ACV Isquémico Agudo

Irigoyen Juan Martin Clínica Medica

ACV isquémico agudo

• El tiempo es cerebro, por cada minuto se pierden 1.9 billones de neuronas

• El ACV es la urgencia neurológica mas frecuente, actualmente considerada una epidemia!

• Se requiere de un sistema de atención integral y oportuno para dx y tto para minimizar los tiempos de atención y rehabilitación temprana con el fin de disminuir las secuelas

Manejo inicial del ACV agudo• Uno de los objetivos inmediatos son descartar la

hemorragia cerebral que podría tener una conducta NeuroQx de urgencia, minimizar la injuria cerebral y tto de las complicaciones médicas.

• Las focalidad neurológica repentina podría hacer sospechar de la etiología isquémica de la lesión cerebral, si bien muchas veces la hemorragia intraparenquimatosa cerebral produce deterioro neurológico difuso, otras veces puede compartir características que convierten la semiología neurológica bastante imprecisa.

• Los pacientes no siempre cuentan lo acontecido, se tiene menos nivel de alarma sobre los síntomas neurológicos (diferencia a enf cardiacas), además la misma situación neurológica disminuye la atención.

• La mayoría son traídos por familiares, generalmente el interrogatorio es inducido

• Si bien por la clínica se puede sospechar la etiología, las neuroimágenes son esenciales.

Manejo Prehospitalario• Enfoque ABCD / Examen rápido

• Establecer el último momento sin déficit neurológico

• Tomar SV y glucometría

• Trasladar a un centro especializado en manejo neurológico

• Estabilización durante el traslado

ACVManejo hospitalario Mantener oxigenación adecuada (SpO2 > 94%)

Mantener Vía Aérea permeable

Control de volemia y TA (según recomendaciones)

Control de temperatura

Líquidos solo de mantenimiento y Glicemia controlada

Realizar trombólisis si está indicado

Manejo hospitalario

* Luego de ABCD, SV y Glucometría* Hora de inicio de los síntomas* Realizar Examen neurológico dirigido (NIHSS)* Iniciar lista de chequeo para trombolisis* Tomar ECG y laboratorios (hemograma, glucemia, ionograma, funcion renal, hepatograma, Quick, KPTT)* TAC* Iniciar medicación AntiHTA (si está indicado)

Nivel de conciencia 1AImpresión general del examinador sobre el nivel de alerta del paciente.2-3 preguntas, sino responde espontáneamente estimule con un toque o estímulos dolorosos.-buenos días, tiene dolor? Se siente bien?No esta alerta pero se despierta con estimulación verbal, 1 puntoSe logra respuesta con estimulación repetitiva o intensa: 2 puntosSolo reflejos ante estímulos: Coma, 3 puntosEs de gran impacto en el modo de asignar puntajes en caso de coma para el resto del cuestionario. Puede haber obstáculos como idioma, TQT, vendajes.

Nivel de conciencia 1BRespuesta del paciente ante preguntas mas especificas, ej mes del año y edad.Por definicion por barrera idiomatica, TQT, o cualq q no sea afasia 1puntoComa: 2 puntos por defectoDisartria severa, afasia, estuporosos que no comprenden 2 puntosSino puede hablar se acepta respuesta por escrito,

Recordar siempre la primera opción es la vale, no hay respuestas parciales ni correcciones, ni parecidas, si da fecha de nacimiento como edad es incorrecta.

Nivel de conciencia 1B• Debe lograr una buena ubicación para

poder ser bien visualizado, se da 2 ordenes concretas, por ejemplo – cierre y abra los ojos, haga un puño con su mano.

• Se puede ayudar realizando el gesto para que el estimulo sea verbal y visual.

• Si tiene déficit de comprensión o ejecuta ambas mal: 2 puntos. Si tiene impedimento físico remplazarla por otra que pueda efectuar.

Mirada conjugadaExaminar los movimientos voluntarios de la mirada horizontal, no vertical. Se moverá el dedo o un objeto en dicho plano para q el paciente lo siga con la mirada. En pacientes con poco nivel de atención sirve el seguimiento ocular ante movimientos del medico.Parálisis parcial de la mirada, desviación conjugada pero q puede ser corregida o lesión del par III o VI puntúa 1Coma o anteriores + maniobra oculocefálica negativa puntúa 2.

