urgencias psiquiátricas ascofame

8/14/2019 urgencias psiquitricas ascofame

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URGENCIAS

PSIQUIATRICAS

PROYECTO ISS - ASCOFAME

GUIAS DE PRACTICA CLINICA

BASADAS EN LA EVIDENCIA

PROYECTO

ISS

-A

SCOFAME

URGENCIAS

PSIQUIATRICAS

ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES

DE MEDICINA- ASCOFAME -

Dr. Ca rlos Enriq ue Climent Lp ezDr. Ed ua rd o Ca strilln M uo z

Dr. Ca rlos Alberto Mira nd aDr. Csa r Herna nd o Gonz lez CaroDr. Severo A lb erto Cond e Ramrez

Dr. Franc isc o Torres


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AUTORES DE LA GUIA

COORDINACION Y ASESORIA

Dr. Ca rlos Enriq ue Climent Lp ez

Profesor, Dep a rta mento d e Psiquiat raFac ultad d e Sa lud , Universid ad del Va lleCoordinador Gua de Prctica Clnica

Dr. Ed ua rd o Ca strilln M uo zProfesor, Dep a rta mento d e Psiquiat ra

Fac ultad d e Sa lud , Universid ad del Va lle

Dr. Ca rlos Alberto Mira nd a

Profesor, Dep a rta mento d e Psiquiat raFac ultad d e Sa lud , Universid ad del Va lle

Dr. Csa r Herna nd o Go nz lez Ca roProfesor, Dep a rta mento d e Psiquiat ra

Fac ultad d e Sa lud , Universid ad del Va lle

Dr. Severo A lberto Cond e Ra mrezProfesor, Dep a rta mento d e Psiquiat ra

Fac ultad d e Sa lud , Universid ad del Va lleDr. Franc isc o Torres

Dep arta mento d e Psiquia traClnica Ra fa el Urib e Urib e,

Instituto d e Seg uros Soc ia les - Ca li

Dr. Hc to r Raul Ec ha va rraDecano Facultad de Salud

Universidad de l Va lleDecano Coordinador

Dra . Ka thy Sa nd ersJefe de Psiquia tra de Urgenc iasMa ssac husetts Genera l Hosp ita l,

Bosto n, Esta d os Unid osAsesora Internacional


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INDICE

FORMULARIO DE AUTOEVALUAC ION DE LA GUIA DE

PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME........................................................ 171. RESUMEN GLOBAL .................................................................................. 18

1.1. El p a c iente suic ida ............................................................................... 18

1.2. Snd rome dep resivo ............................................................................. 18

1.3. Crisis d e p nic o .................................................................................... 19

1.4. Pac iente ag itado-violento ................................................................... 19

1.5. Psic osis a gud a ....................................................................................... 20

1.6. De lirium ................................................................................................. 20

1.7. Trasto rnos soma tomorfos ................................................................... 21

1.8. Ab uso d e susta nc ias............................................................................. 21

1.9. Urge nc ias p siqui tric a s en nio s y a d o lesc entes ............................ 22

1.10. Psicofa rma c otoxic olog a ................................................................... 22

2. INTENTO SUICIDA ................................................................................... 22

2.1. De fin ic iones .......................................................................................... 222.2. Fa c tores d e riesgo ................................................................................ 23

2.2.1. Ind ic a d ores d e a lto riesgo ............................................................... 23

2.2.2. Ind ica dores d emogrg icos.............................................................. 24

2.2.3. Otros ind ic a d ores ............................................................................. 24

2.3. Tra ta miento d e l intento suic ida ......................................................... 24

3. SINDROME DEPRESIVO ........................................................................... 25

3.1. De finic in .............................................................................................. 25

3.2. Princ ipa les entid a d es c lnic as............................................................. 25

3.2.1. Trasto rno d ep resivo ma yo r ............................................................. 25

3.2.1.1. Snto ma s c lnic os........................................................................... 25

3.2.1.2. Dep resin en la ve jez ................................................................... 26

3.2.2. Tra sto rno d ist mic o ........................................................................... 26

3.2.3. Trastornos a d a p ta tivos..................................................................... 263.3. Exmen d el estad o menta l ................................................................. 26

3.3.1.De sc ripc in genera l ........................................................................... 26

3.3.2. Diag n stic o d ife renc ia l .................................................................... 26


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3.4. Pronst ic o ............................................................................................. 27

3.5. Tra ta miento ........................................................................................... 27

3.5.1. Psic oterap ia ....................................................................................... 27

3.5.2. Farma c ote rap ia ................................................................................. 27

3.5.3. Hosp ita liza c in .................................................................................. 27

3.5.4. F rma c os ............................................................................................ 27

3.5.4.1. Elec c in ........................................................................................... 27

3.5.4.2. Do sis................................................................................................ 28

3.5.4.3. Efe c tos a d ve rsos p rinc ipa les........................................................ 28

3.5.5. Considerac ione s f ina les ................................................................... 28

4. C RISIS O ATAQ UES DE ANG USTIA (ANSIEDAD) ................................. 29

4.1. De finic i n .............................................................................................. 29

4.2. Sntoma s d e los a ta q ue s d e a ng ustia ................................................ 29

4.2.1. Otros snto ma s p resenta d os c on menor frec uenc ia ................... 29

4.3. Trasto rnos d e a nsied ad a soc iados a c risis d e p nico ..................... 29

4.3.1. Trasto rno d e p nic o2 ....................................................................... 29

4.3.2. Trasto rno d e a ng ustia gene raliza d a .............................................. 30

4.3.3. Trasto rno p or e strs p ostraum tic o ............................................... 304.3.4. Ag orafo b ia ......................................................................................... 31

4.3.5. Fob ia s soc ia les................................................................................... 31

4.3.6. Reac c in de a juste c on ang ustia .................................................... 31

4.3.7. Tra sto rnos org nicos q ue p ued en simila r a ta q ues d e

a ng ust ia ............................................................................................. 31

4.4. Eva luac in e n el mo mento de la urgenc ia ....................................... 31

4.5. Tra ta miento d e urge nc ia p a ra la c risis d e a ng ustia ........................ 32

4.5.1. O b je t ivo ............................................................................................. 32

4.5.2. Trata miento fa rma c olg ico ............................................................. 32

5. PACIENTE AGITADO VIOLENTO ............................................................ 32

5.1. De finic i n .............................................................................................. 32

5.2. Considerac iones g ene rales ................................................................. 32

5.2.1. La seg urid a d ...................................................................................... 335.2.2. La eva lua c in ..................................................................................... 35

5.2.3. El tra ta m iento .................................................................................... 35

6. PSICOSIS AGUDA ..................................................................................... 35


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6.1. Introd uc c in y o b jet ivo s ..................................................................... 35

6.2. Definic in e info rma c in ma rco ........................................................ 36

6.3. Gua p a ra la intervenc in ................................................................... 37

6.4. Gua de tra ta miento d e la psicosis agud a ........................................ 37

6.4.1. Amb iente genera l ............................................................................. 38

6.4.2. Trata miento fa rmac olg ico ............................................................. 38

7. DELIRIUM ................................................................................................. 38

7.1. Int rod uc c in y ob jet ivos d e la g ua .................................................. 38

7.2. Definic in e info rma c in ma rco ........................................................ 39

7.3. Fac tores p red isp one ntes ..................................................................... 40

7.4. Ca usa s d e d e lirium ........................................................................... 40

7.5. Dia g nstic o ........................................................................................... 40

7.6. Exmene s d e lab oratorio .................................................................... 40

7.6.1. Otros ex menes ................................................................................ 40

7.7. Tra ta miento ........................................................................................... 41

7.8. Rec omend ac iones ................................................................................ 41

8. TRASTO RNOS SOMATOMORFOS.......................................................... 41

8.1. Definic in e info rma c in ma rco ........................................................ 418.2. Tra sto rno c onversivo ........................................................................... 42

8.2.1. Gua p a ra la inte rvenc in en urgenc ias ........................................ 42

8.3. Trasto rno d e soma tiza c in ................................................................. 42

8.3.1. Gua p a ra la inte rvenc in en urgenc ias ........................................ 43

8.4. Hip oc ond ria sis ...................................................................................... 43

8.5. Otros trasto rnos soma tomorfos......................................................... 43

8.5.1. Trasto rno d ismrf ic o c o rpora l ........................................................ 43

8.5.2. Trasto rno p sic osom tic o d e l do lor ................................................ 43

8.6. Evidenc ia , grado d e rec omend ac in ................................................ 44

9. URGENC IAS PSIQUIATRICAS POR ABUSO DE SUSTANCIAS............. 44

9.1. De finic in .............................................................................................. 44

9.2. Tipos d e susta nc ias y ma nejo ............................................................. 44

9.2.1. A lc oho l ............................................................................................... 449.2.1.1. Tra ta m iento .................................................................................... 45

9.2.1.2. Sind rome d e Retiramien to d e l Alc oho l .................................... 45

9.2.1.2.1. Tra ta m iento ................................................................................ 46


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9.2.2. Anfe ta minas o c oc a ina ..................................................................... 46

9.2.2.1. Sntoma s y signos d e int oxica c in ............................................. 46

9.2.2.2. Tra ta m iento .................................................................................... 46

9.2.3. Ma rihua na .......................................................................................... 46

9.2.3.1. Ma nife sta c ione s d e la intoxic a c in ............................................ 46

9.2.3.2. Ma ne jo ............................................................................................ 46

10. URGENC IAS PSIQUIATRICAS GERIATRICAS........................................ 47

10.1. De fin ic i n ............................................................................................ 47

10.2. Co nd ic iones asoc iadas c on ag ita c in y agresin en el

a nc ia no ............................................................................................... 47

10.3. Med ic ac iones y f rma c os asoc iados c on a g itac in y

a g resin en el a nc ia no ..................................................................... 47

10.4. Ca rac tersticas de la ag ita c in en e l anc iano ................................ 48

10.5. Princ ip ios de fa rma c oterap ia pa ra a g ita c in y ag resin

e n e l a nc ia no ...................................................................................... 48

10.5.1. Tip os d e f rm a c os a ut iliza r .......................................................... 48

10.5.1.1. Benzod iac ep ina s.......................................................................... 48

10.5.1.2. Lora zep n ..................................................................................... 4910.5.1.3. Drog a s a ntipsic tic a s ................................................................. 49

10.6. Farmac ote rap ia e n ag ita c in crnica ............................................. 50

10.6.1. Antic onvulsiva ntes ......................................................................... 50

10.6.2. An tidep resivo s sero to ninrg ico s (inhib ido res se lec tivos

d e rec a p ta c in d e seroto nina ) ...................................................... 50

11. HIPERAC TIVIDA D EN NIO S.............................................................. 51

11.1. De fin ic i n ............................................................................................ 51

11.2. C lasific a c in ........................................................................................ 52

11.3. Crite rios d ia g nstic os (sntoma s y signos) .................................... 52

11.4. Ayud as d iagnstic as .......................................................................... 53

11.5. Plan d e tra ta miento ........................................................................... 53

12. FARMACOTOXICOLOGIA DE LAS DROGAS PSIQUIATRICAS .......... 54

12.1. Trasto rnos moto res ind uc idos p o r ne urolp tic os ......................... 5412.1.1. Parkinso nism o ................................................................................. 54

12.1.2. Distonia a g ud a ................................................................................ 55

12.1.3. Ac a tisia a guda ................................................................................. 55


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12.1.4. Disquinesia ta rd ia ........................................................................... 55

12.1.5. Snd rome ne uro lp tic o ma ligno .................................................. 56

12.2. Efec to s ant ico lin rgicos ms frec ue ntes ........................................ 56

12.3. Otras rea c c ione s adversas de los p rinc ipa les me d ic ame ntos

usa d os en e l tra ta miento d e los trasto rno s menta les ................. 57

12.3.1. Antic o linrg ic os.............................................................................. 57

12.3.2. Benzod iac ep ina s ............................................................................. 57

12.3.3. Antip sic tic os.................................................................................. 58

12.3.4. Antid ep resivos ................................................................................ 58

12.3.5. Lit io ................................................................................................... 59

12.3.6. Antic onvu lsiva ntes ......................................................................... 59

BIBLIOGRAFIA ................................................................................................ 61


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FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE

PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME


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1. RESUMEN GLOBALLa gua para urgenc ias psiqui tric as inc luye los ms frec uentes trastornos

q ue p ued en lleg a r a l c onsultorio d el md ic o no p siqui tra , y busc a que e ld ia g nstic o, el tra ta miento y la refe renc ia d e e sos p a c iente s, p ued a serrea liza d o d e fo rma id nea y efic ien te . Se inc luyen e ntre o tros tema s, lad ep resin, la s c risis d e p nico, el suic id io , la p sic sis, el d e lirium org nicolo s t ra sto rnos som a to m orfo s, la a g ita c i n y la v iolenc ia , el a b uso d esusta nc ia s, la hip era c t iv id a d en n io s y a sp ec to s selec c io na d os d epsicofarmacotoxicologa.

