Algoritmo Farmacológico en Trastorno de pánico
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1
UN ALGORITMO UN ALGORITMO FARMACOLOGICO EN LA FARMACOLOGICO EN LA
TERAPEUTICA DEL TERAPEUTICA DEL DESORDEN DEL PANICODESORDEN DEL PANICO
Dr. Enrique GalliDr. Enrique GalliPresidente Electo del Colegio Presidente Electo del Colegio
Latinoamericano de Latinoamericano de NeuropsicofarmacologíaNeuropsicofarmacología
Junio - 2005Junio - 2005
2
ALGORITMO 1: ENFOQUES SOBRE LAS PREFERENCIAS DE TRATAMIENTOS EN EL
TRASTORNO DE PANICO
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
(TCC)(TCC)
MEDICACIONMEDICACION
SIN AGORAFOBIASIN AGORAFOBIA CON AGORAFOBIACON AGORAFOBIA
TERAPIA DE CONTROL DE PANICO TERAPIA DE CONTROL DE PANICO TERAPIA DE EXPOSICION A TERAPIA DE EXPOSICION A GRUPOS GRUPOS
12 SEMANAS DE TCC12 SEMANAS DE TCC
HAY RESPUESTAHAY RESPUESTANO HAY RESPUESTANO HAY RESPUESTA
3
ALGORITMO 1: ENFOQUES SOBRE LAS PREFERENCIAS DE TRATAMIENTOS EN EL
TRASTORNO DE PANICO
NUNCA HA SIDO TRATADONUNCA HA SIDO TRATADO
EVALUAR LA RESPUESTA EVALUAR LA RESPUESTA DEL PACIENTE A LA DEL PACIENTE A LA FARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIA
SI NO ES COMPLICADO NI SI NO ES COMPLICADO NI URGENTE, SUGERIR ISRSURGENTE, SUGERIR ISRS INICIAR CON DOSIS BAJASINICIAR CON DOSIS BAJAS
TIENE UN SEGURO QUE TIENE UN SEGURO QUE CUBRE MEDICINASCUBRE MEDICINAS
NO TIENE SEGURO NO TIENE SEGURO QUE QUE
CUBRE MEDICINASCUBRE MEDICINAS
PLANTEAR LA OPCION PLANTEAR LA OPCION DE MEDICAMENTO DE MEDICAMENTO
GENERICOGENERICO
4
ALGORITMO 2: CONSIDERACIONES INICIALES PARA ESCOGER LA MEDICACION
ESCOGER LA MEDICACION PARA EL ESCOGER LA MEDICACION PARA EL PACIENTE CON TRASTORNO DE PACIENTE CON TRASTORNO DE
PANICO SIN COMORBILIDADPANICO SIN COMORBILIDAD
OTRAS CONSIDERACIONES INICIALESOTRAS CONSIDERACIONES INICIALES
URGENCIA SEVERAURGENCIA SEVERA
ACTITUD NEGATIVA HACIA ACTITUD NEGATIVA HACIA TRANQUILIZANTESTRANQUILIZANTES
CONSIDERAR DE INMEDIATO CONSIDERAR DE INMEDIATO BENZODIAZEPINAS DE ALTA BENZODIAZEPINAS DE ALTA
POTENCIAPOTENCIA
ISRSISRS
++
5
ALGORITMO 2: CONSIDERACIONES INICIALES PARA ESCOGER LA MEDICACION
ESCOGER MEDICACION PARA EL ESCOGER MEDICACION PARA EL PACIENTE CON TRASTORNO SIN PACIENTE CON TRASTORNO SIN
COMORBILIDADCOMORBILIDAD
PREOCUPACION POR EFECTOS PREOCUPACION POR EFECTOS COLATERALES SEXUALES, O COLATERALES SEXUALES, O
