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EMERGENCIAS EMERGENCIAS PSIQUIÁTRICASPSIQUIÁTRICAS

Dr. Gastón BartoliDr. Gastón BartoliServicio de Psiquiatría Servicio de Psiquiatría

Hospital PosadasHospital Posadas

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EMERGENCIAEMERGENCIA

Emergencia:Emergencia: fenómeno abrupto que acontece y fenómeno abrupto que acontece y necesita necesita inmediata resolución, inmediata resolución, es decir, o se es decir, o se actúa o el paciente muere. actúa o el paciente muere.

Hay alto riesgo de vida para el paciente, y mayor Hay alto riesgo de vida para el paciente, y mayor o menor grado de Stress para el profesional de o menor grado de Stress para el profesional de acuerdo a su grado de capacitación.acuerdo a su grado de capacitación.

EMERGENCIA PSIQUIATRICAEMERGENCIA PSIQUIATRICAIndividuo que se encuentra en un momento dado Individuo que se encuentra en un momento dado frente a una circunstancia que supera su frente a una circunstancia que supera su capacidad individual de adaptación al medio capacidad individual de adaptación al medio ambiente. Hay alto riesgo de vida para el ambiente. Hay alto riesgo de vida para el paciente y para terceros.paciente y para terceros.

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CARACTERÍSTICAS DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LAS EMERGENCIAS EMERGENCIAS

PSIQUIATRICAS PSIQUIATRICAS Paciente con alto riesgo para sí (evaluar ideación ,y conducta suicida )Paciente con alto riesgo para sí (evaluar ideación ,y conducta suicida ) Paciente con alto riesgo para terceros (suicidio-homicidio)Paciente con alto riesgo para terceros (suicidio-homicidio) Alto riesgo para el personal interviniente.Alto riesgo para el personal interviniente. Si el paciente esta solo con un alto grado de violencia , intervención Si el paciente esta solo con un alto grado de violencia , intervención

policial. policial. Ser conciente de nuestros propios miedos. Ser conciente de nuestros propios miedos. Mantener una distancia prudencial y cerca de una puerta de salida. Mantener una distancia prudencial y cerca de una puerta de salida. Si hay familiares , rápidamente , interrogar si existen antecedentes Si hay familiares , rápidamente , interrogar si existen antecedentes

psiquiátricospsiquiátricos Paciente violento muy excitado contención manual o mecánica , con Paciente violento muy excitado contención manual o mecánica , con

intervención policial intervención policial Contención manual : la deben realizar cinco personas Contención manual : la deben realizar cinco personas Traslado con un familiar responsable , en caso de estar sólo con la Traslado con un familiar responsable , en caso de estar sólo con la

colaboración policial colaboración policial Recordar que en muchos cuadros clínicos -orgánicos , el primer Recordar que en muchos cuadros clínicos -orgánicos , el primer

síntoma es una manifestación psiquiátrica síntoma es una manifestación psiquiátrica Contención y sedación farmacológica para su traslado Contención y sedación farmacológica para su traslado En la emergencia psiquiátrica , a diferencia de la clínica médica , nunca En la emergencia psiquiátrica , a diferencia de la clínica médica , nunca

realizamos diagnóstico. realizamos diagnóstico.

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La Emergencia La Emergencia PsiquiátricaPsiquiátrica

puede deberse a: puede deberse a:

1.1. TRASTORNOS ORGANICOS TRASTORNOS ORGANICOS

2.2. CAUSAS DE LA REALIDAD CAUSAS DE LA REALIDAD INTRAPSIQUICAINTRAPSIQUICA

3.3. CAUSAS DE LA REALIDAD CAUSAS DE LA REALIDAD EXTERIOR EXTERIOR

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TRASTORNOS TRASTORNOS ORGANICOSORGANICOS

Demencias senilesDemencias seniles Accidentes cerebro-vascularesAccidentes cerebro-vasculares Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Alzheimer Tumores cerebrales Tumores cerebrales Aneurismas encefálicos Aneurismas encefálicos Traumatismos Cráneo-EncefálicoTraumatismos Cráneo-Encefálico EncefalitisEncefalitis Tóxicas :Tóxicas :

