Anexo_12._Gu_a_de_pr_ictica_cl_nica_de_depresi_n_CENETEC.pdf

7/24/2019 Anexo_12._Gu_a_de_pr_ictica_cl_nica_de_depresi_n_CENETEC.pdf

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Gua de Referencia

Rpida

Diagnstico y Tratamiento del

Trastorno Depresivo

GPC

Gua de Prctica Clnica

Catlogo maestro de guas de prctica clnica IMSS-161-09


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Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo

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F32 Episodio Depresivo

F33 Trastorno Depresivo Recurrente

GPCDiagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo

ISBN en trmite

DEFINICIN

La depresin es una alteracin patolgica del estado de nimo con descenso del humor en el que predominanlos sntomas afectivos (tristeza patolgica, decaimiento, irritabilidad, sensacin subjetiva de malestar eimpotencia frente a las exigencias de la vida) adems, en mayor o menor grado, estn presentes sntomas de

tipo cognitivo, volitivo y somtico, por lo que es una afectacin global de la vida psquica.

FACTORES DE RIESGO

Historia familiar de depresin.

Prdida significativa reciente.

Enfermedades crnicas.

Eventos altamente estresantes.

Violencia domestica

Cambios significativos en el estilo de vida.

Embarazo en mujeres con antecedente de depresin.

Alcoholismo y otras dependencias a sustancias.

ESCRUTINIO Y DIAGNSTICO CLNICO

En los pacientes con factores de riesgo realizar las siguientes preguntas de escrutinio:Ha perdido inters o placer por las cosas que antes disfrutaba?Se ha sentido triste o desesperanzado?Tiene problemas para conciliar el sueo o mantenerse dormido?

Valorar sntomas PSICACES (nemotecnia)*.

Investigar Criterios de CIE-10. Valorar riesgo suicida.

MANEJO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

Iniciar manejo con antidepresivo ISRS (inhibidor selectivo de recaptura de serotonina).

De no existir respuesta adecuada despus de 6 semanas y a dosis teraputicas cambiar el esquema

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(otro antidepresivo).

Los pacientes que no respondan a la estrategia o se compliquen con riesgo de suicidio referir a unsegundo nivel de atencin.

MANEJO EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

Ratificar el diagnstico.

Descartar comorbilidad (psicosis, demencias, bipolaridad, etc.) y/o intercurrencia con otrasenfermedades no psiquitricas (diabetes mellitus descompensada, lupus eritematoso sistmico,artritis, hipotiroidismo, esclerosis mltiple, etc.).

Descartar otras causas no psiquitricas de depresin.

Descartar depresin refractaria.

Realizar ajustes necesarios en el esquema farmacolgico.

En caso de no respuesta al esquema teraputico referir al tercer nivel de atencin.

MANEJO DE LA DEPRESIN GRAVE CON RIESGO DE SUICIDIO EN EL

TERCER NIVEL DE ATENCIN

Valorar riesgo alto para suicidio y la presencia de sntomas psicticos.

Revalorar esquemas teraputicos previos.

Descartar comorbilidad (psicosis, demencias, bipolaridad etc.).

Contencin en un ambiente controlado a los pacientes que representan un riesgo de auto yheteroagresin.

Monitoreo del tratamiento establecido

Valorar la indicacin de la terapia electroconvulsiva

MANEJO DE LA DEPRESIN REFRACTARIA

Adicionar frmacos que refuercen el efecto antidepresivo tales como:Litio, metilfenidato, anticonvulsivantes, antipsicticos, hormonas tiroideas, utilizacin de dosntidepresivos simultneamente.

Si no hay respuesta valorar envo al tercer nivel de atencin

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Se recomienda psicoeducacin desde el inicio del tratamiento.

Despus de la fase aguda valorar la incorporacin del paciente a un manejo psicoteraputico.


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CUADRO I. SNTOMAS RELEVANTES PARA ESTABLECER EL DIAGNSTICO DE DEPRESIN

PSICACES MNEMOTECNIA)

Son sntomas relevantes para establecer el diagnstico de depresinPSICACES.P- Psicomotricidad disminuida o aumentada.S- Sueo alterado (aumento o disminucin).I- Inters reducido (prdida de la capacidad del disfrute).C- Concentracin disminuida.A- Apetito y peso (disminucin o aumento).C- Culpa y autorreproche.E- Energa disminuida, fatiga.S- Suicidio (pensamientos).

Se elabora diagnostico de depresin, s presenta humor depresivo (o prdida del inters) y 4 de losanteriores sntomas la mayor parte del tiempo durante al menos dos semanas. Adems s estos sntomashan afectado negativamente su rendimiento (personal, laboral, acadmico, familiar, social).