HIPOMANIAHIPOMANIA
PREOCUPACION CON ELPREOCUPACION CON EL
“ “SINDROME DE JITTERINESS”SINDROME DE JITTERINESS”
ABUSO DE SUSTANCIAS EN ABUSO DE SUSTANCIAS EN
EL PASADO O PRESENTEEL PASADO O PRESENTE
EVITAR LAS EVITAR LAS BENZODIAZEPINASBENZODIAZEPINAS
PREFERIR PREFERIR BENZODIAZEPINAS, SOBRE BENZODIAZEPINAS, SOBRE
TODO CLONAZEPANTODO CLONAZEPAN
CLONAZEPANCLONAZEPAN
6
ALGORITMO 3: ENFOQUE PARA LOS PACIENTES CON TRATAMIENTO PREVIO
NO HUBO NO HUBO
RESPUESTARESPUESTA
RESPUESTARESPUESTA
PARCIALPARCIAL
RESPUESTA CON RESPUESTA CON EFECTOS EFECTOS
COLATERALESCOLATERALES
RESPUESTA SIN RESPUESTA SIN EFECTOS EFECTOS
COLATERALESCOLATERALES
--HACER UNA REVISION HACER UNA REVISION CUIDADOSA DE CUIDADOSA DE TRATAMIENTOTRATAMIENTO
-PREOCUPARSE EN DAR UNA PREOCUPARSE EN DAR UNA DOSIS ADECUADADOSIS ADECUADA
-RECONSIDERAR RECONSIDERAR EXISTENCIA DE EXISTENCIA DE COMORBILIDAD COMORBILIDAD
EVALUAR LA SEVERIDAD, EVALUAR LA SEVERIDAD, IMPACTO PSICOLOGICO Y IMPACTO PSICOLOGICO Y EFECTO INCAPACITANTE EFECTO INCAPACITANTE DE LOS EFECTOS DE LOS EFECTOS COLATERALESCOLATERALES
REINICIAR CON LA MEJOR REINICIAR CON LA MEJOR MEDICACION QUE HA MEDICACION QUE HA USADO PREVIAMENTEUSADO PREVIAMENTE
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ALGORITMO 4: TRASTORNODE PANICO Y TRASTORNO AFECTIVO COMORBIDO
HIPOMANIAHIPOMANIA HISTEROIDE - HISTEROIDE - FRONTERIZOFRONTERIZO
EVITAR ATC, IMAO, ISRS. EVITAR ATC, IMAO, ISRS. FAVORECER CLONAZEPAM FAVORECER CLONAZEPAM ASOCIADO A ANTICOVULIVANTES ASOCIADO A ANTICOVULIVANTES (VALPROATO)(VALPROATO)
EVITAR ATC Y BZ, CONSIDERAR EVITAR ATC Y BZ, CONSIDERAR ISRS, IMAO, RIMA, SOSPECHAR ISRS, IMAO, RIMA, SOSPECHAR BIPOLARIDADBIPOLARIDAD
UNIPOLARUNIPOLAR TDBTDB TAETAE DISTIMIADISTIMIA
REFERIR REFERIR LAMOTRIGINA LAMOTRIGINA
+ ISRS+ ISRS
LUMINOTERAPILUMINOTERAPIAA
ATCATC
ISRSISRS
CICLOS CICLOS RAPIDOSRAPIDOS
ISRSISRS
8
ALGORITMO 4: TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE PANICO Y TRASTORNO AFECTIVO COMORBIDO
UNIPOLARUNIPOLAR
AGITADOAGITADO NO AGITADONO AGITADO
ATC, ISRS: PUEDE NECESITAR ATC, ISRS: PUEDE NECESITAR NEUROLEPTICOS ATIPICOS NEUROLEPTICOS ATIPICOS (RISPERIDONA, (RISPERIDONA, ZIPRASIDONA, OLANZAPINA, ZIPRASIDONA, OLANZAPINA, QUETIAPINAQUETIAPINA))
ES IMPERATIVO EL USO DE UN ES IMPERATIVO EL USO DE UN ANRIDEPRESIVO NO ANRIDEPRESIVO NO BUPROPION, DESIMIPRAMINA, BUPROPION, DESIMIPRAMINA, MAPROTILINAMAPROTILINA