1.1. Alcoholismo Alcoholismo 2.2. Consumo de substancias psicoactivas Consumo de substancias psicoactivas

66

CAUSAS DE LA REALIDAD CAUSAS DE LA REALIDAD INTRAPSIQUICAINTRAPSIQUICA

Trastornos vinculares: Trastornos vinculares: Separación-abandono Separación-abandono

Depresión Mayor con patrón Depresión Mayor con patrón melancólico Tentativa suicida melancólico Tentativa suicida

Pérdida de un ser querido Pérdida de un ser querido

Psicosis descompensadas Psicosis descompensadas

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CAUSAS DE LA REALIDAD CAUSAS DE LA REALIDAD EXTERIOREXTERIOR

Medio ambiente hostil Medio ambiente hostil

Sujeto sometido a stress crónicoSujeto sometido a stress crónico

Desocupación Desocupación

Tensión Económica Tensión Económica

88

Las emergencias psiquiátricas están Las emergencias psiquiátricas están representadas por representadas por crisis agudas, crisis agudas, impredecibles, impredecibles, emergente de emergente de situaciones:situaciones:

1.1. NEUROTICASNEUROTICAS2.2. PSICOTICASPSICOTICAS3.3. TRASTORNOS ORGANICOSTRASTORNOS ORGANICOS4.4. INTOXICACIÓN POR POLICONSUMO DE SUBSTANCIAS INTOXICACIÓN POR POLICONSUMO DE SUBSTANCIAS

PSICOACTIVAS PSICOACTIVAS

Ante una duda diagnóstica siempre se debe Ante una duda diagnóstica siempre se debe descartar primero lo orgánico. Cuando una descartar primero lo orgánico. Cuando una patología clínica orgánica es enmascarada patología clínica orgánica es enmascarada por un síntoma psiquiátrico se conoce como por un síntoma psiquiátrico se conoce como “disfraz psiquiátrico”. “disfraz psiquiátrico”.

99

SITUACIONES EXTREMAS SITUACIONES EXTREMAS ESPECIALES:ESPECIALES:

“EL PACIENTE VIOLENTO”“EL PACIENTE VIOLENTO” La ideación, sentimiento o conducta La ideación, sentimiento o conducta

violenta implica por lo menos tres violenta implica por lo menos tres rasgos: rasgos:

1.1. BrusquedadBrusquedad

2.2. Agresividad (auto y hetero-agresividad )Agresividad (auto y hetero-agresividad )

3.3. Destructividad.Destructividad.

1111

Evaluación del paciente Evaluación del paciente violentoviolento

Conducta violentaConducta violenta

manifiestamanifiesta inminente:inminente: Esta forma puede ser omitida fácilmente, a Esta forma puede ser omitida fácilmente, a

veces veces con consecuencias trágicas. con consecuencias trágicas.

La violencia esta contenida solo en el plano ideatorio y en la escucha La violencia esta contenida solo en el plano ideatorio y en la escucha el paciente puede revelar pensamientos homicidas incluso hacia el el paciente puede revelar pensamientos homicidas incluso hacia el propio terapeutapropio terapeuta

La ideación violenta puede ser egodistónica (objetivable y en La ideación violenta puede ser egodistónica (objetivable y en conflicto con las propias pautas) o egosintónica (aceptable para su conflicto con las propias pautas) o egosintónica (aceptable para su propio yo).propio yo).

La violencia se encuentra en el plano afectivo (rabia, ira) La violencia se encuentra en el plano afectivo (rabia, ira) sentimientos violentos muy intensos que pueden conducir a impulsos sentimientos violentos muy intensos que pueden conducir a impulsos muy destructivos. muy destructivos.

