ABORDAJE DEL PACIENTE ABORDAJE DEL PACIENTE CON CANCERCON CANCER

ABORDAJE DEL PACIENTE ABORDAJE DEL PACIENTE CON CANCERCON CANCER

• Cáncer.

• Experiencia traumática.

• Cambios en autoimagen.

• Deterioro en vida familiar y laboral.

• Se percibe como enfermedad de todo el organismo.

MANEJO.MANEJO.MANEJO.MANEJO.

• Historia clínica.

• Obtención de tejido para diagnóstico.

• Informar al paciente.

• Tratamiento multidisciplinario.

EXTENSION DE ENFERMEDAD Y EXTENSION DE ENFERMEDAD Y PRONOSTICOPRONOSTICO

• Etapificación clínica.• Etapificación patológica.• Enfermedad:

– Localizada– Regional– Diseminada

• Sistema TNM.T: T1 - T4, N: N0 - N1, M: M0 - M1Estadios: I - IV.No aplicable a neoplasias hematológicas.

PRONOSTICOPRONOSTICO• Estadío.• Nivel de actividad (reserva fisiológica del

paciente).• Indice Karnofsky (0 a 100%).

Menor al 70% mal pronóstico.• Características biológicas del tumor

(grado histológico, oncogenes, citogenética, crecimiento).

PLAN DE TRATAMIENTOPLAN DE TRATAMIENTO

• Estadío.• Pronóstico.• Deseos del paciente.• Curativo o paliativo.• Cirugía.• Quimioterapia, inmunoterapia.• Radioterapia.• Apegarse a protocolos de manejo.

• Evaluar:– Factores del Paciente (Estado general de salud).

– Factores del Tumor (Tipo y características).

– Factores del Tratamiento. (Opciones de manejo).

• Al momento del diagnóstico el paciente puede estar asintomático.

• Sintomático (La mayoría de las veces):• Efectos en el sitio primario.

• Metástasis.

• Síndromes paraneoplásicos.

• Estado general de salud:– Alteraciones por el cáncer.

– No relacionadas al cáncer.

FACTORES DEL PACIENTEFACTORES DEL PACIENTE

1. General: • Edad .

• Estado Nutricional y Peso (cambios).

• Nivel de Actividad. (Mide capacidad ambulatoria, síntomas y necesidad de asistencia).

(ECOG y Karnofsky)

2. Condiciones comórbidas, tratamiento.• Cardiovascular, Pulmonar, Renal, Gastrointestinal,

Endócrino, Dermatológico, Musculoesquelético, Sistema Nervioso, Hematológicas.

FACTORES DEL PACIENTEFACTORES DEL PACIENTE

3. Factores emocionales.

4. Signos y síntomas:• Por el cáncer.

• Por el tratamiento.

• Otras condiciones.

PERFORMANCE STATUS SCALESCorrespondence between ECOG and Karnofsky

scores

PERFORMANCE STATUS SCALESCorrespondence between ECOG and Karnofsky

scores

GradeGrade Criteria (simplified)Criteria (simplified) %% Functional statusFunctional status

00 Normal activityNormal activity 100100 Able to carry on normal activity;Able to carry on normal activity;no special care is neededno special care is needed

9090

11 Symptoms but ambulatorySymptoms but ambulatory 8080

7070 Unable to work; able to live at home;Unable to work; able to live at home;cares for most personal needs;cares for most personal needs;a varying amount of assistance is neededa varying amount of assistance is needed

22 In bed <50% of timeIn bed <50% of time 60605050

33 In bed >50% of timeIn bed >50% of time 4040 Unable to care for self; requiresUnable to care for self; requiresequivalent of institutional or hospitalequivalent of institutional or hospital

3030 care; disease may be progressing rapidlycare; disease may be progressing rapidly

44 100% bedridden100% bedridden 20201010

55 DeadDead 00 DeadDead

ECOGECOG KARNOFSKYKARNOFSKY

FACTORES DEL TUMORFACTORES DEL TUMOR

1. Diagnóstico:

A) Procuración de tejido para identificación del tumor.– Sitio más accesible, mayor probabilidad de

hacer el diagnóstico y con el procedimiento menos complicado.

