de diálisis(33.3%) con una alta tasa en morbilidad y mortalidad.


Historia natural de la nefropatía diabética

Estadio Tiempo después del Hallazgosdiagnóstico de la

diabetes

Nefropatía incipiente 0 – 5 años • Excreción normal proteínas• Presión arterial normal• Filtración glomerular normal o elevada

Nefropatía clínica 5 – 15 años • Microalbuminuria•Discreto incremento en la presión arterial

Insuficiencia renal crónica avanzada 1 – 20 años • Proteinuria nefrótica• Hipertensión arterial severa• Disminución de la filtración glomerular

Insuficiencia renal crónica terminal 15 – 30 años • Proteinuria nefrótica• Hipertensión arterial severa• Insuficiencia renal crónica terminal

Factores de riesgo

Hipertensión arterialLa prevalencia de hipertensión arterial en el paciente connefropatía incipiente es de 35%, pero puede alcanzar nive-les de 70-85% en los estadios mas avanzados de la nefropa-tía. La hipertensión no controlada incrementa la micro-albuminuria y acelera la pérdida de la función renal.

HiperglucemiaNumerosas investigaciones han demostrado que el con-trol inadecuado de la glucemia es un factor de riesgoimportante de la nefropatía diabética. Los pacientes conniveles de hemoglobina glucosilada de 7% - 8% tienenuna menor pérdida de función renal.

116116

MicroalbuminuriaEn los DM1 la microalbuminuria tiende a estar presenteentre los 5-10 años del inicio de la enfermedad, pero enlos DM2 la microalbuminuria puede hallarse en cual-quier momento, incluyendo en el diagnóstico de la dia-betes. Sin tratamiento, los valores de microabuminuriapueden aumentar progresivamente llegando después de10-15 años a proteinuria. La persistencia de protenuriapor un periodo de 10 años puede ser la responsable de lainsuficiencia renal crónica terminal.

La presencia de microalbuminuria ha sido asociada con unincremento en la morbilidad y mortalidad cardiovascular.De hecho, los pacientes con DM2 y microalbuminuria tie-nen un riesgo de 2-3 veces mayor de desarrollar complica-ciones cardiovasculares, que pacientes con excreción dealbumina normal. Por otro lado, los DM1 con proteinuriatienen un riesgo 10 veces mayor de presentar enfermedadcardiovascular al ser comparados con los no protenuricos.Por lo tanto, en pacientes diabéticos el nivel de albuminuriadebe ser <30 mg/24 horas.

La albuminuria puede ser valorada por los siguientesmétodos:

Recolección Recolección OrinaCategoría orina de 24 h orina de 4h o parcial

(mg/24h) nocturna (µg/mg (µg/min) creatinina)

Normal < 30 < 20 <30

Microalbuminuria 30 - 299 20 – 199 30 – 299

Macroalbuminuria >300 > 200 > 300

La determinación de albuminuria en los pacientes conDM2 debe efectuarse anualmente desde el momento deldiagnóstico de la diabetes, mientras que en los DM1, apartir de los cinco años del inicio de la enfermedad.

Si la albuminuria es de 300 mg/24horas, iniciar inme-diatamente el tratamiento con un IECA o BRA.

Cuando los valores de albuminuria se encuentran entre30 - 299 mg/24 horas, deben repetirse dos o tres determi-

naciones en un lapso de 3-6 meses. Si el valor en dosmuestras de orina se mantiene en ese rango, es necesarioiniciar el tratamiento.

Tabaquismo.

En el paciente con diabetes tipo 2, la prevalencia de micro-albuminuria, así como de insuficiencia renal, es mayoren fumadores que en los no fumadores.

Hiperlipidemia:

Es un importante factor de deterioro de la función renal.

Una vez que se produce el daño en la pared del capilarglomerular, se ha descrito que la hiperlipidemia promuevela progresión de la insuficiencia renal crónica, debido aque favorece el paso de lípidos y de lipoproteínas almesangio.

Prevención de la nefropatía diabética

Control de la hiperglucemiaLlevar el nivel de hemoglobina A1c al ideal: <6,5%.En lo que respecta al tratamiento con drogashipoglucemiantes de pacientes con una falla en sufunción renal, se considera que si el paciente estábien controlado, siempre y cuando no presente unainsuficiencia renal severa, está bien educado encuanto a su enfermedad y control y está bien moni-torizado, podría continuar su mismo tratamiento,siempre que el control se haya logrado con dosis in-feriores a las máximas del medicamento. Si laglucemia desciende por debajo de los niveles desea-dos, el paciente deberá omitir el medicamento, aunsin haber consultado con su médico y consultarloposteriormente. Entre las sulfonilureas, la cloro-propamida está contraindicada; de la segunda ge-neración se podría utilizar glipizide por su mediavida corta y metabolitos inactivos. Se han reportadobuenas experiencias con glimepiride a dosis míni-mas de 1 mg/ día. La glibenclamida no debe utili-zarse en estos casos, ya que tiene metabolitos acti-


117117

vos; la glicazida, puede ser utilizada, recordando suuso si el paciente está controlado con dosis inferio-res a las máximas y con formulaciones que no seande larga duración. Puede también utilizarse la nate-glinida.

Si el paciente presenta niveles muy elevados de glucemia,en ayunas o postprandiales, no debe considerarse comobuena opción el uso de hipoglucemiantes orales.

Los sensibilizadores de insulina pueden ser utilizadosen fases tempranas de la insuficiencia renal, con suslimitaciones. La metformina está contraindicadacuando los valores de creatinina alcanzan 1.4 mg%en mujeres y 1.5 mg% en hombres; igualmente, nodebe utilizarse en pacientes mayores de setenta años,ya que la edad avanzada es un factor de riesgo inde-pendiente de acidosis láctica con esta droga. Obvia-mente, hay que considerar las otras contraindicacio-nes para el uso de esta droga. En cuanto a lasglitazonas, pueden ser utilizadas en fases tempranas;su metabolismo es hepático, sin embargo, tambiénexisten reservas. En todo caso, los hipoglucemiantesorales están contraindicados en la insuficiencia renalsevera (FRG menor de 30 cc/min).

Los requerimientos de insulina tienden a disminuir enpacientes con insuficiencia renal avanzada, por lo quela insulina de muy larga duración debe suministrarsecon precaución, debido al riesgo de hipoglucemia.