Se tra ta de una gua p rc tic a pa ra el d iagn stic o y tra tamiento de esostra stornos b a sa d os en la m ejor evide nc ia c ientf ic a enc ontrad a p or losautores.

1.1. El paciente suicidaEstud ios pob lac iona les sugieren que e l intento de suic id io p ued e a lc anzar

c ifras muy e levadas. El Estud io Nac iona l de Sa lud Menta l rea lizado en 1993mostr q ue 57 de 1.000 c o lomb ianos ha n intenta d o suic id a rse y que esta sc ifras pued en ir en a umento. Por tanto , es un grave p rob lem a de frec uentec onsulta en los servic ios de urgenc ia y adems constituye una gran d ificultadd iagn stic a y de ma nejo p ara el md ic o no espec ia lista.

El c o no c im ie nto d e fa c to res d e riesg o q ue d ive rso s e stud io s ha ndeterminado, pa rec e ser la herramienta m s valiosa con q ue c uenta el clnicopara a seg urar el ma nejo ap rop iado d e estos pac ientes.

Se ha enc ontra do una asoc ia c in muy a lta e n pa c ientes que intentansuic idarse y que padec en trastornos a fec tivos (dep resin) o que a busan dea lc ohol; si b ien o tras causas que lo p rec ip itan inc luyen situac iones asoc iadasa estrs p sic o lg ic o (prdidas signific a tivas, desem p leo , etc .)

Lo s nio s y los a nc ia no s se ha n c o nsid era d o g rup os d e e d a d mu yespec ia les en esta pa tologa , pues la frec uenc ia de intento suic ida en estaspob lac iones, es pa rtic ula rmente a lta .

Ciertas enfermed ades menta les y c ond ic iones mdic as genera les tienenun fuerte vnc ulo c o n lo s inte nto s suicid a s. Po r lo ta nto , rec o no c e r ta l

asoc iac in tiene imp lic ac iones de evaluac in y tra tamiento a l tiempo q uec onstituyen m od elos inva lua b les q ue sirven p a ra c om p rend er me jor lafisiop a to log a d e l suicid io .

1.2. Sndrome depresivoEl snd rom e d ep resivo es un trasto rno c o mn c on una p reva len c ia

estimada del 15%, siendo m s frec uente en las mujeres que en los homb res,en una relac in d e 2 a 1. Slo la mitad d e los p a c ientes c on un tra stornodep resivo mayor rec ibe trata miento m d ic o a dec uado. Los sntomas suelen

subvalorarse muy a menud o por quienes rod ea n al pac iente c onsiderndolosrea c c ione s norma les , a situa c ione s d e est rs, po c a volunta d o unaga nanc ia sec unda ria . Es frec uente q ue a l dep rimido le d iga n ponga de suparte , o tmese una s vac ac iones , lo q ue sabemos que no tiene utilidadalguna.


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La tristeza , prd id a d e inte rs y trasto rnos d el sueo y d el a p et ito , sonsntoma s imp orta ntes en la dep resin del ad ulto , mientra s que en los niospued e m anifestarse c omo una fob ia esc olar o apeg o exc esivo a los padres.La dep resin en los adolescentes se asoc ia con frec uenc ia a bajo rend imientoa c a d m ic o, a b uso d e sub sta nc ia s, prom isc uid a d sexual y p rob lem a s d e

conducta.El snd rom e d ep resivo no t ra ta d o t iend e a ha c erse c rnico , y losp a c ientes suelen rec aer. En g ene ra l, a me d id a que el pa c iente sufre m sep isod ios d ep resivo s, el t iemp o e ntre esto s se red uc e y la g ra ve d a d seinc rem en ta . Por el c on tra rio , ep iso d io s leve s, a usen c ia d e snto m a sp sic tico s y hosp ita liza c iones c orta s se c onsid eran ind ic a d ores d e b uenpronstico.

En la ac tualidad se d ispone de m od ernos medicamentos espec ficos conpoc os efec tos c olate ra les y la efec tividad c omparab le a sus p red ec esores.El tra tamiento p rofilc tic o tamb ien ha d em ostra d o ser muy efec tivo.

1.3. Crisis de pnicoLas c risis de pnic o fueron d esc rita s ha c e muc hos aos, pe ro slo en las

lt ima s d ec ad as se ha rec onoc ido c omo una p atologa p erfec tame ntedelimitad a, con carac tersticas c lnicas espec ia les. Muc hos pac ientes buscanayuda en los servic ios de urge nc ia y muc hos c a sos son d ia gnostic ad os dema nera inc orrec ta c on e l c onsigu iente resu ltad o d e t ra ta mientoinadecuado.

Su p reva lenc ia en la p ob la c in gene ra l osc ila entre 1.5 y 2% a p a rec eantes de los 45 aos y hay una tendenc ia familia r entre pac ientes c erc anos.En c ua nto a su fisiop a to log a , existen va ria s hip tesis, pe ro p a rec e tene rm s peso una d isfunc in d e neurotransmisores a nivel del sstema nerviosocentral.

Se req uiere de un diag nstic o p rec iso y de un tra ta miento a p rop ia d op ues el pa c iente c om ienza a p resenta r a ta q ues o c risis rep etida s q ue legene ran p reo c upac in o serias limitac ione s, hasta el punto de ob liga rlo amo d ific a r su vida la b ora l, fam ilia r y soc ia l.

Co n muc ha frec uenc ia esta sintoma tolog a se a c om p a a d e fob ia s;

tem or a los espac ios ab iertos (agorafob ia ), en las c ua les, el ind ividuo evitasitua c ione s d e e nc ierro q ue imp liq uen d if ic ulta d p a ra b usc a r a yuda si lesob rev iene un a ta q ue . El d ia g nstic o d iferenc ia l inc luye o tros tra sto rnospsiqui tric os c om o e l trasto rno por estrs p ostra umtic o. El c ua d ro p uedec oe xistir c on ot ra s entida d es c om o la d ep resin, a buso d e susta nc ia s y elintento d e suic id io.

1.4. Paciente agitado-violentoUna situac in m uy dram t ic a en e l e jerc ic io m d ic o es e l ca so d el

pac iente ag itad o o violento. Esto p uede oc urrir c omo p arte d e una c onsultade urge nc ias m d ic a s o q uirrgica s, c omo referenc ia d e la c om unida d a lmd ic o ms c erc ano o c omo c omp lic ac in c lnic a de un pac iente md ic oo q uirrg ic o hosp ita liza d o .


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En c ua lquier c irc unstanc ia , se tra ta de una situac in ame nazante, pa rala c ua l el md ic o y e l persona l auxilia r d eb en e sta r p rep a rad os.

Es ind isp ensa b le q ue el m d ic o d isp ong a d e los elem ento s p a ra laa dec uad a id entif ic a c in d e e ste sndrome , su ma nejo en c ond ic iones d era p id ez, e f ic a c ia y seg urid a d p a ra e l eq u ip o m d ic o, y la s d eb id a s

c onsiderac iones para c on e l enfermo.1.5. Psicosis aguda

La p sic osis es un trasto rno q ue imp lic a d esc onexin c on la rea lid a d , yp resenta sintom atolog a grave c om o delirios, alucinac ione s, alterac in delafecto y e l comportamiento. Sus causas son orgnicas, tx icas o func iona les , c om o se d eno mina a l g rup o d e las p sic osis pa ra la s c ua lesno se ha d em ostra d o un a gente c a usa l org nic o d efinit ivo. En su orig enha y imp ortante elemento s psic olg ic os, emoc iona les y soc ia les.

Las psicosis func iona les m s frec ue ntes inc luyen: La ESQUIZOFRENIA,q ue es la p sico sis m s frec uente mente vista en c entros espec ia liza dos. Sup reva lenc ia osc ila entre el 0.3 y el 17 po r mi l, d e a c uerdo a d iferente sestud ios en e l mund o, los snto ma s d e la esq uizofrenia son: altera c in d e lp ensa miento , leng ua je inco herente, pe c ulia r e ilg ic o y la p resenc ia d edelirios referenc ia les: de ser c ontrolado , de q ue le lee n el pensamientoe inserc in y rob o del pensamiento; de lirios de g randeza , persec uc ino som tic os y a luc inac ione s, generalmente aud itivas.

Afec to em bo tad o, p lano o inad ec uad o y gra n de terioro d el func io-namiento soc ia l , laboral y del autocuidado. En la et io loga de laEsq uizo frenia se ha n inc luido fa c to res g en tic os (estud io s en fa m ilia ) ya lterac iones b ioq umic as (neuro transmisores), siendo lo m s c onoc ido eneste a spec to la funcin d e la dop amina y la serotonina; gua rdan imp ortanc iala p red isposic in psic olg ic a y el med io amb iente soc ia l.

Los trasto rno s a fec tivos inc luyen:La MANIA, Tra storno c a ra c teriza d o p or un esta d o d e nimo euf ric o,

exaltado y expansivo, c on una fc il tend enc ia a la irritac in y la p resenc iad e d e lirios.

La DEPRESION, q ue en su fo rm a p sic tica a g ud a , pu ed e te ne r una

sinto m a to log a inte nsa : d el irios, a luc ina c io ne s, c a ta to nia y si bien sup resenta c in a g ita d a es ra ra , rep resenta un p el ig ro inminente p a ra elpaciente.

La PSICOSIS REACTIVA BREVE, es un c ua d ro sb ito , prec ip ita d o p or unestrs p sic osoc ia l imp ortante, de m eno s d e un m es d e d ura c in, c on unretorno a d ec uad o a l c om p orta miento p rem rb id o; la sintoma tolog a e sd ra m tic a , c onsta g ene ra lme nte d e d elirios, a luc ina c ione s y co nd uc tadesorganizada.

1.6. DeliriumEs un snd rom e c ereb ra l org nic o a g ud o, c a ra c ter iza d o p or unasignific a tiva a ltera c in d e la c og nic in, la a tenc in y el c om p ortamientop sic om ot or. Su p resenc ia se d a ha sta en un 15% en p a c ient es m d ic o-


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quirrg ic os ambula torios y en un 30% en unida des de c uidados intensivos;c ompromete p referenc ia lmente a pac ientes ma yores de 60 aos.

