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CATLOGO DE PRUEBAS FUNCIONALES EN ENDOCRINOLOGA

Grupo de trabajo de Laboratorio de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin (SEEN) en colaboracin con la Comisin de Hormonas de la Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular (SEQC). Roco Alfayate Guerra (Coordinadora) Concepcin Garca Lacalle (Secretaria) Elas lvarez Garca Laura Aud Parera Roser Casatmijana Abell Mara Luisa Granada Ybern Josep Oriola Ambrs Mara Eugenia Torregrosa Quesada

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NDICE DE AUTORES Roco Alfayate Guerra Servicio Anlisis Clnicos. Hospital General Universitario. Alicante. Concepcin Garca Lacalle Servicio Anlisis Clnicos. Hospital Universitario Severo Ochoa. Legans. Madrid. Elas lvarez Garca Servicio Anlisis Clnicos. Hospital Xeral-Ces. Complexo Hospitalario Universitario. Vigo. Laura Aud Parera Unidad Investigacin Endocrinologa Peditrica. Hospital Vall dHebron. Barcelona.

Roser Casamitjana Abell, Servicio de Bioqumica y Gentica Molecular. Hospital Clnic. Barcelona. M Luisa Granada Ybern Servicio de Bioqumica. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Josep Oriola Ambrs Servicio de Bioqumica y Gentica Molecular. Hospital Clnic. Barcelona. Mara Eugenia Torregrosa Quesada Servicio de Anlisis Clnicos Hospital Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante.

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NDICE 1. INTRODUCCIN ................................................................................................... 6

2. PRUEBAS FUNCIONALES EN EL ESTUDIO DEL EJE HORMONA DE CRECIMIENTO IGF-1 ................................................................................................... 7

2.1 Pruebas para valorar el dficit de hormona de crecimiento ...................... 7

2.1.1 Prueba de hipoglucemia insulnica (ITT) .................................................. 7

2.1.2 Prueba de estimulacin de GH con glucagn .......................................... 8

2.1.3 Prueba de clonidina ................................................................................ 9

2.1.4 Prueba de ejercicio .................................................................................. 9

2.2 Pruebas para valorar la hipersecrecin de hormona de crecimiento ..... 10

2.2.1 Prueba de sobrecarga oral de glucosa para GH ................................... 10

2.3 Diagnstico del sndrome de deficiencia primaria grave de factor de crecimiento insulnico tipo 1 (IGF-1) .................................................................... 11

2.3.1 Prueba de generacin de IGF-1............................................................. 11

3. PRUEBAS FUNCIONALES EN EL ESTUDIO DE LA FUNCIN HIPOTLAMO-HIPFISO-GONADAL ............................................................................................... 14

3.1 Prueba de estimulacin de LH y FSH por LHRH (Prueba de gonadorelina) ........................................................................................................ 15

3.2 Prueba del anlogo de GnRH (Prueba de Procrin) ................................... 16

3.3 Prueba del anlogo de GnRH (Prueba de Procrin) en el estudio del hiperandrogenismo femenino .............................................................................. 17

3.4 Exploracin dinmica del testculo. Prueba de hCG ................................ 18

4. PRUEBAS FUNCIONALES EN LA EVALUACIN DEL EJE HIPOTLAMO-HIPFISO-ADRENAL ................................................................................................ 20

4.1 Diagnstico de la hipersecrecin de cortisol (Sndrome de Cushing) ... 20

4.1.1 Prueba de supresin con dexametasona nocturna a dosis bajas (1 mg) 21

4.1.2 Prueba de supresin con dexametasona a dosis bajas (2 mg/dia) durante 48 horas .............................................................................................................. 22

4.1.3 Prueba de supresin con dexametasona a dosis bajas (2 mg/dia) durante 48 horas combinado con corticorelina (CRH) ......................................... 23

4.1.4 Prueba de supresin con dexametasona nocturna a dosis altas (8 mg) 24

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4.1.5 Estimulacin con C.R.H. (Hormona liberadora de corticotropina) .......... 25

4.1.6 Cateterismo bilateral de los senos petrosos inferiores. .......................... 25

4.2 Diagnstico de la Insuficiencia Suprarrenal ............................................. 26

4.2.1 Prueba corta de estimulacin con ACTH sinttico a dosis estndar (Synacthen) ....................................................................................................... 26

4.2.2 Prueba corta de estimulacin con 1 g ACTH sinttico (Synacthen) ... 27

4.2.3 Prueba de estimulacin con ACTH sinttico (Synacthen) en el diagnstico de dficits enzimticos adrenales ..................................................... 28

4.3 Mdula adrenal............................................................................................ 29

4.3.1 Prueba de supresin con clonidina ....................................................... 29

5. PRUEBAS FUNCIONALES EN LA EVALUACIN DEL EJE HIPOTLAMO-HIPFISO-TIROIDEO ................................................................................................ 30

5.1 Prueba de estimulacin con protirelina (TRH) sinttica .......................... 30

6. PRUEBAS FUNCIONALES EN LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS DE LA NEUROHIPFISIS ............................................................................................... 31

6.1 Prueba de deprivacin de agua, de deshidratacin o de la sed .............. 32

7. PRUEBAS FUNCIONALES EN LA EVALUACIN DEL EJE RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA (PRUEBAS FUNCIONALES EN EL DIAGNSTICO DE HIPERALDOSTERONISMO) ...................................................... 34

7.1 Pruebas confirmatorias .............................................................................. 34

7.1.1 Sobrecarga oral de sodio ....................................................................... 35

7.1.2 Sobrecarga intravenosa de sodio .......................................................... 36

7.1.3 Supresin con Fludrocortisona .............................................................. 37

7.1.4 Supresin con Captopril......................................................................... 38

7.1.5 Estimulacin de renina-aldosterona con Furosemida y bipedestacin ... 39

7.2 Pruebas que ayudan al diagnstico de hiperaldosteronismo uni o bilateral .................................................................................................................. 40

7.2.1 Estimulacin de renina-aldosterona tras deambulacin u ortostatismo . 40

7.2.2 Supresin con dexametasona................................................................ 41

8. PRUEBAS PARA DIAGNSTICO DE TUMORES GASTROENTEROPANCRETICOS ......................................................................... 42

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8.1 Prueba de secretina .................................................................................... 42

9. PRUEBAS PARA EL SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES ................................................................................................................... 43

9.1 Prueba de estmulo con TSH recombinante humana ............................... 43

10. PRUEBAS PARA DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES .......................................................................................... 44

10.1 Prueba de estmulo con pentagastrina ..................................................... 44

11. PRUEBAS PARA VALORAR LA RESISTENCIA A LA INSULINA ................. 47

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1. INTRODUCCIN Desde que hace unos aos se cre el grupo de trabajo mixto entre la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin (SEEN) y la Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular (SEQC), se ha trabajado con el objetivo de poner las aportaciones del laboratorio de hormonas a disposicin de los clnicos y ofrecerles la mxima informacin sobre los parmetros que utilizan para el manejo ptimo de los pacientes con patologa endocrina. La mayora de las determinaciones hormonales presentan peculiaridades derivadas de su composicin, de su patrn de secrecin, de la interferencia que sobre ste tienen otras patologas, etc, mientras que otras son atribuibles a la diversidad de metodologas utilizadas para su determinacin y que comportan en muchos casos una gran disparidad en los valores de referencia para una misma hormona. Todo ello, junto con la imposibilidad de valorar algunos elementos de los ejes hormonales, ha hecho que durante mucho tiempo los endocrinlogos tuvieran que recurrir a la realizacin de pruebas dinmicas para explorar la causa de una patologa determinada. En la actualidad el nmero y la diversidad de estas pruebas ha disminuido por varias razones: mejora de los mtodos de medicin de muchas hormonas con aumentos significativos en la sensibilidad y especificidad de las mismas, acortamiento del tiempo de respuesta de los resultados, implementacin de nuevas pruebas de imagen que han facilitado la localizacin del origen de la patologa, puesta a punto de nuevas herramientas diagnsticas como son los estudios moleculares, etc. Sin embargo, algunas de estas pruebas siguen siendo imprescindibles para el diagnstico y seguimiento de algunas patologas y en este sentido el grupo de trabajo ha decidido hacer una puesta al da de las ms utilizadas, con el fin de que los clnicos puedan consultarlas con facilidad, conozcan su protocolo, su interpretacin y sus inconvenientes o contraindicaciones. Al mismo tiempo, se ha aadido a cada una de ellas una bibliografa con los trabajos que se han considerado de mayor inters para que puedan ser consultados. Todo ello con la finalidad de facilitar al mximo su realizacin y conseguir el mximo consenso entre el laboratorio y la clnica.

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2. PRUEBAS FUNCIONALES EN EL ESTUDIO DEL EJE HORMONA DE CRECIMIENTO IGF-1

2.1 Pruebas para valorar el dficit de hormona de crecimiento

Debido a que la secrecin de GH (hormona de crecimiento) es pulstil, para diagnosticar la existencia de una deficiencia en la secrecin de GH debe recurrirse a estmulos fisiolgicos. Las limitaciones en la reproductividad en los estudios de estmulo de la secrecin de GH han hecho que sean cuestionados como instrumento adecuado para valorar la GH hipofisaria. La respuesta a las pruebas de estmulo est influenciada por factores como obesidad, hipotiroidismo e hipercortisolismo que bloquean la respuesta de GH, mientras que la pubertad o la administracin de esteroides sexuales la aumentan. Todas las pruebas de estimulacin deben de realizarse en ayunas, dado que la mayora de pruebas pueden ser bloqueadas en presencia de niveles elevados de glucemia y cidos grasos libres. El estrs especfico que precede a la prueba, habitual en nios, puede elevar los niveles basales de GH y bloquear la posterior respuesta hormonal al estmulo. Dependiendo de la prueba de estmulo empleada y la respuesta considerada como normal, un porcentaje variable de individuos normales presenta una respuesta disminuida, ello condujo a establecer como criterios del dficit de GH en nios, la falta de una respuesta aceptable, al menos a dos estmulos de provocacin.

En adultos, el diagnstico del dficit de crecimiento debe ser demostrado bioqumicamente por una prueba de estmulo dentro de un adecuado contexto clnico. La gua prctica de la Endocrine Society (2011) recomienda que las pruebas en adultos con suficiente sensibilidad y especificidad para establecer el diagnstico de dficit de GH son la prueba de hipoglucemia insulnica y la prueba de GHRH- arginina. Sin embargo esta ltima prueba no se comentar ya que en Espaa hay dificultades de suministro.

2.1.1 Prueba de hipoglucemia insulnica (ITT) Fundamento: Valoracin de la reserva de GH y de la integridad del eje hipotlamo- hipfisis- suprarrenal ya que la hipoglucemia provoca la liberacin de GH mediante un estmulo -adrenrgico y estimula la secrecin de ACTH (corticotropina) y cortisol. Procedimiento: Extraccin de sangre a -15 y 0 minutos. Administracin i.v. (intravenosa) de 0,10 U/Kg de insulina rpida, 0,05-0,075 U/kg si se sospecha dficit de ACTH y 0,15-0,20 U/Kg en acromeglicos y obesos. Nueva extraccin de sangre a los 15, 30, 45, 60 y 90 minutos. Determinacin de glucosa, cortisol y GH en todos los puntos. En el transcurso de la prueba se monitorizar la glucosa despus de cada extraccin mediante tiras reactivas. Interpretacin: Para que el estmulo sea vlido, la glucemia debe disminuir hasta por lo menos el 50% del valor basal o bien a < 40 mg/ dL (2,2 mmol/L).

