ACTUALIZACIONES EN EL DIAGNÓSTICO DE LA MENINGITIS Y/O MENINGOENCEFALITIS

D. Borja Cuallado Sancho (R2). Sección de Microbiología y Parasitología.

Colabora: D. Alejandro Cintas Martínez (R4). Servicio de Medicina Interna.

DefinicionesMeningitis: inflamación de las meninges.

Encefalitis o encefalomielitis: inflamación del encéfalo y/o de la médula espinal.

Etiología bacteriana, fúngica o vírica o Aguda: causadas principalmente por bacterias piógenas y virus.o Subaguda o crónica: M. tuberculosis, Brucella spp., T. pallidum..

Codina M.E. et al. Hallazgos citoquímicos en LCR en pacientes con meningitis. SEIMC. 2010. Disponible en: https://www.seimc.org/contenidos/documentoscientificos/procedimientosmicrobiologia/seimc-procedimientomicrobiologia36.pdf

Etiología bacteriana

Neisseria meningitidis

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae b, otros serotipos

Enterobacteriaceae

Streptococcus grupo B

Listeria monocytogenes

• Staphylococcus aureus• Staphylococcus epidermidis• Bacilos gramnegativos• Mycobacterium tuberculosis• Leptospira interrogans• Treponema pallidum• Otros…

Etiología vírica

Enterovirus (Coxsackievirus, Echovirus, Poliovirus)"

Herpes Simplex 1 y 2

Virus Varicella-Zoster

Citomegalovirus

Virus de Epstein-Barr

Virus Toscana (F.Bunyavirus, G.Phlebovirus)

Virus de la parotiditis

Arbovirus (encefalitis japonesa, centroeuropea, West Nile)

Virus del sarampión

Virus de la coriomeningitis linfocitaria

Virus rábico

.....

ENCEFALOMIELITIS VÍRICAS PARA- O POST-INFECCIOSAS:

• Togavirus (virus de la rubéola)• Myxovirus (Influenzavirus)• Paramyxovirus (parotiditis, sarampión)• Poxvirus (virus de la vacuna)• Herpesvirus (virus Varicella-Zoster, VEB)

Etiología fúngica

Cryptococcusneoformans

gatti

Candida spp

MucoralesCoccidioides

immitis

Etiología parasitaria

Protozoos

• Amebas de vida libre (Acanthamoeba spp., Naegleria spp.)

• Entamoeba histolytica

• Trypanosoma brucei rhodesiense -gambiense

• Toxoplasma gondii

Helmintos

• Cisticercus cellulosae (T. solium)"

• Quiste hidatídico (E. granulosus)

• Angiostrongylus cantonensis

Etiología infecciosa más frecuente

según grupo de edad

• Recién nacido (< 1 mes)

• Streptococcus grupo B, E. coli, L. monocytogenes, Enterobacteriaceae

• Herpes Simplex tipo 1 y 2

• Lactantes y niños

• N. meningitidis, S. pneumoniae

• Haemophilus influenzae tipo b (otros serotipos)

• Enterovirus

• Adultos

• S.pneumoniae, N.meningitidis

• L. monocytogenes (>75 años e inmunodeprimidos)

• Herpes simple tipo 1

Etiología infecciosa eninmunocomprometidos

Listeria monocytogenes

Pseudomonas spp.

Nocardia spp.

Cryptococcus neoformans

Aspergillus spp., Mucorales

Toxoplasma gondii

Virus (VHS, VVZ, Papovavirus -virus JC-)

Meningitis asépticas.

Tinción y cultivo (-)

• Infecciosas

• Víricas (40 - 50%)

• Bacterianas parcialmente tratadas

• Bacterianas (M. tuberculosis, T. pallidum, Leptospira spp.)

