Abordaje de las reacciones adversas neurológicas, psiquiátricas y tiroideas
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Arnoldo L. Cavazos Aranda Residente de Neumología y Medicina Crítica
Hospital Universitario “Dr. José E. González” Octubre 2012
Abordaje de las Reacciones Adversas Neurológicas, Psiquiátricas y Tiroideas
Contexto clínico
• Hombre de 20 años de edad
• Drogas: Uso de marihuana y solventes (suspendido 3 años antes)
• Abril - 08 ► BAAR (+) en esputo 2 H-R-Z-E / 4 H3-R3 + complejo B
• Octubre – 09: BAAR (+) y Cultivo (+) M. tuberculosis resistente a H-R ► H-R-Z-E ► Amikacina 1g / día ► Ciprofloxacino 2g / día ► Amoxicilina / Clavulanato 2g /d
Expediente 566362-9
Padecimiento actual
• Abril – 2010
► Tos productiva + hemoptoicos ocasionales
► Niega otra sintomatología
FR 21’ FC 83x’ TA 120/80 mmHg T 36.5 °C
SpO2 98% IMC 20.3 (55 Kg)
Sin hallazgos relevantes al examen físico.
Expediente 566362-9
Exámenes paraclínicos
Expediente 566362-9
Hb (g/dL) 15.3
Hto 45.9
VCM (fL) 89.7
HCM (pg) 29.9
Leucocitos (K/uL) 10,400
Neutrófilos 8,010
Linfocitos 1770
Monocitos 551
Eosinófilos 17
Basófilos 56
Plaquetas (K/uL) 283
Glucosa (mg/dL) 75
Cr (mg/dL) 0.93
BUN (mg/dL) 19.4
BUN/ Cr 20.9
DCrc (mL/min) 107.5
Na (mmoL/L) 140
K (mmoL/L) 4.72
Cl (mmoL/L) 97.5
Colesterol (mg/dL) 205
Albúmina (g/dL) 4
Globulina (g/dL) 3.8
TGO (UI/L) 36
TGP (UI/L) 11
BT (mg/dL) 1
BD (mg/dL) 0.22
ELISA – HIV : Negativo
BAAR (+++)
TbP MDR
Esquema terapéutico establecido
Expediente 566362-9
Medicamentos Posología
Capreomicina 1gr amp. 1g cada 24 horas x 156
Fase Protionamida 250mg tabs. 750 mg cada 24 horas x 156
Intensiva Cicloserina 250mg caps 750 mg cada 24 horas x 156
Levofloxacino 250mg tabs 1g cada 24 horas x 156
PAS 4g sobre 8g cada 24 horas x 156
Medicamentos Posología
Fase Protionamida 250mg tabs. 750 mg cada 24 horas x 458
Mantenimiento Cicloserina 250mg caps 750 mg cada 24 horas x 458
Levofloxacino 250mg tabs 1g cada 24 horas x 458
PAS 4g sobre 8g cada 24 horas x 458
Evolución
• Abril – 10 Agosto – 10
► Asintomático
► Buen apego a tratamiento
► BAAR de esputo (-)
► Sin ganancia de peso.
Expediente 566362-9
4 meses después…
• Agosto – 10
► Intento de suicidio
► IC a Psiquiatría Trastorno psicótico no especificado
• Desorientado en lugar
• Mutista (limitado a contestar preguntas)
• Afecto aplanado
• Humor no acorde: eutímico
• Pensamiento alterado: delirante, fuga de ideas, ilógico
• Juicio alterado
• Alteraciones de la percepción: auditivas y visuales
Expediente 566362-9
Análisis
Hombre de 20 años de edad con TbP MDR
4 meses con tratamiento individualizado
Cm + Lfx + Cs + Pto + PAS
Intento de suicidio + trastorno psicótico
¿Cuál (es) es el fármaco causal?
Análisis
NefrotoxicidadAminoglucósidos
Flouroquinolonas
OtotoxicidadAminoglucósidos
GastrointestinalesFlouroquinolonas
Etionamida
PAS
EndocrinosFlouroquinolonas
Etionamida
PAS
Reacciones cutáneasAminoglucósidos
Flouroquinolonas
Etionamida
PAS
NeurotoxicidadAminoglucósidos
Flouroquinolonas
Etionamida
Cicloserina
• Aminoglucósidos 1, 2, 3
► Ototoxicidad coclear y vestibular
► Parestesia perioral
► Bloqueo neuromuscular
• Parálisis flácida + Arreflexia
• Dilatación pupilar
► Cm “libre de toxicidad en SNC”
• Flouroquinolonas (1-11%) 1,4,5,6 ► Somnolencia Insomnio
► Confusión Delirio Psicosis
► Mioclonos
► Crisis convulsivas.