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El pico mximo de GH se suele observar en el tiempo siguiente al del nadir de hipoglucemia. Se considera normal una respuesta de GH en nios superior a 7,4 g/L y en adultos al menos 5 g/L, con una sensibilidad de 96% y especificidad de 92%, usando mtodos de inmunonalisis que incluyan el nuevo estndar IS 98/574. Limitaciones: Durante toda la prueba se deber vigilar el estado del paciente. Es normal y obligada la aparicin de mareo y sudoracin fra, pero si se presenta obnubilacin de conciencia, arritmias cardiacas o convulsiones, se interrumpir la prueba administrando glucosa intravenosa. Hay que tener preparado un suero glucosado al 20% y glucosmn para posible hipoglucemia severa, que suele tener lugar entre los 20 y 50 minutos. Es recomendable tener disponible Glucagn 1 mg por si es necesaria su administracin. En casos de hipoglucemia refractaria o hipotensin asociada en pacientes con dficit corticotropo conocido o sospecha de hipopituitarismo se debe administrar Actocortina i.v. (diluida en 50 mL de suero salino, a pasar en menos de 5 minutos) en nios de 0 a 3 aos, 25 mg, de 3 a 12 aos, 50 mg y en nios y adolescentes mayores de 12 aos y adultos, 100 mg. En caso de suspender la prueba se recomienda realizar una extraccin de 15 a 30 minutos despus para medir GH y cortisol. Contraindicaciones: La prueba no debe realizarse cuando exista historia de convulsiones, enfermedad cardaca, crisis de hipoglucemia y diabetes mellitus. Antes de finalizarla debemos asegurarnos que han desaparecido los signos de hipoglucemia y administrar una dosis de glucosa oral (por ejemplo. zumo edulcorado).

2.1.2 Prueba de estimulacin de GH con glucagn Fundamento: El mecanismo por el cual el glucagn estimula la liberacin de GH no est del todo claro y puede involucrar una estimulacin secundaria de la liberacin de insulina endgena. Puede servir de segunda prueba de estmulo o como primera opcin si est contraindicada la hipoglucemia insulnica. Est especialmente indicada en recin nacidos que presentan hipoglucemias severas. Procedimiento: Extraccin de sangre basal. Administracin de 1 mg de glucagn i.m. (intramuscular) (nios de menos de 30 Kg administrar 0,03 mg / Kg de peso). Extraccin de sangre para GH y glucemia a los 60, 90, 120, 150 y 180 minutos. Se debe controlar la glucemia mediante tira reactiva. Interpretacin: El aumento de la glucemia (2 a 3 veces su valor basal) es seguido de un descenso de glucosa, que se suele producir entre los 60 y los 120 minutos. El punto de corte de la respuesta de GH de 3 g/L, en adultos, tiene una sensibilidad y especificidad adecuadas para el dficit de GH, aunque la obesidad puede alterar la respuesta. En nios se considera una respuesta parcial un pico de GH entre 3,3 a 6,7 g/L y una respuesta anormal valores

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Limitaciones: Nuseas, vmitos y dolor abdominal a las 3 horas de administracin del glucagn. Puede haber reaccin local a la inyeccin. Aunque la glucemia no suele disminuir como con la administracin de Insulina, su rpido descenso puede provocar una clnica similar.

2.1.3 Prueba de clonidina Fundamento: La clonidina es un estimulante alfa- adrenrgico que acta a nivel central sobre la secrecin de GH, y se utiliza para el estudio de la reserva de GH. Procedimiento: Se deja al paciente en reposo durante 30 minutos. Se debe extraer una muestra de sangre basal. Se administra por va oral la correspondiente dosis de clonidina (Preparado comercial de clonidina, CATAPRESAN: cada comprimido contiene 0,150 mg), en nios menores de 10 aos 0.075 mg/m2 de superficie corporal y en nios a partir de 10 aos 0,10 mg/m2 (mximo una pastilla). Se extrae sangre a los 60, 90 y 120 minutos, para determinar GH. Es necesario control de la tensin arterial durante toda la prueba. Una vez finalizada la prueba se recomendar al paciente que desayune, y que espere media hora antes de marcharse, comprobando en ese momento que se encuentra en buenas condiciones. Interpretacin: Se considera respuesta normal de GH en nios un valor de GH superior a 7,4 g/L al igual que en la ITT, sin embargo se han demostrado respuestas superiores en esta prueba. Limitaciones: Puede aparecer hipotensin y somnolencia. En caso de hipotensin grave se debe utilizar naloxolona (NALOXONE ) 0,1 mg/Kg para anular los efectos de la clonidina.

2.1.4 Prueba de ejercicio Fundamento: El ejercicio es un estmulo fisiolgico de la secrecin de GH por mecanismos adrenrgicos. Procedimiento: Extraccin de sangre basal. Seguidamente debe realizar un ejercicio regular e intenso durante 20 minutos. El nio tiene que estar cansado, no exhausto. Se realiza la extraccin de sangre para GH a los 20 minutos. Interpretacin: Se considera respuesta normal de GH en nios un valor de GH superior a 7,4 g/L. La sensibilidad de la prueba es de 90% con una especificidad de slamente el 11%. Aunque la prueba de ejercicio tiene un bajo valor predictivo, es una prueba de escrutinio segura y barata. El propranolol (10 mg Sumial) administrado 2 horas antes de la prueba aumenta la sensibilidad diagnstica. Limitaciones: Ninguna.

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Contraindicaciones: Cuando se asocia a propranolol est contraindicado en asma bronquial y cardiopatas severas. Bibliografa: Evaluation and treatment of Adult Growth Hormone Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96: 1587-1609. Ranke MB, Mullis P-E. (eds):Diagnostics of Endocrine Function in Chlidren and adolescents, ed 4. Basel, Karger. 2011,pp 102-37. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of growth hormone (GH) deficiency in childhood and adolescence: summary statement of the GH Research Society. GH Research Society J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85:3990-3. Gasco V, Corneli G, Rovere S, Croce C, Becciti G, Mainolfi A, et a. Diagnosis of adult GH deficiency. Pituitary. 2008; 11:121-8. Monson JP, Hindmarsh P. The assessment of growth hormone deficiency in children and adults with particular reference to the transitional period. Clin Endocrinol. 2000; 53:545-7.

2.2 Pruebas para valorar la hipersecrecin de hormona de crecimiento

La acromegalia es un sndrome clnico que dependiendo del estadio de progresin, puede no manifestarse con claros rasgos diagnsticos. Un nivel srico de IGF-1, si se acompaa de adecuados valores de normalidad para edad y sexo en poblacin normal, es un buen marcador de la secrecin integrada de GH y una excelente herramienta para el diagnstico, monitorizacin despus de la intervencin teraputica y especialmente el cribado. La prueba definitiva para el diagnstico es la sobrecarga oral de glucosa. No hay suficientes datos para recomendar pruebas adicionales como la protena transportadora del factor de crecimiento insulinoide tipo 3 (IGFBP-3) o el uso de la prueba de TRH (tirotropina) (paradjico incremento de los niveles de GH en pacientes con acromegalia).

2.2.1 Prueba de sobrecarga oral de glucosa para GH Fundamento: Es la prueba gold-estndar para el diagnstico de acromegalia ya que existe una ausencia de supresin a la sobrecarga oral de glucosa que refleja la hipersecrecin de GH. Procedimiento: Extraccin de sangre basal. Administracin de 75 gr de glucosa que se debe ingerir en unos 5 minutos. Nuevas extracciones a los 30, 60, 90, y 120 minutos para determinar glucosa y GH. Interpretacin: En sujetos normales, la concentracin de GH se suprime a valores indetectables (

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detectable y en aproximadamente 30% de los casos hay un incremento paradjico. En la prctica clnica se consideran diagnsticos de acromegalia valores de GH por encima de 0,4 g/L, aunque el nadir de GH vara segn el inmunonalisis utilizado y est influenciado por el sexo, la edad y el ndice de masa corporal (BMI). Limitaciones: Es preciso estar en ayunas. El paciente permanecer en reposo durante la prueba. En personas obesas (BMI>30 kg/m2) los valores de referencia pueden estar sobreestimados. Bibliografa: http://www.endotext.org/neuroendo. Katznelson L, Atkinson JL, Cook DM, Ezzat SZ, Hamrahian AH, Miller KK, American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of acromegaly-2011 update. Endocr Pract. 2011;17 Suppl 4:1-44. Giustina A, Chanson P, Bronstein MD, Klibanski A, Lamberts S, Casanueva FF, et al. Acromegaly Consensus Group. A consensus on criteria for cure of acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Jul;95(7):3141-8. Rosario PW, Salles DS, Bessa B, Furtado MS. Nadir growth hormone after oral glucose overload in obese subjects. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2010;54(5):507-9. Melmed S, Casanueva FF, Klibanski A, Bronstein MD, Chanson P, Lamberts SW, et al. A consensus on the diagnosis and treatment of acromegaly complications. Pituitary. 2012 Aug 18 (Epub ahead of print).

2.3 Diagnstico del sndrome de deficiencia primaria grave de

factor de crecimiento insulnico tipo 1 (IGF-1)

2.3.1 Prueba de generacin de IGF-1 Fundamento: El IGF-1 es considerado el responsable de la mayor parte de los efectos de la GH en cuanto al crecimiento, la cantidad de masa magra y la mineralizacin sea. La expresin de IGF-1 est fuertemente regulada a travs del receptor de GH. La prueba mide el incremento de la concentracin srica de IGF-1 en respuesta a la administracin de hormona de crecimiento recombinante por va subcutnea. Se considera la prueba bioqumica ms til en el diagnstico de la insensibilidad grave a la GH y muchas instituciones y sociedades cientficas recomiendan realizar la prueba en los nios con caractersticas clnicas y bioqumicas del Sndrome de Laron, incluyendo concentraciones basales elevadas de GH y bajas de IGF-1 y de IGFBP-3. No obstante, se han descrito mutaciones causantes de insensibilidad a la GH, adems de en el gen del receptor de GH, en genes que codifican protenas que participan en la cascada de sealizacin de este receptor (STAT5B), en el gen que codifica al propio

