9. La negociación con el paciente.

46 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica

8 La negociación

con el paciente

Los acuerdos se mantienen mientras sirven a nuestros intereses.

NAPOLEÓN I. Máximas (1804-1815)

Durante siglos, desde tiempos de Hipócrates,

el paciente ha sido receptor pasivo de cuidados

sin derecho a opinar. Como mucho, era a los

familiares a los que se informaba y, excepcio-

nalmente, éstos comentaban algunos aspectos

menores de la enfermedad con el médico. Ha-

cia el siglo XIX se adopta una postura algo más

activa y se considera que el paciente debe sa-

ber sólo lo que es bueno para él (Reiser, 1980).

En el siglo XX, sobre todo en las últimas déca-

das, el desarrollo de la bioética (Gracia, 2007)

ha supuesto una revolución en la concepción

de la relación médico-paciente, ya que el enfer-

mo es dueño de su enfermedad, existiendo la

obligación legal de informarle. También puede

elegir las pruebas diagnósticas o tratamientos

que seguir (consentimiento informado) basán-

dose en el coste-beneficio que él perciba. Por

eso, en este momento, ningún médico puede

alegar ignorancia sobre la necesidad de que el

paciente sea un colaborador en todo el trata-

miento de la enfermedad y que incluso pueda

rechazar nuestras recomendaciones, mientras

que el profesional debe seguir disponible para

ofrecerle otras alternativas (aunque no sean de

nuestra elección) o por si cambia de opinión

en el futuro. Por supuesto, el paciente psiquiá-

trico presenta connotaciones específicas desde

la perspectiva legal (Carrasco y Maza, 2005)

que no son objeto de este libro. Nos centrare-

mos en cómo mejorar la comunicación y nego-

ciar con pacientes no psicóticos.

los derechos del paciente

El modelo tradicional de relación médico-

paciente implicaba que el profesional sabía lo

que convenía al paciente y, por tanto, le impo-

nía sus criterios sin tener en cuenta su opi-

nión. El saber lo poseía el profesional y el

enfermo confiaba en él de forma casi ciega.

Así, no existen bases para la negociación, ya

que ésta sólo puede existir entre iguales. Ya

hemos hablado del concepto de enfermedad.

La casi totalidad de los pacientes han desarro-

llado alguna opinión sobre la enfermedad (este

concepto incluía desde los principales sínto-

mas hasta la causa de la enfermedad, pasando

por las pruebas complementarias que realizar,

el pronóstico o el posible tratamiento). Lógi-

camente, si la información que el profesional

da sobre la enfermedad (principalmente diag-

nós-tico y tratamiento) es muy diferente del

concepto de enfermedad del paciente, puede

surgir el conflicto.

08 habilidades 28/10/08 10:21 Página 46

En diferentes momentos de la entrevista

clínica pueden detectarse resistencias u opi-

niones contrarias del paciente respecto a la

información que le ofrecemos sobre la enfer-

medad. Algunos de los momentos más habi-

tuales se resumen en la tabla 1.

Fase exploratoria

Conforme se va preguntando al paciente

sobre su enfermedad, él va orientándonos

inconscientemente sobre su concepto de

enfermedad. Lo hace de diferentes formas.

Lo que relata el paciente

• Descripción de los síntomas: primero des-

cribirá los que le parecen más importantes,

recalcando algunos de ellos. Éstos son los

que más le preocupan y quiere que valore-

mos, y esto nos indica cuál es su idea de la

enfermedad.

• Preguntas espontáneas: la propia ansiedad

hace que el enfermo introduzca en esta fase

preguntas espontáneas sobre la gravedad de

la enfermedad (¿es grave?), el diagnóstico

(¿es un cáncer?) o el tratamiento de la enfer-

medad (¿tendrán que operarme?). La reco-

mendación es contestar de forma breve, sin

confirmar nada (todavía no tenemos datos),

pero de forma tranquilizadora para poder

seguir la entrevista: «No parece grave, pero

vamos a seguir hablando»; «no parece que

sea cáncer, pero necesito más información»

o «no creo que haya que operarle, pero déje-

me que le pregunte algo más».