E l c uad ro es de c a rc te r t r ans i t o r i o y en s u i n i c i o ex i s t enma nifesta c ione s p rod rm ic a s c om o inq uietud , ansied a d , irrita b ilid a d ya lterac iones del sueo . Los sntomas ms relevantes inc luyen a lterac iones

en c onc ienc ia, a tenc in, orientac in, pensamiento, ac tividad psicomotora,sensop ercep c in y a fec to.La s c a usa s d el d elirium son va ria d a s e inc luyen tra um a d el sistema

nervioso c entra l, toxic idad , alterac iones vascula res, infec c iones, trastornosneurolg ic os, alterac ione s me ta b lic a s o end oc rinolg ic a s y p roc esostumorales.

1.7. Tra sto rno s so m a to m o rfo sSe lla ma TRASTORNOS SOMATOMORFOS, a los estad os en los c ua les

hay presenc ia d e sintomatologa fsic a , por c ausas psic oemoc iona les. Sonlos m s frec ue nt e s: e l TRASTORNO C ONVERSIVO , q ue c o nsiste e n laa lterac in d e una func in fsic a , d e m a nera sb ita , sin la p resenc ia d ep a to log a org n ic a q ue la sustente y a nte la ev id enc ia d e fac torespsic olg ic os relevantes, c omo prec ip itantes o ac ompaantes.

El tra sto rno d e som a tiza c in, d ond e e l p a c iente p resen ta snto ma smlt iples, crnicos, s in evidencia de al teracin orgnica; suelenen c on tra rse a lte ra c iones fsic a s q ue no e xp lic a n la sinto ma to log a . lahip oc ond ria sis es un tra sto rno c rn ic o , d ond e ha y una c ree nc ia , nod elira nte, d e tene r una enferme d ad g ra ve, ba sa d a e n la interp reta c ininadec uada de sensac iones.

1.8. Abuso de sustanciasLa dep end enc ia de sustanc ias se c a rac teriza por un com prom iso del

ind ividuo en sus rea s c ognitiva , co mporta menta l y fisio lg ic a . Existe unp a trn d e a utoa d minist ra c in rep et ida q ue usua lme nte resulta e ntolera nc ia , retira miento y c om p ortam iento c om p ulsivo d e c onsec usinde la droga .

La revisin d el tem a b rind a a l lec to r una b reve revisi n sob re la s

d iversas urgenc ias relac ionadas c on el abuso de substanc ias.La demenc ia es una c ausa ma yor de incapac idad y muerte en los paises

desa rrollados. En la med ida del mejoramiento d e c ond ic iones de vida enlos pa ses en vas de d esarrollo, se o b tiene un inc remento en los p romed iosd e vida d e la p ob la c in, y, la p resenc ia d e snd rom es d em enc ia les seincrementa.

El d iagnstic o temp rano d e d emenc ia es imp ortante para detec tar lasd em enc ias reve rsib les o c uyo p roc eso d e d ete rioro p ued e ser frena d o od isminud o en la ra p id e z c o mo se p resen ta . Ese m ismo d ia g n st ic o

temp ra no p ermite a l c lnic o p rovee r una g ua p a ra el ma nejo tanto d elpa c iente c omo de la familia.


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1.9. Urgencias psiquitricas en nios yadolescentes

Considerando d e una parte, que la pob lac in se ha hec ho ms sensib lea l rec ono c imiento d e los p rob lem a s p sic oe mo c iona les d e los n ios y

adolesc ente s, y de otra pa rte, que e xisten c ada vez m s c la ros c riterios dejuic io c lnic o, se ha c e indispensab le que e l md ic o g enera l est p rep aradoade c uad am ente para a tende r de ma nera op ortuna y efic az las urge nciaspsiqui tric as de e sta franja pob lac iona l, en espec ia l el trastorno p or dfic itde a tenc in c on hiperac tividad (TDAH), sndrom e c lnic o c arac terizado pord esa tenc in, imp ulsivida d e hiperac tivida d en nios.

1.10. PsicofarmacotoxicologaLa fa rma c ote ra p ia d e los tra sto rnos menta les es una d e las rea s d e la

me d ic ina q ue m s rp idamente evo luc iona , es ob ligac in d el p rofesiona lque p resc ribe ta les frmac os, ma ntenerse a c tua lizado y c onoc er muy b ienlos e fec tos a d versos c omune s y los p rod uc id os p or sob red osis.

Lo s f rma c o s d eb en ut iliza rse en d o sis efe c t iva s d ura nte p ero d o ssufic iente s d e tiemp o y d eb e e stab lec erse ta n p ronto c om o sea posb le e ltra tamiento a dec uado p ara los efec tos adversos que se p resenten.

Una situac in extrem a es, que el pac iente intente suic ida rse me d ia nteuna sob red osis. Otra c onsid erac in a tene r en c uenta , es la sob red osisac c identa l espec ia lmente en nios.

En e l c a p tulo d e la fa rma c oto xic olog a d e la s d rog a s p siq ui tric a s, sed esc rib en los tra sto rno s mot o res ind uc id os p o r neuro lp tic os, c omo losefe c tos a d versos m s frec uen tes y ca usa d e c onsulta p erma nente en losc entros d e urgenc ia s. Lueg o a p a rec en los efec tos a ntimusc a rnic os q ueaunque meno s d ram tic os no d ejan d e ser molestos p a ra el pa c iente . Porlt im o , se d e sc rib e n los snto m a s p rinc ip a les y el ma ne jo b sic o d e la ssob red osis d e los f rma c os m s usa d os en p siquia tra .

2. INTENTO SUICIDA

2.1. Definiciones1.Intento suicida : Todo e vento en el que un individuo se c ausa a s mismo

una lesin, c ua lquiera q ue sea el gra do d e intenc in leta l.2. Id ea suic ida : Es la c onsid erac in, por pa rte d el pa c iente , de un a c to

suic id a en un ind ividuo q ue a traviesa una c risis.3. Ge sto suic id a : Dao a uto inf ling id o, sin e l prop sito d e m o rir, q ue

busc a g enerar c amb ios en el amb ienteEl intento suic ida es una entid ad que se p resenta c on frec uenc ia en los

servic ios d e urge nc ia s 3,7. Se req uiere una b uena eva lua c in d el riesg o yuna intervencin ad ec uad a p a ra evitar la rep et ic in d el intento y pa raofrec er al pa c iente la terapetica m s eficaz. Conoc er los fac tores de riesgoes muy til p a ra el mane jo a p rop ia d o 8.


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Ningn fa c tor o c om b inac in d e fa c tores d e riesgo t ienen unaesp ec if ic id a d o sensib ilid a d sufic iente p a ra selec c iona r p a c iente s q ueposteriormente van a intenta r un ac to suic id a .

Es imp ortante la c ap ac ida d de l md ic o p a ra exp lora r la s id ea s y la semoc iones del pac iente.

2.2. Factores de riesgo

2.2.1. Indicadores de alto riesgo 4,5,6

1. Estados desesperados (ang ustia severa , trastorno d e p nic o, pac ienteque exp resa : no p ued o ms ).2. Alto g rad o d e d esespera nza , tristeza , soled ad o d iagn stic o c lnic o d e

dep resin ma yor.3. Comunic a c in de l intento a otras persona s.

FLUJOGRAMA PARA MANEJO DEL INTENTO SUICIDA

EN UN SERVICIO DE URGENCIAS

INTENTO SUICIDA

ELABORAR HISTORIA CLINICA COMPLETA

VALORACION DEL RIESGO

Factores de riesgo (tener en cuenta factores

de alto riesgo, demgraficos y otros).

ALTO RIESGO

(Presencia de uno o ms

indicadores de alto riesgo)

BAJO RIESGO

HOSPITALIZAR TRATAMIENTO TRATAMIENTO

Ver criterios FARMACOLOGICO AMBULATORIO Psicoterapia Ver criterios

Hospital da

Terapia familiar

Flujograma 1.


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4. Modific ac in d e una co ndic in c lnic a (empeoram iento).5. Disoluc in d e relac in amorosa o prd ida signific a tiva rec iente.6. Intoxica cin con a lco hol o d roga s7. Inic iac in o interrupc in de med ic ac in psic otrp ic a8. Mejora rep entina d e un estad o d e nimo d ep rimid o

9. Cuad ros psic tic os en espec ial cuand o se a c omp aa n de aluc inac ionesde comando.10.Intento s p revios (a ma yor severid a d ma yor riesgo).11.Familias c atica s.

2.2.2. Indicadores demogrgicos 4,5,61. EDAD: Ado lesc entes y adultos jvenes. Aumento de inc idenc ia en nios

y ad olescentes.2. SEXO: M s frec uente en m ujeres en una p rop orc in d e 3:1.3. ESTADO CIVIL: M s frec ue nte en viud os, sep a ra d os y persona s so la s.

4. OCUPACION: Desemp lea dos y emp lea dos no c a lific ados, tienen ma yorriesgo.

2.2.3. Otros indicadores 41. Histo ria fa milia r d e suic id io.2. Homosexualidad asoc iada a problemtic a VIH/ SIDA.3. Fa milias inesta b les.4. Abuso o prec oc ida d sexual.5. Prd idas esc olares.

6. Reto o d esafo.7. Epide mia de suic idios .8. Enferme dades c rnicas, dolorosas o p ac iente s termina les.

2.3. Tra ta m iento d e l intento suic id a(Rec omendac in grado C)

a . Tra tamiento farma c olgico(Ver gua AG ITAC ION/ VIOLENCIA)

Si el pa c ien te suicida est p sic tico , se ut iliza r la g ua d e a g ita c in/

vio lenc ia en id n tica forma . Si e l p a c ien te no e st p sic tico , utiliza r s lobenzodiacepinas.b . Mtodos ge nera les

Se d eb e n e va lua r, a f in d e p re ve nir inte nto s suicid a s, lo s sig uie nte spacientes2:1. Sob revivientes d e intentos p revios.2. Quienes verba lic en idea s o pensamientos suic idas.3. Quienes p resente n c om portam iento s ind ic a tivos d e intentos suic id as.4. Quienes transmiten d esesperac in o desamp aro

5. Aquellos c on a ntec ed entes de injurias o a c c identes frec uentes.6. Intoxica dos.7. Quienes rep entinam ente m uestren mejora en su estado d e nimo .

RECUERDE: TODOS LOS INTENTOS O AMENAZAS DE SUICIDIO DEBENSER TOMADOS SERIAMENTE.c . Tc nic as de entrev ista


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1. Ga rant izar intimida d.2. No se d eb e tener mied o d e interrogar a los pac ientes sob re p ensamientos

o c onduc tas suic idas.3. Ofrece r ayuda de manera em p tica y no c rt ic a.4. Inc luir a la familia o a m ig os sig nific a tivos en suministra r informa c in .

d . Tra ta miento p oste rio r a l inte nto

6

1. Ga rantiza r seg uridad fsic a .2. Atenc in de c omp lica c iones md ica s.3. Va lora r severidad y prob ab ilidad de rep etic in.4. Investiga r situa c in vita l.5. Rea lizac in de historia c lnic a c om pleta .6. Desc a rta r psic sis.7. Decidir ma nejo de finit ivoe. Criterios p a ra tra ta miento a mb ula torio 4,5

1. Ausenc ia d e sntom a s psic tico s (delirios o a luc inac ione s).2. Ba jo nivel de ansied ad o p erturbac in anmic a .3. Presenc ia d e un fa milia r c om p rensivo y responsa b le q ue p ued a vigila r

a l pa c iente.4. Deseo exp reso de l pac iente de inic ia r tra tam iento am bula torio.5. Ausencia de un plan suic ida po r pa rte de l pa c iente.f . Cri ter ios de hospi tal iacin en unidades mentales o en hospi tales

psiquitricos1. Riesgo suic id a p ersistente2. Ancianos deb ilitad os y pac ientes c on enfermedad es c rnic as

3. Pac ientes c on d iag nstic o d e d ep resin ma yor4. Pac ientes psic tic os que han hec ho un intento5. Ado lesc entes y nios6. Pob re ap oyo soc ial y familia r

3. SINDROME DEPRESIVO

3.1. DefinicinEl snd rom e d ep resivo , es uno d e los p rob le ma s d e m s c o m n

oc urrenc ia en la c onsulta del md ic o g ene ra l; sin embargo, es c onsulta deugenc ias slo cuando la severidad de la d ep resin es muy grande, o c uandohay d ep resin a g itad a , o c uand o e st asoc iada a idea s suic idas o c uand ose p resenta en la e tapa involutiva de la vida .