• Fúngicas

• Parasitarias (Toxoplasma gondii, amebas)

• Postinfecciosas (sarampión, rubéola, varicela)

No infecciosas

Muestrasclínicas

LCR. Muestra prioritaria

Siempre: Sangre (cultivo) / Serología

Biopsia cerebral (muy raramente)

Exudado faríngeo, exudado rectal (Enterovirus)

Punción de absceso

Diagnóstico microbiológico

de las infecciones SNC

Preferible, el LCR debe obtenerse antes del tratamiento antibiótico

La muestra se repartirá en dos tubos estériles, el primero para análisis bioquímico y el segundo para estudio microbiológico. La toma se realizará previa desinfección de la zona de punción.

Enviar la cantidad máxima posible de LCR para poder realizar las pruebas diagnósticas necesarias

Especificar claramente las determinaciones que se solicitan: bacterias convencionales, micobacterias, hongos, virus o parásitos

En caso de poco volumen indicar la prioridad de los estudios

Llevar rápidamente a Microbiologia

LCR. Muestra prioritaria. Recipiente estéril

Tinción de Gram +

Cultivo 1mL

Micobacterias 0.5 mLPCR TBC 0.5 mL

Serología 0.5 mL PCR 0.2-0.6 mL

Mantener a Tª ambiente

Si no hay microbiólogo:Inocular una parte en frasco de hemocultivo

Tª ambiente

Meningitis y encefalitisSon

emergencias médicas

Con mortalidad

variable

Pueden producir lesiones

irreversibles

Necesidad de un diagnóstico y tratamiento

tempranos

Durante toda la jornada del Día Mundial de la Meningitis celebrada el día 24 de abril, el número 24 cobra gran importancia porque puede llegar a ser una enfermedad devastadora en 24 horas.

¿Diagnóstico microbiológico rápido en menos de 24 horas?...

Rápido

Método ideal

Sencillo

Sensibilidad y Especificidad

Poco Volumen de Muestra

Amplio espectro (bacterias, virus, hongos)

Independiente Viabilidad

CASO CLÍNICO 1:

Varón de 44 años sin AP de interés, viaje

reciente a Cuba

Enfermedad actual

• Fiebre de hasta 39ºC

• Cefalea frontal opresiva

• Náuseas sin vómitos

Exploración física

• Buen estado general

• Leve bradipsiquia. No rigidez nucal

• Pápulas eritematosas/purpúricas agrupadas en ambos miembros inferiores

Citobioquímica LCR

• Glucosa: 44 mg/dL

• Proteínas: 288 mg/dL

• Células: leucocitos 430/µL (95% MNN)

3 días de evolución

n

CASO CLÍNICO 2:

Varón de 49 años con infección VIH B2

con abandono del tratamiento desde

2011

Enfermedad actual

• Cervicalgia intensa

• Alt. nivel de consciencia

• Pérdida de AV, hipoacusia

• Dificultad para la marcha

Exploración física

• Bradipsiquia. Tendencia a la somnolencia

• Rigidez nucal con Kernig/Brudzinski presentes

• MOEs conservados, hipoacusia bilateral

• Disartria leve, marcha no explorada por estado del paciente

Citobioquímica LCR

• Glucosa: 15 mg/dL

• Proteínas: 140 mg/dL

• Células: leucocitos 120/µL (89% MNN)

Empeoramiento progresivo durante

3 semanas

CASO CLÍNICO 3:

Mujer de 71 años con AP de meningitis

neumocócica en 2015

Enfermedad actual

• Fiebre de hasta 40ºC

• Dism. nivel de consciencia

• Cuadro catarral + otalgia izq. hace 2 semanas

Exploración física

• Febril

• GCS 10 puntos (O3 V3 M4)

• Rigidez nucal

Citobioquímica LCR

• Glucosa: <2 mg/dL

• Proteínas: >600 mg/dL

• Células: leucocitos 5250/µL (95% PMN)

24 horas de evolución

CASO CLÍNICO CITOBIOQUÍMICA LCRMICROBIOLOGÍA MOLECULAR

(PCR en LCR)Panel Meningitis/Meningoencefalitis

1

Glucosa: 44 mg/dLProteínas: 288 mg/dLCélulas: leucocitos 430/µL (95% MNN) Varicella zoster virus (VZV)

2

Glucosa: 15 mg/dLProteínas: 140 mg/dLCélulas: leucocitos 120/µL (89% MNN)

Cryptococcusneoformas/gattii

3

Glucosa: <2 mg/dLProteínas: >600 mg/dLCélulas: leucocitos 5250/µL (95% PMN) Streptococcus pneumoniae

Evolución…

CASO 1Meningitis por VVZ

CASO 2Meningitis criptocócica

CASO 3Meningitis neumocócica

Buena evolución con tratamiento sintomático.