Tratamiento antihipertensivoEl nivel de presión arterial ideal recomendado por laAmerican Diabetes Association es < 130/80 mmHg. Al-gunos investigadores han propuesto valores de PAdiastólica < 75 mmHg y PA sistólica < 125 mmHg.Sin embargo, la presión diastólica < 70 mmHg hasido asociada con un incremento en la morbilidad ymortalidad, por lo que no son recomendables nivelesmenores que este valor. Se ha demostrado que losinhibidores de la enzima convertidora de angiotensina(IECAs) son renoprotectores en pacientes con DM1, in-dependientemente de su efecto antihipertensivo, y son

considerados de primera elección para el tratamientode la nefropatía, así como para la hipertensión en estetipo de diabéticos. Estudios controlados han demos-trado que las dosis de IECAs recomendadas para obte-ner un efecto renoprotector son relativamente bajas(captopril 25 mg/ TID, enalapril 5mg/día, ramipril 3mg/día y benazepril 10 mg/día). Sin embargo, el in-cremento en la dosis pudiera ser una estrategia a uti-lizar si persiste la proteinuria en el rango nefrótico, apesar de haber alcanzado un nivel de presión arterialadecuado. Los bloqueantes de los receptores deangiotensina (BRA) tienen igualmente un efecto anti-hipertensivo y antiproteinúrico y han sido propuestoscomo tratamiento de primera elección en la DM2. Re-cientemente, se ha evidenciado que la combinaciónde un IECA con un BRA podría ser una alternativa parael tratamiento de la nefropatía en pacientes que norespondan con el uso de uno solo de ellos. Sin embar-go, se requieren otros estudios para determinar la ver-dadera utilidad de esta combinación.

Los bloqueantes del calcio no dihidropiridínicos(verapamil, diltiazem), tienen, aparentemente, un me-jor efecto nefroprotector al ser comparados con losdihidropiridínicos (nifedipina, amlodipina). Se ha de-mostrado que también los betabloqueantes pueden te-ner un efecto favorable sobre la proteinuria. En caso deque un IECA o un BRA no pueda controlar la presiónarterial, es posible considerar la combinación de unode estos con un diurético, betabloqueante, o bloqueantedel calcio, no dihidropiridínico.

Ingestión protéicaLa restriccion entre 0.6 y 0.8 g de proteínas/Kg/día de pesoideal, así como del fósforo de 500 a 1000 mg/día, se haasociado con una disminución en la progresión de laenfermedad renal.

HiperlipidemiaEl nivel de LDL ideal es < 100 mg/dl. Se ha demostradoque uso de estatinas disminuye la proteinuria y preservala función renal. La selección de medicamentos depen-derá del perfil de riesgo. Los ácidos grasos omega 3 se


118118


pueden utilizar en la reducción de la hipertrigliceri-demia y de la microalbuminuria, así como para mejo-rar la disfunción endotelial.

Otras medidasDejar de fumar, mantener un peso ideal, reducir la ingestade sal y de alcohol, realizar ejercicio.

Conclusión

En los pacientes diabéticos, el adecuado control de laglucemia, unido a un tratamiento antihipertensivo agre-sivo y al uso de BRA o IECAs, producirán un impacto fa-vorable en la progresión de la nefropatía, así como en lareducción de las complicaciones cardiovasculares.

Pie Diabético

121121

Introducción:

Es una complicación crónica resultante de varios factoresque concurren a diferentes niveles y que causan daños irre-parables a los dedos y planta del pie. Estas lesiones puedenextenderse y causar desde un daño funcional, hastaamputaciones parciales o totales muy mutilantes.

Entre los factores que condicionan el daño, se encuen-tran: hiperglucemia, glucotoxicidad, glucosilación de lasproteínas, agotamiento del mioinositol, acumulación desorbitol, alteración en el transporte iónico transmem-branario, resistencia insulínica, disfunción endotelial,neuropatía, tanto periférica como autonómica, daño mi-crovascular (engrosamiento de la membrana basal de lavasa nervorum), y cambios hemorreostáticos.

Quince a 20% de los diabéticos desarrollarán una úlceradel pie durante su vida, principalmente a consecuenciade la neuropatía periférica responsable de la insensibili-dad y un importante porcentaje de estos pacientes seránsometidos a amputaciones. El riesgo de amputación conuna úlcera actual o subsiguiente es de 14 - 24%. Lasobrevida es pobre en pacientes diabéticos después de unaamputación.

“El Auto examen de Pies y Calzado”

• Parte integral de la educación diabetológica• Parte integral de la consulta en la clínica de diabetes

• La herramienta más importante en la prevención• De obligatorio cumplimiento en el tratamiento

El “pie diabético” es una complicación crónica de basemultifactorial (neuropática, vascular, metabólica, traumá-tica, hemorreológica, celular, infecciosa y otros), que pro-duce lesión y/o ulceración del pie. Toda lesión que interesea los miembros inferiores, debe ser considerada como “piediabético”, independientemente de que cumpla o no conla definición. Aun sobreestimando lesiones insignificantes,estaremos haciendo prevención, sobre todo por médicos deatención primaria, ya que estas lesiones pueden llegar aser muy severas en el diabético.

Los factores de riesgo de aparición de úlceras del pie oamputación en estos pacientes son:1.- Sexo masculino.2.- Duración de la diabetes mayor de 10 años.3.- Tabaquismo.4.- Historia previa de úlceras de miembros inferiores.5.- Neuropatía periférica.6.- Enfermedad vascular periférica.7.- Estructura anormal del pie.8.- Control glucémico inadecuado.

Entre las condiciones asociadas a un riesgo mayor deamputación se encuentran:1.- Neuropatía periférica con pérdida de la sensibilidad

a estímulos químicos, térmicos o mecánicos. Nohay respuesta a estímulos nociceptivos.

Pie Diabético

122122

2.- Deformidad ósea y alteraciones biomecánicas.Imbalance del pie que conduce al pie en gota o pieequino; Consiste en cambios en el apoyo del pie enotros puntos, lo que provoca eritema, hiperque-ratosis, callos, hemorragia bajo un callo y la se-cuencia: úlcera, infección y amputación.

3.- Enfermedad vascular periférica. “Isquemia” (pulsospedios y tibiales reducidos o ausentes a la simplepalpación).

4.- Historia previa de úlcera o amputación.5.- Patología severa de las uñas.

Factores involucrados en la patogénesisde la úlcera en el pie diabético:

1.- Neuropático (sensitivo y/o motor).2.- Vascular (isquémico).3.- Mecánico (estrés mecánico).4.- Inmunológico (dificultad en la curación de las

heridas).

1.- Factor Neuropático

La neuropatía diabética es uno de los factores etiopato-génicos más importantes y condiciona el daño de losnervios periféricos y del sistema nervioso autónomo.

Los síntomas y signos de neuropatía periférica incluyen:

• Adormecimiento y pérdida de la sensibilidad; por logeneral primero en los pies o en las manos.

• Reflejos más lentos.

• Dolor variable, desde una ligera molestia o sensa-ciones de hormigueo en los dedos de los pies, hastadolores intensos e incapacitantes.

• El dolor puede ser agudo o como una descarga,“algias paroxísticas”, que puede dificultar el sueñoo las actividades diarias.

• La piel puede ser extremadamente sensible al másligero roce. “Hiperestesia”.

• Debilidad muscular, con atrofias de músculos ínter-óseos y tibial anterior que son los principalmenteinvolucrados y provocan el imbalance del pie.

• Alteraciones en la piel como sequedad, dishidrosis oanhidrosis, pérdida de vello, atrofias pilosas conpérdida de la lubricación y como consecuencia dela pérdida del manto lipídico protector que recubrela piel como barrera a las infecciones oportunistaspor bacterias y hongos.

• Deformidades de los dedos (dedos en garra o enmartillo), hiperqueratosis, callosidades en la plantadel pie, con mayor frecuencia en los puntos de apo-yo (cabeza de metatarsianos). Las uñas puedendeformarse y engrosarse y son muy susceptibles alas infecciones por hongos.

