ANAFILAXIA EN PEDIATRÍA

• Reacción alérgica de comienzo agudo • Potencialmente fatal• Afecta a más de dos órganos o sistemas• De diágnóstico clínico

FISIOPATOLOGÍA Y PATOGENIA • Mecanismos patogénicos: • Inmunológico IgE-dependiente • Inmunológico no IgE-dependiente • No inmunológico, • Idiopático

Las manifestaciones clínicas de la anafilaxia se originan por la liberación rápida de histamina, triptasa, leucotrienos, prostaglandinas, factor activador de plaquetas y otros mediadores en la circulación sistémica desde los mastocitos y basófilos, que al actuar sobre los órganos diana provocan las manifestaciones clínicas

Criterios diagnósticos CRITERIO Nº 1

Inicio súbito de la enfermedad con afectación de piel y/o mucosas y al menos uno de los siguientes:

• Compromiso respiratorio (disnea, sibilancias, estridor, hipo-xemia)

• Disminución de la TAS o síntomas asociados de hipoperfusión (síncope, hipotonía, incontinencia)

CRITERIO Nº 2

Dos o más de los siguientes signos que ocurren rápidamente tras la exposición a un alérgeno:

• Afectación de piel y mucosas• Compromiso respiratorio• Disminución de la TA o síntomas asociados de hipoperfusión• Síntomas gastrointestinales persistentes

Criterios diagnósticos• CRITERIO Nº 3

Disminución de la TA tras la exposición a un alérgeno conocido:

• Lactantes (1-12 meses): TAS <70 mmHg

• Niños 1-10 años: TAS <70 mmHg + (edad años x 2)

• Niños >11 años: TAS <90 mmHg o descenso del 30% de su basal

TA: tensión arterial; TAS: tensión arterial sistólica.

CLÍNICA• Comienzan generalmente antes de los 30 minutos tras la ingesta de

un alimento,

• Los síntomas pueden ocurrir en cualquier orden

• Los síntomas cutáneos los que primero se manifiestan habitualmente, seguidos por los síntomas respiratorios y cardiovasculares

Puede afectar a cualquier órgano o sistema

Síntomas y signos cutáneos/mucosos• Habones generalizados• Rubefacción generalizada• Prurito generalizado• Hinchazón de labios, lengua

e úvula

+

Compromiso respiratorio:• Disnea,sibilancias/broncoespamo• Estridor• Hipoxemia• Disminución del PEF

Hipotensión sistólicaSíntomas de órgano diana,HipotoníaSincopeIncontinenciaObligatorio

Al menos unoHasta un 20% de los casos pueden presentar reacciones bifásicas con recurrencia de la anafilaxia a las 8-72 horas del episodio inicial.

CLÍNICA

CausasAlimentos más frecuentes (por orden): • Niños: leche, huevo, pescado, legumbres y frutos secos. • Adolescentes: pescado, legumbres, huevo. • Mayores: frutos secos, mariscos, fruta, especias

1. Alimentos (frecuente en niños) 2. Fármacos (frecuente en adultos):

• Medicamentos (β-lactámicos, AINE) • Vacunas • Inmunoterapia específica • Contrastes radiológicos

3. Picaduras de himenópteros 4. Látex 5. Ejercicio 6. Parásitos 7. Idiopática

DIAGNÓSTICO • Es clínico. Debe realizarse de manera precoz • Va a exigir la afectación en la mayoría de los casos de dos o más

órganos o sistemas • Excepcional en la infancia, que la anafilaxia se manifieste únicamente

por un descenso de la tensión arterial tras la exposición a un alérgeno conocido. • La clínica cutánea, cuando es la única manifestación, por muy extensa

que sea, no nos indica que estemos ante una anafilaxia.

DIAGNÓSTICO• La historia clínica debe ser meticulosa, pero breve, dirigida

fundamentalmente a los antecedentes de alergia • Se debe preguntar por la ingesta de alimentos, toma de

medicamentos o picaduras de insectos, averiguar si ha habido otros episodios similares previamente y, además, valorar síntomas de asma. • La ausencia de antecedentes alérgicos no descarta el diagnóstico • Valorar de manera especial la piel, el aparato respiratorio y los

síntomas y signos que sugieran un shock

TRATAMIENTO• La anafilaxia es una urgencia médica.• objetivos: • controlar y revertir la reacción anafiláctica en curso, • frenar las reacciones ante los primeros síntomas en aquellos pacientes de

riesgo y • prevenir la aparición de nuevos episodios

En los centros sanitarios, es recomendable disponer de un protocolo de valoración y tratamiento de anafilaxia, así como de programas de entrenamiento del cuadro médico.

