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VALORES DE REFERENCIA EN
CIRUGÍA GENERAL DE URGENCIAS
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Carlos Felipe Campo Betancourth MIR-4
Silvia Sevila Micó MIR-4
Proyecto multicéntrico LUCENTUM
(www.proyectolucentum.com/colaboradores.php)
• Varón de 77 años.
• Sin antecedentes médicos de interés
• Antecedentes quirúrgicos:
- Carcinoma de recto T3N1M0 tratado con QT y RT
neoadyuvante.
• IQx: Resección anterior baja laparoscópica en 2008.
- Pieloureterotomía izquierda .
- Fractura de fémur.
CASO-1
• Acude a urgencias por dolor abdominal localizado en HCD de 3 días de evolución.
• EF / Abdomen doloroso en HCD con Murphy presente.
• AS: Urea 58; PCR: 34; Leucocitos:14,000.
• ECO: Hallazgos compatibles con colecistitis aguda.
• IQx: colecistectomía laparoscópica.
Hallazgos: colecistitis gangrenosa.
• Alta al 2º día, sin complicaciones.
CASO-2
• Mujer de 75 años.
• Antecedentes médicos: -Anemia ferropénica crónica.
-Monorrena derecha funcional.
-Fractura de cadera izquierda post-radioterapia por neoplasia de cérvix.
• Antecedentes quirúrgicos: -Neoplasia de mama derecha con metástasis ganglionar intervenida en 1999.
-Carcinoma epidermoide de cérvix estadio IIIA
• IQx: histerectomía + doble anexectomía + cistectomía en el año 2.000. Portadora de urostomía.
• Acude a urgencias por dolor abdominal en mesogastrio y tumoración dolorosa
de un día de evolución.
• EF/ Eventración supraumbilical sin signos de complicación. Eventración infraumbilical
dolorosa con signos de complicación e irreductible a las maniobras de taxis.
• AS: UREA: 95; lactato 4,5; Cr 2,9; PCR 61; Procalcitonina: 88,5; Leucos: 8,810.
• TAC:
-Hernia supraumbilical que contiene un asa de intestino
delgado y pequeña cantidad de liquido.
-Eventración infraumbilical que contiene asas
intestinales.
-Pequeña cantidad de liquido libre perihepático,
periesplénico y gotiera paracólica izquierda.
• IQx:
-Eventración infra-supraumbilical incarcerada que contiene colon transverso
con signos de isquemia.
-Resección de colon transverso y colostomía terminal en HCI
• Complicaciones:
-Tromboembolismo pulmonar.
-ICC descompensada.
-Fallo multiorgánico.
Éxitus.
MORBILIDAD ESPERADA
MORBILIDAD OBSERVADA
El sistema POSSUM:
Predice adecuadamente el
riesgo de morbilidad de la
cirugía gastrointestinal
programada
MORBILIDAD ESPERADA
MORBILIDAD OBSERVADA
Sobreestima el riesgo de
morbilidad de la cirugía
gastrointestinal urgente
El sistema POSSUM:
Predice adecuadamente el
riesgo de morbilidad de la
cirugía gastrointestinal
programada
MORBILIDAD ESPERADA
MORBILIDAD OBSERVADA
Sobreestima el riesgo de
morbilidad de la cirugía
gastrointestinal urgente
El sistema POSSUM:
Predice adecuadamente el
riesgo de morbilidad de la
cirugía gastrointestinal
programada
Nueva ecuación
1. INTRODUCCIÓN
o Alto volumen de actividad
o Complicaciones y mortalidad postoperatorias
o Generan altos costes económicos
Datos demográficos
Estándares de referencia
Datos ajustados por riesgo
A nivel nacional no disponemos de
VALORES DE REFERENCIA EN CIRUGÍA GENERAL DE URGENCIAS
ESC ALAS DE R IESGO DE MORTAL IDAD EN C IRUGÍA GASTROINTEST INAL URGE NTE
COMUNITARIA . ESTUDIO PROSPECTIVO Y MULTICÉNTRICO ESPAÑOL
• Registrar datos de la cirugía general de urgencia a nivel nacional
• Estratificar el riesgo de morbimortalidad de los pacientes
• Definir resultados de referencia ajustados por riesgo
1. INTRODUCCIÓN
OBJETIVO
VALORES DE REFERENCIA EN CIRUGÍA GENERAL DE URGENCIAS
• Estudio prospectivo y multicéntrico
• Duración 6 meses: 1 octubre de 2017 - 30 abril 2018
II. MATERIAL Y MÉTODOS
VALORES DE REFERENCIA EN CIRUGÍA GENERAL DE URGENCIAS
5
1
1
2
3
3
1
1
2
1
22
4
11
1
1
1
2
1
1
1
1
1
• Estudio prospectivo y multicéntrico
• Duración 6 meses: 1 octubre de 2017 - 30 abril 2018
• 38 hospitales públicos españoles
• Pacientes consecutivos intervenidos de urgencia
• Los datos anonimizados se recogieron “on line” mediante
una aplicación informática creada para ello.