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IGF-1, en el gen que codifica la subunidad cido-lbil y tambin en el gen que codifica el receptor de IGF-1. Las caractersticas clnicas y las concentraciones basales de IGF-1 e IGFBP-3 variarn en funcin del tipo de mutacin y nos podemos encontrar concentraciones de IGF-1 normales o elevadas cuando el fallo se debe a una mutacin del receptor de IGF-1 o a la produccin de un IGF-1 bioinactivo. El uso de la prueba de estimulacin se ha incrementado desde la aprobacin del tratamiento con IGF-1 recombinante en el Sndrome de Deficiencia Primaria Grave de IGF-1. Algunos autores han propuesto que la prueba puede ser til no slo para el diagnstico de la resistencia a la GH sino incluso para el diagnstico de la deficiencia de la hormona, tanto la deficiencia clsica con respuesta de GH insuficiente a las pruebas de estmulo, como el dficit neurosecretor caracterizado por la respuesta normal de GH a estas pruebas. Si bien la respuesta al estmulo por administracin de GH recombinante, considerando el incremento de la concentracin de IGF-1 con respecto a la basal, est claramente disminuido en la insensibilidad a la GH con respecto a los valores obtenidos en un grupo control, en los casos de dficit de GH la respuesta estara claramente incrementada, sobre todo en nios prepuberales. Esta aplicacin diagnstica sera de especial relevancia para la identificacin del dficit neurosecretor, pero estos resultados no son consistentes con otros previos, que incluso encuentran solapamiento entre los resultados de la prueba en los casos de deficiencia y de resistencia a la GH y deben ser confirmados por ms estudios para que se pueda utilizar con este objetivo en la prctica clnica. Existen estudios, aunque con importantes divergencias en cuanto a los criterios diagnsticos, que demuestran que algunos nios diagnosticados de baja estatura idioptica responden con un incremento en la concentracin de IGF-1 significativamente inferior a los controles normales pudiendo indicar un cierto grado de resistencia a la GH. No obstante, la sensibilidad y especificidad de la prueba para identificar este subgrupo de pacientes no parece suficiente para que sea clnicamente til y se necesitan estudios ms amplios y mejor diseados para evaluar su posible utilidad para predecir la respuesta a la administracin de GH o de IGF-1 en estos pacientes. Procedimiento: Se puede realizar en pacientes ambulatorios. Se determinan los niveles de IGF-1 antes de la primera dosis y al da siguiente de la ltima dosis de GH recombinante administrada por va subcutnea. La prueba no est estandarizada y existen una gran variedad de protocolos descritos usando dosis bajas, altas e incluso muy altas de GH y con tiempo de administracin tan variable como desde 2 das hasta 1 mes. El protocolo ms utilizado se basa en la administracin de 0,033 mg/Kg/da durante 4 das (dosis total de 0,132 mg/Kg). El primer da por la maana y en ayunas se realiza la extraccin de sangre para la determinacin de la concentracin basal de IGF-1 y esa misma noche se administra la primera dosis de GH recombinante por va subcutnea, que se repetir diariamente durante los 3 das siguientes hasta un total de 4 dosis. Al da siguiente de la ltima dosis, el 5 da por la maana, en ayunas, se realiza la extraccin de sangre para la determinacin de IGF-1 post estmulo.

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Algunos protocolos incluyen la medida de otros pptidos dependientes de GH tales como la IGFBP-3 o la subunidad cido lbil. Interpretacin: La falta de respuesta al estmulo con GH identifica a los pacientes con insensibilidad a la misma. El valor para establecer la respuesta adecuada se estableci de forma arbitraria y existen distintos criterios. El criterio clsico y ms utilizado para evaluar la respuesta considera una respuesta normal un incremento de IGF-1 superior a 15 ng/mL sobre la concentracin basal. Algunos autores sugieren que la medida de la IGFBP-3 puede incrementar el valor diagnstico de la prueba con un punto de corte arbitrario de un incremento superior a 0,4 mg/L sobre la concentracin basal. Limitaciones: Las principales limitaciones de la prueba incluyen la variabilidad entre los distintos protocolos de administracin de GH, el cronograma de extraccin de muestras, las diferencias entre las distintas metodologas de medida de IGF-1 y la falta de valores de referencia adecuados. Esta ltima cobra especial relevancia debido a la bien documentada variabilidad en cuanto a la sensibilidad a la GH asociada a la edad, el sexo, el estadio puberal o la composicin corporal. Ni la sensibilidad ni la especificidad de la prueba estn bien establecidas debido a que la mayora de estudios no disponen del diagnstico molecular de los pacientes incluidos. An asumiendo una sensibilidad en torno al 77-91 % y una especificidad sobre el 97% para el diagnstico de la resistencia grave, el valor predictivo positivo de la prueba es probablemente bajo, ya que la frecuencia de la normalidad es previsiblemente muy superior a la frecuencia de los individuos con resistencia a la GH. En general, podramos pensar que la utilidad de la prueba para detectar la deficiencia primaria grave de IGF-1 es muy limitada y por tanto todava ms dudosa es su utilidad para evidenciar los casos de resistencia parcial. Este razonamiento nos conduce a pensar que el uso de la prueba como criterio para la instauracin del tratamiento con IGF-1 debe ser cuestionado. Contraindicaciones: Hipersensibilidad, signos de actividad tumoral, enfermedad aguda grave por complicacin secundaria a ciruga a corazn abierto o abdominal, politraumatismo o insuficiencia respiratoria aguda, y trasplante renal en nios con enfermedad renal crnica. Bibliografa: Aud Parera L. Estudio bioqumico y molecular del retraso de crecimiento. Educacin continuada en el laboratorio clnico. 2008;11:73-80. Buckway CK, Guevara-Aguirre J, Pratt KL, Burren CP, Rosenfeld RG. The IGF-I generation test revisited: a marker of GH sensitivity. J Clin Endocrinol Metab. 2001 Nov;86(11):5176-83. Blair JC, Camacho-Hubner C, Miraki Moud F, Rosberg S, Burren C, Lim S, et al. Standard and low-dose IGF-I generation tests and spontaneous growth hormone

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secretion in children with idiopathic short stature. Clin Endocrinol (Oxf). 2004 Feb;60(2):163-8; discussion 1-2. Blum WF, Cotterill AM, Postel-Vinay MC, Ranke MB, Savage MO, Wilton P. Improvement of diagnostic criteria in growth hormone insensitivity syndrome: solutions and pitfalls. Pharmacia Study Group on Insulin-like Growth Factor I Treatment in Growth Hormone Insensitivity Syndromes. Acta Paediatr Suppl. 1994 Apr;399:117-24. Coutant R, Dorr HG, Gleeson H, Argente J. Diagnosis of endocrine disease: limitations of the IGF1 generation test in children with short stature. Eur J Endocrinol. 2012 Mar;166(3):351-7. Spiliotis BE, Alexandrides TK, Karystianos C, Vassilakos P, Zadik Z, Nikolakopoulou NM, et al. The insulin-like growth factor-I (IGF-I) generation test as an indicator of growth hormone status. Hormones (Athens). 2009 Apr-Jun;8(2):117-28. http://www.msssi.gob.es/profesionales/farmacia/pdf/criteriosIGF1humano020908.pdf.

3. PRUEBAS FUNCIONALES EN EL ESTUDIO DE LA FUNCIN HIPOTLAMO-HIPFISO-GONADAL

El hipotlamo, la hipfisis y las gnadas (ovarios o testculos) secretan diversas hormonas que circulan en sangre perifrica y actan sobre las clulas que expresen receptores especficos para desarrollar determinadas acciones. Algunas de estas acciones consisten en una inter-regulacin entre estas tres estructuras: el hiptalamo, la hipfisis y las gnadas. As el hipotlamo secreta el pptido LHRH (gonadoliberina GnRH) el cual, al actuar sobre su receptor especfico (LHRHR), estimula la sntesis y secrecin por la hipfisis de las dos gonadotropinas, LH (lutropina) y FSH (folitropina). A su vez, las gonadotropinas ejercen acciones sobre las gnadas despus de interactuar con sus receptores especficos (LHCGR para la LH y FSHR para la FSH): la LH estimula la esteroidognesis (sntesis de andrgenos y estrgenos) mientras que la FSH estimula la sntesis de substancias necesarias para la espermatognesis y la oognesis. Varias substancias secretadas por las gnadas llegan por va sangunea al hipotlamo y a la hipfisis y regulan a su vez la sntesis y secrecin de LHRH y de gonadotropinas: as los esteroides sexuales, principalmente el estradiol en ambos sexos y la testosterona y la dihidrotestosterona en menor proporcin en el sexo masculino, regulan la sntesis y secrecin de LH, mientras que las inhibinas y activinas regulan negativamente y positivamente, respectivamente, la sntesis y secrecin de FSH. Este tipo de autorregulacin se denomina retroalimentacin que puede ser positiva o negativa. Adems, los niveles de regulacin varan a lo largo de las diferentes etapas del desarrollo (vida fetal, recin nacido, lactante, nio prepuberal, pubertad, adulto joven, edad frtil, menopausia, andropausia). Por todo lo referido anteriormente, la exploracin de la funcin gonadal suele requerir no slo el estudio de las hormonas o funciones gonadales sino tambin la de las glndulas endocrinas reguladoras de sus funciones, el hipotlamo y la hipfisis. En

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sangre perifrica se pueden medir las concentraciones de las gonadotropinas y de las principales hormonas gonadales. Sin embargo, el pptido hipotalmico LHRH o alguno de sus anlogos de accin ms potente y prolongada son utilizados para explorar la capacidad de secrecin de la hipfisis, as como de las gnadas si se utiliza un anlogo del GnRH. A su vez, la secrecin de esteroides gonadales, principalmente de testosterona por el testculo, se puede estimular con la gonadotropina corinica (hCG) que acta sobre el mismo receptor que la gonadotropina hipofisaria LH (LHCGR).

3.1 Prueba de estimulacin de LH y FSH por LHRH (Prueba de gonadorelina)

Fundamento: El LHRH es el pptido hipotalmico que estimula la sntesis y secrecin de las dos gonadotropinas hipofisarias, LH y FSH. De utilidad para explorar la secrecin de LH y FSH, en el hipopituitarismo, en el estudio del hipogonadismo, en los trastornos de la pubertad y en la amenorrea entre otros. Puede asociarse a la exploracin de la secrecin de GH y de TSH, en el marco del denominado Megatest (hipoglucemia insulnica, LHRH y TRH). Procedimiento: Administracin de LHRH en una dosis nica de 100 g i.v. lenta. Idntica dosis para todas las edades. Presentacin farmacolgica: LHRH (gonadorelina) FERRING (1 vial = 0,1 mg/mL) (medicamento extranjero). No es necesario que el paciente est en ayunas. 1. Extraccin para determinacin basal de LH, FSH, estradiol (sexo femenino) y testosterona (T) (sexo masculino). 2. Extracciones a los 20, 30 y 60 minutos. Interpretacin: Los valores normales dependen de la edad y del estadio puberal. Los nios prepuberales muestran un discreto incremento de LH y FSH de 3-4 UI/L y 2-3 UI/L, respectivamente. La magnitud de la respuesta es mayor durante la pubertad, particularmente de la LH. Una respuesta exageradamente alta, particularmente con niveles basales altos est presente en la pubertad precoz de origen central y en los hipogonadismos primarios. Limitaciones: Pueden aparecer efectos secundarios como rubor y eritema facial. Ocasionalmente nuseas y dolor abdominal. Reaccin alrgica sistmica. Bibliografa: Besser GM, McNeilly AS, Anderson DC, Marshall JC, Harsoulis P, Hall R, et al. Hormonal responses to synthetic luteinizing hormone and follicle stimulating hormone-releasing hormone in man. Br Med J. 1972 Jul 29;3(5821):267-71. Kelch RP, Markovs M, Huss J. LH and FSH responsiveness to intravenous gonadotropin-releasing hormone (GnRH) in children with hypothalamic or pituitary disorders: lack of effect of replacement therapy with human growth hormone. J Clin Endocrinol Metab. 1976 Jun;42(6):1104-13.

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Savage MO, Preece MA, Cameron N, Jones J, Theintz G, Penfold JL, et al. Gonadotrophin response to LH-RH in boys with delayed growth and adolescence. Arch Dis Child. 1981 Jul;56(7):552-6. Grinspon RP, Ropelato MG, Gottlieb S, Keselman A, Martnez A, Ballerini MG, et al. Basal follicle-stimulating hormone and peak gonadotropin levels after gonadotropin-releasing hormone infusion show high diagnostic accuracy in boys with suspicion of hypogonadotropic hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Jun;95(6):2811-8.

