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Uso de nifedipina en el manejo de la hiperestimulación uterina producida por misoprostolRodrigo Cifuentes, M.D., Ph.D.1, Darío Alberto Santacruz, M.D.2,Diana Milena Martínez, M.D., Mag. Epidemiol.3

La medicina basada en la evidencia ha demostrado mediante una serie de estudios, laeficacia clínica de algunos fármacos, como el caso del misoprostol análogo de laprostaglandina E1 utilizado en obstetricia para lograr maduración cervical en inducciónde trabajo de parto con cérvix no favorable, con un efecto no deseado en la mayoría delos casos como lo es la hiperestimulación uterina. Se diseñó un estudio clínico prospectivoentre noviembre, 2002 y febrero, 2003 en la Clínica Rafael Uribe Uribe del Instituto deSeguro Social, Cali, donde se incluyeron 29 pacientes con criterio para inducción deltrabajo de parto con índice de Bishop no favorable; se les administró 50 mcg demisoprostol por vía vaginal y desarrollaron polisistolia (>5 contracciones en 10 minutos).A estas 29 pacientes se les suministró 20 mg de nifedipina por vía oral en el momento enque apareció la polisistolia y se estableció mediante el registro por monitoría electrónicamaternofetal durante 30 minutos la disminución en el número, la duración de lascontracciones y la “actividad uterina”.

Palabras clave: Misoprostol. Polisistolia. Nifedipina. Actividad uterina.

RESUMEN

© 2003 Corporación Editora Médica del Valle Colomb Med 2003; 34: 107-110

Las prostaglandinas son hormonaspresentes en el útero que causan con-tracciones durante el trabajo de parto.El misoprostol es un análogo de laprostaglandina E1 que se comercializapara la prevención y el tratamiento de laulcera péptica, es de bajo costo, se al-macena con facilidad a temperaturaambiente, tiene pocos efectos secunda-rios sistémicos, se absorbe con rapidezpor vía oral y vaginal y ha demostradosu eficacia para maduración cervical,inducción del trabajo de parto y hemo-rragia post-parto.

En 2002 la Colaboración Cochranepublicó un meta-análisis con 45 estu-dios clínicos1, y encontró que el miso-prostol produce un aumento en la ma-duración cervical en pacientes con cue-llo uterino desfavorable o sin modifica-ciones después de 12 a 24 horas. Elmisoprostol en 91% de los casos produ-jo modificaciones cervicales con RR0.09 (IC de 95%, 0.03 a 0.24) y una

reducción en la imposibilidad de lograrparto vaginal dentro de las 24 horas conRR de 0.36 (IC de 95%, 0.19 a 0.68). Seobservó un aumento en la hiperesti-mulación uterina sin cambios en la fre-cuencia cardíaca fetal, con RR de 10.1(IC de 95%, 1.9 a 53.6). La hiperesti-mulación uterina con cambios en lafrecuencia cardíaca fetal fue variableentre los estudios clínicos, pero todosellos coinciden en el resultado combi-nado que muestra un incremento conmisoprostol con RR de 1.9 (IC de 95%,1.3 a 3.0).

Esta hiperestimulación uterina hasido manejada en Colombia con hidra-tación materna por vía endovenosa,posición en decúbito lateral izquierdo,lavado de canal vaginal con soluciónsalina, oxígeno e incluso hasta opera-ción cesárea. Se plantea entonces lanecesidad de un tratamiento que regulela actividad uterina sin comprometer laoxigenación fetal.

La nifedipina es un calcioanta-gonista tipo II del grupo de dihidro-piridina, utilizado en obstetricia comofármaco uteroinhibidor que producerelajación del músculo liso secundarioal bloqueo de los canales de calcio en lacélula muscular. Múltiples estudios enmujeres han demostrado la efectividady seguridad del medicamento comoantihipertensivo y tocolítico2,3.

La nifedipina reduce la amplitud yla frecuencia de las contracciones y eltono miometrial basal. Inhibe las con-tracciones espontáneas inducidas porpotasio, oxitocina, prostaglandina yvasopresina3.

En cuanto a los efectos sobre el fetohasta el momento no se ha publicadoningún estudio que demuestre efectossecundarios asociados con el uso deeste calcioantagonista4-6. La nifedipinautilizada en preeclampsia severa du-rante el trabajo de parto, no mostróalteraciones en el equilibrio ácido-basefetal7.