II. MATERIAL Y MÉTODOS
VALORES DE REFERENCIA EN CIRUGÍA GENERAL DE URGENCIAS
Datos demográficos
II. MATERIAL Y MÉTODOS
▸ Edad
▸ Sexo
▸ Diagnóstico CIE-10
▸ Tamaño del hospital (n camas)
▸ Docencia
VALORES DE REFERENCIA EN CIRUGÍA GENERAL DE URGENCIAS
V. C
UA
LIT
AT
IVA
S
VALORES DE REFERENCIOA EN CIRUGÍA GENERAL DE URGENCIASEdad (años) Sodio (mmol/L)
PA sistólica (mmHg) Leucocitos (x103)
Pulso (latidos/min) Potasio (mmol/L)
Uremia (mmol/L) Hemoglobina (g/L)
Tipo de abordaje Abierto Laparoscópico
Categorías 1 2 4 8
Sistema cardiaco No fallo
Tto con diuréticos,
digoxina, antianginosos, o
o antiHTA
Edemas periféricos,
warfarina, cardiomegalia
incipiente
Presión venosa yugular
elevada, cardiomegalia
Sistema respiratorio No disnea
Disnea con el ejercicio,
mínima EPOC en la Rx de
de tórax
Disnea limitante (1 rellano), Disnea reposo, fibrosis o
consolidación en Rx tórax
E.C.G. NormalFA controlada a 60-90/min
90/min
Otra arritmia, ≥5
extrasístoles
ventric/min,ondas Q ó
cambios ST ó T
Índice de Glasgow 15 12-14 9-11 ≤ 8
Complejidad quirúrgica Menor Moderada Mayor Mayor +
Pérdidas de sangre (mL) ≤ 100 101-500 501-1000 > 1000
Exudado peritoneal No Seroso Pus local Peritonitis difusa
Malignidad No Tumor localizado Adenopatías Metástasis
Tipo de cirugía Programada
Urgente o semiprogramadaEmergencia (< 2 h desde
admisión)
V.
CU
AN
TIT
AT
IVA
S
7275 pacientesII. ANÁLISIS DE DATOS
75% 25%
Cohorte de derivación Cohorte de validación
• Regresión logística univariante.