3.2 Prueba del anlogo de GnRH (Prueba de Procrin) Fundamento: La administracin aguda de un anlogo de la GnRH determina un estmulo potente y secuencial de las gonadotropinas hipofisarias y de los esteroides gonadales. Se ha comprobado que el mximo estmulo hipofisario acontece a las 3-4 horas de su administracin y la mxima respuesta gonadal entre las 24 y 48 horas. Procedimiento: No es necesario que el paciente est en ayunas. 1. Extraccin de sangre para determinacin basal de LH, FSH, estradiol (sexo femenino) y testosterona (sexo masculino). 2. Administracin de Procrin en una dosis nica de 500 g por va subcutnea. 3. Extraccin a las 3 horas para determinar LH, FSH. 4. Extraccin a las 24 horas para determinar LH, FSH, estradiol o testosterona. Presentacin farmacolgica: PROCRIN (anlogo del GnRH: acetato de leuprorelina), vial con 1 mg en 0,2 mL. Interpretacin: Los valores normales dependen de la edad y del estadio puberal. Los nios prepuberales muestran un discreto incremento de LH y FSH de 3-4 UI/L y 2-3 UI/L, respectivamente. La magnitud de la respuesta es mayor durante la pubertad, particularmente de la LH: la respuesta es superior a 8 UI/L en los nios que han iniciado la pubertad; en nios, se detecta una respuesta 14-19 UI/L cuando ya han comenzado los signos de virilizacin. Una respuesta exageradamente alta, particularmente con niveles basales altos est presente en la pubertad precoz de origen central y en los hipogonadismos primarios. La respuesta gonadal existe desde el inicio de la pubertad: estradiol 150 pM/L (4 ng/dL) y testosterona 3,15 nM/L (91 ng/dL). Limitaciones: No las hay cuando se aplica una dosis nica. Bibliografa: Ehrmann DA, Rosenfield RL, Cuttler L, Burstein S, Cara JF, Levitsky LL. A new test of combined pituitary-testicular function using the gonadotropin-releasing hormone agonist nafarelin in the differentiation of gonadotropin deficiency from delayed puberty: pilot studies. J Clin Endocrinol Metab. 1989 Nov;69(5):963-7. Ibez L, Potau N, Zampolli M, Virdis R, Gussiny M, Carrascosa A, et al. Use of leuprolide acetate response patterns in the early diagnosis of pubertal disorders:

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comparison with the gonadotropin-releasing hormone test. J Clin Endocrinol Metab. 1994 Jan;78(1):30-5. Ghai K, Cara JF, Rosenfield RL. Gonadotropin releasing hormone agonist (nafarelin) test to differentiate gonadotropin deficiency from constitutionally delayed puberty in teen-age boys--a clinical research center study. J Clin Endocrinol Metab. 1995 Oct;80(10):2980-6. Kletter GB, Rolfes-Curl A, Goodpasture JC, Solish SB, Scott L, Henzl MR, et al. Gonadotropin-releasing hormone agonist analog (nafarelin): a useful diagnostic agent for the distinction of constitutional growth delay from hypogonadotropic hypogonadism. J Pediatr Endocrinol Metab. 1996 Jan-Feb;9(1):9-19. Lanes R, Gunczler P, Osuna JA, Palacios A, Carrillo E, Ramirez X, et al. Effectiveness and limitations of the use of the gonadotropin-releasing hormone agonist leuprolide acetate in the diagnosis of delayed puberty in males. Horm Res. 1997;48(1):1-4. Street ME, Bandello MA, Terzi C, Ibez L, Ghizzoni L, Volta C, et al. Luteinizing hormone responses to leuprolide acetate discriminate between hypogonadotropic hypogonadism and constitutional delay of puberty. Fertil Steril. 2002 Mar;77(3):555-60. Rosenfield RL, Bordini B, Yu C. Comparison of detection of normal puberty in boys by a hormonal sleep test and a gonadotropin-releasing hormone agonist test. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Dec;97(12):4596-604.

3.3 Prueba del anlogo de GnRH (Prueba de Procrin) en el estudio del hiperandrogenismo femenino

Fundamento: La administracin aguda de un anlogo del GnRH determina un estmulo potente de andrgenos de secrecin ovrica, en especial de la 17-OH-progesterona ovrica (teora de la disregulacin del citocromo P450C17 ovrico). Procedimiento: 1. Extraccin para determinacin basal de LH, FSH, testosterona total, delta 4-androstendiona, DHEA-S (dehidroepiandrostendiona sulfato), 17-OH-progesterona, protena transportadora de las hormonas sexuales (SHBG) para el clculo del ndice de andrgenos libres, cortisol y prolactina. 2. Administracin de Procrin en una dosis nica de 500 g por va subcutnea. 3. Extraccin a las 24 horas para determinar 17-OH-progesterona, LH, FSH, androstendiona y estradiol. Presentacin farmacolgica: PROCRIN (anlogo del GnRH: acetato de leuprorelina), vial con 1 mg en 0,2 mL. Interpretacin: La respuesta de la 17-OH-progesterona a las 24 horas de la administracin de Procrin es significativamente ms elevada en el hiperandrogenismo ovrico funcional (160 ng/dL) que en el de otros orgenes.

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Limitaciones: No las hay cuando se aplica una dosis nica. Bibliografa: Ehrmann DA, Rosenfield RL, Barnes RB, Brigell DF, Sheikh Z. Detection of functional ovarian hyperandrogenism in women with androgen excess. N Engl J Med. 1992 Jul 16;327(3):157-62. Rosenfield RL, Barnes RB, Ehrmann DA. Studies of the nature of 17-hydroxyprogesterone hyperrepsonsiveness to gonadotropin-releasing hormone agonist challenge in functional ovarian hyperandrogenism. J Clin Endocrinol Metab. 1994 Dec;79(6):1686-92. Ibez L, Potau N, Zampolli M, Prat N, Gussiny M, Saenger P, et al. Source localization of androgen excess in adolescent girls. J Clin Endocrinol Metab. 1994 Dec;79(6):1778-84. Ehrmann DA, Barnes RB, Rosenfield RL. Polycystic ovary syndrome as a form of functional ovarian hyperandrogenism due to dysregulation of androgen secretion. Endocr Rev. 1995 Jun;16(3):322-53. Virdis R, Zampolli M, Street ME, Vanelli M, Potau N, Terzi C, et al. Ovarian 17 alpha-hydroxyprogesterone responses to GnRH analog testing in oligomenorrheic insulin-dependent diabetic adolescents. Eur J Endocrinol. 1997 Jun;136(6):624-9. Rossi R, Tauchmanov L, Luciano A, Valentino R, Savastano S, Battista C, et al. Functional hyperandrogenism detected by corticotropin and GnRH-analogue stimulation tests in women affected by apparently idiopathic hirsutism. J Endocrinol Invest. 2001 Jul-Aug;24(7):491-8. Moretti C, Toscano V. Dynamic evaluation of ovarian reserve and abnormal androgen excess in women. J Endocrinol Invest. 2003;26(7 Suppl):114-23. Review. Pasquali R, Patton L, Pocognoli P, Cognigni GE, Gambineri A. 17-hydroxyprogesterone responses to gonadotropin-releasing hormone disclose distinct phenotypes of functional ovarian hyperandrogenism and polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Nov;92(11):4208-17.

3.4 Exploracin dinmica del testculo. Prueba de hCG Fundamento: Consiste en la estimulacin de las clulas de Leydig con hormona corinica gonadotrpica (hCG), de estructura muy similar a la LH y que acta sobre el mismo receptor. La administracin de hCG incrementa la sntesis y secrecin de testosterona por las clulas de Leydig, evalundose su respuesta al cabo de horas o das de su administracin. Antes de la pubertad permite diferenciar si un hipogonadismo es de origen testicular y asimismo conocer la existencia de tejido testicular en caso de criptorquidia bilateral. Permite orientar el diagnstico etiolgico de las anomalas de la

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diferenciacin sexual (ADS) con cariotipo 46,XY, siendo imprescindible para el diagnstico bioqumico prepuberal de los dficits enzimticos testiculares. Procedimiento: 1. Extraccin basal de sangre para dosificacin de testosterona (T); se aadir la cuantificacin de precursores de la T [androstendiona, 17-OH-progesterona, progesterona, DHEA, 17-OH-pregnenolona] y/o del metabolito DHT (dihidrotestosterona), segn el nivel de dficit enzimtico que se precise explorar, aunque la frecuencia de dficit enzimticos testiculares y perifricos es muy baja. Administracin de formulacin comercial de hCG segn la pauta escogida (ver tabla de protocolos). 2. Extraccin de sangre al final de la prueba segn la tabla de protocolos: Protocolo Edad Dosis de hCG Extracciones sangre 1 Cualquier edad 5.000 UI/m2

1 sola inyeccin Da 0 Da 3 (72h post inyeccin)

2 Pre-pubertad 1.000 UI/da 3 inyecciones

Da 0 Da 4 (24h post ltima dosis)

3 < 2 aos 500 UI/2 das 7 inyecciones

Da 0 Da 15 (24h post ltima dosis)

4 > 2 aos 1.500 UI/2 das 7 inyecciones

Da 0 Da 15 (24h post ltima dosis)

5 Pre-pubertad 1.000 UI /3 das 6 inyecciones

Da 0 24h post ltima dosis

6 Adolescente 2.000 UI/das 0 y 3 2 inyecciones

Da 0 Das 3 y 5

3. Presentaciones farmacolgicas: OVITRELLE (hCG recombinante). Presentacin: vial 0.5 mL = 250 = 6500 UI. Equivalencias: 0.1 mL = 1300 UI; 0.05 mL = 650 UI. Administracin s.c. GONASI (hCG de extracto de orina de gestante) (medicamento extranjero). Presentacin: viales 250, 1000, 2000, 5000 UI/mL. Administracin i.m. Interpretacin: La respuesta depende del protocolo y de la edad. En los protocolos 1 y 2 el aumento normal de la T debe ser de 2 a 10 veces, o incluso 20 veces durante la infancia, de 5 a 10 veces durante la niez o por encima de 7 nmol/L 2 ng/mL, y de 2-3 veces durante la pubertad (24,3 nmol/L 7 ng/mL). En los protocolos 3 a 6 es adecuada la respuesta de la T si alcanza niveles normales para el adulto. En las sospechas de dficits enzimticos testiculares o perifrico de 5-alfa-reductasa deben calcularse los cocientes precursor/producto. Por ejemplo: androstendiona/T para el dficit de 17-ceto-reductasa o T/DHT para el dficit de 5-alfa-reductasa.