(1) Arbex et al; J Bras Pneumol, 2010. (2) Kass JS et al. Drugs, 2010. (3) Mitnik et al; Expert Opinion Pharmacoter, 2009.
(4) Di Perri et al; JAC, 2004; (5) Coll et al; Enferm Infecc Microbiol Clin, 2009; (6) Peloquin et al; Drugs, 2002.
• Etionamida (poco frecuentes) 1,2,3,4
► Cefalea / Neuropatía periférica
► Confusión y agitación.
► Alucinaciones, psicosis, depresión, CC.
• Cicloserina 1,2,3,4
► Es uno de los AF más relacionados a eventos adversos de SNC (20 -50%)
► Cefalea, temblor, insomnio, ansiedad
► Neuritis periférica, amnesia, vértigo
► Disartria, CC, depresión, paranoia
► Exacerbación de enfermedad bipolar
► Intentos suicidas y psicosis.
NeurotoxicidadAminoglucósidos
Flouroquinolonas
Etionamida
Cicloserina
X Levofloxacino Proteonamida
Cicloserina
Análisis
Hombre de 20 años de edad con TbP MDR
4 meses con tratamiento individualizado
Cm + Lfx + Cs + Pto + PAS
Intento de suicidio + trastorno psicótico
¿Cuál es el fármaco causal más probable?
Cicloserina
¿Cuál es la conducta a seguir?
• Suspensión inmediata y definitiva del fármaco causal
• Atención del evento agudo
► Internamiento en Hospital Psiquiátrico durante 14 días
► Risperidona 2mg VO cada 24 horas
• Piridoxina
► 100 – 200 mg/día podría ayudar a prevenir neurotoxicidad.
• Continuar el resto de los medicamentos antifímicos
• Revalorar dosis del resto de medicamentos.
¿Cuál es la conducta a seguir?
Evolución
• Septiembre – 2010
► Asintomático a nivel respiratorio / BAAR (-)
► Pérdida de peso: 55 kg 50 kg
► Bradipsiquia y bradilalia
► BH, QS, ES, PFH normales.
Expediente 566362-9
Ajuste ponderal
Imagen tomada de: (9) WHO; Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis, 2008
Ajuste de la dosis
Expediente 566362-9
Medicamentos Dosis anterior Dosis modificada
Capreomicina 1g/d 750mg/d
Protionamida 750mg/d 500 mg/d
Levofloxacino 1g/d 750 mg/d
PAS 8g/d 8g/d
Cicloserina 750mg/d Suspendida
Evolución
• Perfil tiroideo
► TSH 10.06 mUI /mL (0.270 – 4.2 mUI / mL)
► T4, ITL y T3 normales
Hipotiroidismo subclínico
¿Cuál (es) es el fármaco causal?
Expediente 566362-9
Análisis
NeurotoxicidadAminoglucósidos
Flouroquinolonas
Etionamida
Cicloserina
NefrotoxicidadAminoglucósidos
Flouroquinolonas
OtotoxicidadAminoglucósidos
GastrointestinalesFlouroquinolonas
Etionamida
PAS
Reacciones cutáneasAminoglucósidos
Flouroquinolonas
Etionamida
PAS
EndocrinosFlouroquinolonas
Etionamida
PAS
• Flouroquinolonas 1,2,3,4,5
► Hipoglicemia
► Hiperglicemia / DM
• Etionamida 1,2 ► Hipotiroidismo
► Hiperglicemia
► Ginecomastia
► Impotencia
► Menorragia.
(1) Arbex et al; J Bras Pneumol, 2010; (2) Di Perri et al; JAC, 2004; (3) Coll et al; Enferm Infecc Microbiol Clin, 2009; (4) Peloquin
et al; Drugs, 2002; (5) WHO; Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis, 2008
• Ácido PAS 1,2,3,4,5
► Hipotiroidismo
EndocrinosFlouroquinolonas
Etionamida
PAS
Levofloxacino Proteonamida
PAS
Expediente 566362-9
Análisis
• Hipotiroidismo asociado a Etionamida 1,2
► Pocos casos reportados en la literatura
► 21.1% de los casos
► Inhibe la síntesis de hormonas tiroideas
► Es parcialmente reversible.
(1) McDonnel ME et al. N Eng J Med, 2005. (2) Dutta DS et al. Int J Tuberc Lung Dis. 2012
Evolución
• Perfil tiroideo
► TSH 10.06 mUI /mL (0.270 – 4.2 mUI / mL)
► T4, ITL y T3 normales
Hipotiroidismo subclínico
¿Cuál (es) es el fármaco causal?
Proteonamida / PAS
Levotiroxina 25 mcg/d
Gracias…