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ALGORITMO 5: TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE PANICO CON TRASTORNO DE ANSIEDAD
TRASTORNO DE TRASTORNO DE ANSIEDAD ANSIEDAD
GENERALIZADAGENERALIZADA
FOBIA FOBIA
SOCIALSOCIAL
TRASTORNO TRASTORNO DE ESTRÉS DE ESTRÉS
POST POST TRAUMATICOTRAUMATICO
TRASTORNO TRASTORNO OBSESIVO OBSESIVO
COMPULSIVOCOMPULSIVO
FOBIA FOBIA
SIMPLESIMPLE
BZ DE ALTA BZ DE ALTA POTENCIA, ATC, POTENCIA, ATC,
RIMA, ISRS, RIMA, ISRS, VENLAFAXINA, VENLAFAXINA, MIRTAZAPINA, MIRTAZAPINA,
BUSPIRONABUSPIRONA
RIMARIMA
ISRS, IMAOISRS, IMAO
ISRSISRS
IMAOIMAO
ATCATC
ISRSISRS
CLOMIPRAMCLOMIPRAMINAINA
ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM CLONAZEPAN CLONAZEPAN
ISRSISRS
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ALGORITMO 6: TRATAMIENTO DEL TRASTORNO PSICOTICO COMORBIDO
BZ DE ALTA BZ DE ALTA POTENCIA O ISRS POTENCIA O ISRS
+ ANTI –+ ANTI –PSICOTICOPSICOTICO
ESQUIZOFRENIAESQUIZOFRENIATRASTORNOTRASTORNO
ESQUIZO ESQUIZO AFECTIVOAFECTIVO
DEPRESION MAYOR DEPRESION MAYOR CON RASGOS CON RASGOS PSICOTICOSPSICOTICOS
BZ DE ALTA BZ DE ALTA POTENCIA + ISRS POTENCIA + ISRS ANTI PSICOTICO ANTI PSICOTICO
ATC MAS ATC MAS NEUROLEPTICO NEUROLEPTICO
ATIPICOATIPICO
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ALGORITMO 7: OPCIONES SI RESULTA INEFICAZ LA MONOFARMACOTERAPIA
ISRS, ATCISRS, ATC
BZ ALTA BZ ALTA
POTENCIAPOTENCIA
ISRSISRS ATCATC
BZD ALTA BZD ALTA POTENCIA, ATCPOTENCIA, ATC
BZD ALTA BZD ALTA POTENCIA ISRSPOTENCIA ISRS
HAY RESPUESTAHAY RESPUESTA RESPUESTA PARCIAL RESPUESTA PARCIAL O AUSENTEO AUSENTE
MANTENER Y MANTENER Y CONTROLAR CONTROLAR
CUIDADOSAMENTECUIDADOSAMENTE
TERAPIA TRIPLE: ISRS + TERAPIA TRIPLE: ISRS + ATC + BZ DE ALTA ATC + BZ DE ALTA
POTENCIAPOTENCIA
++ ++
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ALGORITMO 8: OPCIONES SI LA TERAPIA “TRIPLE” NO ES EFICAZ
RESPUESTA PARCIAL O AUSENTE LUEGO DE LA TERAPIA TRIPLERESPUESTA PARCIAL O AUSENTE LUEGO DE LA TERAPIA TRIPLE
DISMINUIR LAS MEDICACIONES Y SUSPENDERDISMINUIR LAS MEDICACIONES Y SUSPENDER
AGREGAR LA MEDICACION QUE ES EFICAZ PARA EL AGREGAR LA MEDICACION QUE ES EFICAZ PARA EL TRASTORNO COMORBIDO MAS IMPORTANTE, AUNQUE SEA TRASTORNO COMORBIDO MAS IMPORTANTE, AUNQUE SEA
SUBSINDROMICOSUBSINDROMICO