– Citología: células individuales o en grupo. Fluídos corporales.

– Biopsias incisional, excisional.

FACTORES DEL TUMORFACTORES DEL TUMOR

1. Diagnóstico:

B) Identificación. Laboratorio de patología. Tinciones. Inmunohistoquímica. Citometría de flujo. Microscopía electrónica. Receptores hormonales.– Tipo. Carcinoma, sarcoma, linfoma, tumor

germinal.– Clasificación o subtipo.– Grado ( bien, moderadamente, poco

diferenciado, indiferenciado).

2. Estadío. Determinación de la extensión de la enfermedad.

A) Racional:– Decisiones de tratamiento. Objetivo del mismo.

Pronóstico.

– Valorar resultados del manejo. Seguimiento.

– Estandarizar para comparar resultados.

B) Sistemas de estadificación:– T N M

– T. Tumor primario. Sitio. Tamaño. Involucro tejidos adyacentes.

– N. Ganglios linfáticos locales, regionales.

– M. Presencia o no de metástasis. Localización.

• GRADIFICACION: Valoración subjetiva y semicuantitativa de la agresividad de un cáncer basada en la evaluación microscópica de sus características citológicas e histológicas

• ESTADIFICACION: Descripción de la extensión local y a distancia de la neoplasia maligna

TNM CLASSIFICATIONTNM CLASSIFICATION

TTumorumor

NNodesodes

MMetastasisetastasis

Good Good BadBad

PrognosisPrognosis

2. Estadío.

C) Métodos de estadificación:– Historia y exámen físico.– Pruebas de laboratorio, estudios de imagen.– Dependerán de tipo tumoral, síntomas y

localización de los signos.

3. Comportamiento tumoral.– Tasa de crecimiento, rapidez de

diseminación.Tiempo requerido para incapacitar al paciente.

– Que tan rápido iniciar tratamiento.

– Evaluación de tratamiento.– Gravedad de síntomas y signos.– Duración.– Recurrencia o progresión– Intervalo de tiempo entre diagnóstico y

tratamiento y el tiempo de recurrencia.

Tumores con crecimiento agresivo.

Tumores con crecimiento indolente.

Determinación de resecabilidad.

Sensibilidad a radioterapia y/o terapias sistémicas.

FACTORES DEL TRATAMIENTOFACTORES DEL TRATAMIENTO

Tratamiento local: Cirugía. Radioterapia.

Tratamiento sistémico: Quimioterapia.

Hormonoterapia.

Terapias dirigidas.

Importante: Mecanismos de acción.

Combinaciones.

Farmacocinética, Farmacodinamia.

Actividad antitumoral. Toxicidad.

Interacción con otras drogas.

INDICE TERAPEUTICO

Relación del efecto del tratamiento en el paciente ( toxicidad), sobre el efecto en el tumor (eficacia).

IT = Toxicidad

Eficacia

Tratamiento

Tumor

PacienteMTD

IT

MED

INDICE TERAPEUTICO

IT = MTD = Dosis Máxima Tolerada = Toxicidad.

MED Dosis Mínima Efectiva Eficacia.

En mayoría de medicamentos, MED es mucho menor que MTD (efecto deseado se alcanza con poca o nula toxicidad.

En Quimioterapia con frecuencia MED es muy cercana a MTD (dosis para respuesta tumoral causa efectos colaterales importantes).

Indice terapéutico bajo o cercano a 1.