Campos visualesSe evalua cada ojo en forma separada en cuadrante superior e inferior por confrontacion, la mirada del paciente siempre sobre los ojos del examinador.Si no puede responder, cuenta dedos o amenaza visual, se puede evaluar la atención o seguimiento en todos los cuadrantes o señas de la cantidad de dedos observada.Coma: amenaza visual bilateralPerdida de 1 ojo: 0, cuadrantopsia parcial 1 punto, hemianopsia 2 puntos, ceguera bilateral 3 puntos.

Parálisis FacialSe evalúa mostrando los dientes, cerrando los ojos, levantando las cejas.En afásicos con estímulos dolorosos y se evalúa la asimetría de la mueca facial.Surco nasogeniano plano o leve asimetría al sonreír: 1 puntoParálisis incompleta (central) 2 puntosPaciente en coma o parálisis completa (periférica) 3 puntos.

Extremidades superiores (A y B)Siempre primero se evalúa la extremidad no parética, los brazos se posicionan en 45° si esta acostado o 90°, se evalúa por 10`` y se inicia el conteo ni bien se suelta el brazo, no se evalúan simultáneamente y no se entrenara al paciente. En caso de amputación se puntúa 9 pero no será sumado en el puntaje final.Paciente en coma: 4 puntos.

Extremidades Inferiores A y B

Se inicia con la pierna no parética, se posicionara en 30° y la evaluación dura 5`` por cada pierna, no se evalúa el miembro amputado o se puntúa con 9 q no influye en resultado final, si tiene alguna comorbilidad previa que impide mover la pierna por ejemplo fusión articular no se evaluara.

Ataxia de extremidadesSirve para identificar lesión cerebelosa, hay q distinguir entre debilidad y trastorno para la coordinación (disinergia o dismetría)Prueba índice-nariz y talón-rodilla bilateral.Movimiento debe ser correcto, preciso, suave y no torpe, si hay debilidad significativa se asume q ataxia es cero y debe puntuarse solo si es evidente y desproporcionada con respecto a debilidad. En coma o confusos: cero, si hay amputación o fusión articular no se evalúa.

SensibilidadSe evalúa con cara, tronco, zona proximal me los 4 miembros (no en manos ni pies).Generalmente con aguja se realiza un estimulo punzante y se evalúa la sensación y comparación con el contralateral, no se realiza la discriminación en toca-pincha.Perdida de sensibilidad leve: 1 puntoPerdida de sens. severa o total o coma: 2 puntos

LenguajeEs una excepción a la regla porque se toma el mejor intento, se evalúa con la tarjeta de nominación, no olvidar colocar lentes si el paciente usa.Que el paciente nomine los objetos, cuente las acciones en la otra tarjeta y lea las frases de la tercera. Al paciente intubado se le puede pedir que escriba o identifique objetos con su mano.Afasia leve: 1 puntoAfasia severa: 2 puntosAfasia global o en coma: 3 puntos

DisartriaSe evalúa la articulación de la voz y la claridad. Se le pide que lea las palabras de la tarjeta o palabras que se encuentren cerca. No olvide si usa anteojos, en caso de pacientes analfabetos puede repetir palabras.Si los pacientes están intubados u otro idioma no se evaluara y se debe documentar.Si presenta disartria leve pero se entiende 1 punto, severa, mudo o en coma: 2 puntos

Extinción y DesatenciónSe evalúan principalmente la modalidad táctil y visual, se estimulara un lado del cuerpo con un toque , luego contralateral alternando y luego en forma doble y simultanea, el paciente deberá informar en que zona siente el estimulo. Lo mismo se realizara con la estimulo visuales por ejemplo moviendo los dedos alternando o en forma bilateral (derecho, izquierdo o la vez).Inatención de 1 modalidad (táctil, visual, auditiva, espacial) 1 punto.Profunda inatención o extinción de mas de 1 modalidad o paciente en coma: 2 puntos

• Es importante administrar los ítems en el orden listado. • Registrar el desempeño en cada categoría después de

cada subexamen. • No volver atrás y cambiar puntajes, la respuesta más

reproducible es en general la primera. • Seguir las direcciones provistas por cada técnica de

examen. • El puntaje debe reflejar lo que el paciente hace, no lo

que el examinador piensa que hace. • El facultativo debe trabajar rápidamente. • El paciente no debe ser entrenado (consignar el primer

intento). • Se deben registrar todos los déficits.