3.2. Principales entidades clnicas

3.2.1. Tra sto rno d e p re sivo m a yo r

3.2.1.1. Sntomas clnicosEste tra storno del esta d o de nimo est c a rac teriza do gene ra lme ntep or tristeza sensa c in sub jet iva d e g ra n ma lesta r, p rd id a d e la ene rg a ydel inters sentimientos de culpa, desesperanza, dificultad para conc entrarseen las labores c ot id iana s, olvid os frec uentes, a lterac iones de las func ione s


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veg eta tivas (sueo ap etito, ac tivid a d sexual), pensamientos de m uerte od e suic id io (ver suic id io). Afe c ta e l func io na m ie nto so c ia l, la b ora l einterpersonal 2.

A ve c e s lo s snto m a s d ep resivo s va n a c om p a a d os d e d el irio s oa luc inac iones c ong ruentes c on e l estad o d e n imo (c u lp a , p ec a d o,

inutilid a d , fra c a so p ob reza , etc .). En este c a so ha b la mo s d e d ep resinpsictica 1.

3.2.1.2. Depresin en la vejezEs m s comn que en la pob lac in general. En la consulta mdica general

se p resenta c on m uc has quejas somtic as3. Est relac iona do c on b a jo nivelsoc ioec onm ic o, prd id a d el c nyuge , p ato log a md ic a c onc urrente ya isla miento so c ia l. Esta ent id a d reg ula rme nte es sub d ia g nost ic a d a ysubtratada.

En este g rupo d e e d a d es c om n q ue la d ep resin se p resente c om o

una d ep resin ag itada e n la q ue p red om inan sntomas c omo a prehensin,ag ita c in mo tora , idea s de ve rguenza y culpa intensas. Tambin e s posb leenc ont ra r pa c iente s c on a p a rienc ia triste, d esesp eranza d os, a isla d os,a p t ic os y c on ide a s suic id a s 4. El riesg o suic id a p o r d ep resin, e n e steg rup o, es a lto .

3.2.2. Trastorno distmicoEs una dep resin leve c rnica que se ma ntiene d urante la ma yor pa rte

del da .

3.2.3. Tra sto rno s a d a p ta tivosAp a rec en c om o resp uesta a a c onte c imientos estresa ntes d e la vid a

c ot id iana , a l c abo d e los tres me ses siguientes. Prod uc en una perturbac insignific a tiva e n el func iona miento soc ia l, laboral o a c adm ic o. Pued en serdesenc adena dos por un due lo, un divorc io, una c a tstrofe ec on mica , lap rd id a d e em p leo, una e nferme d a d c rn ic a o una re la c in fami lia rproblemtica4 .

3.3. Exmen del estado mental

3.3.1.Descripcin generalEl reta rd o p sic om otor ge neraliza d o es el sntoma m s c om n, aunq ue

en a nc ianos pued e ha ber estad os de a gitac in. La postura enc orvad a y lamira d a son la s d e una p ersona a b a t id a . El leng ua je se c a ra c teriza p ord iscurso lento , de tono b a jo, a vec es mo nosilb ico. Los pac ientes dep resivostienen una visin neg a tiva d e l mund o y d e s mismos.

3.3.2. Diagnstico diferencialHa y una g ra n varied a d d e ent id a d es neuro lg ica s, end oc rinas,

infec c iosa s y farma c olg ic as, la s c ua les es nec esa rio investiga r utilizand opara e llo una historia c lnic a a dec uada.


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3.4. PronsticoEl p rimer ep isod io d ep resivo apa rec e a ntes de los 40 aos en el 50% d e

los c a sos. Un e p isod io d ep resivo sin t ra ta miento p ued e d ura r de seis a 13meses. No debe ret ira rse el tra ta miento antes de 3 meses, pues c asi siem prehay rea pa ric in d e sntoma s.

3.5. Tra ta m ie nt o

3.5.1. PsicoterapiaLa aproxima c in teraputica inic ia l es de vita l imp ortanc ia en el pac iente

c on dep resin, pa ra d a rle c ontinuidad a l tra tam iento.No c rit ic a r a l p a c iente ni ind uc irlo a p one r d e su p a rte , co mo si la

d ep resin fuera un evento volunta rio o p rop io d e su de b ilid a d .La ps icoterapia es e l t ratamiento de elecc in en los t rastornos

a d a p ta tivos p ermite e xp lo ra r el sig nific a d o q ue e l fac to r d e e strs tienepara el pa c iente . Hay que esta r a tento a posib les gananc ias sec unda rias.

3.5.2. Farmacoterapia(Rec omendac in g rad o B)Tene r en c uenta q ue a lg unos p a c iente s no resp ond en a l p rime r

tra ta mien to . Tod os los a ntide p resivos ta rd a n de tres a c ua tro sem a na s enp rod uc ir mejora signific a tiva 5. Hasta ha c e p oc o to d os los a ntid ep resivoseran txicos en sob red osis y p rod uc an a dems efec tos sec undarios seve ros;

c on la introd uc c in d e los inhib id ores selec t ivos d e la rec a p ta c in d ese ro to nina (ISRS), se ha n o b te nido susta nc ia s m s seg uras, c on m eno sefec tos adversos e igua lmente e fec tivas 6.

La farma c oterap ia c omb inad a c on p sic oterap ia es el trata miento m sefectivo 7.

3.5.3. HospitalizacinSe d eb e e va lua r el riesg o d e suic id io u ho micidio; inc a p a c id a d d el

pac iente de rea lizar c uidados mnimos (a limentac in, aseo , etc .); nec esidadde ha cer prueb as d iagnsticas; sntomas que p rog resen rp idamente; poco

apoyo familia r.

3.5.4. Frmacos(Rec omendac in g rad o B)La p rinc ip a l ind ic a c in d e los a ntide p resivos es el tra sto rno d ep resivo

mayor.

3.5.4.1. EleccinBue na resp uesta p revia a un f rma c o en p a rt ic ula r. Si no ha y esta

in formac in, o es un pr imer ep isod io , la e lecc in debe basarsefundamentalmente en las contra ind ic ac iones y en la experienc ia c lnic a delmdico 8.

Ge nera lmente se rec omiend a em p eza r c on u I.S.R.S. p orq ue son m sseg uros y tiene n p oc os efec tos c olate ra les 9, aunq ue son ms c ostosos.


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3.5.4.2. Dosisa ). Inhib idores selec tivos de la rec ap tac in d e serotonina

Floxetina: La ma yora resp ond e a 20 mg / d ia , en o c a sione s p ued e sernec esa rio d osific a r ha sta 40-60 mg d ia rios.

Su efec to c olate ra l m s frec uente es la a nsied a d q ue p ued e ser muy

seve ra . Esta mejora a l disminuir la d osis o a d ic iona r una b enzod ia c ep inac om o c lona zep a n 0.5 - 1 mg d ia rio.Sertra lina 50 - 150 mg Ac tua m s r p id o q ue la f luoxetina .

b ) Tric c lic os y te trac c lic osIm ip ra mina , a mitrip tilina , ma p ro tilina , trim ip ra mina .La d osis rec omend a d a d e los f rma c os a nte rio res es d e 75 - 150 mg

emp ezand o c on 25 mg/ d ia y aumentando c ada tercer da, segn respuesta.Su p rinc ipa l ind ic ac in es la dep resin ag itad a .c ) Atp ic os

Tra za d one 50 - 40 mg Su e fec tivid a d est c uestiona d a y lt ima me ntesu uso , en d osis b a jas, est lim itad o p a ra ind uc ir sue o . En la d ep resinp sic t ic a es nec esa rio e l uso d e un a ntide p resivo m s un a ntipsic tic o .Co mo antipsic tico se p refiere la risperidona o la olanza p ina .

Los p rimeros snto ma s que mejora n, se re lac iona n c on los trasto rnos dela a limenta c in y e l sueo (esto es menos c ierto c on los ISRS); la a g ita c in,la ansiedad y la desesperanza son los siguientes sntomas que experimenta nmejora 8.

El t ra ta miento p rof i l c t ic o es efe c t ivo p a ra p reve nir el nme ro y lag ra ved a d d e la s rec urrenc ia s. Los p a c iente s c on d ete rioro p sic osoc ia l eidea c in suic ida , prob ab lem ente tamb in se bene fic ien de la p rofilaxis.

Fra c a so s e n trat a m ie nto : Si e l p rim e r a ntid e p re sivo , usa d o a d o sisadec uad a y durante el tiempo nec esa rio, no log ra xito, se d eb e entonc esc a mb ia r a o t ro a g ente p rima rio 9. La te ra p ia c omb inad a la d e f ine e lespec ia lista de a c uerdo a su experienc ia y a c ada c aso en partic ula r.

3.5.4.3. Efectos adversos principalesLos tric c lic os y te trac c lic os son los m s t xicos. Los e fec to s a d ve rsos

m s frec uente s son los a ntic olinrgic os d e tip o musc a rnic o (boc a sec a ,

re te nc i n urina ria , d ism inuc i n d e la a g ud eza visua l, e tc .). Los c c lic osp rod uc en m s toxic id a d c a rd a c a . La hip ote nsin e s un efec to a d versop otenc ia l sob re tod o e n anc ia nos 10. (ma p rot ilina - a mitriptilina ). Los ISRSy trazod one son los m s seg uros.

Ca si tod os p rod uc en un d esc enso en la lb id o, p or sta ra zn p ued enser tiles en la eyaculac in p rec oz; tamb ien p ued en c ausar d isfunc in e rc tilo a norga smia, pr inc ip a lme nte los serotoninrg ic os. (ver fa rma c oto -xicologa).

3.5.5. Consideraciones finalesErro r frec ue nte : Dosis b a ja s d uran te p e rod o s c o rto s. El tra ta m ientoantidep resivo d eb e d urar por lo menos 6 meses. La ed ucac in a dec uada a lp a c iente resp ec to a l uso d e los a nt id ep resivos es funda me nta l p a raga rantiza r el xito te raput ic o 7. La terap ia elec troc onvulsiva se d eb e usa rc uand o no ha y resp uesta a la farma c otera p ia , el p a c iente no tolera o su


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c uad ro d ep resivo e s tan g rave q ue se ha c e ne c esa rio induc ir una me joram s rp ida 5.