• Selección de variables mediante el criterio de
información AIC (Akaike Information Criterion)
▸ Para cuantificar las diferencias entre los valores esperados y observados se utilizó el test de bondad de
ajuste de Hosmer-Lemeshow (HL) y Área bajo la curva(AUC) ROC (Receiver Operating Characteristic)
VALORES DE REFERENCIA EN CIRUGÍA GENERAL DE URGENCIAS
III. RESULTADOS
Pacientes (n)
Edad años (media ± DE) 53 ± 21.5
Sexo: Hombre / Mujer (%) 56.8 / 43.2
Diagnósticos más frecuentes (%)
Apendicitis aguda (n) 2657 (36.5)
Colecistitis aguda (n) 1182 (16.2)
Hernia inguinal, crural o incisional incarcerada (n) 825 (11.3)
Obstrucción de intestine delgado, adherencias (n) 808 (11.1)
Fisura anal, hemorroides (n) 69 (0.9)
Diverticulitis aguda (n) 167 (2.3)
Hemorragia digestiva alta, úlcera sangrante (n) 29 (0.4)
Perforación intestinal, úlcera perforada, peritonitis (n) 470 (6.4)
Isquemia mesentérica 155 (2.1)
Absceso perineal and glúteo (n) 750 (10.3)
Rotura esplénica, politraumatismo (n) 105 (1.4)
Miscelánea 40 (0.5)
VALORES DE REFERENCIA EN CIRUGÍA GENERAL DE URGENCIAS
0,0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0% 6,0% 7,0% 8,0%
Infección de herida
Infección profunda
Insuficiencia renal
Insuficiencia respiratoria
Hipotensión
Fallo cardiaco
Infección pulmonar
Septicemia
Dehiscencia de herida
Dehiscencia anastomótica
FOD
Infección urinaria
Hemorragia de herida
Hemorragia profunda
TVP y TEP
MORBILIDAD = 22.5%
PORCENTAJE DE COMPLICACIONES
VALORES DE REFERENCIA EN CIRUGÍA GENERAL DE URGENCIAS
III. RESULTADOS
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
Patología anal
Apendicitis
Abscesos partes blandas
Colecistitis
Hernia
Politrauma
Miscelanea
Oclusión
Diverticulitis aguda
Perforación
HDA
Isquemia intestinal
PORCENTAJE DE MORTALIDAD SEGÚN DIAGNÓSTICO
4,3%
VALORES DE REFERENCIA EN CIRUGÍA GENERAL DE URGENCIAS
MORTALIDAD
Uremia
Complejidad
Edad
Sistema cardiaco
Perdidas Sanguíneas
Abordaje
Sistema respiratorio
Glasgow
Hemoglobina
Potasio
ECG
Exudado
TA
Malignidad
Pulso
Sodio
Leucocitos
Tipo cirugia
Sexo
VALORES DE REFERENCIA EN CIRUGÍA GENERAL DE URGENCIAS
MORBILIDAD
Complejidad
Uremia
Edad
Pérdidas sanguíneas
Abordaje
Exudado
Sistema cardiaco
Hemoglobina
Sistema respiratorio
Pulso
TA
Glasgow
Malignidad
ECG
Sodio
Potasio
Leucocitos
Sexo
AIC HL chi HL p AUC
18 variables 4469 8,6311 0.3744 0,82
4 variables 4748 10,969 0,204 0,783
3 variables 4814 9,71 0,286 0,776
2 variables 4875 11,025 0,01159 0,756
Edad (años)
Categorías 1 2 4 8
Uremia
(mmol/L)< 7,5 7,5-10 10,1-15 > 15
Complejidad
quirúrgica
•Hernias
•Sinus pilonidal
•Absceso
perianal, partes
blandas
•Patología anal
•Apendicectomía
•Colecistectomía
Hemorroidectomía
•Cierre dehiscencia