El signo mas importante de la violencia inminente es la hiperactividad El signo mas importante de la violencia inminente es la hiperactividad motora que no responde a nuestras consignas, el paciente esta motora que no responde a nuestras consignas, el paciente esta irritado, agitado, camina sin detenerse, gesticula, vocifera, amenaza, irritado, agitado, camina sin detenerse, gesticula, vocifera, amenaza, nos hace culpable de su internación.nos hace culpable de su internación.

Todos estos signos son una firme advertencia que se va a Todos estos signos son una firme advertencia que se va a desarrollar una conducta violenta.desarrollar una conducta violenta.

1212

TRASTORNOS MÁS TRASTORNOS MÁS PROBABLES ASOCIADOS PROBABLES ASOCIADOS

CON VIOLENCIACON VIOLENCIA Trastorno Antisocial de la personalidad Trastorno Antisocial de la personalidad

Furor Maníaco Furor Maníaco

Esquizofrenia Paranoide Esquizofrenia Paranoide

Trastornos Borderline Trastornos Borderline

Intoxicación alcohólica, marihuana, cocaína, opioidesIntoxicación alcohólica, marihuana, cocaína, opioides

Estados de abstinencia Estados de abstinencia

Demencia: agitación en los cuadros orgánicos cerebrales Demencia: agitación en los cuadros orgánicos cerebrales

Reacciones paradojales a benzodiacepinas Reacciones paradojales a benzodiacepinas

Epilepsia: crisis parciales complejas y estados confusionales Epilepsia: crisis parciales complejas y estados confusionales post-ictales post-ictales

Traumatismos cráneo-encefálicoTraumatismos cráneo-encefálico

Tentativa suicidaTentativa suicida

1313

Si el pedido de auxilio proviene de Si el pedido de auxilio proviene de un domicilio seguir el siguiente un domicilio seguir el siguiente

algoritmo: algoritmo: LLAMADO DEL PACIENTELLAMADO DEL PACIENTE

El Paciente esta solo en su domicilio Sus familiares solicitaron la intervención El Paciente esta solo en su domicilio Sus familiares solicitaron la intervención

Será más difícil recabar datos Interrogar antecedentes psiquiátricos Será más difícil recabar datos Interrogar antecedentes psiquiátricos

y antecedentesy antecedentes

No antecedentesNo antecedentes

psiquiátricos Si antecedente de abandono Si antecedente y está medicado. psiquiátricos Si antecedente de abandono Si antecedente y está medicado.

de la medicación Buscar factores precipitantes de la medicación Buscar factores precipitantes

Ingestión deIngestión de

Substancias psicoactivas Substancias psicoactivas

Descompensación neurótica o psicóticaDescompensación neurótica o psicótica

SI NO SI NO

Evaluar organicidadEvaluar organicidad

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SUICIDIOSUICIDIO Evaluación General: Evaluación General:

Pacientes que han sobrevivido a un intento de suicidio previoPacientes que han sobrevivido a un intento de suicidio previo Pacientes que verbalizan pensamientos o urgencias suicidas Pacientes que verbalizan pensamientos o urgencias suicidas Pacientes que transmiten desesperación, ideas de soledad y aislamiento Pacientes que transmiten desesperación, ideas de soledad y aislamiento Pacientes intoxicados Pacientes intoxicados Pacientes en abstinencia prolongada sin control terapéutico y /o Pacientes en abstinencia prolongada sin control terapéutico y /o

farmacológico farmacológico Pacientes con síntomas psicóticos: crisis de desrealización Pacientes con síntomas psicóticos: crisis de desrealización Antecedentes de suicidio en algún familiar Antecedentes de suicidio en algún familiar

Evaluación EspecíficaEvaluación Específica: :

Pérdidas parentales tempranas por muerte, suicidio, separación, divorcio y Pérdidas parentales tempranas por muerte, suicidio, separación, divorcio y violencia familiar, mayores probabilidades de tentativa de suicidio.violencia familiar, mayores probabilidades de tentativa de suicidio.