• Es posible observar una disminución o ausencia depulsos pedios y tibiales, a consecuencia del compo-nente vascular isquémico, frecuentemente asociadoal daño neuropático sensitivo y/o motor.

• El daño a los adipocitos se expresa a través deuna disminución o “atrofia” del colchón o gro-sor de la planta del pie que, aunado a las condi-ciones ya descritas, provoca lesiones puntualesde tipo isquémico en las protuberancias óseasque sirven de apoyo, generando úlceras de dife-rentes grados que pueden comprometer el perios-tio y llegar al hueso.

• A estos inconvenientes del “pie diabético” se asocianfrecuentemente síntomas de neuropatía autonómi-ca, como hipotensión ortostática, taquicardia dereposo, náuseas y vómitos, dificultad para deglutir,estreñimiento o diarrea.

Enfoque Terapéutico yHerramientas Disponibles:

• El tratamiento más importante y que reúne la ma-yor evidencia es

< La prevención >

Pie Diabético

123123

• La herramienta terapéutica en la que la mayoríaestá de acuerdo es :< El autoexamen diario de pies y calzado >

• El manejo terapéutico en el que la mayoría está deacuerdo es:

< El trabajo en equipo >

Información al médico y al paciente

La siguiente información debe ser suministrada al pa-ciente para facilitar su comprensión y promover su parti-cipación activa en el tratamiento de su enfermedad.

Las preguntas usuales y con las cuales debemos familia-rizarnos para responder a nuestros pacientes de una ma-nera sencilla, clara y honesta, seguramente contribuirána evitar que busquen alternativas distintas, ofertas enga-ñosas, tratamientos mágicos o unciones que no cuentancon respaldo científico sobre sus beneficios terapéuticos yque podrían, en la mayoría de los casos, agravar aún mássu condición actual.

¿Cuál es el tratamiento?No existe tratamiento de la neuropatía. El mejor curso deacción es controlar la diabetes. La debilidad muscular se tra-ta con soportes, como por ejemplo: férulas, plantillas, calza-do adecuado etc. También son importantes las medidas hi-giénicas generales y específicas, así como la prevención; porejemplo, tener mucho cuidado al caminar descalzo en laarena caliente de la playa y revisar rutinariamente el calzadoen busca de irregularidades o cuerpos extraños que puedancausar laceraciones. Los medicamentos analgésicos o las cre-mas analgésicas colocadas sobre la piel, podrían aliviar eldolor durante la noche. Las náuseas, vómitos y diarrea pue-den ser tratados con medicamentos.

¿Cuánto durará la neuropatía?La neuropatía persistirá en tanto se padezca de diabetes.Sin embargo, si se mantiene un nivel de glucemia en elrango normal, además de otros factores de riesgo asocia-dos a la diabetes, la neuropatía puede estabilizarse, noprogresar, seguir un curso más lento y mejorar, inclusohasta la desaparición de los síntomas.

¿Cómo puedo cuidarme?La neuropatía empeora otras complicaciones asociadasa la diabetes. Por ejemplo, si ha perdido la sensibilidadde sus pies y de sus piernas, es posible que no se dé cuentade que tiene una herida o infección, hasta que se convier-ta en una úlcera de consideración.

¿Qué debo hacer?• Examine diariamente de sus pies y sus piernas en

búsqueda de alguna lesión.• Acuda precozmente a su médico si aparecen lesio-

nes en los pies y las piernas.• Utilice calzado adecuado y supervisado por su médico.

¿Cómo puedo ayudar a prevenir o tratar laneuropatía diabética?La mejor manera es mantener los niveles de glucemiaen ayunas en el rango normal y después de cada una delas comidas. La HbA1c debe oscilar en el rango normal,lo más cercana posible al 6%. La presión arterial tam-bién debe ser normal. Los niveles de los lípidos deben sernormalizados con una dieta adecuada y, de ser necesa-rio, recurrir al apoyo farmacológico. Evitar el tabaquis-mo. Evitar el consumo de alcohol, ya que, además deagravar la neuropatía, por sí mismo es causa de neuro-patía. También son importantes el control, la supervisióny el seguimiento médico adecuados.

Algunos fármacos se han asociado a una mejoría clíni-ca del dolor neuropático y pueden ser útiles en los pa-cientes que así lo requieran. Para profundizar en esteasunto diríjase a la sección de tratamiento de la neuropa-tía de esta guía.

Cámara Hiperbárica de Oxígeno (HBO)Existen estudios que reportan evidencias de mejoría conHBO, cuando no es posible obtener la cicatrización conlos métodos estándar.

La HBO mejora la PO tisular, la función leucocitaria, laquimiotaxis y genera un ambiente no apropiado paralas bacterias anaeróbicas, bacteroides y clostridios. Esimportante un tratamiento previo agresivo de la isque-mia y de la infección.

Pie Diabético

124124

Se han reportado efectos colaterales, tales como claustro-fobia, barotraumas y traumas de tímpano. No se ha obser-vado vasoconstricción, complicación eventual en el tejidoisquémico e hipóxico. Se han reportado problemas respi-ratorios. Uso Potencial: tratamientos combinados o com-plementarios.

Neuroartropatía de CharcotPérdida del arco plantar, acortamiento del eje antero pos-terior del pie, edema importante, convexidad medial, pér-dida del vello. Pérdida del manto lipídico de la piel, en-grosamiento de las uñas. Cambios en la coloración de lapiel. “Pie en bala de cañón”

Neuropatía Sensorial

Efectos

Pérdida de sensibilidad

Ausencia de dolor al trauma

Ulcera Infección Amputación

MecánicoQuímicoTérmico

Dedos en garraHiperqueratosisCallos

Imbalance del piePie en gotaPie equinoMal perforante plantar

Resultados

Neuropatía Motora

Efectos

Atrofia Muscular

Alteración de la marcha

Nuevos puntos de apoyo

Músculos comprometidos

Inter-óseos

Tibial Anterior

Pie Diabético

125125

2.- Factor vascular isquémico:

La disfunción endotelial, producción de radicales libres,productos de la glucosilación avanzada, shunt arterio-venosos y el engrosamiento de la membrana basal, pre-cipitan el daño vascular. La frecuencia de enfermedadaterosclerótica periférica, es mayor en individuos con dia-betes mellitus; las lesiones incluyen placas con depósitosde calcio, engrosamiento de la media, destrucción en pla-ca de fibras elásticas y musculares, fragmentación de lalámina elástica interna y trombos compuestos por pla-quetas y fibrina, los cuales están usualmente ubicadosen los vasos grandes y medianos, causando estenosis uoclusiones segmentarias de vasos arteriales. Las arteriastibiales por debajo de las rodillas están severamente afec-tadas. El síntoma más común de enfermedad arterialperiférica es la claudicación intermitente durante el ejer-cicio, que se alivia durante el reposo. Cuando la oclusiónes severa, puede ocurrir isquemia del miembro. Los pa-cientes con diabetes experimentan dolor en reposo, frío oentumecimiento de pies y dedos, frecuentemente en lasnoches, cuando los miembros están en posición horizon-tal. Los hallazgos físicos son: disminución o ausencia depulso distal a la obstrucción, atrofia muscular y ruidosobre la arteria estrechada; pérdida del vello, engrosa-miento de las uñas, piel delgada y brillante, temperaturareducida de la piel, palidez y cianosis.