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Limitaciones: En el nio pueden producirse cambios fsicos: aumento de la pigmentacin genital, del tamao testicular y del pene, presencia de erecciones, y descenso del teste a la bolsa escrotal. Puede observarse irritabilidad, cambios de carcter, depresin, cefaleas, edema, ginecomastia y erupciones cutneas. El uso prolongado de hCG acelera la edad sea e induce pubertad precoz. Contraindicaciones: Presencia de una hernia inguinal y posibilidad de torsin testicular. Bibliografa: Tapanainen J, Martikainen H, Dunkel L, Perheentupa J, Vihko R. Steroidogenic response to a single injection of hCG in pre- and early pubertal cryptorchid boys. Clin Endocrinol (Oxf). 1983 Apr;18(4):355-62. Dunkel L, Perheentupa J, Apter D. Kinetics of the steroidogenic response to single versus repeated doses of human chorionic gonadotropin in boys in prepuberty and early puberty. Pediatr Res. 1985 Jan;19(1):1-4. PubMed PMID: 2857482. Dunkel L, Perheentupa J, Sorva R. Single versus repeated dose human chorionic gonadotropin stimulation in the differential diagnosis of hypogonadotropic hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab. 1985 Feb;60(2):333-7. Forest MG, David M, David L, Chatelain PG, Franois R, Bertrand J. Undescended testis: comparison of two protocols of treatment with human chorionic gonadotropin. Effect on testicular descent and hormonal response. Horm Res. 1988;30(4-5):198-205; discussion 205-6. Ahmed SF, Cheng A, Hughes IA. Assessment of the gonadotrophin-gonadal axis in androgen insensitivity syndrome. Arch Dis Child. 1999 Apr;80(4):324-9. Ng KL, Ahmed SF, Hughes IA. Pituitary-gonadal axis in male undermasculinisation. Arch Dis Child. 2000 Jan;82(1):54-8.

4. PRUEBAS FUNCIONALES EN LA EVALUACIN DEL EJE HIPOTLAMO-HIPFISO-ADRENAL

4.1 Diagnstico de la hipersecrecin de cortisol (Sndrome de

Cushing) El sndrome de Cushing es una enfermedad endocrinolgica cuyo diagnstico sigue siendo un reto. Esto es debido a la naturaleza dinmica del eje corticotropo, a que es una patologa relativamente rara que se presenta con unos signos clnicos que se superponen a los de otras enfermedades frecuentes en la poblacin general (como son la obesidad, la diabetes, la hipertensin arterial, etc) y a que puede presentarse

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con formas clnicas atpicas, con signos o sntomas aislados e incluso tener una presentacin clnica cclica. Existen una serie de pruebas de despistaje encaminadas a demostrar la presencia de hipercortisolismo como son la determinacin de la excrecin de cortisol libre urinario en 24 horas, o la medida de cortisol libre salivar nocturno. Dentro de las pruebas de despistaje o de primera lnea se incluye la prueba de frenacin con dosis bajas de dexametasona que evala la integridad del eje hipotlamo-hipfiso-adrenal, en concreto el efecto de retroalimentacin negativo ante una dosis externa de glucocorticodes. En algunos casos puede ser necesario diferenciar el hipercortisolismo debido a un sndrome de Cushing de otros trastornos denominados pseudocushing que pueden cursar con alteraciones bioqumicas y clnicas similares (como por ejemplo los pacientes con alcoholismo crnico o depresin mayor). Para ello se realizan pruebas de frenacin con dexametasona asociadas a una estimulacin con corticorelina (CRH). Una vez se ha confirmado la presencia de sndrome de Cushing debe procederse a realizar pruebas para determinar la etiologa del mismo, entre ellas la determinacin de corticotropina (ACTH) plasmtica y la prueba de frenacin con dosis altas de dexametasona. En los pacientes con sndrome de Cushing ACTH dependiente la realizacin de una prueba de cateterizacin selectiva de los senos petrosos permite asegurar que la produccin de ACTH es hipofisaria.

4.1.1 Prueba de supresin con dexametasona nocturna a dosis bajas (1 mg)

Fundamento: La administracin de una dosis suprafisiolgica de glucocorticoides suprime la secrecin de ACTH y de cortisol en sujetos normales. En pacientes con sndrome de Cushing endgeno de cualquier etiologa no se produce frenacin tras una dosis baja del glucocorticoide sinttico dexametasona. La dexametasona no interfiere en la medida del cortisol srico. Esta prueba se utiliza en la evaluacin inicial de la sospecha de sndrome de Cushing. Procedimiento: Prueba ambulatoria. Administracin de 1 mg de dexametasona va oral a las 23 horas y extraer sangre al da siguiente entre las 8:00 y las 9:00 horas para determinar cortisol plasmtico. En nios administrar 15 g/kg de peso (hasta un mximo de 1 mg). Interpretacin: El punto de corte ms utilizado para el cortisol post-dexametasona es

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positivos. Se recomienda retirar los estrgenos orales 6 semanas antes de realizar la prueba. Por este mismo motivo no se recomienda para el diagnstico de sndrome de Cushing en embarazadas. Bibliografa: Nieman LK, Biller BM, Findling JW, Newell-Price J, Savage MO, Stewart PM, et al. The diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93:1526-40. Elamin MB, Murad MH, Mullan R, Erickson D, Harris K, Nadeem S, et al. Accuracy of diagnostic tests for Cushing's syndrome: a systematic review and metaanalyses. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93:1553-62. Guignat L, Bertherat J. The diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline: commentary from a European perspective. Eur J Endocrinol. 2010; 163:9-13.

4.1.2 Prueba de supresin con dexametasona a dosis bajas (2 mg/dia) durante 48 horas

Fundamento: Tiene el mismo fundamento que la prueba de frenacin con 1 mg de dexametasona. Esta prueba fue inicialmente descrita por Liddle y se evaluaba con determinaciones urinarias de 17 hidroxicorticosteroides. Actualmente se puede valorar el cortisol urinario o el plasmtico post-dexametasona, aunque se prefiere el cortisol plasmtico por tener mayor eficacia diagnstica. Procedimiento: Se puede realizar en pacientes ambulatorios pero conviene dar la pauta por escrito. Administracin por va oral de 0,5 mg de dexametasona cada 6 horas durante 48 horas. Iniciar la primera dosis a las 9:00 horas del da 1 (9:00, 15:00,21:00 y 3:00). Realizar extraccin de sangre el da 3 a las 9:00 horas (6 horas despus de la ltima dosis) para determinar cortisol plasmtico. En el caso de valorar el cortisol libre urinario, recoger orina las 24 horas antes del inicio de la prueba y el 2 da de la administracin de dexametasona. En nios o sujetos con peso

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4.1.3 Prueba de supresin con dexametasona a dosis bajas (2 mg/dia) durante 48 horas combinado con corticorelina (CRH)

Fundamento: Los pacientes con hipercortisolismo en ausencia de verdadero sndrome de Cushing (pseudoCushing) como por ejemplo pacientes con depresin mayor, alcoholismo o amenorrea hipotalmica, se hallan en un estado de hiperestimulacin crnica del eje hipotlamo-hipfiso-adrenal debido a su situacin de estrs, por lo que presentan una menor respuesta a la estimulacin con CRH exgeno tras frenacin con dexametasona, mientras que los pacientes con enfermedad de Cushing respondern a la estimulacin de CRH con un aumento de ACTH y de cortisol. Procedimiento: Se puede realizar en pacientes ambulatorios pero conviene dar la pauta por escrito. Administracin por va oral de 0,5 mg de dexametasona cada 6 horas durante 48 horas. En el caso de prueba combinada conviene iniciar la primera dosis a las 12:00 horas del da 1 (12:00, 18:00, 24:00 y 6:00). El da 3 a las 8:00 horas (2 horas despus de la ltima dosis de dexametasona), realizar estimulacin con CRH: administrar 100 g i.v. en bolus (1 g/kg en nios) y extraer sangre a los (-15), basal, 15, 30 y 60 minutos para determinar cortisol en suero y ACTH en plasma. La muestra para la determinacin de ACTH se ha de recoger en tubos con EDTA (si es posible tambin con aprotinina como conservante) pre-refrigerados, mantener en hielo, centrifugar a 4C y separar el plasma lo antes posible. Interpretacin: Una concentracin de ACTH estimulada >16 pg/mL (3,5 pmol/L) permite diagnosticar sndrome de Cushing con una sensiblidad de 95% y especificidad del 86 %. Un cortisol post-CRH >4 g/dL (110 nmol/L) presenta una sensibilidad y especificidad del 96,5% y 85%, respectivamente. Los puntos de corte varan en las distintas series. En Europa se dispone de CRH humano que produce un menor incremento de ACTH y cortisol que el CRH ovino. Limitaciones: Ver prueba de supresin con 1 mg de dexametasona. En los casos que se sospechen alteraciones de la absorcin o metabolismo de la dexametasona o incumplimiento por parte del paciente se pueden determinar las concentraciones de dexametasona en la muestra del 3 da que deberan ser de 13,06,1 mol/L (469,5220,4 g/dL). Bibliografa: Nieman LK, Cutler GB Jr, Oldfield EH, Loriaux DL, Chrousos GP. The ovine corticotropin-releasing hormone (CRH) stimulation test is superior to the human CRH stimulation test for the diagnosis of Cushing's disease. J Clin Endocrinol Metab. 1989; 69:165-9. Yanovski JA, Cutler GB Jr, Chrousos GP, Nieman LK. The dexamethasone-suppressed corticotropin-releasing hormone stimulation test differentiates mild Cushing's disease from normal physiology. J Clin Endocrinol Metab. 1998; 83:348-52.

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Erickson D, Natt N, Nippoldt T, Young WF Jr, Carpenter PC, Petterson T, et al. Dexamethasone-suppressed corticotropin-releasing hormone stimulation test for diagnosis of mild hypercortisolism. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92:2972-6. Arnaldi G, Tirabassi G, Papa R, Furlani G, Trementino L, Cardinaletti M, et al. Human corticotropin releasing hormone test performance in the differential diagnosis between Cushing's disease and pseudo-Cushing state is enhanced by combined ACTH and cortisol analysis. Eur J Endocrinol. 2009; 160:891-8.

4.1.4 Prueba de supresin con dexametasona nocturna a dosis altas (8 mg)

Fundamento: En la mayora de adenomas hipofisarios corticotropos la administracin de dosis elevadas de glucocorticoides produce una frenacin parcial de la secrecin de ACTH, mientras que los tumores ectpicos suelen ser ms resistentes a la inhibicin por retroalimentacin. Esta prueba se utiliza en el diagnstico diferencial del sndrome de Cushing ACTH dependiente. Procedimiento: Existen varias versiones de esta prueba: 1. Nocturna: Administracin de 8 mg de dexametsona via oral a las 23 horas y extraer sangre al da siguiente entre las 8:00 y las 9:00 horas para determinar cortisol plasmtico. 2. Durante 48 horas: Administracin de 2 mg de dexametasona via oral /6 horas durante 48 horas. Iniciar la primera dosis a las 9:00 horas del da 1 (9:00, 15:00, 21:00 y 3:00). Realizar extraccin de sangre el da 1 antes de la administracin de dexametasona y el da 3 a las 9:00 horas (6 horas despus de la ltima dosis) para determinar cortisol plasmtico. En el caso de valorar el cortisol libre urinario, recoger orina las 24 horas antes del inicio de la prueba y el 2 da de la administracin de dexametasona. Interpretacin: Una disminucin del cortisol post-dexametasona srico o urinario > 50% respecto al basal es sugestiva de que la produccin de ACTH es hipofisaria (enfermedad de Cushing) y no ectpica, con una sensibilidad del 79% y una especificidad del 67%. Actualmente se considera una prueba con poca utilidad diagnstica y se recomienda su uso nicamente cuando no es posible realizar la prueba de cateterismo de los senos petrosos. Limitaciones: Ver otras pruebas de supresin con dexametasona. Bibliografa: Newell-Price J, Bertagna X, Grossman AB, Nieman LK. Cushing's syndrome. Lancet. 2006; 367(9522):1605-17. Aron DC, Raff H, Findling JW. Effectiveness versus efficacy: the limited value in clinical practice of high dose dexamethasone suppression testing in the differential diagnosis of adrenocorticotropin-dependent Cushing's syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82:1780-5.