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CUADRO I. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA CIE-10

Ao Duracin, al menos dos semanas

o No es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o trastorno mental orgnico B

o Presencia de al menos dos de los siguientes sntomas:o El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.o Humor depresivo de un carcter claramente anormal para el sujeto presente durante la

mayor parte del da y casi todos los das, que se modifica muy poco por circunstanciasambientales y que persiste durante al menos dos semanas.

o Marcada prdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de las actividades queanteriormente eran placenteras

o Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad

C o Adems deben estar presentes uno o ms de los sntomas de la siguiente lista para que la

suma total sea al menos de 4o Prdida de confianza y estimacin de si mismo y sentimientos de inferioridado Reproches hacia si mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesivos e

inadecuadao Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicidao Quejas o disminucin de la capacidad de concentrarse y de pensar acompaadas de falta

de decisiones y vacilacioneso Cambios de actividad psicomotriz con agitacin o inhibicino Alteraciones del sueo de cualquier tipoo Cambios del apetito (disminucin o aumento) con la correspondiente modificacin del

peso.

Do Puede haber o no sndrome somtico.o Sndrome somtico: comnmente se considera que los sntomas somticos tienen un

significado clnico especial y en otras clasificaciones se les denomina melanclicos oendogenomorfos.

o Prdida importante del inters o de la capacidad de disfrutar actividades que previamenteeran placenteras

o Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocanuna respuesta.

o

Despertarse por la maana dos o mas horas antes de la hora habitualo Empeoramiento matutino del humor depresivoo Presencia de enlentecimiento motor o agitacino Prdida marcada del apetitoo Prdida de peso del al menos 5% en el ltimo meso Notable disminucin del inters sexual


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CUADRO II. CRITERIOS DE GRAVEDAD DEL TRASTORNO DEPRESIVO

Leve: presencia de 2 a 3 sntomas del criterio B, la persona puede mantener sus actividades cotidianas.Moderado: estn presentes al menos 2 sntomas del criterio B y sntomas del criterio C hasta sumar al

menos 6 sntomas. La persona probablemente tenga dificultad para mantener sus actividades cotidianas.Grave: deben estar presentes los 3 sntomas del criterio B y sntomas del criterio C con un mnimo de 8sntomas. Las personas presentan sntomas marcados y angustiantes, principalmente la prdida deautoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes los pensamientos y acciones suicidas yse presentan sntomas somticos importantes, pueden aparecer sntomas psicticos tales comoalucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave

CUADRO III. ESCALA HAD HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE)

Los mdicos conocen la importancia de los factores emocionales en la mayora de las enfermedades. Si el mdicosabe cual es el estado emocional del paciente puede prestarle entonces mayor ayuda.Este cuestionario ha sido diseado para ayudar a que su mdico sepa cmo se siente usted afectiva yemocionalmente.

Lea cada pregunta y marque con una X la respuesta que usted considere que coincide con su propio estadoemocional en la ltima semana.No es necesario que piense mucho tiempo cada respuesta; en este cuestionario las respuestas espontneas tienenmayor valor que las que se piensan mucho.

1. Sigo disfrutando con las mismas cosas desiempre.

a. Definitivamente igual que antesb. No tanto como antesc. Solamente un pocod. Ya no disfruto con nada

2. Soy capaz de rerme y ver el lado gracioso delas cosas:

a. Igual que siempre

b. Actualmente algo menosc. Actualmente mucho menosd. Actualmente en absoluto

3. Me siento alegre:a. Gran parte del dab. En algunas ocasionesc. Muy pocas vecesd. Nunca

4. Me siento lento/a y torpe:a. Nuncab. A vecesc. A menudo

d. Gran parte del da

5. He perdido el inters por mi aspecto personal:a. Me cuido como siempre lo he hechob. Es posible que no me cuide como

debierac. No me cuido como debera hacerlod. Completamente

6. Espero las cosas con ilusin:a. Como siempreb. Algo menos que antes

c. Mucho menos que antesd. No, en lo absoluto

7. Soy capaz de disfrutar con un buen libro o unbuen programa de radio o televisin:

a. A menudob. Algunas vecesc. Pocas vecesd. Casi nunca

La Subescala de depresin del HAD forma parte de la escala de ansiedad y depresin para hospital (HAD). Es un cuestionarioauto-aplicable, publicada en 1983, compuesta por dos subescalas, una que mide ansiedad y la otra depresin, es una escalacorta, comprensible y fcil de contestar. Diseada especialmente para aplicarse en pacientes de hospitales no psiquitricos. Enella los conceptos de ansiedad y depresin se encuentran separados, en enunciado que se alternan a lo largo de todo elcuestionario, en donde por ejemplo, uno de ellos detecta ansiedad y la siguiente depresin. A cada enunciado se le asigna unvalor numrico del 0 al 3 de acuerdo con la gravedad del sntoma que mide.