Paciente depresivo con patrón melancólico, mas pérdida de un ser querido Paciente depresivo con patrón melancólico, mas pérdida de un ser querido reciente.reciente.

Crisis socioeconómicas con obnubilación y confusión, que no le permite Crisis socioeconómicas con obnubilación y confusión, que no le permite pensar más allá de la situación inmediata.pensar más allá de la situación inmediata.

Enfermedad terminal.Enfermedad terminal. Regala sus pertenencias y se despide de amigos y familiares.Regala sus pertenencias y se despide de amigos y familiares. Cuenta con un plan detallado de suicidarse.Cuenta con un plan detallado de suicidarse.

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1.1. Los diagnósticos principales por intento de suicidio son:Los diagnósticos principales por intento de suicidio son: Trastorno depresivo mayorTrastorno depresivo mayor Trastorno bipolar Trastorno bipolar Trastorno de la personalidadTrastorno de la personalidad Trastorno psicótico = esquizofreniaTrastorno psicótico = esquizofrenia Trastorno inducido por consumo de cocaína con leve control de Trastorno inducido por consumo de cocaína con leve control de

impulsos.impulsos.

1.1. Los diagnósticos más frecuentes en el eje 2 son:Los diagnósticos más frecuentes en el eje 2 son: Trastornos límites de la personalidad.Trastornos límites de la personalidad. Trastornos de la personalidad por dependencia.Trastornos de la personalidad por dependencia. Trastornos antisociales.Trastornos antisociales. Trastornos obsesivos de la personalidad.Trastornos obsesivos de la personalidad. Trastornos histriónicosTrastornos histriónicos

1.1. Además de los diagnósticos psiquiátricos antes Además de los diagnósticos psiquiátricos antes mencionados se agregan los siguientes diagnósticos mencionados se agregan los siguientes diagnósticos clínicos:clínicos:

Dolor crónico por enfermedad terminalDolor crónico por enfermedad terminal SIDA.SIDA. Neoplasias malignasNeoplasias malignas Enfermedad renal crónica con hemodiálisis.Enfermedad renal crónica con hemodiálisis. Lesión espinal ( paraplejía o cuadriplejía).Lesión espinal ( paraplejía o cuadriplejía).

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VARIABLES A TENER EN CUENTA:

Edad: mayor porcentaje en personas mayores de 65 años de edad.

Sexo: la tentativa suicida es 3 veces mayor en mujeres, pero los hombres consuman el suicido 3 veces mas frecuentemente que las mujeres. Utilizan métodos más violentos, impulsivos, mas planificados y mas letales.

Ocupación: los desempleados son una franja más vulnerable.

Estado civil: los de mayor riesgo son los solteros, divorciados, separados y viudos.

Intento de suicido previo: 50% de los pacientes que consumaron el suicidio, cometieron un intento previo.

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1.1. ESTADO O IDEACIÓN SUICIDA:ESTADO O IDEACIÓN SUICIDA:

a) a) Transitorio: Transitorio: resultado de un proceso patológico que responde resultado de un proceso patológico que responde a causas biológicas, psicológicas y psicosociales.a causas biológicas, psicológicas y psicosociales.

b) b) Permanente:Permanente: depresión mayor con patrón melancólico, han depresión mayor con patrón melancólico, han abandonado un tratamiento previo, no hacen referencia al deseo abandonado un tratamiento previo, no hacen referencia al deseo de suicidarse, pero debemos extremar las medidas de precaución de suicidarse, pero debemos extremar las medidas de precaución porque son los que más consuman el hecho. porque son los que más consuman el hecho.