4. C RISIS O ATAQUES DE ANGUSTIA(ANSIEDAD)

4.1. DefinicinUna c rsis o a ta q ue d e a ng ustia o a nsied a d es un c ua d ro seve ro, d e

c omienzo b rusc o y espontneo, de b reve d urac in y de c arc ter ep isd ic o,en el c ua l los sntomas bsic os son una ap rehensin y un temor into lerab le,no relac iona dos c on un evento identific ab le.

Las ma nfiestac iones fsic as son va riadas y pueden a fec ta r va rios rganosy sistemas. Esta s manifesta c iones est n asoc iadas c on sentimientos de terror

o m ied o intenso, lo c ual es interp reta d o p or el pa c iente c om o un te mo r amo rir o a p erde r la ra zn .

4.2. Sntomas de los ataques de angustia 3PalpitacionesDificultad respiratoriaMareosAhogosEscalofrosDebilidadCefleaDolor torxic oDesmayoTemb lorSudoracinMied o a mo rir.

4.2.1. Otros sntomas presentados con menorfrecuencia

DespersonalizacionDesrealizacionParestesiasN usea s y trasto rno s g a strointestina lesHiperventilacin

4.3. Tra sto rnos d e a nsied a d a soc ia d os a

crisis de pnico4.3.1. Tra sto rno d e p nic o 2

Este frec uente trasto rno 1, se c a rac teriza p or la a pa ric in sb ita y b rusc ade a taques o c risis de a ngustia , en a usenc ia d e fac tores desenc adena ntes.


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Se req uiere pa ra su d ia gn stico la p resenc ia d e t res c risis d e a ng ustiadurante un p erod o d e tres sem anas, que no estn a soc iadas a situac ione sde ame naza pa ra la vida , ag ota miento fsic o o estmulos fb ic os.

Durante e l ep isod io e l pac iente deb e experimenta r por lo menos c uatrod e los sntoma s d esc ritos en los SINTOMAS DE LOS ATAQUES DE ANG USTIAy a um en ta r d e inte nsid a d en el c urso d e lo s 10 m inuto s p o ste rio res a lc om ienzo d el p rime r sntoma .

4.3.2. Tra sto rno d e a ng ustia g ene ra liza d aEste tra sto rno se c a ra c te riza p or una a nsied a d flo ta nte y persiste nte ,

pero en a lguna s oc a siones se p ued en p resenta r c on c risis d e a ngustia .Pa ra c onfirma r este d iagnstic o es nec esario que d urante un mes o m s

se hayan presentado s ntomas de tens in motora, h iperact iv idada uton mica (pa lp itac iones, sudorac in), ap rehe nsin (p reo c upac ione s),vig ilanc ia y c ond uc tas perma nentes de esc rutinio 8.

4.3.3. Tra sto rno p o r estrs p o straum tic oEste p a d ec imiento se p resenta en ind ivid uos q ue ha n e xp erime ntad oun suceso ext raordinar io y ps icolgicamente t raumt ico (asal tos,violac iones, ac tos terrorista s, sec uestros, c a t strofes na turales o a c c identes)y se man i f i es ta con un comple jo s in tomt i co que inc luye la re -

FLUJOGRAMA PARA ALGUNOS TRASTORNOS

QUE CURSAN CON ANGUSTIA

SINTOMAS DE ANGUSTIA

ATAQUES DE PANICO

NO SI

ANGUSTIA

AGUDA

(Rx ajuste con

ansiedad)

ANGUSTIA

PERSISTENTE

(Tr. ansiedad

generalizada)8,9

Buspirona 10-30 mg Diazepan 5-10 mg

TRASTORNO DE

PANICO5,6,7

Opciones:

1. Alprazolam 0,5-2 mg

2. Imipramina 10-30 mg

3. Fluoxetina 20 mg

Flujograma 2.


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expe rimentac in del suceso traumtico, acompa ad a de una a mp lia g amad e sntom a s d e a nsied a d , altera c ione s d e sueo , sentimiento s d e c ulp a ,p rob lemas de c onc entrac in, d ep resin, irritab ilidad , c ond uc tas exp losivasy evitac in fb ic a d e c iertas situa c iones.

4.3.4. AgorafobiaConsiste en e l temor a esta r s lo o ha lla rse s lo en luga res p b lic os d e

los c ua les sera d if c il esc a p a r en c a so d e una inc a p a c id a d sb ita . La ssitua c iones ms c omnmente evitadas son las mltitud es, puentes, tneles,asc ensores y transportes pb lic os. El trasto rno se p rod uc e c asi siempre e nasoc iac in c on c rsis d e a ngustia , c a so en q ue se d eno mina agorafob iac on c rsis d e a ng ustia .

4.3.5. Fobias socialesEs un tra sto rno c rnic o , c a ra c te riza d o p or la ev ita c in p ersistente d e

situa c ione s soc ia les g ene ra les, o c ua nd o se lleva a c a b o una a c tivid a despec fic a (hab la r en p b lic o , utiliza r b a os p b lic os, co me r o esc rib ir enp resenc ia d e o tra s p ersona s). Est n a soc ia d a s a una inte nsa a nsied a da ntic ip a to ria y pued en p resen ta rse a soc ia d a s ta mb in a o tros tra sto rnosde a ngustia .

4.3.6. Reaccin de ajuste con angustiaEs un c ua d ro q ue se p resenta c om o una resp uesta a la expe rienc ia o

antic ip ac in d e situac ione s d e estrs y que g ene ra lme nte rem ite c uand o

se sup rime el evento p rec ip ita nte . Los snto mas pued en ser leves o d ifusos,o se p ued en c onstituir en verdad era s c risis d e a ng ustia .

4.3.7. Tra sto rno s o rg nic os q ue p ue d en sim ila rataques de angustia 4

HipertiroidismoHipoparatiroidismoHipoglicemiaFeocromocitoma

Porfiria agudaEp ilep sia lb ulo temp ora lAbstinenc ia de a lc oho l, op ic eos y ba rb itric osAngina de pec hoAc c identes cerebro-vascularesEmb olia pulmo narIntoxic a c iones por psic otrp ic os.

4.4. Evaluacin en el momento de la

urgencia1. Esta b lec er si los snto ma s d el p a c ient e c orresp ond en a una c rsis d eangustia , si son ma nifestac iones de una ansied ad antic ipatoria , ansied adflo ta nte , o son te mores fb ic os u ob sesiones.

2. Desc a rta r c ausas m d ic as me d iante la historia c lnic a y exmen fsic o.


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3. Rea liza r exmene s de lab orato rio si la c ond ic in c lnic a lo a me rita .4. Estab lec er diagnstic o p siqui tric o con base en los sntomas presenta dos

y en e l d ia gn stic o d iferenc ia l, puesto q ue p ued e c orresp ond er a untra sto rno p or a ng ust ia u o tro t ra sto rno p siq ui tric o c on a ng ust iasecundaria.

4.5. Tra ta m iento d e urg enc ia p a ra la c risisde angustia

(Rec omendac in g rad o A)

4.5.1. ObjetivoDisminuir r p id a mente los niveles d e a ng ustia

1. Intentar med ida s de ap oyo y c onduc tuales ( re la jac in, meditac in,inc rem enta r la c onf ia nza d el pa c iente en s mismo ), a ntes d e d a r

med ic ac in ansioltic a2. Si no son sufic ien te s:a. Informa r a l pac iente sob re su c ond ic in c lnic a .b. Coloc ar bo lsa d e p ap el sob re nariz y boc a d el pac iente para que respire

lenta me nte y d isminuya la hip erventila c in.c. Utiliza r tc nic a s de rela jac in: t iene p or f inalid a d a yuda r a l pa c iente a

aprend er la sensac in de p rofunda rela jac in y a toma r c onc ienc ia d esus sen sa c io ne s a m ed id a q ue te nsa n y rela ja n d iversos g rup o smusc ula res en fo rma sec uenc ia l.

d. Med ic ac in a nsiolt ic a (ver opc iones).e. Insta ura r tra ta miento d efinit ivo p a ra el tra storno b sic o

4.5.2. Tra ta miento fa rma c o lg ic o(Recomendac in grad o A

1. Administra r una b enzod iac ep ina (c ua lquiera d e e llas), as:ALPRAZOLAN Ta b le ta s 0.5 m g V.O.LORAZEPAN Ta b le ta s 2 mg VO.O o sub ling ua l.DIAZEPAM Ta b leta s 10 mg V.O.

2. Si el c uad ro p resenta a gitac in severa, ma neja rse d e a c uerd o a GUIADE AGITACION.

5. PACIENTE AGITADO VIOLENTO

5.1. DefinicinUn pac iente a gitado - violento se p resenta en forma amenazante o c on

una historia de ha ber come tido un a c to violento o agresivo. La agitac in yla agresin son e l resulta do d e un trastorno m d ic o, neurolg ic o o me nta l.

En to d os los c a sos d eb e d esc a rta rse la intoxic a c in o el retira miento d ela lc oho l u o tras d rog as.

5.2. Consideraciones generalesEl persona l de sa lud deb e c onsiderar tres aspec tos frente a un p ac iente

pote nc ia lme nte violento o p elig roso:


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La segurida d en el proceso d e la evaluacin La evaluac in de la et io loga El t ratamiento del problema d e ba se

5.2.1. La seguridadLa seg urid a d es un asp ec to vita l; d e o tra m a nera el p a c iente p ued e

ha c erse da o o herir a o tras personas.I . El p rime r p a so es d ete rminar si el am b iente d ond e se va a rea liza r la

entrevista ofrec e tod a s la s c ond ic ione s; ese a mb iente deb e ga rantiza rtanto la seguridad del pac iente c omo la d el persona l md ic o.

a. El luga r d e la entrevista d eb e ser un co nsultorio a b ierto c on una sa lid aac c esib le a l entrevistador.

b. El pa ciente no pued e estar armad o.c. Personal md ico debida mente entrenad o, deb e estar cerca pa ra auxiliar

a l entrevistador en c aso d e que e l pac iente se desc ontrole.

I I. Inic io d e la interac c in c on el pa c ienteEl ent revista d or:

a. No hac e ju ic ios.b. Se p resenta c on una a c titud tranq uila.c. Manifiesta a l pac iente su deseo d e a yuda rlo.d. Le a segura la c onfide ncialida d de la interac c in.e. Ofrec e a gua, c a f o un tranquilizante; eso p ued e a yud a r a d isminuir la

tensin dura nte la en trevista .f. Trasmite al pac iente los lmites req ueridos ac erc a d el c om portamiento .

Por ej. Sin a mena za r, sea la el tip o d e c om p ortamiento s q ue no sernto lerad os. Es imp orta nte rec orda r q ue la m a yora d e los p a c ient esagi tados-v io lentos temen perder e l cont ro l de sus actos; s i e lentrevistador es capaz de poner lmites a los ac tos agresivos del pac iente,el se sen tir m s en c ontro l y p o r lo ta nto m s tra nq uilo .

III. Restric c in fsic a - proto c o loSi el p roc eso d e a g itac in a umenta , o el pa c iente no c olab ora ; o e lc om p ortam iento se vuelve inco ntrolab le, la restric c in fsic a se ha c eindispensable.

