CASO CLÍNICO 30 de Marzo de 2016

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA

HOSPITAL OCCIDENTE DE KENNEDY SERVICIO SALA GENERAL MEDICINA INTERNA

Datos de identificación

• Fecha: 08 de marzo del 2016

• Nombre: PAGF

• Edad: 22 años

• Sexo: femenino

• Natural y procedente de Bogotá.

• Ocupación: Estudiante de asistencia administrativa.

• Estado civil: Soltera

• Vive con sus padres

Anamnesis

• Motivo de consulta “Me duele la cabeza” • Enfermedad actual Cuadro de 12 horas de evolución consistente en cefalea bitemporal y occipital de intensidad 7/10, de inicio rapidamente progresivo, constante, asociada a emesis de contenido alimentario en dos ocasiones y visión borrosa. Asociado en las ultimas 3 horas a dolor abdominal en epigastrio e hipocondrio izquierdo

Antecedentes • Patológicos:

1) Síndrome antifosfolípido (2008)

2) TVP proximal miembro inferior derecha (2008)

3) Hipertensión arterial diagnosticada (2008)

4) Enfermedad renal crónica

ANTECEDENTES • FARMACOLOGICOS

Hidroxicloroquina 25mg/día ASA 100/12 horas Nifedipino 30mg/12horas Clonidina 300mg cada12 horas. • QUIRÚRGICOS: Biopsia renal en el 2013. • HOSPITALARIOS: 2008 HOMI Por SAF, marzo-abril 2013 Hospital San Carlos por SAF, julio

2013 Hospital San Carlos, octubre 2015 Hospital Kennedy (no claridad )

• GINECOOBSTÉTRICOS: G0P0V0, FUM: 04-03-16 . • Tóxicos. Niega consumo de alcohol, cigarrillo, o SPAs. • Alérgicos: Niega. • Traumáticos: niega. • Transfusionales: niega. • Familiares: sin información.

Revisión por sistemas

• Niega fiebre, niega vómito en proyectil, niega déficit neurológico, niega dolor torácico, niega dificultad respiratoria, diuresis y deposiciones sin alteraciones, niega artralgias, lesiones en piel u otra sintomatología. Niega sintomas irritativos urinarios , niega alteraciones en flujo vaginal.

Examen Físico • Paciente heteroagresiva, ansiosa, no colaboradora en el examen

inicial. Posteriormente accede a colaborar. Orientada en las tres esferas, hidratada, sin dificultad respiratoria, afebril,

• Signos vitales: TA: 231/180 mmHg, PAM: 197 mmHg, FC: 160/min, FR: 18/min, T: 36°C, SpO2: 98% FiO2: 0.21. Glasgow: 15/15.

• Cabeza y cuello: Isocoria normorreactiva, conjuntivas normocrómicas, simetría facial, mucosas húmedas, cuello móvil, no doloroso, sin masas, no adenopatías cervicales, no ingurgitación yugular.

• Tórax: Simétrico, normoexpansible. Ruidos cardiacos rítmicos taquicárdicos, sincrónicos con el puso, reforzamiento del S2 en foco aórtico, no se auscultan soplos. Murmullo vesicular conservado simétrico, no agregados.

Examen Físico

• Abdomen: Peristaltismo presente, blando, depresible, levemente doloroso en hipogastrio y fosa iliaca izquierda, no irritación peritoneal, no se palpan masas ni visceromegalias.

• Extremidades: Eutróficas, simétricas, sin edemas, llenado capilar menor de 2 segundos, pulsos periféricos conservados, articulaciones no dolorosas, sin limitación en los arcos de movimiento.

• Neurológico: Isocoria normorreactiva, orientada en las tres esferas, ansiosa, comprende y sigue órdenes simples, euproséxica, moviliza espontáneamente las 4 extremidades, pares bajos simétricos, fuerza y sensibilidad conservadas, no signos de irritación meníngea, Glasgow 15.

• Piel: No evidencia de lesiones.

1) ¿Cuales son sus diagnósticos sindromáticos, topográficos y etiológicos?

2) ¿Qué paraclínicos solicitaría?

Paraclínicos Hemograma : 15.350 leucocitos, 12.200 neutrófilos , 1.960 linfocitos. Hb 14.2 hcto 42.1 plts 164.000 BUN : 44.3 Cr : 2.04 Tiempos : pt 14.1 ptt 135 INR 1.05 Glicemia 131 cloro 94,5 sodio 137 potasio 3.1 Parcial de orina : proteinas 500 , hematíes 500 , leucocitos y nitritos negativos . Sedimento: hematíes 3-5 campo ( 30% frescos , 30% crenados , 40% fantasmas ) TAC cerebral simple sin lesiones agudas isquémicas/hemorrágicas BHCG : Menor a 100 Bil total : 0.95 Bil directa 0.3 B. Indirecta : 0.65

Evolución

• 8/3/16 Medicina interna 3:30 :

Pte joven con antec. de HTA con dudas sobre toma de medicamentos , con cifras de TA en rangos de emergencia

1) Emergencia HTA órgano blanco cerebro

1.1) Encefalopatia hipertensiva

2) Sx antifosfolipidos

3) HTA no controlada por pobre adherencia al tratamiento

4) Dolor abdominal /descartar patología ginecológica

¿Qué conductas iniciales terapéuticas recomendaría?