• Peticiones específicas: a menudo, el pacien-

te solicita pruebas complementarias especí-

ficas («me va a hacer un escáner, ¿verdad?»)

o ciertas intervenciones («¿me va a ingre-

sar?») que nos orientan sobre sus creencias

y expectativas. Se recomienda que la res-

puesta en estos casos sea de una cesión

intencional, algo que tranquiliza al paciente,

muestra nuestra voluntad de ayudarle, pero

no nos compromete como una cesión real:

«No se preocupe que si consideramos que

hay que hacerle un escáner (o ingresarle), lo

haremos. Pero ahora, permítame saber un

poco más lo que le ocurre». (La diferencia

con una cesión real es que sí hay un com-

promiso en una fase muy temprana de la

entrevista; p. ej., «sí, le haremos un escáner/

le ingresaremos»). Tampoco se recomienda

una negación directa y de entrada, como

hacen muchos profesionales, porque enve-

nena la entrevista y rompe el diálogo: «Por

estos síntomas, no necesita un escáner» o

«no podemos ingresar a todo el mundo, lo

que le ocurre no es grave»).

Preguntas del profesional sobre el concepto

de enfermedad del paciente

Una de las preguntas hipocráticas clásicas

era: «¿A qué atribuye la enfermedad?» y, siste-

máticamente, habría que formulársela al

paciente. Una de las preocupaciones máxi-

mas de los profesionales cuando se plantea

este tema es que los pacientes lleguen a pen-

sar que no son competentes. Temen que les

conteste algo como: «Usted sabrá, doctor, que

para eso es el médico».

La recomendación en estos casos es comen-

tarles: «Por supuesto que yo le voy a dar mi

opinión sobre lo que le ocurre, pero usted lle-

va ya días/semanas con este problema y segu-

47La negociación con el paciente

como detectar resistencias en el paciente

Fase exploratoria

• Por lo que relata el paciente

– Descripción de los síntomas

– Preguntas espontáneas

– Peticiones específicas

• Por preguntas específicas del profesional sobre la

idea del paciente

Fase informativa

• Resistencias explicitadas verbalmente

• Resistencias identificadas de forma no verbal

• Resistencias conductuales: sin cumplimiento tera-

péutico

Tabla 1. Fases de la entrevista clínica que

permiten detectar resistencias u opiniones

contrarias del paciente respecto a nuestro

concepto de enfermedad



Cuando se detectan resistencias en los pacien-

tes, los profesionales tenemos varias opciones:

1. No tomar conciencia: muchos profesiona-

les piensan que no es su problema. Como

expertos, informan al paciente de cuál es su

enfermedad y de qué tratamiento le reco-

miendan, pero, si no quiere seguirlo, ellos no

tienen por qué intentar convencer al pacien-

te, ya que piensan que ésa no es su función.

2. Repetir la misma información: otro grupo

de profesionales, que sí desean intentar con-

vencer al paciente pero que carecen de sufi-

cientes habilidades de comunicación, tien-

den a repetir la misma información una y

otra vez: «Le puedo asegurar que lo que tiene

es una depresión». Habitualmente, tienden a

subir el tono cada vez o a gesticular más,

como si fuese un problema de comprensión.