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4.1.5 Estimulacin con C.R.H. (Hormona liberadora de corticotropina)

Fundamento: til para diferenciar el origen hipofisario o ectpico del sndrome de Cushing ACTH dependiente. Los tumores hipofisarios responden a la administracin de CRH mientras que los ectpicos y suprarrenales no lo hacen. Procedimiento: Rgimen ambulatorio. Administrar 100 g 1g/Kg de CRH ovina/humana i.v. en bolo y determinar la concentracin de ACTH y de cortisol: basal, 15, 30, 60, 90 y 120 minutos tras la administracin. Interpretacin: Habitualmente el criterio de respuesta positiva y, por lo tanto, indicativa de origen hipofisario es el aumento de ACTH > 50% del valor basal y/o de cortisol > 20% (Especificidad: 88-93%; Sensibilidad: 91-100%). En la secrecin ectpica de ACTH y en el sndrome de Cushing no hay respuesta. Limitaciones: El 10-15% de los pacientes con enfermedad de Cushing pueden tener una respuesta baja o nula, y el 10% de los pacientes con secrecin ectpica de ACTH pueden presentar respuesta a la CRH. La disponibilidad y el precio del CRH pueden limitar su aplicabilidad prctica. Bibliografa: Newell-Price J, Morris DG, Drake WM, Korbonits M, Monson JP, Besser GM, et al. Optimal response criteria for the human CRH test in the differential diagnosis of ACTH-dependent Cushings syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(4):1640-3. Arnaldo G, Tirabais G, Papa R, Furlani G, Trementina L, Cardinaletti M, et al. Human corticotropin releasing hormone test performance in the differential diagnosis between Cushings disease and pseudo-Cushing state is enhanced by combined ACTH and cortisol analysis. Eur J Endocrinol. 2009;160:8918.

4.1.6 Cateterismo bilateral de los senos petrosos inferiores. Fundamento: La sangre venosa de la hipfisis anterior drena en el seno cavernoso y de ah a los senos petrosos inferiores. La medicin de ACTH en muestras obtenidas simultneamente en los senos petrosos inferiores y en vena perifrica permite estudiar la presencia de un gradiente de concentracin central perifrico que indicar si la produccin de ACTH es hipofisaria o ectpica. Se mejora la eficacia diagnstica de la prueba realizando una estimulacin con CRH. Procedimiento: Consiste en la obtencin, tras la cateterizacin de las venas femorales hasta alcanzar los senos petrosos ipsilaterales, de muestras de sangre para determinacin de ACTH en ambos senos y en una vena perifrica. A continuacin se inyecta 100 g i.v. de CRH (1 g/kg en nios) y se extrae sangre a los 3, 5 y 10 minutos para determinar ACTH en plasma. La muestra para la determinacin de ACTH se ha de recoger en tubos con EDTA (si es posible, tambin con aprotinina como conservante) pre-refrigerados, mantener en hielo, centrifugar a 4C y separar el

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plasma lo antes posible. Con las concentraciones de ACTH se calcula el gradiente central-perifrico (ACTH en el seno con mayor concentracin de ACTH/ACTH en vena perifrica) y el gradiente interpetroso (ACTH en el seno con mayor concentracin /ACTH en el otro seno). Interpretacin: Un gradiente de ACTH central-perifrico 2 en muestras basales o 3 en muestras obtenidas tras estimulacin con CRH son indicativas de enfermedad de Cushing. La sensibilidad reportada es de 95-99% y 91-99%, respectivamente Un gradiente interpetroso 1,4 sugiere una localizacin del adenoma en el lado del seno dominante aunque la eficacia diagnstica para detectar la lateralizacin es limitada (alrededor del 78%). Limitaciones: Se trata de una prueba invasiva que puede presentar complicaciones (trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, lesiones vasculares cerebrales). Para obtener buenos resultados es imprescindible que se realice en centros con un equipo de neurorradilogos experimentados. Bibliografa: Arnaldi G, Angeli A, Atkinson AB, Bertagna X, Cavagnini F, Chrousos GP, et al. Diagnosis and complications of Cushing's syndrome: a consensus statement. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88:5593-602. Newell-Price J, Trainer P, Besser M, Grossman A.The diagnosis and differential diagnosis of Cushing's syndrome and pseudo-Cushing's states. Endocr Rev. 1998; 19:647-72.

4.2 Diagnstico de la Insuficiencia Suprarrenal La insuficiencia crnica del eje hipotlamo-hipfiso-adrenal se caracteriza por una alteracin de la secrecin de corticotropina (ACTH) y de cortisol. Puede ser debida a una lesin a nivel del hipotlamo o de la hipfisis o secundaria a la administracin prolongada de glucocorticoides exgenos. Clsicamente las pruebas de referencia para evaluar la integridad de eje han sido la hipoglucemia inducida por insulina y la prueba de metirapona. Sin embargo, estas pruebas presentan muchas contraindicaciones (edad avanzada, antecedentes de crisis comicial o enfermedad cardiovascular) y deben ser estrechamente monitorizadas por el riesgo de provocar clnica adrenrgica o neurolgica grave o crisis adrenal, por lo que progresivamente se han sustituido por pruebas ms seguras y practicables como son las pruebas de estimulacin con ACTH sinttico. La prueba estndar se realiza con una dosis elevada de ACTH1-24 (250 g) pero se ha comprobado que en individuos normales se obtiene la misma respuesta de cortisol con una dosis de ACTH1-24 de 1 g.

4.2.1 Prueba corta de estimulacin con ACTH sinttico a dosis estndar (Synacthen)

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Fundamento: La administracin de ACTH estimula la produccin de glucocorticoides por la corteza adrenal en sujetos normales. El tetracosctido (Synacthen) es la fraccin activa (pptido 1-24) de la molcula de ACTH. La estimulacin aguda con ACTH sirve para diagnosticar pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria. Se utiliza cada vez ms para diagnosticar a los pacientes con insuficiencia adrenal secundaria a dficit hipofisario, en lugar de la prueba de hipoglucemia insulnica (aunque no debe utilizarse para valorar el eje hipotlamo-hipfiso-adrenal en el postoperatorio inmediato). Tambin es til para evaluar la funcin adrenal en pacientes que han recibido un tratamiento con corticoides prolongado o en los que el eje adrenal puede estar suprimido por un exceso de produccin endgena (como por ejemplo tras la extirpacin de un adenoma adrenal unilateral en un paciente con sndrome de Cushing). Procedimiento: Prueba ambulatoria. Extraccin sangre para determinar cortisol plasmtico basal. Administracin de 0,25 mg de tetracosctido (Synacthen) en bolus i.v. Extraccin de sangre en los tiempos 30 y 60 minutos para determinar cortisol plasmtico. Interpretacin: Se considera que la respuesta es suficiente cuando el cortisol estimulado es >18,1 g/dL (500 nmol/L) y/o aumenta 9 g/dL (250 nmol/L) respecto al basal con una sensibilidad diagnstica del 95% y una especificidad del 80%. Limitaciones: Esta prueba no es necesaria en pacientes con un cortisol basal < 5 g /dL (138 nmol/L) en los que la probabilidad de tener insuficiencia suprarrenal es > 92 %. Tampoco es necesaria si la concentracin de cortisol en una muestra al azar es 18,1 g/dL (500 nmol/L) ya que permite descartar la presencia de insuficiencia adrenal. Si el paciente est en tratamiento con hidrocortisona, sta deber suspenderse desde el da anterior al medioda. El tratamiento con estrgenos debe retirarse 6 semanas antes de la prueba de estimulacin (ver Limitaciones de prueba de frenacin con dexametasona). Bibliografa: Grinspoon SK, Biller BM.Clinical review 62: Laboratory assessment of adrenal insufficiency.J Clin Endocrinol Metab. 1994; 79:923-31. Agwu JC, Spoudeas H, Hindmarsh PC, Pringle PJ, Brook CG. Tests of adrenal insufficiency. Arch Dis Child. 1999; 80:330-3.

4.2.2 Prueba corta de estimulacin con 1 g ACTH sinttico (Synacthen) Fundamento: Se ha demostrado que en individuos normales la respuesta mxima de cortisol se produce tras una dosis de 1 g de ACTH. La prueba clsica de estimulacin con ACTH sinttico utiliza dosis suprafisiolgicas (250 g) y en algunos casos de insuficiencia adrenal secundaria esta dosis podra hiperestimular una glndula adrenal parcialmente atrofiada dando una respuesta falsamente adecuada (falsos negativos).

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El estmulo con dosis bajas de ACTH tiene mejor eficacia diagnstica que la prueba clsica en el diagnstico de insuficiencia suprarrenal secundaria. Procedimiento: Prueba ambulatoria. Preparacin de 1 g de tetracosctido (Synacthen): Tomar 0,4 mL del vial de tetracosctido de 250 g (Synacthen 0,25 mg/mL) y aadir a 100 mL de solucin salina al 0,9% estril. De la solucin resultante que tiene una concentracin de ACTH de 100g/100mL hay que inyectar 1 mL (que contiene 1 g). Extraccin de sangre para determinar el cortisol basal. Administracin de 1 g de tetracosctido (Synacthen) en bolus i.v. Extraccin de sangre despus de 30 y de 60 minutos para determinar cortisol plasmtico. Interpretacin: Una concentracin de cortisol estimulado 22 g /dL (600 nmol/L) permite descartar el diagnstico con una probabilidad del 95% (IC 95%: 92-99%). Limitaciones: No existen preparados comerciales de 1 g de tetracosctido lo que obliga a preparar la dilucin en cada centro. Es aconsejable que esta prueba se realice por personal experimentado ya que existen una serie de consideraciones importantes a tener en cuenta en la preparacin y conservacin de la muestra. Bibliografa: Gonzlbez J, Villabona C, Ramn J, Navarro MA, Gimnez O, Ricart W, et al. Establishment of reference values for standard dose short synacthen test (250 microgram), low dose short synacthen test (1 microgram) and insulin tolerance test for assessment of the hypothalamo-pituitaryadrenal axis in normal subjects. Clin Endocrinol. 2000; 53: 199204. Kazlauskaite R, Evans AT, Villabona CV, Abdu TA, Ambrosi B, Atkinson AB, et al. Consortium for Evaluation of Corticotropin Test in Hypothalamic-Pituitary Adrenal Insufficiency. Corticotropin Tests for Hypothalamic-Pituitary- Adrenal Insufficiency: A metaanalysis . J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93:4245-53. Murphy H, Livesey J, Espiner EA, Donald RA. The low dose ACTH test-a further word of caution. J Clin Endocrinol Metab.1998; 83:712-3.

4.2.3 Prueba de estimulacin con ACTH sinttico (Synacthen) en el diagnstico de dficits enzimticos adrenales

La prueba de estimulacin con ACTH1-24 (250 g) tambin se utiliza para diagnosticar defectos enzimticos de la esteroidognesis adrenal. Como el dficit del enzima 21 hidroxilasa es el dficit ms frecuente suele determinarse la concentracin de 17-hidroxiprogesterona antes y despus del estmulo, pero pueden determinarse otros precursores en funcin del dficit enzimtico sospechado.