La re stric c in f sic a es el ac to m ed ia nte e l c ua l un eq uip o c lnic oentrenado domina fsic amente e inmoviliza a un pac iente a gitado. Cadainstituc in d eb e c onta r c on un equipo d e restric c in fsic a entrena do, yuna c ap ac ida d p rob ad a pa ra llevar a c ab o en fo rma seg ura esteprocedimiento.

a. Se identifica y designa un lder del equipo, esta persona ser la enc arga dad e d irig ir tod o e l p roc eso.

b. El eq uipo c onsta, ad ems de una p ersona que se a signa r pa ra sujeta rc a d a extrem id a d d el pa c iente ; si el pa c iente es muy fuerte, se ha r

nec esa ria la p resenc ia de un nmero ma yor de p ersona s.c. Tod os los miemb ros del eq uipo esta rn presentes en c ada op ortunidadq ue a s lo req uiera; y lo ha rn d esd e el inic io del p roc eso, ha sta q ue e lpac iente est ba jo c ontrol.

d. La sola presenc ia d el equipo , pued e c a lma r a l p a c iente lo sufic ientec omo pa ra hac erlo c olab orar.


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d. Si la s d os p rimera s d osis a p lic a d a s no son sufic ien te s, la med ic a c inad ic iona l deb e ser mane jada ba jo la d irec c in d e un p siquia tra ; por lota nto e l pac iente deb e refe rirse a una instituc in espec ia lizada .Nios (Rec omend ac in g rado C)La tra nq uiliza c in d e nios a g ita d os se log ra d e fo rma seg ura c on

c lorp ro ma zina 25 a 50 m g I.M. (1 mg / kg p eso en 24 ho ra s); a lte rna t i-vamente usar di feni lhidramina 50 mg ampol las, apl icar 25 mg I .M.Reeva lua r a la s 12 ho ra s.

Nota :El uso de la sedacion intravenosa de todos los frmacosme nc iona d os, o f rec e la o p c in id ea l p ues p rod uc e me nos e fec tossec und a rios, una me jor posib ilidad de c ont rolar la dosis de a c uerdo c on e lp rog reso c lnic o d el p a c iente y una efec tivid a d m a yor; p ero p or req uerirla c ola bo ra c in d el p ac iente no se rec omienda en p a c iente a gitad os-violentos.

5.2.2. La evaluacinEn la eva lua c in d el pa c iente a g ita d o, se inc luye la b sq ued a d e los

siguientes aspec tos:1. Causas orgnica sa. Neurolgicasb . Md ic as2. La intoxic a c in po r droga s o a lc ohol.3. Los esta d os d e retira miento d el alc oho l u otras d rog a s.4. La pa tolog a psiquitric a aguda.

a. Esquizofrenia .b . Mana .c. Tra stornos de ansied ad .d. Reacc iones de adaptacin.e. Trastornos d e persona lid ad .

5.2.3. El tratamiento1. Correg ir las anorma lidades me tab lic as.2. Tra ta r la s c a usa s org nic a s esp ec f ic a s ya sea c om o p a c iente

hosp ita lizad o o en la c onsulta externa .3 . Ree valua r e l estad o f sic o y me nta l de l pa c iente una vez q ue hadesaparec ido el p roc eso d e intoxic ac in.

4. Inic ia r el tra tam iento espec fic o pa ra el trastorno mental subya c ente.

6. PSICOSIS AGUDA

6.1. Introduccin y objetivosLa p sic osis es un trasto rno q ue imp lic a d esc onexin c on la rea lid a d .

Presenta sintomatologa grave, com o d elirios, a luc inac iones, a lterac in d elafecto y e l comportamiento; sus causas son orgnicas, tx icas o func iona les , c om o se d eno mina a l g rup o d e las psic osis p a ra la s c ua lesno se ha d em ostra d o un a g ente c a usa l org nic o d ef init ivo y q ue e n sugnesis ha y elementos psic olg ic os, em oc iona les y soc ia les importa ntes.


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Este c a p tulo h a c e a lusin a este lt imo g rup o, p uesto q ue la s d osprime ras c ausas son a borda das en ot ras sec c iones; y ms espec fic ame ntea l c ua d ro a g ud o d e esa s p sic osis, que es la urg enc ia p siq ui tric a m sfrec uente en la s instituc iones esp ec ia lizad as(1,2).

La inte nc in d e e sta s g ua s es d e te rm ina r los e lemen tos d ia g n stico s

c omo el enfoque terap etic o.6.2. Definicin e informacin marco

Psic osis aguda no e s un d iagnstic o q ue c orrespond a a una entida dnosolg ic a ind ep end iente ; es un esta d o d e c ua lq uier t ip o d e p sic osis,una c risis, y co rresp ond e a la insta la c in r p id a y d ra m t ic a d e lossntomas(1,3), que g ene ra lme nte c onsisten e n: AGITACION (ver ca ptulo c orrespo ndiente) DELIRIO S ALUCINACIONES ALTERAC ION DEL CICLO BIOLOGICO (vig ilia -sueo , a p etito ) DESEQUILIBRIO AFECTIVO COMPORTAM IENTOS QUE NO MIDEN C ONSECUENCIAS

Las entida des d iagnstica s en las c ua les apa rec en estos sntomas son: ESQUIZO FRENIA

Un cua d ro c rnic o d onde hay: Notoria a lterac in d e l pe nsam iento , c on un lenguaje incoherente e

ilg ic o y la p resenc ia de idea s extravagantes (delirios refe renc ia les: de ser c ontrolad o , le lee n el p ensa miento e inserc in y rob o d elpensa miento ; delirios de g randeza , persec uc in o som tic os).

A luc inac iones, ge nera lmente aud it ivas, voc es que d esc ribe n la sac tivida des del pac iente o voc es en d ilogo .

Afecto embotado, p lano o inadecuado. G ra n d e t e rio ro d e l f un c io n a m ie n t o so c ia l , la b o ra l y d e l a u t -

ocuidado.(1,3,4,5,6,7)

TRASTORNOS AFECTIVOSMANIA

- Se carac teriza por:

- Estad o d e nimo e ufric o, exal tad o y expa nsivo, c on tendenc ia a lairritacin.

- Lenguaje loc uaz, c irc unstancial y c on fuga d e ide as.- Delirios de grandeza.- Hipe rac tivida d, insomnio y disminucin d e la nec esid ad d e c ome r.- En este estad o la a gitac in y la a lterac in de la vida regular del pac iente

y las persona s c erca na s, son frec uentes(1,3,6,14)

DEPRESION- En su forma p sic otic a a gud a . Pued e tener una sintoma tolog a intensa :

- Delirios, alucinac iones, c ata tonia.- Ide ac in, intento suic ida . (ver c ap tulo c orrespo ndiente). TRASTORNOS PARANOIDES

Las actuales c lasi f icaciones, los denominan TRASTORNOSDELIRANTES, p ue sto q ue su sntoma c a rd ina l, si no e l nic o , es un d e lirio


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sistem a tizado, a l cua l co rrespond e signific a tivame nte el c om portam ientoy las respuestas a fec tivas. La persona lidad no se a fec ta o lo hac e en formamnima; e l pac iente suele ser suspicaz, a is lado, h ipersens ib le ehipervigilante.(5)

PSICOSIS REACTIVA BREVE

Es un c ua d ro sb ito , p rec ip ita d o por un estrs p sic osoc ia l imp ortan te,d e un mes d e d ura c in, c on un retorno a d ec uad o a l c om po rtam ientop rem rbido ; la sintom a tolog a es d ram tic a y se p resenta en un c onte xtohistrinic o. C onsta g ene ra lme nte d e d el irios, aluc ina c ione s, co nd uc tad esorganizada o c a tat nia , afec to intenso o perp lejida d y pa rec er ser unintento del pa c iente por resolver el hec ho te nsiona nte.

En los antec ed entes de q uienes presenta n esta entida d , c on regula ridadse enc uentran p ersona lid ad es inesta b les y d efensas psic o lg ic as db iles.. (1,3,5)

CATATONIA- Es un snd rom e q ue p ued e e star presente e n d i ferentes c uad ros,

c onst ituynd ose en una d e la s urg enc ia s p siq ui t ric a s d e ma yorconsideracin.

- Comp romete funda mentalmente el sistema psic omo tor, presentandoinmovi l idad (estupor) o exc i tac in (agi tac in ps icomotora) ; seac om paa, adem s, de p osturas extraas, c a ta lep sia , rg idez, mutismo ,negativismo.(1)

- Es un cua d ro q ue, c on fac ilidad , c ond uce a desa justes fisiolg ic os.

6.3. Gua para la intervencinPa ra el a b ord a je inic ia l es t i l te ne r en c on sid era c i n las sig uien te srecomendaciones:1. El desc arte de una etiolog a o rg nic a .2 . La b squed a d e un pad ec im ien to fsic o q ue ac omp ae a l c uad ro

psic otico ; una enfermed ad pued e d ispa ra r una c risis.3. Med id a s generales p a ra los sntoma s q ue m s p rob lem a p resenten en

el mom ento d e la a tenc in, p ara la seg urida d d el pa c iente o d e la sdems personas.

4. Intentar hac er un diagnstic o; pa ra lo c ual es nec esa rio: la rea lizac in de un exame n men ta l, de ac ue rdo a los pa rme t ros

d esc ritos en la sec c in c orresp ond iente (si es p osib le rea liza rlo). Estab lec er la eexistencia p revia d e una enfermed ad mental. Ep isod ios simila res a nteriores. Med icac in rec ib ida . Ap a ric in, intensida d y ca rac terstic a de los sntoma s.

6.4. Gua de tratamiento de la psicosis

agudaPara los tipo s de psic osis que venimos d isc utiend o, el trata miento inicia l

es sim ilar; la s va riac ione s surgen c on las med id a s p oste riores. El ob jetivoes lograr una compensac in de l es tado menta l agudo (ex t ingu i r


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sintoma tologa : ag itac in, d esorganizac in de pensamiento, a lterac ionesd ra m t ic a s d e la sensop erc ep c in y e l c om p orta miento mo tor) , p a rainsta ura r una te ra p u tic a d e m a ntenim ien to , ya q ue la c risis se p resentac omo un estad o d e una enfermed ad c rnic a.

6.4.1. Ambiente generalDebe brindarse seg uridad a l pac iente , un med ioa mb iente c on estmulos

m nim os, o b serva c i n c on tnua . Po r su pa rte , el m d ic o d eb e m o stra rc onfianza y c om prensin.

6.4.2. Tra ta m iento fa rma c o lg ic o(Rec ome nda c in g rad o B)Pa ra el ma nejo d e la a g ita c in, rem itirse a l c a p tulo c orresp ond iente ;

sin e sta c on d ic in , po r tra d ic in se sug iere e l uso d el neurolp tic o q uetrad ic iona lme nte ha sido e fic az c on e l pac iente ; si hay fac ilidad del uso d e

la va o ra l, se la p re f ie re , si n , en d o sis e q uiva le nte s se o p ta p o r laparenteral.

En la a c tua lid a d se m antiene n c om o a ntip sic tic os d e p rime r lnea lostrad ic iona les, c on un rango d e d osis pa ra el halop eridol entre 5-10 mg / d ay de 300 a 1.000 mg/da para c lorpromazina (3,4,8,9). Los estudios dec om p ara c in entre d osis d e ne urolp tic os, no mue stra n venta jas pa ra la sd osis a lta s (3,8,9,10,11).