Clasificación del riesgoEn la pesquisa y manejo del pie diabético, el riesgo debeser clasificado y estratificado. Se han identificado 4 gru-pos de riesgo:

Grupo 0: sin neuropatía, deben ser sometidos a exáme-nes anuales

Grupo 1: con neuropatía, sin deformidad ni enferme-dad vascular periférica, deben ser evaluadoscada 6 meses.

Grupo 2: con neuropatía y deformidad o enfermedadvascular periférica, deben ser evaluados cada3 meses.

Grupo 3: historia de úlcera del pie o amputación de unmiembro inferior, deben ser evaluados cada1-3 meses.

Diagnóstico de la enfermedad vascularperiférica en pacientes diabéticos

La historia y el examen físico:Es de gran importancia en la evaluación inicial del pie dia-bético. Observar los hábitos higiénicos al momento de laevaluación clínica, cuidados de asepsia y antisepsia, tapa-bocas y guantes descartables, el uso rutinario de martillode reflejos, diapasón, monofilamento y la pericia de la ob-servación experimentada en el diagnóstico clínico. Tener ala mano material para cultivos de gérmenes aeróbicos,anaeróbicos, hongos y poder realizar coloraciones senci-llas como la tinción de Gram, ayudarán a ser más eficien-tes y efectivos los tratamientos iniciales.

Pruebas no invasivas: Permiten conocer la severidadde la enfermedad:

1.- Registro del volumen del pulso digital. (Formaclínica o tecnificada).

2.- Análisis de la forma de la onda y velocidad de flujopor estudio Doppler.

3.- Ultrasonografía Duplex (combina la imagen enmodo B y el estudio Doppler de la onda del pulso).

4.- Medición de la presión vascular segmentaria.5.- Oximetría transcutánea (permite medir la presión

de oxígeno transcutánea en el dorso del pie en posi-ción supina y sentada).

6.- Test de estrés (utilizando usualmente una rueda demolino).

7.- Prueba de hiperemia reactiva.

Debe determinarse la presión arterial con manguito es-figmomanométrico o con el dispositivo Doppler para aus-cultar o registrar el flujo sanguíneo. La relación de pre-sión arterial diferencial tobillo/brazo es > 1,0 ; en la en-fermedad arterial periférica es < 1,0. La angiografíacon contraste no se utiliza de rutina como prueba de diag-nóstico, sino antes de la revascularización. Está indicadaen intervenciones quirúrgicas como angioplastia translu-minal percutánea o trombolisis. Estudios recientes hansugerido que la angiografía por resonancia magnéticatiene una agudeza diagnóstica comparable a la angio-grafía con contraste.

Pie Diabético

126126

Tratamiento de la enfermedad vascular enel pie diabético

Medidas de soporte:• Cuidado meticuloso de los pies, mantenerlos lim-

pios y protegidos contra la sequedad excesiva, me-diante cremas hidratantes.

• Calzado para proteger el pie y reducir el trauma,evitar el calzado de material sintético.

• Evitar el uso de elásticas en las mangas.• En la isquemia de reposo deben utilizarse bloques

debajo de la cabecera de la cama y una cubiertaencima de los pies para mejorar la presión de perfu-sión y reducir el dolor.

• Tratar los factores que contribuyen al desarrollo dela aterosclerosis: descontinuar el tabaquismo.

• Modificación del estilo de vida, control de la presiónsanguínea, tratar la hipercolesterolemia.

• Ejercicio regular y progresivamente más activo enlos pacientes con claudicación intermitente. Elejercicio supervisado puede mejorar la eficienciamuscular y prolongar la distancia recorrida. Cami-nar 30 a 45 minutos por día, deteniéndose al co-mienzo de la claudicación; descansar hasta el aliviode los síntomas y reiniciar el ejercicio.

Medidas Farmacológicas:Diríjase a la sección de tratamiento médico de la neuro-patía en esta guía.

Revascularización:

Incluye procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos, reser-vados a pacientes con clínica severa y progresiva de isque-mia de reposo y síntomas incapacitantes, así como tambiéna individuos que, por su ocupación, deben estar libres de sín-tomas. Practicar una angiografía a los pacientes en quienesse considere la revascularización. La intervención quirúrgi-ca incluye PTA, stent de reemplazo y aterectomía de la arte-ria ilíaca. La PTA de la arteria ilíaca se asocia a una mayortasa de éxito que la PTA de las arterias femoral y poplítea. Elprocedimiento utilizado con mayor frecuencia es el bypassaortobifemoral, utilizando injertos de tejido de dacrón. Losprocedimientos quirúrgicos en la enfermedad de la arteria

femoral poplítea incluyen el bypass de la vena safena coninjerto autógeno y tromboendarterectomía.

Evaluación y tratamientode la úlcera en el pie diabético:

Determinar la profundidad de la úlcera, descartar infec-ciones y conocer el estado del riego sanguíneo.

Documentar el tamaño de la úlcera en cada visita.

El paciente debe restringir la actividad física y utilizarcalzado especial, indicado por el especialista. Evitar as-tringentes citotóxicos que retardan la formación del teji-do de granulación; el peróxido de hidrógeno y la clorhexi-dina son tóxicos para los fibroblastos y otras células, losagentes con yodo son tóxicos y no deben ser utilizados.Utilizar solución fisiológica para las curas.

No todas las úlceras están clínicamente infectadas conpatógenos. Por lo que no todas requieren cultivo y sólo aque-llas con más de 105 colonias/ml deben ser consideradascomo infectadas. El drenaje purulento con celulitis y malolor implica infección, el método de elección es el curetajede la base de la úlcera después del desbridamiento. La ad-ministración de antibióticos debe iniciarse una vez obteni-do el cultivo. La microbiología de las infecciones de las úl-ceras incluye microorganismos presentes en la piel y rara-mente patógenos como difteroides. Staphylococcus aureuses el patógeno más importante. Son comunes las infeccio-nes por Gram negativos y anaerobios.

Los antibióticos administrados por vía oral son usualmenteefectivos en úlceras clínicamente infectadas. Los antibióticostópicos incluyen: eupericina (activa contra bacterias Grampositivas) neomicina (efectiva contra bacterias Gram nega-tivas; es común la resistencia), polimixina (efectiva contrabacterias Gram negativas y con poca resistencia) y bacitraci-na (efectiva contra Gram negativos y positivos), su uso ga-rantiza una elevada concentración local, sin toxicidad sisté-mica. Aumenta la atención del paciente hacia la úlcera. Enausencia de osteomielitis se utilizan antibióticos dirigidos ala infección de los tejidos blandos. La radiografía debe serrepetida a las 2 semanas para evidenciar cambios óseos.

Pie Diabético

127127

Los pacientes con infecciones severas (abscesos y osteo-mielitis) deben ser hospitalizados para una evaluaciónquirúrgica, administración parenteral de antibióticos ydesbridamiento.