Manejo inicial

• NVO

• Nitroprusiato sodio 0.25 ug kg min titular

• Clonidina 300 mg vo c/8

• Nifedipino 30 mg vo c/8

• Omeprazol 20 mg cap ayunas

• Metoclopramida 10 mg amp iv c/8 horas

• Gluconato de potasio 10 cc vo c/8 horas

• SSN 0.9% 80 cc/ hora iv

EVOLUCION

• 8/3/16 : Medicina Interna 10:00 : Mejoría de cifras tensionales , ampliar estudio por deterioro función renal. Descartar nefritis lupica vs compromiso renal por SAF. Ss/ ECO renal y Estudio de autoinmunidad , interconsulta nefrologia.Monitoreo continuo en sala general. Descartar otro órgano blanco , ss/ ecocardiograma. Se repone potasio por via oral.

• O9/03/16 : Nefrología : Ecografía : riñón der. 86x47 cm corteza 5mm, izq 85x33 corteza 6 mm, alteración de relación corticomedular. Albumina 3.38. Enfermedad crónica agudizada AKIN 1 por enfermedad glomerular sx nefrotico-nefritico posiblemente por crisis HTA vs nefritis lupica/microangiopatia trombotica . Seguimiento de azoaos , pendiente autoinmunidad.

• 10/3/16 : Nefrologia : Empeoramiento de azoaos y anemia de posible origen hemolítico ( Creat: 2,16, BUN : NR , Na: 136 k: 3,9 cl : 100. HB 11.2 HCTO: 33,3 leucocitos :5890 , Plts 100 mil ). Ss /laboratorios de hemolisis , dado alta sospecha de microangiopatia trombotica y nefropatía secundaria a esta, se inicia Anticoagulación plena , valoración por neurología y biopsia renal . No urgencia dialítica. Control de cifras tensionales

• 11/3/16 : Neurología : descarta vasculitis del SNC , TAC cerebral sin lesiones entra o extraxiales , considera cefalea de origen sistémico

• Nefrologia: HB :10,4 PLT 80.000 HCTO 32.1 Leucocitos 5910 BUN 40.2 Crea 2.05 BUN 40.8. reticulocitos 3.21 Hospitalizar por nefrologia . Interconsulta a hematología

• 12/3/16 : Evolución clínica satisfactoria , adecuado control de TA. No trombosis ni sangrados . Pendiente laboratorios

• 13/3/16 : BUN : 41 CRE 2.16 Na 140 k 3.54 LDH 254 Leucocitos 4,14 HB 10.6 hcto 35.4 Plts : 77 mil. Persiste trombocitopenia , pendiente valoracion por hematologia

• Med. interna: cierra interconsulta , continua por nefrologia.

• 14/3/16 : Nefrologia : coombs directo positivo , adecuado control de TA, pendiente valoración por hematología.

• 15/3/16 :BUN 43 creat 2,07. urea :8.82 HB 12.7 HCTO 26.8 PLT 82 mil

• 16/3/16 : Nefrologia : Paciente estable , con mejoria sintomatica , sin empeoramiento de funcion renal , se da salida con anticoagulacion , antihipertensivos orales , pendiente toma de biopsia renal ambulatoria. ANAs negativos . C3 c4 normal. Se considera nefropatia por SAF.

¿ QUE MANEJO ADICIONAL/OPCIONAL LE HUBIERA ORDENADO A LA PACIENTE ?

03-10-

15

08-03-16 10-03-16 11-03-16 12-03-16 14-03-16

Creatinina 1.54 2.04 2.16 2.05 2.16 2.07

BUN 44.3 40.8 41.9 45

Sodio 137 136 136 140

Potasio 3.1 3.9 3.28 3.59

Cloro 94.5 100 102 102

Glicemia 131

Leucocitos 15350 5890 5910 5702 8820

Neutrófilos 12200 3370 3450 3280 7390

Linfocitos 1960 1400 1310 1390 920

Hemoglobina 14.2 11.2 10.4 10.6 12.7

Hematocrito 42.1 33.3 32.1 33.4 36.8

Plaquetas 164000 100000 80000 75000 85000

TP 14.1 14.4

TTP 134 107

INR 1.05 1.06

Proteinuria al

azar

500 150

Hematuria 250 10

Sedimento Hem 3-5/c,

epit 1-5/c,

leucocitos:

0-2/c,

bact: + (30

%frescos

30%

crenados%

40

fantasmas

)

Hem 0-

2/c, epit

1-5/c,

leucos 3-

5/c, bact:

++

B-HCG <100

B total 0.95 0.59

B directa 0.3 0.17

B indirecta 0.65 0.42

Albúmina 3.37

Fósforo 4.13

Magnesio 1.99

PCR 1.52

AgSHepB 0.403

VDRL Reactivo 2 dil

11-03-16 COOMBS DIRECTO Positivo

Ácido úrico 19.7

Reticulocitos 3.21

Extendido Anisocitosis,

poiquilocitosis,

policromatofilia

11-03-16 C4 14.8

C3 112.8

B2 glicoproteína IgM 22

B2 glicoproteína IgG 18.4

Ac IgG Anti Ro 7.5

Ac IgG Anti La 9.6

Ac IgG Anti Sm 12.7

Anticoagulante lúpico 46.4 (25.5)

ANAS 1:1280 patrónmoteado grueso

Anticardiolipina IgM 6.06

Anticardiolipina IgG 34.5

P-ANCA Negativo

C-ANCA Negativo

LDH 254

Creatinuria parcial 222.29

Proteinuria parcial 205.8

• Se obtuvo posterior al alta de la paciente , tras haber interrogado a familiar transcripcion de biopsia renal tomada hace 3 años en hospitalizacion de San Carlos por cuadro clínico similar al actual que reporta : ensanchamiento mesangial global y difuso , hipercelularidad con membrana basal normal. No necrosis no proliferación extracapilar ni semilunar , vasos normales . Mesangio ensanchado con depósitos granulares de inmunocomplejos mensangiales y paramesangilaes , no celular inflamatorias . Concepto : nefropatía de Berguer vs nefritis lupica mesangial