Si la respuesta a estos med ic amentos es inadec uada, o presenta efec tosa d versos d e d ifc il ma ne jo , se rec om iend a el uso d e los a ntipsic t ic os d e

ltima generac in, como la Risperidona a dosis de 4 a 6 mg/ d a ; la c lozap inasera una terce ra op c in a d osis d e 100 a 400 mg / d a .(4)

En a lgunas op ortunidades, cua ndo la ag itac in no est presente, puedeser nec esa rio sed a r a l p a c iente . Por e jemp lo, en presenc ia d esintoma tolog a intensa y desorga nizada , insom nio p rolong ado, ca ta ton ia .En esto s c a so s se rec o m ie nd a lo ra zep n (2-4m g / d a o ra l o 1-2m g / d aend onosos o intra musc ula r); la s a lte rna tiva s m id a zo la m 5 mg IM c / ho rap or 1 a 4 vec es; d ia zep n a d osis d e 5 mg IM o c lona zep a m o ra l.(3,4,8,9)

Para evitar los efec tos extrap iramida les pued e em plea rse el b iperideno

4 mg/ da.En los p ac ientes c on sintoma to log a dep resiva puede ser til ad ic iona rme d ic a c in esp ec f ic a , en la forma c om o se resea en e l c a p tu locorrespondiente.

El nivel de evidenc ia , pa ra esta s inte rvenc iones em erge d e estud ios yexpe rienc ia s d e largo s a os, lleva d o s a c a b o p or grupo s d iferentes d einvestigac in; por lo tanto la recomend ac in tiene una evidenc ia razona ble.

7. DELIRIUM

7.1. Introduccin y objetivos de la guaEl delirium es un c uadro d e p resentac in frec uente; a p esar de los poc os

estud io s, hay rep ortes d e su p resen c ia ha sta en un 15% en p a c ien te sm d ic o-quirrg ic os amb ula torios y de hasta 30% en unidades de c uidados


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intensivos(1); es sig nif ic a t iva me nte m a yor su p resent a c in e n p a c iente sma yores d e 60 aos(2).

Dad a su imp ortanc ia c lnic a , la gua p rete nde p resenta r los eleme ntosd iagnstic os del cuadro y estab lec er las pautas de ma nejo en el servic io deurgencias.

7.2. Definicin e informacin marcoEl delirium es un sndrom e c ereb ra l org nic o a gudo c arac terizado p or

una significa tiva a lterac in d e la cog nic in, la atenc in y el comportamientopsicomotor.(3,4,5)

El c ua d ro sue le se r d e c a r c te r tran sito rio y en su inic io e xiste nma nifesta c ione s p rod rm ic a s c om o inq uietud , ansied a d , irrita b ilid a d yalteraciones del sueo. los sntomas ms relevantes(5,6,7,8,9), inc luyena lterac iones en:

Conciencia:Que va de c amb ios d isc reto s hasta el co ma ; en la mayorad e los c a sos hay una d isminucin d e la e xc ita c in y d el esta d o d e a lerta ,pero tamb in se p resenta hiperexc itac in e hipera lerta .

Atencin: Ha y una ma nif iesta inc a p a c id a d p a ra p resta r a tenc in,ma nte ne rla o d isc rim ina r estmulos.

Memoria: Presenc ia d e a mne sia s, esp ec ia lme nte p a ra la me mo riarec iente e inme d ia ta ; p ued en p resenta rse fa lso rec ono c imiento yconfabulaciones.

Orientacin: En lug a r, pe rsona y tiemp o .Pensamiento:La expresin verba l es inc ohe rente y fragmentada ; existen

id ea s refe renc ia les y delirios, c on p red om inio d e los d e p ersec uc in, ma lelaborados, sin estruc turac in ni consistenc ia ; se p resenta n interpretac ionesinadec uadas de los estmulos amb ienta les.

Activida d psicomotora : Ge neralmente ha y una d isminuc in d e laac tividad , c on c onduc tas estereotipadas, perseve rantes, autom tic as o sinp rop sito; p ued e existir la p resenta c in c ontraria d e hip erac tivid a d , co nc ond uc tas ag itadas, agresivas o d e huida .

Entre los c ompromisos moto res se d eben ano ta r las d isfa sia s, ap ra xias ydisgrafia.

Sensopercepcin: Se p resentan ilusiones y a luc inac iones. El rea visua les la m s frec uente me nte c om p rom etida , d esd e p erce p c ione s simp les(luc es, fig ura s g eo m tric a s, c olores) ha sta otras d e ma yor co mp lejid a d ,q ue p ued en ser esc ena s c om p leta s. Es c a ra c terstic a la d efo rma c in d eesta s percep c iones en forma , ta ma o (m ic ropsias, mac ropsias) o posic in.

Ot ro t ip o d e a luc ina c ion es p rese nte s so n las a ud it iva s, t c t iles,c inestsic as y c enestsic as.

Sue len ser frec uentes la despersona liza c in y la desrea liza c in.Afecto: Suele ser l b il y f luc tua nte, co n pred om inio d e a p a t a e

ind iferenc ia ; son frec uentes la ansied ad y el mied o.Otras alteraciones: Se p resenta somnolenc ia o insomnio, sintoma to loga

auton mica , com o taquic a rd ia , fieb re, hipertensin, m id riasis, sudorac in,c om p rom iso neurolg ic o, c om o a ta xia , dis rtria o mioc lona s.


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7.3. Factores predisponentesAunq ue eve ntua lme nte to d a s la s p erson a s esta m o s en riesg o d e

p resenta r un c uad ro d e d elirium, existen c ond ic ione s, q ue d e a c uerd o alos reg istros ep id em io lg ic os, se c onstituyen e n fa c to res p red isp onente spara esta p atolog a :

Pac ientes anc ianos Pac ientes post-ca rdiotoma Pac ientes quemados Pac ientes con da o cerebral previo Pac ientes consumidores de drogas Pac ientes con SIDA (4)

7.4. Causas de delir ium TRAUMA DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.

TOXICAS: Alc oho l, a luc ing enos, inha lantes, sed antes, frmac os de usomd ic o (a nestsic os, a na lgsic os, a nticonvulsivos, a ntihip ertensivos),txic os ind ustria les y a mb ienta les).

VASCULARES: Hip ertensin , embolismo c ereb ra l, hem orra g ia sub a ra c -noidea , hema tom a subdura l, vasc ulitis, fa lla c a rd ac a .

INFECC IONES: Mening itis, enc efa litis, ab sc esos, sep tic em ia , neumonia ,sfilis, ma la ria .

NEUROLOGICAS: Ep ilep sia METABOLICAS: Enc efa lop a ta hep tic a , urem ia , a lterac iones hid roe lec -

trolt ic a s, altera c in d e la g lic em ia , hip oxia , p orf iria , d eficienc ia d evita mina s (tia mina , c id o n ic ot nic o, B12, c id o f lic o), desnutric in . ENDOCRINOLOG ICA S: Hip o o hip erfunc in d e hip f isis, t iro id es,

paratiroides, suprarrenales. PROCESOS TUMORALES (3,5,6,8,10,11)

7.5. DiagnsticoOb viame nte, prec isa d e una buena historia c lnic a , pa rtic ula rme nte e l

exm en m ent a l y el ex me n f sic o d irig id os a explora r elem ent os q ue

sug iera n a lguna etiolog a . En el primer ca p tulo d e esta s gua s se b rind a nsugerenc ias sobre esos aspec tos.

7.6. Exmenes de laboratorioDebe n inc lu ir d ete rmina c in inmed ia ta d e g lic em ia , hemo gram a

c om p leto , elec trolitos, pruebas de func in rena l, enzima s hep tic as, ga sessanguneos, la dete rminac in por prueb as sric as o de orina de la p resenc iad e txic os o med ic amento s, serolog a .

7.6.1. Otros exmenesEl EEG es un examen que provee p istas d iagnsticas para a lgunas causas

de de l i r ium y puede ser de u t i l idad para es tab lecer d iagns t icosd iferenc ia les. Es un examen vita l para estab lec er el func iona miento cardaco,siend o d e uti lid a d p a ra el diag nstic o etiolgico y el monitoreo


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La p unc in lumb a r es t i l, en e sp ec ia l si ha y so sp ec ha d e p ro c eso sc ereb ra les infec c iosos.

Ima ge nolog a : De ac uerd o a la nec esid a d d e d esc a rtar de a lgunaetiolog a , resulta n d e utilid a d las ra d iog ra fa s d e c rneo , la esc a nog ra fa ,la resona nc ia ma gntica , la PET de c ereb ro y la ra d iog ra fa de torax.

7.7. Tra ta m ie nto(Rec omend ac in grad o C)Existen d os grupos de p ac ientes pa ra el aborda je terap utico : aquellos

en los c ua les la c a usa d el delirium se c onoc e, y en los q ue sta se ignora.En e l p rime ro, el tra ta miento d eb e d irig irse a la c a usa q ue o rig ina el

del i r ium; entre los t ratamientos especf icos son de importancia laa d ministra c in d e g luc osa , de t ia mina, de elec trol itos, de a c uerd o a losp roto c o los p revistos p a ra esos c a sos. (8,11,12)

En c ua d ro txic os se d eb e rec urrir a la s me d id a s generales y a l uso d ea ntd otos esp ec fic os (Ej.: la na loxona , p a ra los op i c eo s). (5)

En el ca so d e igno ra rse la e tiolog a , se d eb en to mar med idas generales.Se rec om iend a hosp ita liza r a l pac iente para una o bservac in c ontnua p orpa rte d e p ersona l c apac itado y e l mo nitoreo d e signos vita les.

Se d eb e m a ntener un am b iente venti la d o, co n bue n ma nejo d e luz ysonidos, c on poc os estmulos externos, y donde e l pac iente pued a orientarseen el t iem p o. (11)

Se le deb e t ranquiliza r, al igua l que a la familia , e involuc ra r a sta en elapoyo psic osoc ia l a l enfermo.

Una vez eva lua d o en su esta d o me nta l, no d eb e insistirse en los d fic itsdel pac iente, al d ia log ar c on l, pa ra e vitar ansied ad y ag itac in.

La med ic ac in psiquia tric a recomend ada, inc luye: Haloperid ol, c omo neurolp tic o d e elec c in. Si el c omp romiso es leve

se p ued e usa r la va oral: 2 a 10 mg c a d a 12 horas, d e a c uerdo a lanecesidad.

Si ha y a g ita c in o d if ic u lta d c on la v a oral , se rec om iend a la mismame d ic a c in p or va intra musc ula r o end oveno sa en la forma q ue sed esc rib e en e l c ap tulo d e a g itac in (3,8,11).

Para pa c ientes que ha ya nec esida d de sed ar, se rec omienda el uso d ebenzod iazep inas, en la forma que se d esc ribe en el captulo d e a gitac in(3,13).

7.8. RecomendacionesPa ra la ob tenc in d e e vid enc ia loc a l, se ha c e ne c esa rio p a ra el p a s,

rea liza r estud ios d e seg uim ien to , de tip o mu ltic n tric o.

8. TRASTORNOS SOMATOMORFOS

8.1. Definicin e informacin marcoSe lla ma n TRASTORNOS SOMATOMORFOS los esta dos en los c ua les ha y

presenc ia de sintom a tolog a fsic a , de rivada de c ausas psic oemo c iona les.Son los m s imp ortantes en el rea de a tenc in de urgenc ias:


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8.2. Trastorno conversivoSe p resenta c om o la a lterac in d e una func in fsic a , en fo rma sb ita ,

sin la p resenc ia de p a tolog a org nic a que la sustente y ante la evidenc iade fac tores psic olgicos releva ntes, com o p rec ip itantes y a c om paantes.Es d e imp orta nc ia te ne r muy c laro q ue los sntoma s NO SE PRODUCEN A

VOLUNTAD DEL PACIENTE y que el c ompromiso, fund amenta lmente, afec tafunc iones d e la rb ita NEUROLOGICA.