Obtener radiografías anteroposteriores, oblicuas y latera-les para descartar la presencia de cuerpos extraños, os-teomielitis y neuroartropatía.

Debe aliviarse la presión en el pie con el desbridamientode las hiperqueratosis que rodean la úlcera. Es necesariocorregir las deformidades, lo que puede requerir una in-tervención quirúrgica, como por ejemplo, el alargamientodel tendón de Aquiles, resección de la cabeza de los meta-tarsianos y osteotomía dorsal.

Usar férulas, valvas separadoras, protectores, etc.

Factor ortopédico en el pie diabético

Sobre el pie diabético actúan 4 factores: vascular, neuro-pático, ortopédico e infeccioso. En consecuencia, el gru-po médico tratante debe ser multidisciplinario y el objeti-vo primordial debe ser la prevención.

El factor ortopédico puede ser dividido en externo e inter-no. El externo actúa de afuera hacia adentro y consisteen microtraumatismos sobre las deformidades óseas (ha-llux valgus, dedos en martillo, dedos en garra) produci-dos por un calzado inadecuado. El interno actúa de aden-tro hacia afuera y es secundario a la neuropatía diabéti-ca por disfunción motora (atrofia de músculos ínter óseosy lumbricales). La consulta ortopédica incluye inspección,radiología, podograma y podoscopio.

Inspección:Determinar el estado de la piel y de las uñas. Es impor-tante la función y el estado muscular, donde se puedeconstatar hipotrofia, paresia o parálisis; además. se pue-de observar arreflexia, parestesias y alteración de la sen-sibilidad térmica y al dolor.

Radiología:Se requieren principalmente proyecciones de frente y de

perfil de ambos pies, con énfasis en las áreas de alteracio-nes óseas como osteítis, osteolisis, osteoporosis, hiperos-tosis y osteomielitis.

Según el ángulo de Constabertani, el pie será considera-do normal, cavo o plano.

Podograma y podoscopio:Identifica el tipo de huella plantar, la cual puede ser normal,cava o plana. También existe un estudio especializado, de-nominado Diagnóstico Podológico Computarizado, con elcual es posible evaluar las zonas de hiperpresión plantar.

De acuerdo a estos parámetros se ha determinado que70% corresponde al pie cavo.

Tratamiento general:Es fundamental la educación del paciente. Indicar unaloción hidratante para la piel reseca y el uso de mediasblancas de algodón. El corte de las uñas debe ser recto, elcalzado debe ser adecuado. No andar descalzo.

El calzado adecuado debe tener las siguientes caracterís-ticas: piel suave, punteras altas y anchas, trenzado y ta-cón de 2 centímetros.

Tratamiento específico:

Según la clasificación de Wagner.Grado 0: Piel intacta. Es posible la presencia de defor-

midades óseas, que deben ser tratadas para evi-tar la formación de úlceras.Hiperqueratosis Dorsal o Plantar: No usarcallicidas ni máquina de afeitar. Es posible eluso de protectores de callos y piedra pómez, asícomo plantillas ortopédicas para aliviar laszonas de hiperpresión.Hallux Valgus: Tratamiento ortopédico comolas juaneteras o cirugía.Articulación de Charcot: Plantillas o cirugía,resecando las zonas de hiperpresión.

Grado 1: Ulcera superficial. En las úlceras crónicas esposible utilizar yeso de contacto total y zapatosde deambulación con tacón anterior o poste-

Pie Diabético

128128

rior, de acuerdo al sitio de la úlcera. Son prefe-ribles los zapatos de deambulación, ya que elyeso debe ser cambiado cada semana. Desbri-damiento y cirugía

Grado 2: Ulcera profunda. El tratamiento es igual al degrado 1. La cirugía dependerá del sitio de laúlcera: resección de la cabeza del 5to metatar-siano, si la úlcera se encuentra debajo de lacabeza de éste; si la úlcera se encuentra debajode la cabeza del 1er metatarsiano, se practicaráuna osteotomía de la base y si se encuentra enlas cabezas del 2do, 3ro y 4to metatarsianos, se

practicará un realineamiento metatarsiano ouna osteotomía de la base del metatarsiano.

Grado 3: Osteomielitis. El tratamiento se basará en re-poso, cultivo y antibiograma.Terapia antibiótica. Cirugía.

Grado 4: Gangrena parcial. Si afecta el 1er dedo: ampu-tación del dedo. Si afecta los dedos medios: am-putación en rayo. Si afecta todos los dedos:amputación transmetatarsiana. Si afecta elantepie: amputación de Syme.

Grado 5: Gangrena de todo el pie: amputación por de-bajo, a través o por encima de la rodilla.

Pie Diabético

Diabetes tipo 2en Niños y Adolescentes

131131

1.- Definición

Hiperglucemia crónica debida a una alteración meta-bólica, que puede oscilar entre el predominio de la resis-tencia insulínica con deficiencia relativa de la misma,hasta un defecto secretor con resistencia insulínica.

2.- Fisiopatología

Igual a la descrita en el adulto

3.- Diagnóstico

3.1. Factores de Riesgo:• Sobrepeso u obesidad:

IMC > percentil 90.Peso ideal para la talla > 120%.

• Antecedentes:- Diabetes Tipo 2 en familiares en 1º y 2º grado.- Peso al nacer: pequeños y grandes para edad

gestacional.- Historia previa de malnutrición.

• Signos de resistencia insulínica o condiciones aso-ciadas a ella:

- Acantosis nigricans.- Síndrome de ovario polisquístico.- Dislipidemia.- Hipertensión arterial.- Pubertad.

3.2. Criterios para el tamizaje• Alteración de la glucemia en ayunas (glucemia

> 110 mg/dl y < 126 mg/dl) en pacientes con obesidado no.

• Sobrepeso u obesidad con dos o más de factores de riesgo.• Edad: > 10 años o en el momento de aparición de

la pubertad, con dos o más factores de riesgo.• Clínica: poliuria, polidipsia, pérdida de peso.

3.3 Tamizaje• Glucemia en ayunas.• Glucemia e insulina pre y postprandial (sobrecarga de

glucosa, vía oral : 1.75 g. por kilo de peso, máximo75 g.) cuando la glucemia en ayunas sea normal.

• Frecuencia del tamizaje: cada dos años.

3.4.Criterios de diagnóstico3.4.1 Diabetes• Glucemia en ayunas > 126 mg/dl• Glucemia al azar > 200 mg/dl• Glucemia post sobrecarga (120 min. > 200 mg/dl)

3.4.2 Intolerancia a los hidratos de carbono• Glucemia post sobrecarga > 140 mg/dl y

< 200 mg/dl

3.4.3 Hiperglucemia en ayunas• Alteración de la glucemia en ayunas (glucemia

> 110 mg/dl y < 126 mg/dl)

Diabetes tipo 2 en niños y adolescentes

132132

3.4.4. Resistencia InsulínicaDefinición: Es la condición o estado clínico que se ca-racteriza por la disminución de la capacidad de la insuli-na de reducir la glucosa plasmática.