REALIZAR UN DIAGNOSTICO CUIDADOSO DE TODOS LOS REALIZAR UN DIAGNOSTICO CUIDADOSO DE TODOS LOS PARIENTES SANGUINEOS: PSICOPATOLOGIA Y RESPUESTA A PARIENTES SANGUINEOS: PSICOPATOLOGIA Y RESPUESTA A
LAS FARMACOTERAPIASLAS FARMACOTERAPIAS
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ALGORITMO 8: OPCIONES SI LA TERAPIA “TRIPLE” NO ES EFICAZ
OPCIONES A ESCOGER INTUITIVAMENTEOPCIONES A ESCOGER INTUITIVAMENTE
HISTORIA FAMILIAR BIPOLARHISTORIA FAMILIAR BIPOLAR
CICLOTIMIACICLOTIMIA
SINTOMAS TIPICOS DEL LOBULO SINTOMAS TIPICOS DEL LOBULO TEMPORAL: ALUCINACIONES TEMPORAL: ALUCINACIONES
OLFATORIAS, METAMORFOSIS ESPACIAL, OLFATORIAS, METAMORFOSIS ESPACIAL, ATAQUES DE RABIAATAQUES DE RABIA
LITIOLITIO
VALPROATO O VALPROATO O CARBAMAZEPINACARBAMAZEPINA
VALPROATO O VALPROATO O CARBAMAZEPINACARBAMAZEPINA
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ALGORITMO 8: OPCIONES SI LA TERAPIA “TRIPLE” NO ES EFICAZ
ANSIEDAD GENERALIZADA RESIDUALANSIEDAD GENERALIZADA RESIDUAL
PALPITACIONES CON PROLAPSO DE PALPITACIONES CON PROLAPSO DE VALVULA MITRALVALVULA MITRAL
SINTOMAS HIPERVENTILATORIOS SINTOMAS HIPERVENTILATORIOS MAREOS, PARESTESIA, DISOCIACIONMAREOS, PARESTESIA, DISOCIACION
COMORBILIDAD DEPRESIVA, DEPRESION COMORBILIDAD DEPRESIVA, DEPRESION NEUROTICANEUROTICA
BETA BETA BLOQUEADORESBLOQUEADORES
ANTAGONISTAS ANTAGONISTAS DEL CALCIODEL CALCIO
IMAO IMAO REVERSIBLEREVERSIBLE
BUSPIRONA, BUSPIRONA, VENLAFAXINA, VENLAFAXINA, MIRTAZAPINAMIRTAZAPINA
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ALGORITMO 8: OPCIONES SI LA TERAPIA “TRIPLE” NO ES EFICAZ
MENOPAUSIA, POSTPARTO, SINDROME MENOPAUSIA, POSTPARTO, SINDROME DISFORICO PRE-MENSTRUALDISFORICO PRE-MENSTRUAL
SIGNOS Y SINTOMAS HIPOTIROIDEOS EN SIGNOS Y SINTOMAS HIPOTIROIDEOS EN PACIENTES EUTIROIDEOSPACIENTES EUTIROIDEOS
FIBROMIALGIA, SAH, COLON IRRITABLEFIBROMIALGIA, SAH, COLON IRRITABLE
HORMONAS HORMONAS TIROIDEASTIROIDEAS
CLONAZEPAN CLONAZEPAN CLOMIPRAMINA CLOMIPRAMINA
PAROXETINA PAROXETINA VENLAFAXINA VENLAFAXINA MIRTAZAPINAMIRTAZAPINA
REEMPLAZO REEMPLAZO HORMONALHORMONAL
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ALGORITMO 9: OPCIONES PARA EL PACIENTE REFRACTARIO AL TRATAMIENTO
AGREGAR UN SEGUNDO ISRS Y DISMINUIR, LUEGO RETIRAR AGREGAR UN SEGUNDO ISRS Y DISMINUIR, LUEGO RETIRAR PRIMER ISRSPRIMER ISRS
AGREGAR UNA SEGUNDA BENZODIAZEPINAAGREGAR UNA SEGUNDA BENZODIAZEPINA