2.2. CONDUCTA O TENTATIVA SUICIDA:CONDUCTA O TENTATIVA SUICIDA: Sujetos que han superado Sujetos que han superado una tentativa suicida, una tentativa suicida, deben ser hospitalizados.deben ser hospitalizados.

3.3. SUICIDIO SOLAPADO - FORMA CRÓNICA – SUICIDIO SOLAPADO - FORMA CRÓNICA – ( Dr. Omar ( Dr. Omar Cittadini, año 2000) – Hay formas explícitas del suicidio y formas Cittadini, año 2000) – Hay formas explícitas del suicidio y formas en que la decisión se demora en una autodestrucción lenta o en en que la decisión se demora en una autodestrucción lenta o en un aparente azar :hábito tabáquico, alcoholismo, duelos un aparente azar :hábito tabáquico, alcoholismo, duelos melancolizados.melancolizados.

4.4. ACTO SUICIDA COMO INTENTO DE LLAMAR LA ATENCIÓN:ACTO SUICIDA COMO INTENTO DE LLAMAR LA ATENCIÓN: Por subestimar el pedido de auxilio ( familiares, amigos, médicos) Por subestimar el pedido de auxilio ( familiares, amigos, médicos) o el paciente no lo explicitó en forma clara y contundente y por o el paciente no lo explicitó en forma clara y contundente y por una manera errónea de llamar la atención, cometen un acto una manera errónea de llamar la atención, cometen un acto impulsivo que los arroja al abismo de la muerte. impulsivo que los arroja al abismo de la muerte. Especial cuidado Especial cuidado y atención en la entrevista con estos pacientesy atención en la entrevista con estos pacientes..

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EVALUACIÓN DEL RIESGO EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA:SUICIDA:

Debemos tener en cuenta los siguientes puntos:Debemos tener en cuenta los siguientes puntos: Evaluación psiquiátrica a fin de llegar a un Evaluación psiquiátrica a fin de llegar a un

diagnostico presuntivo, sino se lo puede evaluar, diagnostico presuntivo, sino se lo puede evaluar, por ejemplo por somnolencia, debe permanecer por ejemplo por somnolencia, debe permanecer en guardia.en guardia.

Si diagnosticamos episodio depresivo mayor, Si diagnosticamos episodio depresivo mayor, trastorno psicótico , trastorno por abuso de trastorno psicótico , trastorno por abuso de sustancias, debe permanecer en guardia.sustancias, debe permanecer en guardia.

Un paciente con indicadores claros de Un paciente con indicadores claros de impulsividad (ej:trastorno border-line) sin impulsividad (ej:trastorno border-line) sin contención familiar, debe permanecer en guardia.contención familiar, debe permanecer en guardia.

Una vez que se determina, que un paciente es un Una vez que se determina, que un paciente es un suicida potencial, debe ser internado, y ante suicida potencial, debe ser internado, y ante alguna alguna duda es preferible ser exageradamente duda es preferible ser exageradamente conservador, sobreinternar.conservador, sobreinternar.

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TRATAMIENTO:TRATAMIENTO: Siempre debe imperar el juicio crítico - clínico del Siempre debe imperar el juicio crítico - clínico del

terapeuta, y no dejarse llevar por promesas del terapeuta, y no dejarse llevar por promesas del paciente o hasta de sus familiares.paciente o hasta de sus familiares.

Internación y vigilancia estricta durante las Internación y vigilancia estricta durante las primeras 72 hs.primeras 72 hs.

Sedación: ansiolíticos, hipnóticos.Sedación: ansiolíticos, hipnóticos.

Pacientes con síntomas psicóticos: neurolépticos.Pacientes con síntomas psicóticos: neurolépticos.

Nunca dar antidepresivos en agudos.Nunca dar antidepresivos en agudos.

Psicoterapia de apoyo.Psicoterapia de apoyo.

Luego de superada la crisis aguda: evaluar Luego de superada la crisis aguda: evaluar medicación antidepresiva, conjuntamente con medicación antidepresiva, conjuntamente con psicoterapia.psicoterapia.