MANEJO DEL PACIENTE CON CÁNCER

MANEJO DEL PACIENTE CON CÁNCER

Diagnóstico Diagnóstico

de Cáncerde Cáncer

EstadificaciónEstadificación

local/metástasislocal/metástasis

Evaluar Evaluar extensión de extensión de enfermedadenfermedadBiopsiaBiopsia

GradificaciónGradificación

Decisión Decisión terapéuticaterapéutica

EXTENSIÓN TUMORAL/ESTADIFICACIÓN

EXTENSIÓN TUMORAL/ESTADIFICACIÓN

Enfermedad localizadaEnfermedad localizada

QuimioterapiaQuimioterapiaRadioterapiaRadioterapia

CirugíaCirugíaInmunoterapiaInmunoterapia

HormonoterapiaHormonoterapiaManejo paliativoManejo paliativo

EstadificaciónEstadificación

Enfermedad metastásicaEnfermedad metastásica

SitiosSitios Tumor resecableTumor resecable No resecableNo resecable

OperableOperable No operableNo operable

CirugíaCirugía++ Radioterapia Radioterapia++ Quimioterapia Quimioterapia++ Hormono-Inmunoterapia Hormono-Inmunoterapia

RadioterapiaRadioterapiaQuimioterapiaQuimioterapiaHormonoterapiaHormonoterapiaInmunoterapiaInmunoterapia

y/oy/o

DECISIONES EN EL MANEJO

- ¿Voy a tratar al paciente o no?

Paciente anciano con demencia sin relación al cáncer.

Paciente con enfermedad progresiva y múltiples tratamientos previos.

Paciente en etapa terminal.

Paciente con tumores indolentes.

- ¿Cuál es el objetivo del Tratamiento?

Curativo.

Paliativo.

DECISIONES EN EL MANEJO

- ¿Cómo voy a tratar al Paciente?

Necesidad de manejo inmediato. Espera de días o semanas. Importante el comportamiento tumoral.

- ¿Qué tanto tiempo voy a tratar al paciente?

En relación al tipo de tumor, etapa clínica y objetivo del tratamiento.

TRATAMIENTO Y SUS TRATAMIENTO Y SUS COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

• Tratamientos tóxicos. Conocer complicaciones asociadas.

• Afección en entorno familiar y social.• Nuevos síntomas atribuirse a situaciones

reversibles.• Valoración de respuesta (completa, parcial,

estable y progresiva).• Reconocer y tratar depresión.• Uso de medicina alternativa.

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

• Detectar enfermedad recurrente.• 5 años sin recurrencia equivalente a curación

(¿?).• Complicaciones tardías.

Segundos primarios.

Infertilidad.

Arterioesclerosis acelerada.

Insuficiencia tiroidea.

MANEJO DE APOYOMANEJO DE APOYO• Dolor del 25 al 75% de los pacientes.• Identificar causas:

Tumoral 70%.

Tratamiento 20%.

No relacionado 10%.• Evaluar intensidad.• Alivio con manejo farmacológico 85%.• Medidas invasivas 12%.

MANEJO DE APOYOMANEJO DE APOYO

• Náusea-vómito: emesis aguda, tardía y anticipatoria

Antagonistas de receptores de serotonina• Nutrición: mayoría de pacientes con cáncer

avanzado experimentan disminución en la ingesta, alteraciones metabólicas y baja de peso.

CAUSAS DE MUERTECAUSAS DE MUERTE

• Infección (falla circulatoria).

• Insuficiencia respiratoria.

• Insuficiencia hepática.

• Insuficiencia renal.

• Esperanza de curación

• Vivir con la enfermedad

• Muerte inminente:

- Negación.

- Aislamiento.

- Angustia.

- Culpabilidad.

- Negociación.

- Aceptación.

• Hablar con franqueza al paciente y a los familiares.

• Asegurar confort en la medida de lo posible.

• No abandonar al paciente y a la familia.

• Cuidados en hospital y casa.

• Hospicios (otros países).

• Cuidados de pacientes terminales: carga física y psicológica.

• Síndrome “Burnout” (fatiga, desunión con los pacientes y colegas, sentimiento de pobre auto-realización).

• Realizar esfuerzos para reducir estrés, tener objetivos realistas.