Torres y cols., encontraron una buena sensibilidad para unpunto de corte de 8

tanto para los tems de ansiedad como para losde depresin. Tiene una correlacin entre las puntuaciones tales del IDB (Inventario para Depresin de Beck) y el HAD paramedir depresin de r=0.78 y una p>0.001. Sensibilidad de 0.97. Especificidad de 0.96


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CUADRO IV. CUESTIONARIO SOBRE LA SALUD DEL PACIENTE PHQ-9)

Nunca

Varios

das

Ms de la

mitad de

los das

Casi todos

los das

a. Tener poco inters o placer hacer las cosas 0 1 2 3b. Sentirse desanimad, deprimido, o sin

esperanza0 1 2 3

c. Con problemas para dormirse o mantenersedormido, o de dormir demasiado

0 1 2 3

d. Sentirse cansado o tener poca energa 0 1 2 3e. Tener poco apetito, o comer en exceso 0 1 2 3f. Sentir falta de amor propio, o que sea un

fracaso, o que se decepcionar a si mismo oa su familia

0 1 2 3

g. Tener dificultad para concentrarse en cosastales como: leer el peridico, o mirar latelevisin

0 1 2 3

h. Se mueve o habla tan lentamente que otragente se podr dar cuenta, o de lo contrario,esta tan agitado o inquieto que se muevemucho ms de lo acostumbrado

0 1 2 3

i. Se le han ocurrido pensamientos de que seramejor estar muerto o de que se hara daode alguna manera

0 1 2 3

Para codificacin oficial: Calificacin total ____=___+____+______

Si usted marc afirmativo cualquiera de los problemas en este cuestionario hasta aqu, cun difcil se le hahecho cumplir con su trabajo, atender su casa, o relacionarse con otras personas debido a estos problemas?

Nada en absoluto Bastante dificultoso Muy dificultoso Extremadamentedificultoso


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Cuestionario de salud del paciente de la Evaluacin de Cuidados Primarios de Trastornos Mentales (PRIME-MDPHQ). El PHQ fue desarrollado por los Dres. Robert L. Spitzer, Jane B.W. Williams, Kurt Kroenke y cols.

Calificacin: Las preguntas se califican como 0 o 11. Si hay marcadas 4 casillas de las opciones Ms de la mitad de los das y Casi todos los das es

indicador de trastorno depresivo2. Si hay por lo menos 5 casillas marcadas de las opciones Ms de la mitad de los das y Casi todos

los das y una de estas casillas corresponde a las preguntas 1 y 2, es indicador de trastornodepresivo mayor.

3. Si hay de 2 a 4 casillas marcadas de las opciones Ms de la mitad de los das y Casi todos losdas y una de estas casillas corresponde a las preguntas 1 y 2, es indicador de otro trastornodepresivo.

Los diagnsticos de trastorno depresivo mayor u otro trastorno depresivo requieren verificar, con la dcimapregunta, otras reas importantes de funcionamiento.

Para monitorear la severidad a travs del tiempo en los pacientes diagnosticados1. Aplicar el cuestionario a intervalos regulares (p.ej. cada dos semanas)2. Se toman como puntajes los siguientes:

Varios das =1Ms de la mitad de los das =2Casi todos los das =3

3. Sumar los totales de cada columna.

Interpretacin:

Puntajes Severidad

0-4 Ninguna5-9 Leve10-14 Moderada15-19 Moderadamente severa20-27 Severa


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Algoritmos

Algoritmo 1 Diagnstico y manejo de la depresin por el medico no psiquiatra en la

poblacin de 18 a 59 aos de edad en el primer nivel de atencin


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Algoritmo 2 Diagnstico y Manejo de la depresin por el psiquiatra en la poblacin

de 18 a 59 aos de edad en un segundo nivel de atencin

Paciente referido del

primer nivel de atencin

o de un serviciointerconsultante

Cumple con loscriterios diagnsticos

de depresin?

Procedimientos paradiagnstico diferencial

Recibi tratamientoadecuado en cuanto a

tiempo, dosis?

Hacer correcciones

pertinentes en el

tratamiento

Existe comorbilidadpsquitrica o la presencia

de otra enfermedad no

psiquitrica?

Tratar la comorbilidad yla intercurrencia

Cambiarantidepresivo de

preferencia poruno de perfilbioqumico

diferente como por

ejemplo: ISRSN,NASSA o ADT

Respuesta al

tratamiento?

Continuar con eltratamiento por el

tiempo establecido de

acuerdo a criteriosvigentes

(Anexo 3. Cuadro XI)Criterios dedepresin

refractaria:Falta de respuesta a

por lo menos dos

antidepresivos

distintosadministrados a

dosis teraputicas y

por tiempo adecuado

Iniciar tratamiento

para la depresin

resistenteAlgo rit mo

correspondiente

Respuesta al

tratamiento?