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Fundamento: La prueba de estimulacin con ACTH se utiliza para diagnosticar el dficit de 21 hidroxilasa (CYP21A2) y otros dficits enzimticos suprarrenales. Tras un estmulo agudo se produce una acumulacin de los precursores anteriores al enzima deficitario: de 17 hidroxiprogesterona en el dficit de 21 hidroxilasa, de 17-hidroxipregnenolona, en el dficit de 3 -hidroxiesteroide deshidrogenasa (HSD3B2), de progesterona en el dficit de 17-hidroxilasa (CYP17A1) y de 11-desoxicortisol en el dficit de 11 -hidroxilasa (CYP11B1). Procedimiento: Prueba ambulatoria. Extraccin de sangre para determinar cortisol y 17 hidroxiprogesterona (opcionalmente 17-hidroxipregnenolona y 11-desoxicortisol) basales. Administracin de 0,25 mg de tetracosctido (Synacthen) en bolus i.v. Extraccin de sangre a los 60 minutos para determinar cortisol y 17 hidroxiprogesterona (opcionalmente 17-hidroxipregnenolona, progesterona y 11-desoxicortisol) estimulados. Interpretacin: Una concentracin de 17-hidroxiprogesterona estimulada 10.000 ng/dL) con la forma clsica. En los dficit de 3 -hidroxiesteroide deshidrogenasa (HSD3B2), de 17-hidroxilasa (CYP17A1) y de 11 -hidroxilasa (CYP 11B1) aumentan las concentraciones estimuladas de 17-hidroxipregnenolona, de progesterona y de 11-desoxicortisol, respectivamente. Limitaciones: En mujeres con ciclos menstruales regulares la prueba debe realizarse al inicio de la fase folicular (entre el da 4 y 10 del ciclo menstrual). Bibliografa: Speiser PW, Azziz R, Baskin LS, Ghizzoni L, Hensle TW, Merke DP, et al. Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010 ;95:4133-60.

4.3 Mdula adrenal

La fiabilidad de los mtodos que se utilizan para medir catecolaminas y sus metabolitos en orina ha hecho que las pruebas de estimulacin y de supresin suprarrenal prcticamente no se utilicen ya que en la mayora de los casos las determinaciones basales, asociadas a las tcnicas de imagen son suficientes para descartar o confirmar el diagnstico de feocromocitoma. La estimulacin con glucagn se ha ido abandonando debido a los riesgos que conlleva. En cuanto a la prueba de clonidina se puede emplear cuando el estudio basal est alterado, en un contexto que sugiere un falso positivo (ausencia de clnica, no susceptibilidad gentica y pruebas de imagen negativas).

4.3.1 Prueba de supresin con clonidina

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Fundamento: La clonidina es un agonista central 2-adrenrgico que inhibe la liberacin de la noradrenalina neuronal, pero no la procedente de la mdula suprarrenal, ni de los feocromocitomas. Procedimiento: Administracin de 0,3 mg de clonidina va oral y extraccin de sangre para determinar catecolaminas y metanefrinas plasmticas, antes y despus de 2-3 horas de la dosis. Se debe medir la tensin arterial y la frecuencia cardiaca cada 30 minutos. Interpretacin: Un descenso de la concentracin de noradrenalina plasmtica superior al 50% o de normetanefrina plasmtica al 40 % descarta un feocromocitoma. Con este criterio la prueba tiene una sensibilidad del 87% y especificidad del 95%. Limitaciones: Los pacientes no deben tomar diurticos, bloqueantes beta-adrenrgicos ni antidrepresivos tricclicos. Los bloqueantes -adrenrgicos no interfieren en la prueba. Contraindicaciones: Esta prueba no se debe realizar en pacientes hipovolmicos por el riesgo de una marcada disminucin de la presin sangunea ni en pacientes con catecolaminas normales ya que los resultados son a veces inexactos. Bibliografa: McHenry CM, Hunter SJ, McCormick MT, Russell CF, Smye MG, Atkinson AB. Evaluation of the clonidine suppression test in the diagnosis of phaeochromocytoma. J Hum Hypertens. 2011;25(7):451-6. Eisenhofer G, Goldstein DS, Walther MM, Friberg P, Lenders JW, Keiser HR, et al. Biochemical diagnosis of pheochromocytoma: how to distinguish true-from false-positive test results. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(6):2656-66.

5. PRUEBAS FUNCIONALES EN LA EVALUACIN DEL EJE HIPOTLAMO-HIPFISO-TIROIDEO

5.1 Prueba de estimulacin con protirelina (TRH) sinttica Fundamento. Esta prueba mide la reserva de tirotropina (TSH). Puede ser til en el diagnstico diferencial del dficit secundario de TSH para establecer el origen hipofisrio o hipotalmico aunque debido a la baja sensibilidad y especificidad actualmente se considera que su utilidad es muy limitada. Procedimiento: No es necesario estar en ayunas. Se realiza una extraccin basal. Administracin de protirelina (TRH sinttica) i.v. en bolo lento (durante 2 minutos). (dosis en adultos: 200-400 g , nios: 7 g /kg hasta un mximo de 200 g). Se realizan nuevas extracciones a los 30 y a los 60 minutos.

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Interpretacin: En sujetos sanos la concentracin de TSH aumenta a ms de 5 mUI/mL a los 30 minutos siendo la concentracin a los 60 minutos inferior a la de 30 minutos. Cuando la concentracin a los 60 minutos es superior que a los 30 minutos suele indicar que el trastorno primario es hipotalmico. Con los inmunoensayos actuales las determinaciones basales son suficientes para el diagnstico tanto del hiper como del hipotiroidismo primario (en el hipertiroidismo, la TSH est suprimida y no se estimula; en el hipotiroidismo se produce una respuesta exagerada de la TSH tras TRH). Un aumento insuficiente de TSH no es una indicacin para realizar terapia sustitutiva a menos que las concentraciones de tiroxina (T4) o triiodotironina (T3) libres estn disminuidas. Una TSH indetectable que no se estimula tambin puede observarse en algunos casos de oftalmopata de Graves eutiroidea y en pacientes con bocio multinodular. Un aumento tardo de la TSH puede observarse en enfermedad hipotalmica y en raros casos de enfermedad hipofisaria. Limitaciones: Si el paciente est en tratamiento con tiroxina, sta debe retirarse 3 semanas antes de hacer la prueba. Los pacientes deben ser advertidos de que pueden tener efectos secundarios transitorios despus de la inyeccin de TRH, tales como un sabor metlico en la boca, enrojecimiento facial y nuseas leves. Bibliografa: Hall R, Ormston BJ, Besser GM, Cryer RJ. The thyrotrophin-releasing hormone test in diseases of the pituitary and hypothalamus. Lancet. 1972 ;1(7754):759-63. Crofton PM, Tepper LA, Kelnar CJ. An evaluation of the thyrotrophin-releasing hormone stimulation test in paediatric clinical practice. Horm Res. 2008;69:53-9. Mehta A, Hindmarsh PC, Stanhope RG, Brain CE, Preece MA, Dattani MT, Is the thyrotropin-releasing hormone test necessary in the diagnosis of central hypothyroidism in children? J Clin Endocrinol Metab. 2003;88: 5696-5703.

6. PRUEBAS FUNCIONALES EN LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS DE LA NEUROHIPFISIS

En condiciones fisiolgicas el agua corporal y la homeostasis osmtica estn estrechamente reguladas por el sistema de la hormona antidiurtica o arginina vasopresina (AVP). Esta hormona se sintetiza en los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo y se trasporta a la hipfisis anterior desde donde se libera al plasma. El principal estmulo para la sntesis de AVP es el aumento de la osmolalidad plasmtica. En adultos sanos la osmolalidad plasmtica umbral para la liberacin de AVP es 284,3 mOsM/kg. Por debajo de este umbral se inhibe la liberacin de AVP para favorecer la excrecin de agua libre en forma de orina diluida. Por encima de este umbral la concentracin de AVP aumenta de forma lineal hasta alcanzar un mximo, a una osmolalidad plasmtica de 295 mOsm/kg, que se corresponde con una concentracin mxima de la orina (osmolalidad urinaria > 800

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mOsm/Kg). Otro estmulo importante aunque menos potente para la liberacin de AVP es la disminucin del volumen arterial. Cualquier situacin de infrallenado arterial (hemorragia, dilatacin venosa, insuficiencia cardiaca de bajo gasto, etc) producir una liberacin de AVP. Los defectos de la secrecin o accin de la AVP dan lugar al sndrome de Diabetes Inspida (DI) que cursa con poliuria hipotnica (diuresis > 3,5 L/da, osmolalidad urinaria 10 L/da) la deprivacin de agua se inicia por la maana temprano. En caso de poliuria menos intensa se tendr al paciente sin ingerir lquidos desde la noche anterior (22:00 horas). A las 9 horas se debe pesar, tomar la tensin arterial y realizar una extraccin de sangre para determinar osmolalidad e ionograma. Se recoge la orina emitida entre 8:30-9:00 a.m. para determinar osmolalidad e ionograma urinarios. Cada hora se recoge orina para determinar osmolalidad. Se suspende la prueba cuando la variacin de la osmolalidad en 3 orinas consecutivas es inferior a 30 mOsm/kg o bien si hay una prdida de peso superior a 3% respecto al basal o una disminucin importante de la presin arterial. Al terminar la prueba realizar una extraccin de sangre para determinar osmolalidad y vasopresina en plasma. Si en este momento la osmolalidad urinaria no es mayor que la plasmtica, debe evaluarse la respuesta renal a AVP o sus anlogos. Para ello se administra 1 g de desmopresina (Minurin) subcutnea, (la ampolla de Minurin contiene 1 mL a una concentracin de 4 g /mL: para 1 g tomar 0,25 mL de la ampolla) o bien 10 g de desmopresina va nasal. Despus de 1 hora se realiza una extraccin de sangre para determinar AVP y osmolalidad en plasma y se recoge la orina emitida para determinar osmolalidad urinaria.

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Durante toda la prueba se deber vigilar el estado del paciente y comprobar que no ingiera ningn lquido ya que invalidara la prueba. Interpretacin: Una osmolalidad plasmtica>288 mOsm/kg indica una deshidratacin adecuada. En sujetos sanos y en pacientes con polidipsia tras la restriccin hdrica la osmolalidad urinaria es superior a la plasmtica (suele ser >600 mOsm/kg) y una hora despus de la administracin de desmopresina la osmolalidad urinaria aumenta menos del 9%. En pacientes con DI central o nefrgena, tras la restriccin hdrica la osmolalidad urinaria no es superior a la plasmtica. Una hora despus de la administracin de desmopresina la osmolalidad urinaria aumenta ms del 50 % en la DI central completa y menos del 50% en la DI nefrgena. Existen formas parciales de DI central y nefrgena. En estos casos la osmolalidad urinaria tras la restriccin hdrica puede igualar o superar a la plasmtica. En la DI central parcial se produce un incremento en la osmolalidad urinaria una hora despus de la administracin de desmopresina entre 9-50%, mientras que en la DI nefrgena parcial es muy inferior (2-13%). La concentracin de AVP tras la restriccin hdrica es inferior a la esperada por la osmolalidad plasmtica en pacientes con DI central mientras que en la DI nefrgena las concentraciones son adecuadas. Limitaciones: Hay frmacos que modifican la secrecin o la accin de la AVP y deberan retirarse siempre que sea posible. Por ejemplo, los agonistas adrenrgicos, la carbamazepina, el clofibrato, la ciclofosfamida y la metoclopramida entre otros, estimulan la secrecin de ADH mientras que los agonistas adrenrgicos y la fenitona la inhiben. Deben evitarse bebidas con cafena, la ingesta de alcohol y el tabaco por lo menos en las 24 horas previas a la prueba. Durante la prueba debe vigilarse la aparicin de factores que provocan estmulos no osmticos de la secrecin de AVP, por ejemplo nuseas, hipotensin arterial o reacciones vaso-vagales. Bibliografa: Catal Bauset M, Gilsanz Peral A, Tortosa Heinz F, Zugasti Murillo A, Moreno Esteban B, Halperin Ravinovich I, et al. Gua clnica del diagnstico y tratamiento de los trastornos de la neurohipfisis. Endocrinol Nutr. 2007;54:23-33. Fenske W, Allolio B. Clinical review: Current state and future perspectives in the diagnosis of diabetes insipidus: a clinical review. J Clin Endocrinol Metab. 2012 ;97:3426-37. Victorina WM, Rydstedt LL, Sowers JR. Clinical disorders of vasopressin. En: Manual of endocrinology and Metabolism . 3 Edicin. Norman Lavin Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia; London: 2002. PP:50-75.