También se tiende a dar razones justificativas

apoyando el argumento («llevo años de psi-

quiatra en esta consulta y he visto muchos

casos como el suyo»). Esto es lo que se deno-

mina en negociación «respuestas justificati-

vas». Es imposible ganar una discusión dando

argumentos propios, porque el otro contra-

pondrá los suyos y el tema se hará intermina-

ble, ya que deriva a una lucha de poder y no

de argumentos.

opciones del profesional contra las resistencias del paciente

• Complacer. Hacer lo que quiere el paciente: «No se

preocupe, que yo hago lo que usted me pide»

(aunque piense que no es lo más adecuado, así seevitan conflictos)

• Imponer y culpabilizar. No dar otra opción y hacer

que se sienta culpable si se niega: «Yo soy el médi-

co y sé lo que usted tiene que hacer. Si no me hace

caso, usted será culpable de lo que le ocurra»

• Apelar a la confianza. Dar razones por las que

tiene que confiar en nosotros: «Confíe en mí, lleva-

mos 20 años viéndonos ¿cuándo le he engañado?»

• Manipular. Dar información sesgada, alterando la

realidad: «Éste es el único tratamiento (aunque nolo sea) y hemos tenido varios casos de complica-

ción graves de la enfermedad si no han seguido el

tratamiento (aunque no sea cierto)»

Tabla 2. Principales estrategias no

negociadoras que usamos los profesionales

para influir sobre los pacientes

ro que ha pensado algo sobre lo que le está

ocurriendo. Me ayudaría mucho saber que

idea tiene». Este enfoque no menoscaba para

nada la autoridad o competencia del médico,

sino que hace sentir al enfermo que se está

dando importancia a su opinión.

Fase informativa

• Resistencias explicitadas verbalmente: a ve-

ces los pacientes expresan claramente su des-

acuerdo con el diagnóstico y/o el tratamien-

to del profesional con frases como: «¿Está

seguro de que lo que tengo es una depre-

sión?» o «no estoy de acuerdo con que lo mío

sea ansiedad». Respecto al tratamiento, una

frase típica es: «Soy enemigo/a de los medica-

mentos». Evidentemente, en estos casos hay

que negociar, aunque muchos profesionales

se inclinan por la simple imposición.

• Resistencias identificadas de forma no ver-bal: es más frecuente que los pacientes no

expresen con tanta claridad su rechazo y,

simplemente, no digan nada verbalmente.

No obstante, con frecuencia su expresión

no verbal les delata en forma de los adapta-

dores que hemos descrito en el capítulo de

comunicación no verbal (tocarse la nariz,

la boca, las orejas, quitarse pelusilla inexis-

tente del brazo, quitarse legañas inexisten-

tes de los ojos, etc.). En ese momento, sabe-

mos que hay problemas.

• Resistencias conductuales o incumplimientodel tratamiento: se sabe que el porcentaje de

no adherencia de los paciente se sitúa por en-

cima del 50, y que los profesionales son poco

capaces de detectarlo (Cañas y Roca, 2007).



3. Intentar influenciar al paciente utilizandotácticas no negociadoras (tabla 2).

4. Negociar: es lo que se propone. En primer

lugar, se señala el tema al enfermo («Juan,

me da la impresión por su cara/por lo que

me dice que no está muy de acuerdo con

el diagnóstico/tratamiento. ¿Quiere que lo

hablemos?». Y, a continuación, se utiliza-

rían las técnicas de negociación que va-

mos a ver.

Existen unas normas básicas para que cual-

quier negociación tenga éxito. En la relación

médico-paciente también es necesario utili-

zarlas, son las que se resumen en la tabla 3.

normas básicas de negociación

1. Separe a las personas del problema. Es posible que su

interlocutor no le caiga bien, ya desde el principio o se-

gún como se va desarrollando la negociación. No debe

perder de vista que su objetivo es llegar a un acuerdo,

no reventarlo con afinidades o prejuicios personales

2. Tenga claro que es innegociable (fundamentalpara nosotros) y qué es negociable (accesorio y quepuede formar parte de nuestras cesiones). Si todo es

fundamental no hay negociación, sino imposición

3. Céntrese en los intereses y los objetivos, no en lasposiciones. Se debe tener claro qué queremos obte-

ner y no defender de forma numantina una posición

simplemente porque lo consideramos una lucha de

poder. El éxito no es mantener nuestra postura, sino

firmar un acuerdo razonable y duradero

4. Antes de decidir, genere una variedad de posibili-dades. Una negociación es como la técnica de resolu-

ción de problemas. Pueden existir varias alternativas

y hay que decidir cuál es más satisfactoria para los

dos. Si sólo hay una opción única, es difícil que guste

a ambos. Además, siempre parecerá una imposición

5. Cualquier negociación tiene que basarse en el mo-delo win-win (los dos ganan). Para que un acuerdo

sea duradero tiene que ser satisfactorio para ambos.