Referir al tercer nivelde atencin

Existen criterios de riesgoalto para suicidio?

Referir al tercer nivelpara hospitalizacin

Criterios parariesgo de suicidio(Anexo 3. Cuadro

IX )

Comorbilidad:Depresin con

sntomas psicticos

PsicosisTrastorno bipolarDiabetes mellitus

Lupus Eri tematoso SEnfermedades

neurolgicas etc.

Desca r tar causas so mt i cas o fa rmaco lg i cas d e dep res in

NO

SI

SI

NO

NO

SI

SI

NO

SI

NO

SI

NO


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Algoritmo 3 Diagnstico y Tratamiento del paciente de 18 a 59 aos de edad con en

el tercer nivel de atencin

Hospitalizacin de paciente

con depresin severa

Existe riesgo

alto de suicidio?

Valorar terapia

electroconvulsiva

(TEC) de acuerdo a

criterios de

seleccin (Anexo 3.

Cuadro X)

Iniciar tratamiento

farmacolgico

Hay respuesta a

tratamiento?Valorar su alta

Y continuar con

tratamiento de

mantenimiento de

acuerdo a criterios

establecidos. (Anexo

3. Cuadro XI)

Cambiar

antidepresivo de

preferencia por

uno de perfil

bioqumico

diferente

Respuesta al

tratamiento?

Iniciar tratamientopara la depresin

resistente

Algoritmo

correspondiente

Valorar su altaContinuar con el

tratamiento por el


acuerdo a criterios

vigentes

(Anexo 3,Cuadro XI)

Se trata de unadepresin con

sntomas psicticos u

otra comorbilidad?

Iniciar el o los

tratamientos

especficos

Hay

respuesta a

tratamiento?

no

Respuesta al

tratamiento?si

Valorar su altaContinuar con el

tratamiento por el


acuerdo a criterios

vigentes

(Anexo 3,Cuadro XI)

SI

SI

NOSI

SINO

SI

NO

NO

NO


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Algoritmo 4 Tratamiento farmacolgico para la depresin en poblacin de 18 a 59

aos de edad en el primer nivel de atencin

Paciente con depresin leve

o moderada

Evaluar antecedente de respuesta previa

a antidepresivos en el paciente o en

familiares de primer grado, en su caso

elegir dicho frmaco o

Iniciar manejo con antidepresivo de

primera lnea como un ISRS a dosis

teraputicas y tiempo suficiente

ISRS( inhibidor

selectivo de la

recaptura de

serotonina) tales

como:

Paroxetina

Fluoxetina

Sertralina etc.

Respuesta al

tratamiento?

Continuar con el

tratamiento por el


acuerdo a criteriosvigentes

(Anexo 3,Cuadro XI)

Revalorar el

diagnsticos

Se corrobora el

diagnstico?

Procedimientos

correspondientes al

diagnstico diferencial

Cambiar

antidepresivo de

preferencia por

uno de perfil

bioqumico

diferente

Antidepresivos desegunda lnea:

Duales como:

Venlafaxina,

Anfebutamona,

Mirtazapina,

Imipramina

Respuesta altratamiento?

Referir al segundo nivel

de atencin

En caso de que el

paciente requiera el

uso de un ansioltico

(benzodiacepina) y a

criterio mdico se

sugiere utilizarconjuntamente al

antidepresivo un

ansioltico a dosis

mnima teraputica y

por un perodo de no

ms de tres semanas

Se sugiere que el antidepresivo de

primera eleccin en casos de

paciente con otras patologas no

psiquitricas o bien que tengan

ingesta crnica de varios f rmacos

sea la sertralina o el el citalopram.

Sea cauteloso en elegir

anfebutabona, reboxetina,

paroxetina en pacientes con

epilepsia convulsiva

SI

SINO

SI

NO

NO


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Algoritmo 5 Tratamiento de la depresin refractaria

Paciente con depresin

refractaria

Adicionar al esquema antidepresivo

frmacos como por ejemplo:carbonato de litio, metilfenidato,

hormona tiroidea, anticonvulsivantes,

antipsicticos o manejar dos

antidepresivos simultnemente

Hay respuesta

al tratamiento?

Valorar su alta

Continuar con el

tratamiento por el tiempo

establecido de acuerdo a

criterios vigentes

(Anexo 3. Cuadro XI)

Referir al tercer

nivel de atencin si

el paciente esta

manejado en elsegundo nivel

Valorar terapia

electroconvulsiva

(TEC) de acuerdo a

criterios de seleccin

(Anexo 3. Cuadro X)

SI NO

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