Entrenamiento en español y certificación gratuita en: http://www.ictussen.org/?q=node/323Centro medico de California (San Diego)

ACVResultados de la TAC de cráneo simple

Ninguno

Cambios Tempranos de isquemia

Isquemia evidente

Evidencia de compromiso isquémico mayor (posibilidad de transformación hemorrágica)

Hemorragia

Indicaciones Contraindicaciones Diagnóstico de ACV con menos 3hs de evolución (o entre 3 y 4.5hs en pacientes seleccionados). Si no se conoce el tiempo se define por la última vez que el paciente fue visto sin síntomas. 

Clínicas: Mejoría rápida de los síntomas neurológicos, NIHSS <4 (síntomas sensitivos solamente, ataxia sin otro déficit, disartria sin otro síntoma, síntomas motores leves no incapacitantes, síntomas visuales solamente), confusión o coma con compromiso de ACM (relativa), síntomas sugestivos de HSA aún con TAC normal, si TAS>185 o TAD>110mmhg debe realizar tratamiento antihipertensivo con drogas IV, sino disminuye la TA se contraindica el tto fibrinolítico.

 Pacientes >18 años. 

•  • TAC cerebral que descarte sangrados cerebrales u otras lesiones no vasculares (tumores, abscesos) o

signos avanzados de isquemia (edema, grandes áreas isquémicas).•  • Antecedentes: ACVmín hace menos de 1mes; ACV isq. o TEC en los últimos 3 meses; ACV hemorrágico

o HSA con alto riesgo de recurrencia; Aneurisma, MAV o tumor cerebral no tratado; hemorragia GI o genitourinaria en los últimos 21 días, punción arterial en zona no compresible en últimos 7 días, punción lumbar en los últimos 3 días, cirugía mayor o trauma en los últimos 14 días, IAM o pericarditis post-IAM, anticoagulados con RIN>1,7, pacientes que reciben heparina en las últimas 48hs con KPTT prolongado, o HBPM en las últimas 24hs, embarazada o posiblemente embarazada, diátesis hemorrágica hereditaria o adquirida.

•  • Convulsiones al inicio del stroke, y que el médico asuma que el deterioro posterior es por el ACV y no

periodo post-ictal.• Laboratorio: Glucosa <50 o >400mg%; RIN>1,7 o KPPT prolongado (pedir si fue expuesto recientemente

a anticoagulantes orales o heparina o sospecha enfermedad hepática); plaquetas <100.000mm3; test embarazo +.

•  •  • Radiológicas: hemorragia central, gran área de atenuación consistente con isquemia cerebral extensa,

cambios precoces que sugieran más tiempo de evolución que el relato, tumor cerebral, aneurisma, MAV u otro lesión ocupante de espacio.

Indicaciones Contraindicaciones TAC cerebral que descarte sangrados cerebrales u otras lesiones no vasculares (tumores, abscesos) o signos avanzados de isquemia (edema, grandes áreas isquémicas). 

Antecedentes: ACVmín hace menos de 1mes; ACV isq. o TEC en los últimos 3 meses; ACV hemorrág o HSA con alto riesgo de recurrencia; Aneurisma, MAV o Tumor cereb no tratado; hemorragia GI o genitourinaria en los últimos 21 días, punción arterial en zona no compresible en últimos 7 días, punción lumbar en los últimos 3 días, Cx mayor o trauma en los últimos 14 días, IAM o pericarditis post-IAM, anticoagulados con RIN>1.7, pacientes que reciben heparina en las últimas 48hs con KPTT prolongado, o HBPM en las últimas 24hs, embarazada o posiblemente embarazada, diátesis hemorrágica hereditaria o adquirida.

 Convulsiones al inicio del stroke, y que el médico asuma que el deterioro posterior es por el ACV y no periodo post-ictal.

Laboratorio: Glucosa <50 o >400mg%; RIN>1,7 o KPPT prolongado (pedir si fue expuesto recientemente a anticoagulantes orales o heparina o sospecha enfermedad hepática); plaquetas <100.000mm3; test embarazo +.Radiológicas: hemorragia central, gran área de atenuación consistente con isquemia cerebral extensa, cambios precoces que sugieran más tiempo de evolución que el relato, tumor cerebral, aneurisma, MAV u otro lesión ocupante de espacio.