La forma ideal para determinarla es el método del Clampeuglicémico hiperinsulinémico, el cual es técnicamentecomplicado y se utiliza básicamente en investigación. Otrométodo de diagnóstico es la C.T.G. endovenosa y el méto-do más sencillo es la determinación de glucosa e insulinaen ayunas. Este es el método que recomendamos, ya que,además, se cuenta con valores de referencia internacio-nales y nacionales para niños y adolescentes.

Para el índice de HOMA-IR, ampliamente utilizado enadultos, carecemos de valores de referencia en niños yadolescentes.

Valores de referencia(Niveles de corte Serie Hospital de Niños, Caracas- Comunicaciónverbal)

N Basal m+2DS 120´

Pre-puber: 58 11,03 mU/ml 42 mU/ml

Puberales: 12 17,05 mU/ml 74 mU/ml

Los valores encontrados en la literatura internacional,desde 1976 hasta la actualidad, son similares a los repor-tados en el estudio del Hospital de Niños, J.M. de los Ríos,Caracas.

3.4.5. Exámenes que pueden contribuir a diferen-ciar entre Diabetes tipo 1 y tipo 2

• Anticuerpos (antiinsulina. anti islotes, GAD.) Pépti-do C.

• Hiperinsulinismo + Péptido C > 0.6 ng/ml (basal) ,dos años después del debut.

• Evolución de la enfermedad.

4.- Pautas terapéuticas

4.1. Modificaciones del estilo de vidaCambios en la dieta y aumento de la actividad física .

4.2. Farmacoterapia4.2.1. Insulina*

– Cetoacidosis de cualquier grado– Hiperglucemia persistente > 200 mg/dl

4.2.2. Metformina– 500 mg a 2000 mg

4.2.3 Otras opciones (en fase de experimentación)SulfonilureasInhibidores de la glucosidasaTiazolidinedionasNateglinida

* Aprobada por la FDA para su uso en niños y adolescentes

4.3. Tratamiento de la comorbilidad

4.4. Seguimiento• Evaluación clínica periódica (cada uno a tres meses)

+Parámetros auxológicos+T.A.+Fondo de ojo

• HbA1c trimestral• Glucemias (centrales y/o capilares, pre y post-

prandiales)• Evaluación anual: oftalmológica,

microalbuminuria, perfil lipídico

5.- Complicaciones

5.1. Micro y macrovascularesHipertensión, hiperlipidemia, microalbuminuria, retinopatía:de aparición mas temprana que en el diabético tipo 2 adulto.

6.- Prevención

6.1. Prevención de la malnutrición y enferme-dades durante el embarazo+ Disminuir la incidencia de alto y bajo peso al nacer

6.2. Prevención de la obesidad en el niño y eladolescente+ Cambios en el estilo de vida: alimentación y ejer-

cicio.

Diabetes tipo 2 en niños y adolescentes

133133

ACE Diabetes Mellitus Consensus Conference. Endocrine Practice 2001; 8 (Suppl 1): S35

ADA clinical practice recomendations 2002. Diabetes Care; 25,Suppl 1: January 2002.

ADA. Diabetic nephropathy. Diabetes Care. Vol 25, suppl 1, Jan 2002. S85-89.

American Diabetes Association .Management of Dyslipidemia in Adults With Diabetes.Diabetes Care 2003;(Suppl) S83-S86.

American Diabetes association 60th Scientific Sessions, 2000 Diabetes Care 2001; 24:946-951,

American Diabetes Association. Evidence – based nutrition principles andrecommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications.Diabetes Care 2001: 25:202-21,

American Diabetic Association: Position of the American Diabetic Association: Use ofnutritive and nonnutritive sweeteners. J. Am. Diet. Assoc. 1998: 98: 580 – 587,

American diabetes Association (Ruderman N, Devlin JT). The health professional´s guideto diabetes and exercise. 1995

American Diabetes Association. Diabetes mellitus and exercise. Diabetes Care1997;20(12):1908-12

Anderson J. Bazel P. Nutritional management of Diabetes Mellitus. En: Modern Nutritionin Health and Disease. Editado por Maurece Shils. 8va edición vol. 2- lea and febiger,Filadelfia: 1259-1286,1994.

Lectura Sugerida

134134

American Diabetes Association. Nutrition recommendations and principles for peoplewith Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2000; 23: (suppl1):S44-S47,

Armstrong, DC and Lavery, LA. Diabetic foot ulcers: prevention, diagnosis and classification.Am. Fam. Physician 1998; 57:1325-1338.

Arshanian: Type 2 diabetes mellitus in Children: pathophycology and risk factors J. Ped.End Met 2000; 13, Suppl 6: 1385 –94

Asociación Latinoamericana de Diabetes. Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamientode la diabetes mellitus Tipo 2. Edición Extraordinaria, Año 2000 Suplemento N° 1.

ALAD. Guía de Diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Suple-mento 1: 116-118.

American Diabetes Association. Standards of medical care for patients with diabetesmellitus. Diabetes Care, 2002; 25(Suppl 1), S33-S49.

Avilán, J. Diabetes Mellitus, epidemiología. Presentación en el marco del XXXV Congresode Cardiología. Caracas, 2002.

Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-2497.

Aubert RE, Herman HW, Waters J, Moore W, Sutton D, Peterson BL, Nurse casemanagement to improve glycemic control in diabetic patients in a health maintenanceorganization. A randomized, controlled trial. Annals of Internal Medicine 1998;129(8):605 – 12.

Benjamin EM, Schneider MS, Hinchey KT. Implementing Practice guidelines for diabetescare using problem-based learning. A prospective controlled trial using frim systems.Diabetes Care 1999;22(10):1672-8.

Brenner BM for the RENAAL Study Investigators Effects of Losartan on renal andcardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med2001; 345:861-9.

Carlson A, Rosenqvist U. Diabetes care organization, process, and patient outcomes effectsof a diabetes control program. Diabetes Eductor 1991;17(1):42-8

Castillo, Alfonso. Encuesta sobre Diabetes mellitus realizada en la ciudad de Barquisimeto.Manantial. 1972. 20: 14 -19.

135135

Chacín, L. Unidos contra la Diabetes. Publicaciones de la Unidad de Diabetes del Hospitalde Vargas. Caracas. 1998.

Clifford J. Bailey. Potencial new treatments for type 2 diabetes. Elsevier Science. Tips, 2000;21: 259 - 65.

Clinical Guidelines of identification, evaluation and treatment of overweight and obesityin adults: the evidence report. Bethsda (MD): NIH; 1998. NIH Publication N° 98-4083. AmHeart 2001; 142: 1095-1101.

Colwell JA et al. Aspirin Therapy in diabetes (Technical Review) Diabetes Care 1997;20:1767-1771.

Consenso Mexicano sobre el tratamiento integral del síndrome metabólico. Rev Mex Cardiol2002; 13: 4 - 30.Consenso sobre la prevención, control y tratamiento de la DMNID. Revista DE ALAD 1998;Suppl 1.

Consenso para la prevención de las complicaciones crónicas de la diabetes tipo 2. Rev.Invest. Clinica. 2000; 52: 325-363.

Cummings J et al.A review of the DIGAMI Study: Intensive insulin therapy during andafter myocardial infarctions in diabetic patients. Annual Reviews of Diabe-tes2000. 179-184.