RETIRAR TANTO EL ISRS COMO EL ANTIDEPRESIVO TRICICLICO E RETIRAR TANTO EL ISRS COMO EL ANTIDEPRESIVO TRICICLICO E INTENTAR UN IMAO INTENTAR UN IMAO
CAMBIAR EL ANTIDEPRESIVO A CLOMIPRAMINACAMBIAR EL ANTIDEPRESIVO A CLOMIPRAMINA
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ALGORITMO 10: ESTRATEGIAS PARA SALVAR EL ENSAYO MEDICAMENTOSO
ANTIDOTOS PARA LOS EFECTOS ANTIDOTOS PARA LOS EFECTOS COLATERALESCOLATERALES
EFECTOS COLATERALES SEXUALESEFECTOS COLATERALES SEXUALES
DISFUNCION COGNOSCITIVADISFUNCION COGNOSCITIVA
ASTENIA O HIPERSOMNOLENCIAASTENIA O HIPERSOMNOLENCIA
YOHIMBINA, YOHIMBINA, CIPROHEPTADINA, CIPROHEPTADINA,
BUPROPIONBUPROPION
ANTIPSICOTICO ANTIPSICOTICO ATIPICOATIPICO
PSICOESTIMULANTES, PSICOESTIMULANTES, BUPROPIONBUPROPION
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ALGORITMO 10: ESTRATEGIAS PARA SALVAR EL ENSAYO MEDICAMENTOSO
APATIA O INDEFERENCIAAPATIA O INDEFERENCIA
ESTREÑIMIENTOESTREÑIMIENTO
INSOMNIOINSOMNIO
PSICOESTIMULANTES , PSICOESTIMULANTES , ATC, (DESIPRAMINA) ATC, (DESIPRAMINA) (CLORIMIPRAMINA)(CLORIMIPRAMINA)
CAMBIO DE DIETA, CAMBIO DE DIETA, PRODUCTOS PARA PRODUCTOS PARA
ABLANDAR LAS HECES, ABLANDAR LAS HECES, LIQUIDOS ABUNDANTES, LIQUIDOS ABUNDANTES,
EJERCICIOSEJERCICIOS
BENZODIAZEPINA O BENZODIAZEPINA O TRAZODONATRAZODONA
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ALGORITMO 10: ESTRATEGIAS PARA SALVAR EL ENSAYO MEDICAMENTOSO
AUMENTO DE PESOAUMENTO DE PESO
ORTOSTASISORTOSTASIS
RETENCION DE LIQUIDORETENCION DE LIQUIDO
DIETA Y EJERCICIOSDIETA Y EJERCICIOS
FLUOROCORTISONAFLUOROCORTISONA
DIURETICODIURETICO
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UN ALGORITMO FARMACOLOGICO EN LA UN ALGORITMO FARMACOLOGICO EN LA TERAPEUTICA DEL DESORDEN DEL PANICOTERAPEUTICA DEL DESORDEN DEL PANICO
Maestro Honorio DelgadoMaestro Honorio Delgado
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UN ALGORITMO FARMACOLOGICO EN LA UN ALGORITMO FARMACOLOGICO EN LA TERAPEUTICA DEL DESORDEN DEL PANICOTERAPEUTICA DEL DESORDEN DEL PANICO
Prof. Sigmund FreudProf. Sigmund Freud
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UN ALGORITMO FARMACOLOGICO EN LA UN ALGORITMO FARMACOLOGICO EN LA TERAPEUTICA DEL DESORDEN DEL PANICOTERAPEUTICA DEL DESORDEN DEL PANICO
Show here are the variety of therapeutic options for treating Show here are the variety of therapeutic options for treating panic disorder.panic disorder.