Tromboliticos

Dos estudios del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Stroke (NINDS) evalúan tPA a dosis de 0,9mg/kg en bolo IV dentro de las 3hs del inicio de los síntomas en 624 ptes. No se encontraron diferencias clínicas importantes en las primeras 24hs, pero a los 3 y 12 meses hubo una diferencia absoluta de 12% de ptes con resultados favorables en el grupo de tPA vs placebo (NNT=8), con 30% menos de discapacidad a los 3 meses. El riesgo de sangrado cerebral sintomático en el grupo tPA fue 6,4% frente a 0,6% en el grupo placebo (NND=17). No hubo diferencia en mortalidad.

Trombolíticos• Ensayo multicéntrico europeo ECASS III evalua

tPA IV vs placebo entre 3 y 4,5 hs después de la aparición del ACV isq. Incluyó 821 pacientes el tto se asoció a una mejora significativa en el estado funcional. En el análisis por intención de tratar estas tasas fueron 52% para el grupo tPA y 45% para el placebo (OR 1.34, IC 95% 1.02-1.76, NNT=14). El beneficio fue más pronunciado cuando los pacientes fueron tratados según el protocolo. Las posibilidades de recuperar independencia plena fué 28% mayor en los ptes tratados, NNT:14. No hubo diferencia significativa en mortalidad.

TrombolíticosSe debe extremar la selección del tipo de pacientes.Si los pacientes cumplen alguno de los criterios de exclusión usados en el ECASS III: mayor a 80 años, historia combinada de ictus y DBT, el uso de anticoagulación (sin importar valor del RIN), o ACV grave (NIHSS>25) o evidencia de infarto extenso, (compromiso mayor a 1/3 ACM) sería muy riesgoso en este tipo de pacientes realizar terapia trombolítica en el intervalo entre 3 y 4,5hs, motivo por el que No se la recomienda.

• Colocar dos accesos venosos periféricos.• Administrar rtPA endovenoso a 0,9 mg / kg hasta

un máximo de 90 mg. El diez por ciento de la dosis debe ser administrada como un bolo IV en un minuto, y el resto, en el transcurso de 60 minutos por bomba de infusión.

• El paciente debe ser monitorizado durante al menos 24 hs, controlando cambios neurológicos (score NIHSS), signos vitales y evidencia de complicaciones hemorrágicas en una unidad de cuidados críticos.

• De preferencia debe ser dirigido por un neurólogo o por otro profesional calificado con experiencia en el tratamiento del ACVi agudo.

Manejo de la Presion Arterial previo a la infusión de rtPASi TAS >185mmHg o TAD >110 mm Hg

Labetalol 10-20mg endovenoso (bolo lento), se puede repetir o duplicar cada 10 minutos (dosis máxima en 24hs: 300mg) y luego mantenimiento.

Nitroprusiato 0.5mcg/kg/min (dosis inicial) por bomba de infusión endovenosa, se puede ir titulando lentamente hasta dosis máxima de 10mcg/kg/min.

Nitroglicerina: comenzar con 25mcg/min e ir aumentando a razón de 25mcg/minuto cada 5 minutos hasta lograr la Tensión Arterial deseada. (dosis máxima 200mcg/min)

Nicardipina

ACV isquémico fuera de ventana terapéutica

Prevención secundaria

AAS

Tratamiento

• AAS 200mg/día por 14 días y luego en forma indefinida 100mg/día

• Atovastatina 20mg/d• Control de factores de riesgo como HTA,

DBT, TBQ, OH, obesidad, dislipemia, sedentarismo, estrés o depresión

• Evaluar para caso de ACV isquémico cardioembólicos inicio de ACO a los 14 días. (CHADS₂ score)

Tabla 4: Score CHADS2

Nivel de riesgo Recomendaciones de tratamiento Edad >75 años

Hipertensión Insuficiencia Card. Diabetes

= 1 punto por cada factor

0 Bajo Aspirina 75-325 mg/d

1 Moderado Anticoagulación* (RIN 2 a 3)

≥2 Alto Anticoagulación (RIN 2 a 3) Ictus Previo = 2 puntos

*Evaluando los riesgos/beneficio de la anticoagulación, en este tipo de paciente la ASS 75-325 mg/d podría ser una opción.

Control de Factores de Riesgo• Uno de los mas importantes es el control

de la TA, no esta claro el valor objetivo, aunque se sugiere TA sistólica menor de 140-130. (PROGRESS, demostró mayor beneficio con IECA/HCT)

• Estatinas sin importar el valor del colesterol, ATV 20mg/dia.