de herida
•Adhesiolisis
•Resección intestinal
•Colectomías
Colecistectomía con
coledocotomía
•Gastrectomía
•Adhesiolisis compleja
•Trauma hepático
Esplenectomía
RIESGO DE MORBILIDAD
VALORES DE REFERENCIA EN CIRUGÍA GENERAL DE URGENCIAS
RIESGO DE MORTALIDAD
AIC HL chi HL p AUC
19 variables 1168 4,27 0,8317 0,938
4 variables 1293 7,75 0,4578 0,908
3 variables 1301 7,89 0,4444 0,907
2 variables 1363 6.56 0,087 0,884
MODELO 18 VARIABLES
C. DERIVACIÓN: Test H-L: 10,83 ; p=0,21; AUC= 0,820
C. VALIDACIÓN: Test H-L: 10,87 ; p=0,21; AUC= 0,823
MODELO 3 VARIABLES
C. DERIVACIÓN: Test H-L: 9,71 ; p=0,29; AUC = 0,776
C. VALIDACIÓN: Test H-L: 20,59 ; p=0,008; AUC= 0,793
Riesgo esperado morbilidad Riesgo esperado morbilidad
Rie
sgo
ob
servad
o m
orb
ilid
ad
MORBILIDAD
VALORES DE REFERENCIA EN CIRUGÍA GENERAL DE URGENCIAS
C. DERIVACIÓN: Test H-L: 7,27 ; p=0,051
C. VALIDACIÓN: Test H-L: 15,8 ; p=0,045
C. DERIVACIÓN: Test H-L: 7,89 ; p=0,444
C. VALIDACIÓN: Test H-L: 6,59 ; p=0,581
MODELO 3 VARIABLESMODELO 19 VARIABLES
Riesgo esperado mortalidad Riesgo esperado mortalidad
Rie
sgo
ob
servad
o m
orta
lid
ad
MORTALIDAD
VALORES DE REFERENCIA EN CIRUGÍA GENERAL DE URGENCIAS
10
5
Riesgo esperado de mortalidad (%)
4 6 8
Rie
sgo o
bse
rvad
o d
e m
ort
alid
ad (
%)
PORCENTAJE DE MORTALIDAD OBSERVADA FRENTE A LA ESPERADA EN 38 CENTROS A NIVEL NACIONAL
Número de casos
Mort
alid
ad o
bse
rvad
a (%
)
PORCENTAJE DE MORTALIDAD OBSERVADA EN RELACIÓN AL NÚMERO DE PACIENTES INTERVENIDOS EN 38 CENTROS A NIVEL NACIONAL
III. RESULTADOS
Cohortes según el riesgo
Bajo ≤ 33% Medio >33 - ≤ 66% Alto >66%
Casos, n (% del total) 5639 (77.7) 1272 (17.5) 347 (4.8)
Mediana (P25, P75) Mediana (P25, P75) Mediana (P25, P75)
Curso perioperatorio
Laparoscópico 52,6 (40.9, 60.7) > 40.9 13.7 (8.1, 18.4) 0
Estancia postoperatoria (días) 3 (2, 3) 3 9 (8, 10) 11.5 (9, 16)
Morbilidad y mortalidad(%)
Cualquier complicación 13.28 (8.9; 17.4) 17.4 47.8 (40.2; 53.5) 75 (56.7; 83.4)
Mortalidad 0.47 (0, 1.1) 1.1 10.36 (6.3, 14.7) 27.5 (20.6, 48.0)
VALORES DE REFERENCIA EN CIRUGÍA GENERAL DE URGENCIAS
III. RESULTADOS
Bajo ≤ 33%Benchmarck
cuttoffs
Casos, n (% del total) 5639 (77.7)
Mediana (P25, P75) P75
Curso perioperatorio
Laparoscópico 52,6 (40.9, 60.7) > 40.9
Estancia postoperatoria (días) 3 (2, 3) 3
Morbilidad y mortalidad(%)
Cualquier complicación 13.28 (8.9; 17.4) 17.4
Mortalidad 0.47 (0, 1.1) 1.1
VALORES DE REFERENCIA EN CIRUGÍA GENERAL DE URGENCIAS
Cohortes según el riesgo
Bajo ≤ 33%Benchmarck
cuttoffsMedio >33 - ≤ 66% Alto >66%
Morbilidad Mediana (P25, P75) P75 Mediana (P25, P75) Mediana (P25, P75)
Fuga / dehiscencia anastomótica 0.49 (0, 1.16) 1.16 5.41 (2.71, 8.52) 6.7 (0, 12.5)