S. StahlS. Stahl
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UN ALGORITMO FARMACOLOGICO EN LA UN ALGORITMO FARMACOLOGICO EN LA TERAPEUTICA DEL DESORDEN DEL PANICOTERAPEUTICA DEL DESORDEN DEL PANICO
S. StahlS. Stahl
PANIC COMBOSPANIC COMBOS
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UN ALGORITMO FARMACOLOGICO EN LA UN ALGORITMO FARMACOLOGICO EN LA TERAPEUTICA DEL DESORDEN DEL PANICOTERAPEUTICA DEL DESORDEN DEL PANICO
S. StahlS. Stahl
PANIC COMBOSPANIC COMBOS
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UN ALGORITMO FARMACOLOGICO EN LA UN ALGORITMO FARMACOLOGICO EN LA TERAPEUTICA DEL DESORDEN DEL PANICOTERAPEUTICA DEL DESORDEN DEL PANICO
S. StahlS. Stahl
PANIC COMBOSPANIC COMBOS
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UN ALGORITMO FARMACOLOGICO EN LA UN ALGORITMO FARMACOLOGICO EN LA TERAPEUTICA DEL DESORDEN DEL PANICOTERAPEUTICA DEL DESORDEN DEL PANICO
COMENTARIOS FINALES:COMENTARIOS FINALES:
1. Los psicofármacos de primera línea en 1. Los psicofármacos de primera línea en el tratamiento del desorden de pánico son: el tratamiento del desorden de pánico son: - Los ISRS y las BZD de alta potencia. - Los ISRS y las BZD de alta potencia. Los primeros se aplican cuando el cuadro Los primeros se aplican cuando el cuadro no es agudo ni severo. Las segundas no es agudo ni severo. Las segundas cuando el cuadro es agudo. Una cuando el cuadro es agudo. Una asociación de ambas cuando el cuadro es asociación de ambas cuando el cuadro es severo.severo.
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UN ALGORITMO FARMACOLOGICO EN LA UN ALGORITMO FARMACOLOGICO EN LA TERAPEUTICA DEL DESORDEN DEL PANICOTERAPEUTICA DEL DESORDEN DEL PANICO
COMENTARIOS FINALES:COMENTARIOS FINALES:
2. Los psicofármacos de segunda línea 2. Los psicofármacos de segunda línea son:son:
- Los Tricíclicos, la Clorimipramina, La - Los Tricíclicos, la Clorimipramina, La Venlafaxina y la Mirtazapina. Estos Venlafaxina y la Mirtazapina. Estos fármacos son más frecuentes usados si hay fármacos son más frecuentes usados si hay comorbilidad depresiva, obsesiva y fóbica.comorbilidad depresiva, obsesiva y fóbica.
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UN ALGORITMO FARMACOLOGICO EN LA UN ALGORITMO FARMACOLOGICO EN LA TERAPEUTICA DEL DESORDEN DEL PANICOTERAPEUTICA DEL DESORDEN DEL PANICO
COMENTARIOS FINALES:COMENTARIOS FINALES:
3. Los psicofármacos de tercera línea son:3. Los psicofármacos de tercera línea son:
- Los IMAO y los RIMA. Ambos se usan - Los IMAO y los RIMA. Ambos se usan en el caso de desorden de pánico en el caso de desorden de pánico refractario. Son útiles en la comorbilidad refractario. Son útiles en la comorbilidad con distimia, fobias y somatizaciones.con distimia, fobias y somatizaciones.
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UN ALGORITMO FARMACOLOGICO EN LA UN ALGORITMO FARMACOLOGICO EN LA TERAPEUTICA DEL DESORDEN DEL PANICOTERAPEUTICA DEL DESORDEN DEL PANICO
COMENTARIOS FINALES:COMENTARIOS FINALES:
4. Los psicofármacos de cuarta línea son:4. Los psicofármacos de cuarta línea son:
- Los Antipsicóticos Atípicos del 5HT2 y - Los Antipsicóticos Atípicos del 5HT2 y los ISRNS. los ISRNS.
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UN ALGORITMO FARMACOLOGICO EN LA UN ALGORITMO FARMACOLOGICO EN LA TERAPEUTICA DEL DESORDEN DEL PANICOTERAPEUTICA DEL DESORDEN DEL PANICO
COMENTARIOS FINALES:COMENTARIOS FINALES:
5. La estructura algorítmica es un esquema 5. La estructura algorítmica es un esquema didáctico para el manejo del desorden de didáctico para el manejo del desorden de pánico, donde la multiplicidad de factores pánico, donde la multiplicidad de factores psicológicos, sociales, económicos y psicológicos, sociales, económicos y clínicos ofrecen una diversidad de clínicos ofrecen una diversidad de opciones terapéuticas buscando la opciones terapéuticas buscando la alternativa más coherente.alternativa más coherente.
31
MUCHAS MUCHAS GRACIASGRACIAS
QUITOQUITO