Precisó de múltiples PL evacuadoras para control de HTidurante el ingreso. Recibió tratamiento con ambisome(flucitosina retirada por reacción adversa), que se cambia afluconazol tras negativización del cultivo de LCR. Se inicia TAR(Bictarvy), con buena adherencia. Actualmente persiste pérdidavisión OI e hipoacusia bilat.

Evolución clínica favorable mediante tratamiento conceftriaxona iv durante 10 días. Actualmente sigue con otalgia,pero ya no ha tenido fiebre ni cefalea.

IMPORTANCIA DE LA PCR EN LCR PARA EL CLÍNICO

Pronóstico en función de la etiología

Acortar tratamiento empírico

PCR: FilmArray ME

• Ventajas

• Simplificación máxima del procedimiento

• Rapidez con que se obtienen los resultados

• Buena sensibilidad, que no disminuye con administración previa de antibióticos

• Inconvenientes

• No se dispone de la cepa para estudio de sensibilidad ni tipado

0.2 mL(200 μL)

Panel Meningitis/Encefalitis (ME):

Bacteria

Escherichia coli K1

Haemophilus influenzae

Listeria monocytogenes

Neisseria meningitidis

Streptococcus agalactiae

Streptococcus pneumoniae

Hongos

Cryptococcus neoformans/gattii

Virus

Cytomegalovirus (CMV)

Enterovirus

Herpes simplex virus 1 (HSV-1)

Herpes simplex virus 2 (HSV-2)

Human herpesvirus 6 (HHV-6)

Human parechovirus

Varicella zoster virus (VZV)

MENINGOENCEFALITIS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD

Sensibilidad 94.2%

Especificidad 99,8%

Pathogen Prospective Clinical Data

Sensitivity/PPA (%) Specificity/NPA (%)

Bacteria

E. coli K1 100 99.9b,c

H. influenzae 100 99.9d

L. monocytogenes - 100

N. meningitidis - 100

S. agalactiae 0 99.9

S. pneumoniae 100 99.2f

Viruses

CMV 100 99.8g

EV 95.7h 99.55

HSV-1 100 99.9i

HSV-2 100 99.9j

HHV-6 85.7k 99.7k

HpeV 100 99.8l

VZV 100 99.8m

Yeast

C. neoformans/gattii 100 99.7n

CMV=cytomegalovirus; EV=enterovirus; HSV=herpes simplex virus; HHV=human herpesvirus; HpeV=human parechovirus; VZV=varicella zoster virus.FilmArray Meningitis/Encephalitis Panel [Instruction Booklet]. Salt Lake City, UT: BioFire Diagnostics, LLC.

SOLICITUD DE LA PRUEBA (VOLANTE DE PETICIÓN)

Tipo de muestra: LCR

Tipo de Prueba: Panel Meningoencefalitis

IDEAS PARA LLEVARSE A CASA

1) Las PCR multiplex sindrómicas para el diagnóstico de las meningoencefalitisinfecciosas son nuevas técnicas de diagnóstico rápido enfocadas a enfermedadesproducidas por microorganismos concretos, adquiridos en la comunidad

2) Nunca deberán sustituir el cultivo del Líquido Cefalorraquídeo (LCR)

3) El LCR es una muestra muy escasa, siendo necesaria la priorización de los estudios(Comunicación clínico - microbiólogo)

4) Necesidad de una continuidad asistencial como garantía de un diagnóstico rápido yeficaz de las meningoencefalitis infecciosas (“24”)

Agradecimientos:

Unidad de Enfermedades Infecciosas (UEI)

Servicio de Neurocirugía

Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

Servicio de Análisis Clínicos

Sección de Microbiología y Parasitología