Abordaje del paciente hipofosfatémico
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Abordaje del paciente hipofosfatémico
Dra. Mara Medeiros Domingo
Unidad de Investigación en Nefrologia y Metabolismo Mineral
Hospital Infantil de México Federico Gómez
Avances en el diagnóstico y tratamiento de hipofosfatemiaLigada al X
Bogotá 8 de junio 2019
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Contenido
• Importancia del fósforo en el organismo
• Fisiología
• Definición de hipofosfatemia
• Causas de hipofosfatemia
• Tratamiento
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Fósforo• Elemento esencial para la vida
• Importante anión intra y extracelular
• Presente en todos los tejidos corporales
• Fundamental en procesos metabólicos y señalización intracelular (glucólisis , síntesis de colesterol, fosforilaciónoxidativa)• Nucleótidos de guanina y adenosina cíclicos
(AMPc, ATPc, NAD, 2,3 DPG), fosfolípidos, fosfoproteínas, ácidos nucleicos
• Amortiguador en sangre y orina
• Necesario para inducir apoptosis de los condrocitos en la placa de crecimiento y para su mineralización
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Fósforo
• En un adulto aproximadamente 700g• 85% en hueso y dientes
• 14% tejidos blandos
• 1% líquido extracelular
• En plasma hay dos formas
• 10-15% del fósforo inorgánico unido a proteínas
• 80-85% como iones fosfato libres o no disociados (HPO4- , H2PO4 en
relación 4:1 a pH 7.4) o formando complejos con sodio, calcio o magnesio
• Concentración de “fósforo” y “fosfato” se usan en forma indistinta
• Se mide en clínica en P elemental
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Recomendaciones de niveles de calcio, fósforo y fosfatasa alcalina según edad
KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl 2009; (113): S1-130.
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Esquema del metabolismo de fósforo
Circulación sanguínea
intracelular
Reabsorción 250mg/día
Formación 250mg/día
Filtración 7000mg/día
Reabsorción 5600-6300mg/d
Alcalosis respiratoriaNutrición parenteralMedicamentos: insulina, catecolaminas
Absorción 800-1400mg/día
Excreción 100-600mg/día
RDA 100-275mg/día lactantes460-1250 niños y adolescentes
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Transportadores renales de fosfato
Wagner CA, Rubio-Aliaga I, Hernando N. Renal phosphate handling and inherited disorders of phosphate reabsoption: An Update. Pediatr Nephrol 2019.34:549-559
NaPi-Iia (NPT2a, SLC34A1); NaPi-Iic (NPT2c, SLC34A3); Pit2 (SLC20A2)
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Ritmo circadiano
Valor mínimo 9-11hValor máximo 24-4h
Trivedi H, Szabo A, Zhao S, Cantor T, Raff H. Circadian variation of mineral and bone parameters in end-stage renal disease. J Nephrol. 2015;28(3):351–359.
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Reguladores del transporte tubular de fósforo
• Dieta y consumo de fósforo
• Hormonas• PTH
• 1,25 Vit. D
• Glucocorticoides
• Hormona de Crecimiento
• Insulina
• Hormona tiroidea
• Factores fosfatúricos• FGF23
• sFRP4
• MEPE
• PGE2
• Otros• Estado ácido-base
• Volumen extracelular
• Potasio en la dieta
PTH: Hormona paratiroidea, FGF23: Factor de crecimiento de fibroblastos 23, sFRP4: secreted frizzle related protein 4,MEPE: fosfoglucoproteína de matriz extracelular, PGE2: prostaglandina E2
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Mecanismos y principales causas de hipofosfatemia
Absorción intestinal disminuida• Desnutrición• Malabsorción intestinal• Deficiencia Vit. D• Aspiraciones iterativas• Quelantes de fosfato
Redistribución • Alcalosis• Recuperación nutricional inapropiada• Insulina/glucosa• Catecolaminas• Hierro intravenoso• Procesos proliferativos
Excreción renal aumentada• Acidosis• Trastorno tubular renal • Hiperparatiroidismo• Deficiencia vitamina D• Corticoesteroides• Diuréticos• Expansión de volumen• Hipersecreción FGF23
Otros• Estados post-operatorios• Traumatismos• Sepsis• Intoxicación alcohólica
Padelli M, Leven C, Sakka M, Plée-Gautier E, Carré J-L. Causes, conséquences et traitement de l’hypophosphorémie : une revue systématique de la littérature. Presse Med. 2017;46(11):987–99.
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Manifestaciones clínicasDesarrollo insidioso
Generales• Letargia, debilidad
Neuropsiquiátricas• Parestesias, temblores finos, confusión, ataxia
Musculoesqueléticas• Debilidad, mialgias, miopatía
• Osteopenia, osteomalacia
• Rabdomiólisis
Hematológicas• Disfunción leucocitos y plaquetas
• Hemólisis
Gastrointestinales• Anorexia, disfagia
Cardiovasculares• Disfunción cardiaca, arritmias
Respiratorias• Insuficiencia respiratoria
Desarrollo agudo
• Confusión mental
• Delirio
• Crisis convulsivas, coma
• Descompensación cardíaca aguda,hipotensión arterial, arritmias
• Rabdomiólisis
• Insuficiencia respiratoria
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Hipofosfatemia Depleción de fosfato
P en orina
AumentadoDisminuido
PTH
Normal/baja Alta
Redistribución de PInfusión de glucosaNPTAlcalosis respiratoriaFármacos
Pérdida renal no selectivaSx FanconiPost.op uropatia obstructivaAcidoisis metabólicaFármacos
Pérdida renal selectivaRaquitismo hipofosfatémicoRaquitismo relacionado a Vit.DOsteomalacia oncogénicaCondrodisplasiaTrasplante renal
Hiperparatiroidismo
Deprivación PMala absorciónTrast. IntestinalesQuelantes PAlcoholismoSx hueso hambrientoOtros
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Hipofosfatemia
• 0.43% de pacientes hospitalizados
• Alcohólicos 0.9%
• Sepsis 2.4%
• Desnutridos 10.4%
• Cetoacidosis diabética 14.6%
• Se asocia a malos desenlaces
Amanzadeh J, Reilly RF. Hypophosphatemia: an evidence-based approach to its clinical consequences and management. Nat ClinPract Nephrol. 2006;2(3):136–48.