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TRATAMIENTO GRAL DE LAS TRATAMIENTO GRAL DE LAS EMERGENCIAS EMERGENCIAS

PSIQUIATRICAS PSIQUIATRICAS Ser muy prudente , si esta muy excitado con Ser muy prudente , si esta muy excitado con

grave desestructuración de la conciencia grave desestructuración de la conciencia (alucinaciones y/o delirios): intervención (alucinaciones y/o delirios): intervención policial, sujeción, sedación y traslado. policial, sujeción, sedación y traslado.

Si nos encontramos con un paciente con Si nos encontramos con un paciente con tentativa suicida intoxicado por ingestión tentativa suicida intoxicado por ingestión de psicofármacos, tratamiento conjunto con de psicofármacos, tratamiento conjunto con el toxicólogo en el Hospital de base.el toxicólogo en el Hospital de base.

Descartar cuadros orgánicos.Descartar cuadros orgánicos. Si el paciente no colabora, ni se lo puede Si el paciente no colabora, ni se lo puede

contener verbalmente, será necesario contener verbalmente, será necesario contener al paciente. contener al paciente.

2222

En la elección del fármaco debemos En la elección del fármaco debemos considerar : considerar :

1.- Gravedad del cuadro de excitación. 1.- Gravedad del cuadro de excitación. 2.- Si es un paciente con tentativa suicida actuar con la 2.- Si es un paciente con tentativa suicida actuar con la

mayor rapidez posible. mayor rapidez posible. 3.- Vía de administración. 3.- Vía de administración. 4.- Si es un intoxicado (alcohólico ) evaluar grado de 4.- Si es un intoxicado (alcohólico ) evaluar grado de

depresión del sistema nervioso.depresión del sistema nervioso.

El abordaje farmacológico incluye cuatro El abordaje farmacológico incluye cuatro tipos de drogas:tipos de drogas:

1.- Neurolépticos de baja potencia:1.- Neurolépticos de baja potencia: clorpromacina clorpromacina amp. 25 mg. , levomepromacina amp 25 mg. amp. 25 mg. , levomepromacina amp 25 mg. Efecto adverso más importante: hipotensión Efecto adverso más importante: hipotensión

2.- Neurolépticos de alta potencia:2.- Neurolépticos de alta potencia: Haloperidol amp Haloperidol amp 5mg 5mg

3.- Benzodiacepinas:3.- Benzodiacepinas: lorazepan amp 4 mg lorazepan amp 4 mg 4.- Combinación de un 4.- Combinación de un Neuroléptico y BenzodiacepinaNeuroléptico y Benzodiacepina

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Un régimen adecuado sería Un régimen adecuado sería HaloperidolHaloperidol 5 mg 1 5 mg 1 amp I.M , repetir a los 30 minutos . Latencia 20 amp I.M , repetir a los 30 minutos . Latencia 20 minutos. minutos.

Si se presenta como efecto adverso una Si se presenta como efecto adverso una distonía distonía agudaaguda, que es más frecuente si el paciente esta , que es más frecuente si el paciente esta intoxicado con cocaína , se debe aplicar 4 mg de intoxicado con cocaína , se debe aplicar 4 mg de BiperidenoBiperideno subcutáneo. subcutáneo.

La combinación de La combinación de un Neuroléptico + una un Neuroléptico + una

BenzodiacepinaBenzodiacepina potencia sus efectos para el control potencia sus efectos para el control de una crisis. La dosis recomendada es de una crisis. La dosis recomendada es HaloperidolHaloperidol 5 mg + 5 mg + LorazepanLorazepan 4 mg, vía I.M pudiéndose repetir 4 mg, vía I.M pudiéndose repetir a los 30 minutos .a los 30 minutos .

MEDICACIÓN

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GRACIAS PORSU ATENCIÓN