Consenso de la Sociedad Española de Diabetes y de la Medicina Familiar.Criterios y pau-tas de terapia combinada en la diabetes tipo 2. Endocrinologia y Nutrición; 2001: 48(3):82-97.

Current Diabetes Reports Latin America 2002, 1:211-221

David B. Sacks, David E. Burns, David E. Goldstein, Noel K. Maclaren, Jay M. McDonaldand Marian Parrott. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diag-nosis and management of diabetes mellitus. Diabetes Care 2002; 25: 750-777.

Definición y diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2. Guías ALAD de diagnóstico controly tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Revista de la Asociación Latino Americana deDiabetes. Ed. Extraordinaria - suplemento Nº 1, año 2000.

Despres JP, Lamarche B. Low-intensity endurance exercise training, plasma lipoproteinsand the risk of coronary Herat disease. Journal of Internal Medicine 1994;236(1):7-22

136136

Despres JP, Visceral obesity, insulin resistance, and dislipidemia: contribution of enduranceexercise training to the plurimetabolic syndrome. Exercise and Sport Science Reviews1997;25:271-300

Diabetes Care. 1998. 21: 1414-1431. Boletín Epidemiológico OPS. La Diabetes en lasAméricas. Junio-2001; 22 (2): 1-3.

Diabetes gestacional. Revista de la Asociación Latino Americana de Diabetes Vol 9, Sept 2001.

Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 dia-betes with lifestyle intervention or metformin. The New England Journal of Medicine,2002; 346:393-403.

Early detection of microcirculatory impairtment in diabetic patients with foot at risk.Diabetes Care. 2001; 24: 1810-1814

Effect of intensive blood- glucose control with metformin on complications in overweightpatients with type 2 diabetes (UKPDS 34). The Lancet 1998; 352: 854 - 65.

Effectiveness of the diabetic foot risk classification system of the international workinggroup on the diabetic foot. Diabetes Care, 2001; 24:1442-1447.

Executive Summary of the Third Report of the Nacional Colesterol Education Program(NECP) Expert Panel on Detection,Evaluation and Treatment of HighBlood Cholesterolin Adults(Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-2497.

Fagot Campagna Type 2 diabetes among North American Children Journal of Pediatric2000; 136: Nº 5, 664

Faich GA, Fishbein HA, Hellis SE. The epidemiology of diabetic acidosis! a population-based study. Am J Epidemiol 1983, 117;551.

Febres F, Zinmer E, Guerra C et al. Nuevos conceptos en diabetes mellitus gestacional:evaluación prospectiva de 3.070 mujeres embarazadas. Rev. Obst. Ginecol. Venezuela 2000;60: 229-237.

Fishbein HA, Palumbo PJ: Acute metabolic complications in diabetes. Diabetes in America(National Diabetes Data Group). National Institute of Health, (NIH Publication No. 95-1468). 1995, pp 283-291.

Food and Nutrition Board, National Research Council: Recommended Dietary Allowances,10th. Ed. Washington, DC, National Academy Press, 1989

137137

Foot Problems in Diabetes. Medical Clinics of North America 1998; 82: 949-969.

Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Revista dela ALAD, 1: 2000.

Gudat U, Berger M, Lefebvre PJ, Physical Activity, Fitness, and Non-Insulin- Dependent(Type 2) Diabetes Mellitus. In: Bouchard C, Shephard RJ, Stephens T, editor(s). Physicalactivity fitness, and health: international proceedings and consensus statement.Champaign, III, Human Kinetics Publishers, 1994

Haffner S. Management of dyslipidemia in adults with diabetes. Diabetes Care 1998; 21:160-178.

Haffner SM, et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type diabetesand in non diabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med1998;339:229-234.

Hansson L et al. Effects of intensive blood pressure control lowering and low dose aspirinin patients with hypertension; principal results of the Hypertension OptimalTreatment (HOT) randomized trial. HOT Study Group. Lancet 1998;351:1755-1762

Ian W. Campbell. Antidiabetic drugs present and future: Will improving insulin resistancebenefit cardiovascular risk in type 2 diabetes mellitus? Drugs 2000; 60: 1018 - 1028.

Ibáñez Lourdes: Sensitization to insulin in adolescent girls to normalize hirsutism,hyperandrogenism, oligomenorrea, dislipidemia, and hyperinsulinism after precociouspubarche. J Clin endocrinol. Metat: 2000 vol.85(10):3526 – 3530.

Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared withconventional treatment risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS33). The Lancet, 1998; 352: 837 - 53.

Inzucchi, Silvio. Oral antihyperglycemic therapy for Type 2 Diabetes..JAMA, 2002; 287(3): 360 - 372.

Harrison T et al. Diabetes mellitus. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15th Edition,2001, Vol 2 pp 2125 - 27

Javor KA, Kotsanos JG, McDonald RC, Baron AD, Kesterson JG. YMW: Diabetic ketoacidosischarges relative to medical charges of patients with type I diabetes. Diabetes Care 1997.20:349-354.

Jay S. Skyler, MD. Microvascular complications. Retinopathy and nephropathy. Endocand Metabolism Clinics of North America. Vol 30 N 4. Dec 2001.

138138

John Gerich, MD. Matching Treatment to Pathophysiology in Type 2 Diabetes. ClinicalTherapeutics, 2001; 23: 646- 659.

Jones, Arshanian, Peterokava: Effect of Metformin in Pediatric patient with type 2 diabeticsDiabetes Care 2000; 25: 89 – 94

Joslin, EP. Manual de la clínica Joslin

Kelley G, Tran ZV. Aerobic exercise and normotensive adults: a meta-analysis medicineand Science in Sports and Exercise 1995;27(10):1371-7

Kieren J and col. Improved endotelial function with metformin in type 2 diabetes mellitus.J Am Coll Cardiol 2001; 37 (5): 1344- 50.

Kitabchi AE, Umperrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JL, Wall BM:Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes mellitus. Diabetes Care (InPress).

Kitabchi AE, Fisher JN, Murphy MB, Rumbak MJ: Diabetic ketoacid and the hyperglicemichyperosmolar nonketotic state. In: Joslin’s Diabetes Mellitus 13th ed Kahn CR, Weir GC,eds. Lea & Febiger Philadelphia. 1994. pp. 738-770.

King, H.; Aubert, R.; Herman, W. Global Burden of Diabetes, 1995 – 2025.

Larsson J, Agardh C-D, Apelqvist J, Stenstrom A. Long term prognosis after healedamputation in patients with diabetes, Clin Ortho Rel Res. 1998; 149-158.

Lee WL et al. Impact of diabetes on coronary artery disease in women and men. DiabetesCare 2000; 23:963-968.

Lestradet H.: Insulin and free fatty acid levels during oral glucose tolerance test and theirrelation to age in 70 healthy children. Diabetes 1976 vol.25(6): 505 – 508.