TRATAMIENTOADRENALINA 1/1000, 0,01 ml/kg hasta un máximo de 0,5 ml. Esta dosis puede repetirse a los 5-10 minutos si fuera preciso.

• No tiene ninguna contraindicación absoluta• No pasa nada por ponerla aunque no la precisara

TRATAMIENTO• Vía Intramuscular en la zona anterolateral del muslo: mejor absorción, buen acceso,

segura

• Vía subcutánea tiene peor rendimiento fármaco-cinético

• Vía intravenosa, sólo en casos refractarios como tratamiento general del shock 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg) hasta un máximo de 0,3 mg de la dilución 1/10 000 o en perfusión continua a dosis de 0,1-3 μg/kg/minuto. Es aconsejable su administración en medio hospitalario, bajo monitorización y vigilancia

• vía intraósea

• adrenalina nebulizada en dosis de 0,5 ml/kg (máximo 5 ml) de la solución 1/1000 (en caso de importante estridor laríngeo, además de por vía parenteral)

TRATAMIENTOCorticoides IM• No tiene fundamento científico alguno • Es más una tradición. Lo piden los propios padres• Si hay que poner corticoides, vía oral o vía venosa. La vía IM no tiene

fundamento• Indicación: siempre para evitar la fase tardía, pero sin prisas

TRATAMIENTO¿Cuándo cogemos una vía?• No siempre, aunque hay que tener gatillo fácil• Si hay hipotensión, rápido, con expansión con suero fisiológico

20ml/kg rapidito…• Atención: la ADRENALINA NO se pone por vía IV.

AUTOINYECTORES DE ADRENALINA

Dos modelos comercializados 0,15mg para niños <25 kg0,30 mg niños >25 kg y adultos

Vía IM zona anterolateral del músculo vasto externo en la zona equidistante entre la rótula y la cresta iliaca

Forma de administrar adrenalina con autoinyector de adrenalina

Todos los pacientes que presentan un episodio de anafilaxia, incluso si han respondido favorablemente deberían ser enviados a un centro hospitalario, por la posibilidad de recurrencia de los síntomas y para garantizar un periodo de observación.

TRATAMIENTO

Indicaciones de los autoinyectores de adrenalina

Actuación ante la sospecha de anafilaxia

Recomendaciones al alta después de un episodio de anafilaxia

1. Información sobre cómo reconocer la anafilaxia 2. Recomendación de acudir de nuevo a urgencias si se reinician los síntomas 3. Tratamiento pautado 4. Evitar desencadenantes de anafilaxia, si se conocen 5. Plan de acción escrito sobre cómo actuar en caso de anafilaxia 6. Prescripción de dos autoinyectores de adrenalina 7. Adiestramiento sobre el manejo de autoinyectores 8. Control de patología de base: asma, mastocitosis 9. Derivación a Alergia Pediátrica 10. Llevar identificación del riesgo de anafilaxia y posibles desencadenantes

Caso clínico de Lucía• Lactante de 9 meses• Alérgica a las proteínas de la leche • Aparición de lesiones habonosas difusas desde hace una hora• Catarro de varios días de evolución• No tose ni síntomas digestivos síntomas asociados• TA 75/50

Caso clínico de Lucas

• Niño de 3 años corriendo en consulta porque no puede respirar y se le ha hinchado el labio y manchas en el cuerpo• IPLV y se ha tomado por error el

vaso de leche del hermano• no dificultad respiratoria franca

pero tiene sibilancias

TRATAMIENTO

• Adrenalina 1/1000 IM 0,01ml/kg, Mx 0,5ml (Peso= edad+8) • 0,14ml• Salbutamol inhalado• Corticoide VO• Dexclorfeniramina VO• Derivar a hospital

Alta: • Plan escrito de actuación ante anafilaxia • Normas de evitación del alérgeno • Adrenalina autoinyectable • Antihistamínicos y prednisona 3 días • Remitir a Consulta de Alergia Pediátrica

Información alimentos alergénicos y medicamentos

• US Food and Drug Administration: http://www.fda.gov/Food/ ResourcesForYou/Consumers/ucm220115.htm

• Hospital La Fe de Valencia: http://www.alergiainfantillafe.org/ alergiaalimentaria.htm

• Food Allergy and Anaphylaxis Network: www.foodallergy.org

• Sociedad de Alergología e Inmunología Clínica de Extremadura: http://www.saicex.es/modules/articles/index.php

• Agencia Catalana de Seguridad Alimentaria: http://www.gencat.cat/salut/acsa/html/es/dir1633/index.html