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7. PRUEBAS FUNCIONALES EN LA EVALUACIN DEL EJE RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA (PRUEBAS FUNCIONALES EN EL DIAGNSTICO DE HIPERALDOSTERONISMO)

7.1 Pruebas confirmatorias

Son pruebas encaminadas a establecer el diagnstico de hiperaldosteronismo primario indicadas en la poblacin de pacientes hipertensos con las siguientes caractersticas: HTA moderada o severa, HTA resistente al rgimen teraputico con tres frmacos, hipokaliemia espontnea o inducida por diurticos, o historia familiar de HTA o ictus a edad temprana. La relacin aldosterona/actividad de renina plasmtica (o concentracin de renina) es en la actualidad la prueba de primera lnea para el despistaje del hiperaldosteronismo primario. Puede estar influida por diferentes factores: oscilaciones da-da, postura, dieta, fase del ciclo menstrual y fundamentalmente por frmacos antihipertensivos, por lo que se recomienda valorar esta relacin ms de una vez antes de llevar a cabo las pruebas confirmatorias. El objetivo de las pruebas confirmatorias es demostrar la secrecin autnoma de aldosterona y de esta forma confirmar el diagnstico de hiperaldosteronismo primario. Sin embargo, no existe una prueba confirmatoria nica ptima. The Endocrine Society Guidelines recomienda la sobrecarga oral de sodio, la sobrecarga i.v. de sodio, la supresin con Fludrocortisona o con Captopril, mientras que The Japanesse Society of Hypertension y The Japan Endocrine Society, recomiendan la prueba de supresin con Captopril, la de Furosemida en bipedestacin o la de sobrecarga i.v. de sodio. En general, se puede considerar que estas pruebas tienen una exactitud y seguridad aceptables y pueden diferir entre ellas en conceptos de sensibilidad y especificidad, si bien la eleccin de la misma depende en gran medida de factores como las caractersticas del paciente, la experiencia del equipo de trabajo, la disponibilidad y los costes. Sin embargo, en general y cuando las condiciones del paciente no lo contraindiquen, las pruebas ms recomendadas son las de expansin de volumen. Se necesitan estudios prospectivos para determinar si otras pruebas como la de Furosemida en bipedestacin podra servir como alternativa. Consideraciones a tener en cuenta: Para poder comparar los estudios y utilizar los mismos valores de corte de aldosterona deberan estandarizarse los ensayos ya que sobre todo a niveles bajos (< 10 ng/dL) hay discrepancias segn los mtodos utilizados. Durante los ltimos aos, algunos investigadores recomiendan calcular la relacin aldosterona/renina midiendo la concentracin de renina en vez de la actividad de renina plasmtica. Las pruebas para valorar la actividad de renina plasmtica deberan tener una sensibilidad suficiente para medir niveles de 0.2-0.3 ng/mL/h. Para las pruebas que miden la concentracin de renina la sensibilidad debera estar entorno a 2 mU/L. Factores de conversin: 1 ng/dL de aldosterona equivale a 27,7 pmol/L.

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1 ng/mL/h de actividad de renina plasmtica equivale a 12 mU/L (7,6 ng/L de concentracin de renina plasmtica medida en inmunoensayo quimioluminiscente de Diasorin). Frmacos antihipertensivos Algunos frmacos antihipertensivos pueden dar lugar a falsos positivos (-bloqueantes adrenrgicos, agonistas 2, AINE, clonidina) o falsos negativos (diurticos como espironolactona o eplerenona, bloqueantes de los canales del calcio, inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de angiotensina) en relacin con su efecto en la disminucin o el aumento de la renina, respectivamente. La mayora de los frmacos del primer grupo pueden mantenerse durante las pruebas, porque si bien disminuyen la actividad de renina plasmtica y como consecuencia aumentan la relacin aldosterona/renina esto no suele ser clnicamente importante porque el paciente sin hiperaldosteronismo primario tiene concentraciones de aldosterona inferiores a 15 ng/dL. Los frmacos del segundo grupo podran dificultar la interpretacin de los resultados por lo que se recomienda suspenderlos al menos durante 2 semanas y si es posible 4 semanas (en el caso de espironolactona o eplerenona suspender durante 6 semanas) antes de realizar las pruebas; si bien es el clnico el que debe considerar el riesgo de modificar las pautas teraputicas (crisis hipertensivas, hipokaliemia severa, fibrilacin atrial o fallo cardiaco). Los antihipertensivos que menos efecto tienen en el eje renina-angiotensina-aldosterona son: verapamilo, hidralazina, prazosn, doxazosina y tetrazosn. En general, cuando se estudia el eje renina-aldosterona se debe de corregir la hipokaliemia, si es que existe, con ClK y seguir una dieta con ingesta libre de sodio. Bibliografa: Solar M, Malirova E, Ballon M, Pelouch R, Ceral J. Confirmatory testing in primary aldosteronism: extensive medication switching is not needed in all patients. Eur J Endocrinol. 2012;166:679-86. Stowasser M, Ahmed AH, Pimenta E, Taylor PJ, Gordon RD. Factors affecting the aldosterona/renin ratio. Horm Metab Res. 2012;44:170-6. Seiler L, Rump LC, Schulte-Monting J, Slawik M, Borm K, Pavenstadt H, et al. Diagnosis of primary aldosteronism: value of different screening parameters and influence of antihypertensive medication. Eur J Endocrinol. 2004;150:329-37. Giacchetti G, Ronconi V, Lucarelli G, Oscaro M, Mantero F. Analysis of screening and confirmatory tests in the diagnosis of primary aldosteronism: need for a standardized protocol. J Hipertens. 2006;24:737-745.

7.1.1 Sobrecarga oral de sodio Fundamento: La administracin de sodio suprime la secrecin de aldosterona en sujetos normales. Procedimiento: Prueba ambulatoria. Administrar una sobrecarga de sodio oral, durante 3 das, en forma de tabletas de cloruro sdico (12 gr/da - 218 mmol/da)

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distribuidas con las comidas y valorar la concentracin de aldosterona y sodio en la orina de 24 horas recogida durante el tercer al cuarto da. Administrar suplementos de cloruro potasio en los pacientes que lo necesiten para mantener normokaliemia. Interpretacin: Una excrecin urinaria de aldosterona mayor de 12 g/24 horas (33.3 nmol/24 horas), segn la Clnica Mayo (mayor de 14 g/24 horas > 38.8 nmol/24 horas, segn la Clnica Cleveland) con una excrecin de sodio en orina mayor de 200 mEq/24 horas, se considera diagnstico de hiperaldosteronismo primario (sensibilidad del 96% y especificidad del 93%). Limitaciones: Es la prueba ms barata pero resulta difcil controlar las condiciones de ingesta de sodio y de recogida de la orina por parte del paciente. La dieta rica en sodio puede dar lugar a un aumento de la kaliuresis e hipokaliemia, por lo que a veces se necesita dar suplementos de potasio. La especificidad baja de los RIAs para la determinacin en orina de 18-oxo-glucuronide, que es slo una parte de la excrecin de aldosterona total, puede dificultar el diagnstico. Esto se puede mejorar haciendo la determinacin con metodologa de HPLC-espectrometra tandem masas. No es til en pacientes con funcin renal alterada. Contraindicaciones: HTA severa e incontrolada, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias cardiacas e hipopotasemia severa. Bibliografa: Funder JW, Carey RM, Fardella C, Gmez-Snchez CE, Mantero F, Stowasser M, et al. Case detection, diagnosis and treatment of patients with primary aldosteronism: an Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(9):3266-81. Taylor PJ, Cooper DP, Gordon RD, Stowasser M. Measurement of aldosterone in human plasma by semi-automated high performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry. Clin Chem. 2009;55:1155-62.

7.1.2 Sobrecarga intravenosa de sodio Fundamento: La expansin rpida de volumen tras la infusin de solucin salina frena la secrecin de aldosterona en individuos normales pero no en pacientes con hiperaldosteronismo. Es una prueba razonablemente buena y ms barata que la supresin con Fludrocortisona. Procedimiento: Rgimen ambulatorio. Con el paciente en decbito supino 1 hora antes y durante la prueba, administrar 2 litros de ClNa 0.9% en 4 horas y extraer sangre basal y post-perfusin para valorar aldosterona, actividad de renina plasmtica, cortisol (opcional) y potasio. Medir la tensin arterial y la frecuencia cardiaca durante la prueba.

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Interpretacin: Aldosterona post-perfusin 10 ng/dL (>277 pmol/L): indica un diagnstico muy probable de hiperaldosteronismo. Aldosterona post-perfusin entre 5-10 ng/dL (138.5-277 pmol/L): valores indeterminados, que pueden llevar a confusin entre hiperaldosteronismo primario e hipertensin arterial esencial con renina baja. Limitaciones: Durante la prueba los niveles de potasio no suelen variar de forma significativa por lo que no suelen ser necesarios los suplementos de potasio, aunque es importante que el paciente est en situacin de normokaliemia antes de iniciar la misma. Se puede producir sobrecarga de volumen, que puede desencadenar insuficiencia cardiaca congestiva. Contraindicaciones: hipokaliemia clnicamente significativa, hipertensin arterial severa, retinopata avanzada, antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio o ictus cerebral. Bibliografa: Rossi GP, Belfiore A, Bernini G, Desideri G, Fabris B, Ferri C, et al. Prospective evaluation of the saline infusion test for excluding primary aldosteronism due to aldosterone-producting adenoma. J Hypertens. 2007;25:1433-42. Mulatero P, Monticone S, Bertello C, Mengozzi G, Tizzani D, Iannaccone A, et al. Confirmatory test in the diagnosis of primary aldosteronism. Horm Metab Res. 2010;42:406-10.

7.1.3 Supresin con Fludrocortisona Fundamento: La Fludrocortisona es un mineralocorticoide muy potente, que produce una estimulacin de los receptores mineralocorticoides y una expansin de volumen debido a la sobrecarga de sodio, que disminuye la secrecin de aldosterona en los individuos normales. Es considerado por muchos autores como el gold standard de las pruebas confirmatorias de hiperaldosteronismo. Procedimiento: Rgimen hospitalario. Administrar 0.1 mg/6h va oral de acetato de Fludrocortisona durante 4 das. Suplementos de ClK/6 horas a dosis que consigan mantener los valores de potasio en la normalidad. Suplementos de ClNa 30 mmol 3 veces/da con las comidas y una dieta con suficiente sal como para conseguir una excrecin urinaria de sodio de 3 mmol/Kg/da. Con el pac