Al revisarse la literatura existentesobre el manejo de la hiperdinamiauterina se encontró solo un trabajo don-de Egarter et al.8 analizaron retrospec-

1. Profesor Titular, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Escuela de Medicina, Facultad deSalud, Universidad del Valle, Cali. Coordinador Postgrado en Ginecobstetricia, Facultad Ciencias dela Salud, Universidad Libre, Cali.

2. Residente de Obstetricia y Ginecología, Universidad Libre, Cali.3. Docente, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad

Libre, Cali.

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tivamente 3.099 casos entre enero, 1985y marzo, 1989 a quienes se les realizóinducción con prostaglandina E2 poríndice de Bishop no favorable (<6) don-de 181 pacientes hicieron hiperesti-mulación uterina (polisistolia >5 con-tracciones en 10 min o >2 min de dura-ción) posterior a la administración delfármaco y a quienes se les manejo conoxígeno y tocolítico del grupo de los ß2adrenérgicos, observándose una signi-ficativa reducción en el número y dura-ción de las contracciones uterinas conlos consecuentes efectos colateralesproducidos por este fármaco.

Por esta razón se realizó un estudioclínico prospectivo para evaluar la efec-tividad de la nifedipina en el manejo dela hiperestimulación uterina producidadurante la inducción del trabajo de par-to con misoprostol.

Este artículo busca evaluar si lanifedipina reduce la polisistolia produ-cida por el misoprostol durante el traba-jo de parto sin afectar la evolución delmismo, además de determinar los efec-tos adversos maternos y/o fetales que sepuedan derivar de esta intervención

PACIENTES Y MÉTODOS

Se tomaron las pacientes hospitali-zadas en la Clínica Rafael Uribe Uribedel Instituto de Seguro Social (CRRU-ISS), Cali, entre noviembre, 2002 yfebrero, 2003. Previo consentimientoinformado escrito de las pacientes, seincluyeron todas las mujeres con emba-razos a término, a quienes se les realizóinducción del trabajo de parto conmisoprostol 50 mcg intravaginal portener un índice de maduración cervicalno favorable (índice de Bishop <6) yera necesario según los protocolos laterminación del embarazo. Para efectodel estudio las pacientes tenían de basediferentes enfermedades que indicabanla inducción (preeclampsia, ruptura pre-matura de membranas, restricción del

crecimiento intrauterino, entre otras).Se les administró 20 mg de nife-

dipina por vía oral a 29 pacientes aquienes se les documentó la polisistolia(5 contracciones o más en 10 min) con-firmada por monitoría electrónicamaternofetal. Se realizó monitoreo con-tinuo durante la polisistolia y despuésde la administración de la nifedipina.Para este estudio se describe como efec-to la reducción de la frecuencia, dura-ción y la actividad uterina, a los 10minutos de dosificado el calcioanta-gonista. El registro continuó por 30minutos después de la administracióndel calcioantagonista.

Se incorporaron los datos demográ-ficos de edad, paridad y puntuación deíndice de Bishop en el momento delingreso; se cuantificó la duración (ensegundos) y frecuencia (en 10 min) delas contracciones registradas en el tra-zado pre y post administración del fár-maco. Al momento de la iniciación dela polisistolia se cuantificó la duracióndel trabajo de parto y la vía de termina-ción del trabajo de parto. Se registraronlos cambios en la frecuencia cardíacafetal, frecuencia cardíaca materna y ten-sión arterial media materna antes y des-pués de la administración del fármaco.La información se recopiló en un ins-trumento que corresponde a la ficha decada paciente.

Se consideraron elementos para de-terminar la eficiencia del fármaco comola disminución de la polisistolia sinalterar la frecuencia cardíaca fetal, quela duración del trabajo de parto no fueramayor de 24 horas, que la tensión arterialmedia materna no se modificara y quela vía de terminación del trabajo departo fuera parto natural o en su defectola cesárea fuera realizada por causasobstétricas. Se calculó la “actividaduterina” expresada en frecuencia (en10 minutos) por duración (en segun-dos). Los datos se digitaron en EpiInfo6.2.