Leutenegger M. Adición de Benfluorex en pacientes obesos con Diabetes tipo 2 que requie-ren insulina. Diabetes & Metabolism 1998,24, 47- 53

Malik RL, Jaspan JB: Role of protein in diabetes control. Diabetes Care 12:39-40,1989

Maria B Grant, Robert N Mames et al. The efficacy of octreotide in the therapy ofsevere nonproliferative and early proliferative diabetic retinopathy. Diabetes Care.2000; 23, (4),

Mathaei et al. Pathophysiology and Pharmacologial Treatment of Insulin Resistance.Endocrine Reviews, 2000; 21: 585-599.

139139

Mazzuchi, N.; Schwedt, E.; et al. Informe del Registro de Diálisis 2000

Matthew D. Davis, MD. Diabetic retinopathy. A clinical review. Diabetes Care, 1992;15(12),

Mathaei et al. Pathophysiology and Pharmacologial Treatment of Insulin Resistance.Endocrine Reviews, 2000; 21: 585-599.

McFarlane SI,Banerji M,Sowers JR. Insulin Resistance and Cardiovascular Disease. J. ClinEndo Metab 2001;86:713-718

Meltzer,s and col.1998 Clinical practice guidelines for the management of diabetes inCanada. CMAJ, 1998;159(suppl 8): S1- 29.

Ministerio de Salud y Desarrollo Social. SISMAI: Información tabulada. Caracas. 1999-2000.

Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. Situación de la morbilidad en Venezuela. Cara-cas. 1997-2000.

Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Programa Nacional de Diabetes. Informacióntabulada. Informes. 1997-2000.

Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. Anuarios de Mortalidad y Estadística Vital. Ca-racas. 1989-1996.

Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Anuarios de Mortalidad y Estadística Vital. Cara-cas. 1997-2000.

Mooradian A, Thurman J. Drug therapy of postprandrial hyperglicemia. Drugs 1999; 57:19 - 29.

Nefrología Latinoamericana. Septiembre-2000. 7(3): 170-183.

Nephropathy and hypertension in diabetes. Med Clin North America. 1998; 82. (4)

Nick Olmos-Lau M.D. George Washington University School of Medicine. Abril 2.002Pharmacist (Home) Vol. 23:11 Stephen M. Setter, Pharm.D. Antony Paton. R. KeithCampbell R.Ph. 1.999.

Nucete, Humberto; de Mendoza, Soaira; Romero, Paúl; y otros. Diabetes Mellitus en al-gunas poblaciones del Estado Mérida, Venezuela. Acta Científica Venezolana. 1980; 31:588-592.

140140

Nutall FQ, Gannon MC, Plasma Glucose and insulin response to macronutrients innondiabetic and NIDDM subjects. Diabetes Care. 1991; 14: 824-38.

OMS-OPS. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas relaciona-dos con la Salud. Décima Revisión. (CIE-10). Publicación Científica 554. 1997. Vol. 1,2,3.

Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, et al. Intensive insulin therapy prevents the progressionof diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependentdiabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 1995;28: 103-17.

Pimentel M., E. Estudios estadísticos sobre Diabetes Sacarina. Acta Médica Venezolana.1960. 9 (1-3): 13-24.

Prevention Foot Care in people with Diabetes. Diabetes Care. 2002; (25 Supp 1): S69 –S70.

Programa de Educación Diabetológica Hospital Ïldemaro Salas¨ IVSS. Dres. J.E. TorresSuárez y Betty Plata.

Programa nacional de formación de facilitadores en Educación sanitaria en Diabetes.Orientaciones básicas.

Programa de Educación Sanitaria para equipos de atención primaria DUE.A SplugaCardevilla 2º edición 1999

Programa de educación Diabetológica del Hospital Ädolfo PonsÏVSS. Trabajo de incor-poración a la Sociedad Venezolana de Endocrinología de la Dra. Ana cecilia Herrera

Publicación FENADIABETES: José E. Torres Suarez, Ricardo Aliendres y Colaboradores

Ralph A. DeFronzo. Tratamiento farmacológico para la diabetes mellitus tipo 2.Annals ofInternal Medicine 1999; 131: 281- 303.

Remuzzi G., Schieppati A. et al. Nephropathy with type 2 diabetes. NEJM, vol 346 N 15,April 11, 2002.

Report of the expert committe on the diagnosis and classification of diabetes mellitus.Diabetes Care 2000; 23 (Suppl): S4-S19.

Resúmen Ejecutivo del Tercer Informe del Panel de Expertos del National CholesterolEducation Program (NCEP) Sobre Detección, Evaluación y Tratamiento de laHipercolesterolemia en los Adultos (Panel de Tratamiento de Adultos III). Jama 2001;Vol. N° 19, 285: 1-12.

141141

Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes, suplemento 1, 1998.

Ronald Klein; Bárbara E. Klein et al.The Wisconsin Epidemiologic Study of diabeticretinopathy. Arch Ofthalmol. 1984; 102: 244-249.

Rosenbloom Emerging epidermic of type 2 diabets in youth. Diabetes Care 1999; 22 Nº 2:345 –354

Sikka R.Waters J, Moore W, Sutton Dr, Herman WH, aubert RE, Renal assessment practicesand the effect of nurse case management of health maintenance organization patienebtswith diabetes. Diabetes Care 1999;22(1):1-6.

The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensivetreatment of diabetes on the development and progression of long-term complications ininsulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.

The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of Ramipril oncardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results ofthe HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000;355:253-59.

The Western Journal of Medicine. 1993;158: 47

Type 2 Diabetes in Children and adolescent ADA Diabetes Care 2000; 23: 381 –389.

Turnebum A: Of the causes and signs of acute and chronic disease. 554 Reynolds TRtransiator London; William Pickering, 1837

Turner R, Holman R, Stratton I et al. Tight blood pressure control and risk of macrovascularand microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38, BMJ 1998; 317: 703-13.

Wallberg-henriksson H, Rincon J, Zieralth JR, exercise in the management of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Sports Medicine 1998;25(1):25-35

WHO. Prevalence of diabetes mellitus (per cent population) in the age range 30-64 yearsin following studied populations. http://www.who.int/ncd/dia/databases 2 htm # 5. 8/May/2002.

WHO. Prevalence of impaired glucose tolerance (per cent population) in the age range30-64 years in following studied populations. http://www.who.int/ncd/dia/databases 2 htm # 5. 8/May/2002.

Velez B., Fermín. Evolución Epidemiológica de la Diabetes Sacarina en Venezuela de1936 a 1969 y su comparación con otros países. Revista Venezolana de Sanidad y Asisten-cia Social. 1970. 872-905.

142142

UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureasor insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patientswith Type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352 (9131): 837-53.

UK Prospective Study Group.Tight blood pressure control and risk of macrovascular andmicrovascular complications in type 2 diabetes: UKPDS British Medical Journal1998;317:703-713.

Umpierrez GE, Kelly JP, Navarreto JE, Casals MMC, Kitabchi AE: Hyperglycemic crises inurban blacks. Arch Int Med 1997, 157:669-675.

Valle Miguel: Infantile Obesity: A Situation of atherothrombotic risk? Metabolism 2000,vol. 49 Nº 5: 672 -675

Zachary T. Bloomgarden. 36th Annual Meeting of the EASD 2000.

ConsensoNacionaldeDiabetes2003

Documents

Transcript of ConsensoNacionaldeDiabetes2003