Dehiscencia de herida 1.12 (0.46, 1.65) 1.65 5.56 (4.09, 7.64) 0 (0, 8.38)
Fallo cardiaco 0.62 (0, 1.35) 1.35 6.7 (3.04, 11.11) 20 (1.92, 33.33)
FOD 0 (0, 1.15) 1.15 0 (0,4.71) 0
Hemorragia de herida 0.53 (0, 1.15) 1.15 0(0, 3) 0
Hemorragia profunda 0.23 (0, 0.89) 0.89 0 (0, 1.89) 0
Hipotensión 0.43 (0, 1.47) 1.47 4.46 (0.57, 11.78) 14.58 (0, 32.81)
Infección de herida 4.08 (2.08, 6.31) 6.31 12.83 (8.96, 18.78) 16.67 (0, 25)
Infección profunda 3.26 (2.16, 4.5) 4.5 7.28 (2.71, 12.64) 0 (0, 10.83)
Infección pulmonar 0.86 (0.12, 1.43) 1.43 7.48 (3.87, 9.86) 14.29 (1.92, 21.67)
Infección urinaria 0 (0, 0.71) 0.71 0 (0, 4.5) 0 (0, 5.36)
Insuficiencia renal 0.74 (0, 1.46) 1.46 13.18 (6.39, 17.66) 25 (10.28, 33.33)
Insuficiencia respiratoria 1.34 (0.52, 1.8) 1.8 9.13 (5.14, 14.29) 25 (13.85, 38.33)
Septicemia 0.73 (0.41, 1.29) 1.29 5 (2.32, 8.82) 3.57 (0, 19.17)
III. RESULTADOS
HGUA
Bajo ≤ 33%Benchmarck
cuttoffs
Casos, n (% del total) 171 (77)
P75
Curso perioperatorio
Laparoscópico 71.9 > 40.9
Estancia postoperatoria (días) 2 3
Morbilidad y mortalidad(%)
Cualquier complicación 12,87 17.4
Mortalidad 0 1.1
VALORES DE REFERENCIA EN CIRUGÍA GENERAL DE URGENCIAS
HGUA
Bajo ≤ 33%Benchmarck
cuttoffs
Morbilidad P75
Fuga / dehiscencia anastomótica 0,58 1.16
Dehiscencia de herida 1,17 1.65
Fallo cardiaco 0 1.35
FOD 1,17 1.15
Hemorragia de herida 1,75 1.15
Hemorragia profunda 1,17 0.89
Hipotensión 0,58 1.47
Infección de herida 2,34 6.31
Infección profunda 2,92 4.5
Infección pulmonar 1,75 1.43
Infección urinaria 0 0.71
Insuficiencia renal 1,75 1.46
Insuficiencia respiratoria 2,92 1.8
Septicemia 2,92 1.29
HGUA
Bajo ≤ 33%Benchmarck
cuttoffs
Morbilidad P75
Fuga / dehiscencia anastomótica 0,58 1.16
Dehiscencia de herida 1,17 1.65
Fallo cardiaco 0 1.35
FOD 1,17 1.15
Hemorragia de herida 1,75 1.15
Hemorragia profunda 1,17 0.89
Hipotensión 0,58 1.47
Infección de herida 2,34 6.31
Infección profunda 2,92 4.5
Infección pulmonar 1,75 1.43
Infección urinaria 0 0.71
Insuficiencia renal 1,75 1.46
Insuficiencia respiratoria 2,92 1.8
Septicemia 2,92 1.29
HGUA
Bajo ≤ 33%Benchmarck
cuttoffs
Morbilidad P75
Fuga / dehiscencia anastomótica 0,58 1.16
Dehiscencia de herida 1,17 1.65
Fallo cardiaco 0 1.35
FOD 1,17 1.15
Hemorragia de herida 1,75 1.15
Hemorragia profunda 1,17 0.89
Hipotensión 0,58 1.47
Infección de herida 2,34 6.31
Infección profunda 2,92 4.5
Infección pulmonar 1,75 1.43
Infección urinaria 0 0.71
Insuficiencia renal 1,75 1.46
Insuficiencia respiratoria 2,92 1.8
Septicemia 2,92 1.29
VALORES DE REFERENCIA EN CIRUGÍA GENERAL DE URGENCIAS
IV. CONCLUSIÓN
• Con el empleo de 3 variables se puede predecir el riesgo de morbilidad y
mortalidad en cirugía general de urgencias.