• Con respecto a DBT glucemias menores a 180mg/dl y sino evaluar insulinización.

Varón 60 años, TBQ severo ingresa a la guardia con debilidad moderada en miembro superior e inferior izq asociado a afasia global de 1,5h de evolución. TA 170/90 afebril. Laboratorio: Hto:34% plaq. 200.000/mm3 Glu: 290mg/dl. TC cerebro s/cte: leucoaraiosis periventricular. La conducta mas apropiada sería:a) Evaluación para ver si revierte el cuadro antes de las

3hs para eventual trombólisis.b) Fibrinolíticos.c) Internación en sala general, inicio de AAS 200mg.d) Control rápido de TA con drogas IV y corrección

glucémica.

Caso 1

Paciente de 81 años HTA, DBT con antec de ACV sin secuelas, coronario y q es traído por su esposa quien lo nota raro desde la mañana, pero hace 3hs tiene debilidad en hemicuerpo derecho. El paciente al examen físico presenta plejía FBC derecha, afasia de expresión y Extinción visual en ojo derecho. Tac borramiento difuso del lóbulo Fronto-Temporo-Parietal izq y núcleos basales. Signos vitales dentro de normalidad salvo TA170/100 ECG: ritmo de FA. Su conducta seria:a) Inicio de protocolo para infusión de Trombolíticosb) Iniciar Enalapril por SNG (no es una urgencia para uso de drogas

endovenosas).c) Inicio de AAS 200mg dentro de 24hs.d) Inicio Enoxaparina dosis anticoagulacion para evitar nuevas

cardioembolias y en 14 días cuando este neurologicamente estable agregar acenocumarol.

Caso 2

Caso 3 parte AComenzó a hacer guardias en la guardia externa!Ingresa una paciente de 45 años con uso de anticonceptivos vía oral, con cuadro de debilidad en pierna y brazo izq de 40 minutos de evolución con signos vitales normales. Ud pone en marcha la alarma para stroke, (TAC, laboratorio) inicia la evaluación neurológica dirigida con escala de NIHSS.

-hola buenos días, si me encuentro con un poco de dolor de cabeza.

Hoy es 6 de octubre y tengo 45 añosAbre y cierra los ojos, no realiza el bien el

puño de la mano.Mirada conjugada normal.Hemianopsia parcial izq.Asimetría izq. solamente cuando sonríe.Brazo izq. moviliza en el plano de la cama.

• Pierna izquierda levanta pero cae a los 4`` tocando la cama.

• Ataxia no impresiona desproporcionada en hemicuerpo derecho.

• Hipoestesia leve en zona facial izq.• Habla sin dificultad, nomina los objetos,

las acciones y frases de la tarjeta sin problemas.

• Lee correctamente las palabras.• Siente menos el lado izq pero nota cuando

lo tocan, visual sin alteraciones.

Parte A, el resultado del NIHSS del paciente es:

A. 11 puntosB. 8 puntosC. 9 puntosD. 7 puntos

Parte B, 50 minutos después…Se realiza la TAC e informan signo de la cuerda ACM, recibe laboratorio que es totalmente normal, continua normotensa, Ud decide la infusión de trombolíticos, pero durante la reexaminación comprueba que el NIHSS esta algo mejor, cayo 5 puntos desde el ultimo valor, entonces: A. Debido a que el de ingreso es el que mas vale decide

la infusión igual.B. Si bien hubo mejoría ,aún se encuentra dentro de los

valores para realizar trombolíticos.C. La mejoría que tuvo la saca del rango para trombolizar

por lo que suspende la infusión y decide internación.D. Seguramente es conversivo, solicita internación en

Salud Mental.

Pregunta 4

El principal Factor de Riesgo Evitable de ACV/AIT es:

1. DBT2. TBQ3. HTA4. Estrés (principalmente por infidelidad e

infelicidad laboral)

Pregunta 5Elija la opción correcta con respecto al rtPA:1. Convulsiones por el Stroke es una

contraindicación para iniciar rtPA.2. El consentimiento informado firmado por

el paciente o familia es una condición indispensable para iniciar trombolíticos.

3. Un paciente con 92 años no es candidato.

4. Paciente con glucemia de 370mg/dl es candidato a la infusión.