Se hizo un análisis univariado decada una de las características descritasanteriormente. Se establecieron lasmedidas de tendencia central y disper-sión de las variables. Se comparó fre-cuencia (en 10 min), duración (en se-gundos) y “actividad uterina” de lascontracciones antes y después de laadministración del fármaco, mediantepruebas estadísticas de “t” de Studentcon nivel de significancia menor de0.05 y se estableció la diferencia depromedios con los límites de confianza.

RESULTADOS

La edad de las pacientes varió entre16 y 36 años con un promedio, medianay modo de 24 años; 86% eran nulíparaso primíparas con un índice de Bishoppromedio de 3.6, con una mediana ymoda de 4. Todas tenían un índice deBishop <6.

El número de dosis administrada(50 mcg cada dosis) requerida para elinicio de la polisistolia fue de una soladosis como promedio, media y media-na. Se inicia la polisistolia en promedio5 horas después a la administración demisoprostol. Se encontró que el prome-dio del número de contracciones paradefinir la polisistolia fue 6.5 contrac-ciones en 10 minutos (mínimo 5 y máxi-mo 9), con una desviación estándar de0.94 (con IC de 95%, 6.2 a 6.9).

Se administró 20 mg de nifedipinapor vía oral observando que el númerode contracciones disminuyó en 28 de29 casos. El promedio fue 3.9 contrac-ciones en 10 minutos, con una desvia-ción estándar de 0.79 (IC de 95%, 3.6 a4.2), esta disminución fue estadística-mente significativa (t=26.5 p0.0001).

La duración de las contraccionesdurante la polisistolia fue 43.5 segun-dos, con una mediana de 43 y una modade 40 segundos, con una desviaciónestándar de 4.6 segundos (IC de 95%,42 a 45).

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El promedio de duración de las con-tracciones uterinas post-administraciónde nifedipina fue 38 segundos con unamediana de 38, una moda de 40 y unadesviación estándar de 5.4 segundos(IC de 95%, 36 a 40). Esta disminuciónfue estadísticamente significativa (t=37.430 p< 0.0001).

La “actividad uterina” durante lapolisistolia fue 286 antes y 148 despuésde la administración del calcioantago-nista, un error estándar de 0.730 (IC de95% , 207 a 209 y 106 a 109 respectiva-mente), disminución estadísticamentesignificativa. La línea de base de lafrecuencia cardíaca fetal durante lapolisistolia fue 143 latidos por minuto.La línea de base de la frecuencia cardía-ca fetal posterior a la administración denifedipina fue 145 latidos por minuto,diferencia estadísticamente no signifi-cativa (Gráfica 1).

La tensión arterial media antes ydespués de la administración de

DISCUSIÓN

En las pacientes sometidas a madu-ración cervical con misoprostol parainducción del trabajo de parto, se hadescrito la presencia de polisistolia ycomo recomendación se orientaba ahidratación parenteral, posición decú-bito lateral izquierdo, lavado del canalvaginal, cesárea e incluso el uso de ß-miméticos, con los efectos secundariosde estos sobre la mujer en el trabajo departo.

Con este estudio se quiere mostrarla posibilidad del uso de un calcio-antagonista tipo nifedipina. Hay medi-cina basada en la evidencia que de-muestra la superioridad de este fárma-co sobre los ß-miméticos como inhi-bidor de la contractilidad uterina en eltrabajo de parto pretérmino sin mostrarefectos colaterales sobre el feto9.

En la población observada se pudoobjetivizar un efecto úteroinhibidor de

Gráfica 1. Polisistolia inducida por misoprostol (más de 5 contracciones en 10 minutos) y disminución enla “actividad uterina” (frecuencia x duración) posterior a la administración de 20 mg de nifedipina. Los

cambios en la FCF mejoran con la administración del fármaco

Gráfica 2. Obsérvese la frecuencia cardíaca fetal en la parte superior y en la parte inferior la disminución enel número y la duración de las contracciones después de la administración de 20 mg de nifedipina. No se

observa alteración en la frecuencia cardíaca fetal, no afecta la duración del trabajo de parto pues persiste ladinámica uterina

nifedipina es de 81 y 78 mmHg conunas medianas de 76 y modas de 73mmHg, diferencia estadísticamente nosignificativa.