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Fosfato/creatinina en orina valores de referencia
Edad Micción aislada 24 horas
0-2 años 0.8 - 2 12.4 2 4.6 mg/kg/día
3-5 años 0.33 -2.17
5-7 años 0.33 – 1.49
7-10 años 0.32 -0.97
10-14 años 0.22 -0.86
Fraga Rodríguez GM, Huertes Díaz B. Evaluación básica de la función renal en Pediatría. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2014;1:21-35
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Reabsorción tubular de fosfatos
Fosfato en orina x creatinina sérica
RTP= 1-
Fosfato en orina x Creatinina urinaria
Normal >80%
Velásquez-Jones L, Medeiros-Domingo M. Raquitismos hipofosfatémicos hereditarios. Bol Med Hosp Infant Mex 2013;70(6):421-431
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Umbral teórico de reabsorción de fosfato
• Información del fosfato que se reabsorbe por cada 100ml de filtrado
• Un valor bajo en un paciente con hipofosfatemia indica una respuesta renal apropiada
• Si es elevado = pérdida renal
• Valor normal 2.5-4.2mg/100ml
Amanzadeh J, Reilly RF. Hypophosphatemia: an evidence-based approach to its clinical consequences and management. Nat Clin Pract Nephrol. 2006;2(3):136–48.
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Orientación diagnóstica en las anomalías del metabolismo del fosfato
Fosfatemia TRP Fosfaturia PTH
Normal Normal o alta Elevada Normal Dieta rica en Fosfato
Normal/Baja Reducida Elevada Elevada HiperparatiroidismoTubulopatías con pérdida de fosfato(raquitismo hipofosfatémico)
Elevada Elevada Baja Baja Hipoparatiroidismo
Elevada Reducida Elevada Elevada Insuficiencia renal con hiperparatiroidismo secundario
Fraga Rodríguez GM, Huertes Díaz B. Evaluación básica de la función renal en Pediatría. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2014;1:21-35
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Velásquez-Jones L, Medeiros-Domingo M. Raquitismos hipofosfatémicos hereditarios. Bol Med Hosp Infant Mex 2013;70(6):421-431
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Velásquez-Jones L, Medeiros-Domingo M. Raquitismos hipofosfatémicos hereditarios. Bol Med Hosp Infant Mex 2013;70(6):421-431
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Tratamiento
• Leve (fosfato 2.1-2.5mg/dL)• Si no hay síntomas sólo se corrigen factores condicionantes
• Moderada ( 1.0-2.0 mg/dL)• Aumento de ingesta de fosfatos • Corregir condicionantes (suspender antiácidos, corregir alteraciones
ácidobase)• Suplemento de fosfatos oral (30-90mg/kg/día)
• Grave (<1.0mg/dL)• 2.5mg/kg de P elemental en 6 h cuando están asintomáticos• 5mg/kg en 6h cuando hay síntomas• Mantenimiento 15-45mg/kg/día hasta que la fosfatemia sea >2.0
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Tratamiento oral
• Leche de vaca 1mg P elemental/mL
• Solución de fosfatos• Fosfato de sodio dibásico- 136g
• Ácido fosfórico al 85%- 58.5g
Aforar a 1 litro de agua
1ml = 30mg P elemental
• K-Phos una tableta:• 250mg P
• 1.1mEq K (45mg)
• 13mEq Na (298mg)
• Ossopan grageas• 19.8mg P
• 42.8 Calcio
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Tratamiento intravenoso
Solución de fosfato de potasio (K2PO4)
• 1ml = 4.4mEq de potasio y 93mg de fosfato
Solución de fosfato de sodio
• 1ml= 4mEq de sodio y 93mg de fosfato
NO ADMINISTRAR SIMULTÁNEAMENTE CON SOLUCION QUE CONTENGA CALCIO
RIESGO: Tetania, hiperfosfatemia, hiperkalemia, hipocalcemia, hipotensión, arritmias
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Tratamiento raquitismo ligado a X
Sintomático• Aporte de fosfato
• 20-90mg/kg (c/6h)
• Análogos de Vitamina D• Calcitriol 20-30ng/kg
• Alfa calcidiol 1-3mcg/día
• Hormona de crecimiento
• Efectos adversos• Nefrocalcinosis 50-80%
• Síntomas gastrointestinales
• Hiperparatiroidismo
• Hipertensión (27%)
• Enfermedad renal crónica
• Tanto Pi como Vit. D estimulan la producción de FGF23.
Burosumab- (Crysvita, KRN23) Anticuerpo monoclonal anti FGF23Aprovado por FDA Abril 2018
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Gracias…