INFORME DE ARRAIGO Artculo 31.3 y 68.3 de la LO 4/2000, de 11 de enero

Artculos 124.2.c) del Reglamento aprobado por el RD 557/2011, de 20 de abril

rgano emisor del informe: Provincia: C.A. Referencia: Fecha del informe: Destinatario: Oficina de Extranjera de

1-DATOS IDENTIFICATIVOS DE LA PERSONA INTERESADA Nombre: Hombre Mujer Apellidos: NIE: Fecha de nacimiento: Telfono: Lugar de nacimiento: Pas de nacionalidad:

2-DATOS DEL DOMICILIO ACTUAL Municipio: Provincia: Calle/plaza/avenida: Nmero: Bloque/escalera: Piso: Puerta:

3- REQUISITOS a) Permanencia en Espaa Residiendo en el municipio actual: Aos Meses

Aporta documentacin acreditativa (1) (relacionar en el apartado 8) S No (1) Inscripcin padronal o documentos pblicos que acrediten relacin con instituciones pblicas.

Residiendo en otros municipios: Aos Meses Aporta documentacin acreditativa (2) - (relacionar en el apartado 8) S No (2) Inscripcin padronal o documentos pblicos que acrediten relacin con instituciones pblicas. b) Medios de vida Contrato de trabajo Actividad laboral del cnyuge o pareja de hecho Especificar en caso de ser distinto:

Aporta documentacin acreditativa - (relacionar en el apartado 8) S No c) Ttulo que habilita para la ocupacin de la vivienda

Propiedad Alquiler Otros (1)

(1) Indique el ttulo por el que est habilitado a ocupar la vivienda:

4- VINCULOS CON FAMILIARES RESIDENTES EN ESPAA (excluidos cnyuge, pareja de hecho registrada, ascendientes y descendientes en primer grado y lnea directa)

Nombre y apellidos Parentesco DNI/NIE

Aporta documentacin acreditativa - (relacionar en el apartado 8) S No

5- ESFUERZO DE INTEGRACIN SOCIAL a) Grado de aprendizaje de alguna de las lenguas oficiales:

Comprende: Habla: Observaciones: b) Insercin en el entorno (utilizacin de servicios pblicos municipales, pertenencia a asociaciones, interaccin con el vecindario, etc.) Marcar la opcin que corresponda:

S NO: Observaciones:

Aporta documentacin acreditativa - (relacionar en el apartado 8) S No c) Seguimiento de programas de insercin socio-laborales y culturales

Entidad organizadora Nombre del programa Periodo Asistencia (3)

(3) Porcentaje de asistencia en relacin con el nmero total de horas lectivas. Aporta documentacin acreditativa - (relacionar en el apartado 8) S No

6. OTROS FACTORES DE ARRAIGO 7. EXENCIN DE CONTRATO

S NO Observaciones: 8- RELACIN DE DOCUMENTOS APORTADOS ACREDITATIVOS DE LAS ALEGACIONES FORMULADAS

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14. 15.

9- VALORACIN DEL INFORME

FAVORABLE

DESFAVORABLE

Motivacin:

Firmado en el de de 201

Por D/D

En calidad de