En relación con la vía de termina-ción del trabajo de parto, se encontróque 93% de las pacientes tuvieron partonatural, 7% corresponde a 2 pacientesllevadas a cesárea con diagnóstico detrabajo de parto estacionario por des-proporción feto pélvica. La duracióndel trabajo de parto fue en promedio 11horas con un rango entre 8 y 18 horas(Gráfica 2).

En cuanto al recién nacido todosnacieron vivos; 3 presentaron líquidoamniótico meconiado claro; de ellos 2tuvieron parto natural y al otro se lepracticó cesárea por trabajo de partoestacionario. El apgar de los recién na-cidos tuvo un promedio de 8 al minutoy 10 a los cinco minutos con un rangoentre 7 y 10 de índice.

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la nifedipina a los 10 minutos de suadministración, reflejada en la reduc-ción de la frecuencia y duración de lascontracciones así como de la “actividaduterina” (frecuencia x duración). Elgrupo de mujeres observadas era jovencon edad promedio de 24 años y primerparto. No se observaron efectos adver-sos maternos como hipotensión,taquicardia materna, prolongación deltrabajo de parto y vía de terminacióndel trabajo de parto por cesárea. No seobservaron efectos adversos fetalescomo cambios significativos en la fre-cuencia cardíaca fetal, el apgar y vía determinación del trabajo de parto.

Se recomienda continuar esta líneade investigación con análisis compara-tivos con el fin de establecer la perti-nencia del protocolo de utilización delmedicamento en el manejo de lahiperdinamia uterina inducida por lautilización de misoprostol en madura-ción cervical, pues el uso de estaprostaglandina es cada vez más genera-lizado.

SUMMARY

Clinical effectiveness of some hasbeen demonstrated by the evidence-based medicine, using a set of variousstudies, is the case of the misoprosrtol,prostaglandin analogue. It’s used inobstetrics to reach cervical maturity innon-favorable cervix childbirth workinduction, with an undesirable effect inmost of the cases as uterine hyperstimulation. A prospective clinical studywas designed between November 2002and February 2003 in the Rafael UribeUribe Clinic in Cali, where 29 patientswhith childbirth work induction criteriaand non-favorable Bishop index wereincluded; they received 50 misoprostolmcg by vaginal way and developedpolisistolia (more of 5 contractions in10 minutes); 20 mg of nifedipina weregiven to these 29 patients by oral way inthe moment of polisistolia was docu-mented, and using maternal-fetalelectronic monitoring the number,contractions duration and “uterineactivity” decrease were established.

Key words: Misoprostol. Polisistolia.Nifedipina. Uterine Activity.

REFERENCIAS

1. Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM. El misoprostolvaginal para la maduración cervical y lainducción del trabajo de parto. The CocharaneLibrary, Issue 1. Oxford: Update Sofware;2002.

2. Holmes C, Kats V. Nifedipine and indicationsin obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol1994; 83: 616-624.

3. Andersson KE, Ingemarsson I, Ulmsten U.Inhibition of prostaglandin-induced uterineactivity by nifedipine. Br J Obstet Gynecol1979; 86: 175-179.

4. Fenakel K, Fenalke G, Apelman Z, Lurie S, etal. Nifedipine in the treatment of severepreeclapsia. Obstetric Gynecol 1991; 77: 331-337.

5. Ferguson JEJr, Dyson DC, Schutz T,Stevenson DK. A comparison of tocolysiswith nifedipine or ritrodine: Analysis ofefficacy and maternal fetal and neonataloutcome. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:105-111.

6. Ulmstein U. Treatment of normotensive andhypertensive patients with preterm labor usingoral nifedipine, calcium antagonist. ArchGynecol 1984; 236: 69-72.

7. Cifuentes R (ed.). Obstetricia de alto riesgo.5ª ed. Cali: Editorial CATORSE; 2000. p.773.

8. Egarter C, Husslein P, Rayburn W. Uterinehyperstimulation after low-dose prostaglandinE2 therapy: Tocolytic treatment in 181 cases.Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 794-796.

9. Oci SG, Barton JL, Akl S. Nifedipine vs.ritodrine for supresion of preterm labor, ameta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand1999; 78: 783-788.