• En la cohorte de bajo riesgo:
• la estancia postoperatoria deber ser inferior o igual a 3 días
• el porcentaje de morbilidad debe ser inferior o igual 17%
• el porcentaje de mortalidad debe ser inferior o igual 1.1 %
• el porcentaje de cirugía laparoscópica deber ser superior al 40%
¿Donde estamos?
¿Qué no hacemos bien?
Mejorar la calidad asistencial
Marcar objetivos
1 C.H. Universitario de Huelva R. Balongo M.M. Delgado
2 H. Vírgen del Rocío L. Tallón F. Pareja
3 H. Vírgen de la Macarena B. Marenco de la Cuadra J.A. Lopez
4 C.H. Jaén I. Martínez R. Ortega
5 C.H. Torrecárdenas S. Ortega
6 H. Reina Sofía de Córdoba F. J. Briceño J. Pintor; A. Naranjo
7 H.U. Virgen de las Nieves J. Villar del Moral J.H.Valdivia; N. Zambudio
8 H.C. Universitario Lozano Blesa V. Aguilella M.A Gascón
9 Hospital Cabueñes M.H. Padín P. Lora
10 H. Gran Canaria Doctor Negrín N. Afonso J. Marchena
11 H. U. Nuestra Señora de Candelaria R. Gianchandani A.M. Feria
12 H. U. Insular de Gran Canaria A. Navarro J.López-Fernández
13 H. Universitario de Canarias A. F. Bravo L.J Delgado
14 H.U. Marqués de Valdecilla D.J. Morales M. Lainez
15 H. General de Almansa M.A. González R. Sánchez
16 H. Universitario Rio Hortega K. Plua B. Pérez
17 Consorci Hospitalari de Vic H. Vallverdú Y. Curbelo
18 H. Sant Pau i Santa Tecla J.J. Pamies C. Ruiz
19 H. Universitari Sant Joan de Reus A. Sánchez E. Homs
20 H. Parc Taulí de Sabadell G. Cánovas J.M. Hidalgo
21 H. Universitario de Bellvitge Z. Madrazo M. Alberich; N. Lluís
22 H. Mutua Terrassa J. Osorio C. Cuenca
23 H. de Viladecans S. Martín R.J. Hevia
24 H. Trueta de Girona A. Codina C. Caula ; E. Castro
25 H. Marina Baixa I. Oliver A.B. Apio; R. Ruíz
26 Hospital Clínico de Valencia F. López E. Muñoz
27 Hospital Lluís Alcanyís de Xàtiva J. Aguiló C. Mulas
28 Hopistal del Vinalopó M.P. Serrano M. Rey
29 H. G. Universitario de Alicante C. Villodre L. Taccogna
30 H. Infanta Cristina de Badajoz J. Santos
31 Hospital Pontevedra R. Sánchez E. Carrera
32 POVISA A.M. Estévez C. Varela
33 H. Infanta Cristina,Parla I. Rodríguez E. Bra
34 H. Ramón y Cajal J. Cabañas A.Mena
35 H. Universitario Infanta Sofía I. Ortega D. Sánchez; F. Sánchez-Cabezudo
36 H. Morales Meseguer V. Soria C.V. Pérez
37 H.G. Rafael Méndez de Lorca M. Paredes
38 Hospital de Basurto C. González S. Ruiz