Los sntoma s m s c omune s son: ALTERACIONES MOTORAS Y SENSORIALESa. Pa r lisis, ane stesia o ana lgesia d e extrem idad es, que reg ula rme nte no

son c ohe rentes c on e l pa trn d e inervac in, sino q ue respond en a unafunciona lidad soc ia lmente p erc ib ida; ejemp lo. la anestesia en g uante

b . Ata xia , a ltera c ione s d e la m a rc ha c on mo v imientos d ra m t ic os einestab les, sin q ue el pac iente se c a iga .

c. Disfagia, afona.d. Ceguera, anosmia. PERDIDA DE LA CONCIENCIA CRISIS CONVULSIVAS (PSEUDO CONVULSIONES), en la s c ua les no ha y

p rdid a d el c ono c imiento; los mo vimientos sem ejan c onvulsione smuscu la res pero no s iguen su pa t rn , resu l tando ex t raos oextravag antes; si el pac iente c ae c uida de no hacerse dao; por lo generalla c risis suced e c uando el pac iente est acompaado y no hay presenc iade otra sintom a tolog a , c om o relajac in de esfnteres, c onservnd ose

los re flejos c ornea l, pup ular y osteotend inosos.Suele ser c a rac terstico , en el trasto rno c onversivo, un c omporta mientoind iferente o d e d esd n c on resp ec to a la sintom a tolog a m s relevante( Bella ind iferenc ia ).

Pa ra el diag nstic o se d eb e e sta b lec er la p resenc ia d e una situa c inestresante y tra ta r de d efinir una ganac ia sec unda ria ; as c om o c ertific a rla a usenc ia d e una lesin ne uro lg ic a y d e SIMULAC ION; los elem en to sp resen ta d os c on a nte riorid a d son tiles p a ra ello. (1,2,3,4,5,6)

8.2.1. Gua para la intervencin en urgenciasEl ob jet ivo es exting uir la c risis y tra ta r la sintoma to log a c onc omitante ,

c om o la a nsied a d ; el p a c iente nec esitar un tra b a jo p sic oterap ut ic op oste rio r, q ue no est c ub ierto en los ob jet ivos d e la p resen te g ua .

Sed a nd o a l p a c iente se logra e l ma nejo de la a nsied a d y se fa c ilita elabordaje ps icoteraput ico de cr is is ; se recomienda el uso de lasbenzod iac ep ina s en la forma d esc rita pa ra los trastornos de a nsied ad .(1,2,3)

8.3. Tra sto rno d e so m a tiza c i nEn este c uadro e l pac iente presenta una lista sintom tica , genera lmente

d e la rga d a ta, pa ra la c ual no hay evid enc ia d e a ltera c in org nic a ; hareq uerid o d e c onsulta s m d ic a s rep et ida s y existe una tend enc ia a laautomedicacin.

Los sntomas puede presentarse en todos los sistemas y cubrep rc tic a me nte tod os los de la sem iolog a c lsic a , los m s frec uente s son:


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vmitos, nuseas, mareo s, dolor en las extremidades, disnea , pa lp itac iones,amnesia , d ific ulta d para la deg luc in, afona , sordera, visin b orrosa , visind ob le, d olor q uem a nte en rga nos sexua les o e l rec to, me nstrua c indolorosa.

Se req uiere d e la p resenc ia de varios de e llos pa ra hac er el diag nstic o

(e l DSM-IV p id e 13 snto m a s c om o m nimo ).

(1,2,3,4,7)

8.3.1. Gua para la intervencin en urgenciasCo mo ning una otra p a tolog a , este t ipo d e trastornos nec esita d e la

intervenc in d e un m d ic o integ ra l, quin a d em s de la ha b ilidad pa ra laid entif ic a c in d e snd rom es orgnic os, teng a la c ap ac ida d d e e sc uc har,apoya r, y sugerir c on una a c titud emp tic a a l pac iente . En la c la rific ac in,la ed ucac in y la ac c in p sic oteraputic a se encuentra lo funda mental deesta intervenc in. Tod o e sto no s p one d e m anifiesto que una a tenc in deurgenc ia no es nec esariamente med ic amentosa.

Opc iona lmente , s i hay ans iedad o ag i tac in pueden hacerseformulac iones farma c olgica s, c om o las rec om end adas en los apartadosd e esta s g ua s,. (1,2,3)

8.4. HipocondriasisEs un trasto rno c r nic o (m nimo d e se is m e se s d e d urac i n), q ue

c onsiste en una c reenc ia , no d elirante, de p osee r una e nferme dad g rave,b a sa d o e n sensa c iones o snto ma s q ue son m a l inte rp reta d os y ante laausenc ia rea l de enfermedad org nica u otro tipo d e p atolog a psiqui trica .

Pa ra el d ia g nst ic o es nec esa rio el d esc a rte juic ioso d e a lterac inorg nica ; es d e u tilid a d la histo ria d e m ltip les c onsultas y la p ersistenc iade p reoc upa c iones a pesa r del c riterio m d ic o d e a usenc ia de p a tolog agrave.

El tra ta m ien to en urg enc ia s es sim ila r al d esc rito p a ra el tra sto rno d esomatizacin. (1,2,3,4)

8.5. Otros trastornos somatomorfosEn la c lnica c l sic a se d esc riben otros trasto rnos, pero p or su tipo log a

y forma d e p resenta c in es inf rec uente su c onsulta a un serv ic io d eurgenc ias. A manera ilustra tiva y po r su va lor en e l d iagnstico d iferenc ia lse resea n b revemente:

8.5.1. Tra sto rno d ism rfic o c o rp o ra lUna p reo c upac in exc esiva , no d elirante, sob re la c ree nc ia de p osee r

un d efec to fsic o, gene ra lme nte en el rostro; es un p a d ec imiento c rnicoq ue sig nif ic a mu c ha s c o nsulta s m d ic a s y el so m et imiento a c irug a scosmticas.(2,3)

8.5.2. Tra sto rno p sic osom tic o d e l d o lo rPreo c upac in c rnic a por un d olor (mnimo seis meses), sin q ue despus

de evaluac in adec uada qued e en evidencia un mec anismo fisiopatolgicoque lo explique; se acompaa d e la p resenc ia d e estresores para e l pac iente ,


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q u in ha hec ho un hb ito d e la c onsu lta md ic a y e l c onsumo d eanalgsicos.

Estos p a c iente s son t rib uta rios d e p sic ote ra p ia s extensa s y d el ma ne jod e sntoma s p siqui tric os c ola tera les (ansied ad , dep resin).(2,3,8)

8.6. Evidencia, grado de recomendacinSa lvo p a ra el mane jo d e la a nsied a d , p a ra lo c ual hay una e vid enc ia

ra zona b le, los enfoq ues te ra p u tico s d e estos tra sto rno s se b a sa n e n lasop inione s d e expe rtos, lo q ue resulta en una p oc a evid enc ia , es d ec ir,rec omendac iones de grad o C.

Es rec omendable el seg uimiento estruc turado d e c uadros soma toformes,e n e stud io s m ult ic nt r ic o s, p a ra d e f in i r t ipo s d e p re se nta c i n eintervenc iones adec uadas para nuestro p a s.

9. URGENCIAS PSIQUIATRICAS PORABUSO DE SUSTANCIAS

9.1. DefinicinUna susta nc ia p sic oa c t iva es d ef inid a c om o a q uella q ue c uand o e s

c onsum id a p ued e a lte ra r el esta d o d e c onc ienc ia . Tod a s la s susta nc ia sp sic oa c t iva s est n sujet a s a a b uso, ma l uso y d ep en d en c ia f sic a opsicolgica.

De a c uerd o c on e l DSM IV los c rite rios pa ra definir ab uso d e susta nc ia sson:A. Un pa trn d e uso d e sustanc ia s q ue c ond uzc a en un pe rod o d e 12

me ses a un c om prom iso c lnic o ma nifestad o p or:1. Uso rec urrente de sustanc ias que resulta en una falla para el desempeo

de ob liga c iones en el traba jo, educac in, hog a r.2. Uso rec urre nte d e susta nc ia s en c irc unsta nc ia s en la s c ua les es

fsic amente riesgoso. Ejem p lo: c onduc iendo un vehc ulo .3. Rec urrentes p rob lemas leg a les relac iona dos c on el abuso de sustanc ias.4. Continuar con el abuso d e la sustanc ia a pesar de haber tenido p rob lema s

soc ia les o inte rpersona les rec urrentes c a usa dos o exac erba dos por losefec tos de la substanc ia . (4,3)

En relac in c on las d ive rsa s susta nc ia s d e a b uso en nuestro m ed io , sep roponen a c ontinuac in las situa c iones ms frec uentes a las c ua les se veenfrentado el md ic o.

9.2. Tipos de sustancias y manejo

9.2.1. AlcoholSe informa una ingesta de a lc oho l. En relac in c on su c om portamiento

ha b itua l se o b servan c a mb ios en e l Pa c iente mismo : se p erc ib e c om ohac iend o c osas d iferente s por quienes le rodea n

De ac uerdo c on la severidad d e la intoxicac in, al examen se enc uentra : Un d isc urso en el q ue no ha y nexos a soc ia tivos entre la s id ea s.


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Inco ordinac in motora, espe c ialmente detec tab le en los movimientosa l desp lazarse.

Posteriormente el pa c iente a d op ta una p ostura inestab le; le e s d if c ilpe rmanece r de pie.

Nista g mus.

A lterac in en e l comportamiento . ltera c in e n la s me mo ria s y la a tenc in; le e s d if c il loc a liza r luga resp reviam ente c ono c id os, y es inc a p a z d e seg uir a un interloc uto r en sudiscurso.La intoxic a c in a lc oh lic a p od ra lleva r f ina lme nte a l estupo r y c om a .

Siem p re d eb er d esc a rta rse o t ra c ond ic in m d ic a q ue expl iq ue lossntomas.(4)

9.2.1.1. Tra ta m ien toExiste una serie de med ida s bsic as d irig id as a lleva r a l pac iente ha c ia

la esta b ilizac in:1. Mantenimiento de la va a rea.2. Hid rata c in ac orde a su ba lance hid roelectrolt ic o.3. Co ntrol de lq uid os a d ministra d os y eliminad os.4. Vigila r la posib ilidad de reg urg itac in p or el riesgo de b ronc oa sp irac in.5. Inmo viliza c in p a ra p rote c c in d el p a c iente , si la s c irc unsta nc ia s lo

requieren(1,2).A tod o p ac iente q ue haya p resentad o una intoxic ac in a lc ohlic a se le

deber:

A. Aplic ar pruebas de labo ra torio p ara d etec c in d e sustanc ias (5,7)B. Aplic ar cuestiona rio CAGE(6) pa ra a lc oho lismo :1. Ha usted sentido la nec esidad d e suspend er su consumo d e a lc oho l?2. La s p ersona s que le rod ea n o a lguien m s ha c rit ic ad o su c onsumo de

alcohol?3. Se ha sentido usted ma l o c ulpa b le sob re la m anera d e b eb er?4. Ha c onside rad o el beber en la maana c omo una manera d e c almar sus

nervios o p a ra superar su guayab o?*Dos o m s resp uesta s p ositiva s imp lic a n un p rob lem a en el a lc ohol.

9.2.1.2. Sind rome d e Re tira miento d e l Alc oho lEste snd rome se p resen ta p oste rio rme nte a la susp ensin d el a lc oho l

despus de un c onsumo aumentado, prolong ado o a niveles txic os.Dos o m s d e los sig uiente s snto ma s se d esa rro lla n e n un p erod o d e

horas o poc os d as:1 . Se presenta e nv id enc ia d e h ip era c t iv id a d a utonm ic a . Ejem p lo:

t

urgencias psiquiátricas ascofame

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