Los dos interlocutores tienen que sentir que han cedi-

do pero que han conseguido cosas. Si no, sólo será

una imposición que se romperá con el tiempo

6. Intente siempre que el resultado se base en un es-tándar objetivo. Si cualquiera que esté fuera de la ne-

gociación no considera que el acuerdo es beneficio-

so para ambas partes, seguro que no lo es. Solemos

tener un sesgo en el que cualquier cesión nuestra nos

parece enorme, mientras que las del otro las conside-

ramos nimias

Tabla 3. Normas básicas de negociación

Modificado de Fisher et al., 2004.

Sea cual sea el tema de negociación, en

cualquier proceso de este tipo se pueden dis-

tinguir tres fases: a) acuerdo sobre el proble-

ma a discutir; b) intercambio de opiniones y

reconversión de ideas, y c) toma de acuerdos.

En cada una de ellas las técnicas que utilizar

son diferentes (tabla 4).

Acordar el problema

que discutir

Aunque parezca increíble, a veces es difícil

llegar a acuerdos sobre qué es lo que esta-

mos discutiendo. Este tema es clave, porque

técnicas de negociación



si no está claro cuál es el problema, jamás se

llegará a una solución. Los seres humanos

mostramos la tendencia a olvidarnos del

tema de discusión y personalizar la negocia-

ción, convirtiéndola en una lucha de poder.

Las técnicas que tenemos que utilizar son:

Respuestas evaluativos, no justificativas

Cuando alguien no está de acuerdo con una

propuesta nuestra, tendemos a dar razones que

justifiquen por qué debe seguir nuestras indica-

ciones. Inmediatamente, nuestro interlocutor va

a plantear también causas para que le hagamos

caso y le demos la razón. El turno de palabra se

usa de forma alternativa para ir enumerando ra-

zones en cada caso. A los pocos minutos, se pier-

de la noción del tema de negociación y entran

aspectos personales (lucha de poder), actualiza-

ción de posibles agravios que tuviésemos con esa

persona (descalificaciones e insultos que nada

tienen que ver con el tema), etc. En general es

difícil ganar así una discusión. Debemos plan-

tearnos entender con claridad el punto de vista

En la fase de acuerdo del problema

• Respuestas evaluativas, no justificativas

• Cesión intencional y, excepcionalmente, real

• Definición del problema

En la fase de intercambio de opiniones y reconversión

de ideas

• Reconversión de ideas

• Reconducción por objetivos

En la fase de toma de acuerdos

• Doble pacto

• Paréntesis

• Toma de precauciones

• Transferencia de responsabilidad

Imposibilidad de llegar a acuerdos

• Propuesta de nueva relación

• Disco rayado

• Autorrevelación

Tabla 4. Técnicas de negociación

en las diferentes fases

Justificativas

Médico: Antonio, como ya te he comentado, pien-

so que tienes una depresión y por eso te voy a

recomendar que tomes un antidepresivo

Paciente: Doctor, ya sabe que a mí no me gusta la

química

M: Pues no te va a quedar más remedio que tomar

esto, porque, si no, no vas a salir de la depresión

(tono demasiado imperativo que facilita elrechazo, es un desafío)

P: Todavía puedo aguantar. Prefiero intentar salir

por mí mismo

M: Tu solo no vas a poder salir. Luego me vas a

pedir que te dé la medicación (ejerce de adivinoe incita al paciente a demostrarle que puedehacerlo)

M: Bueno, tu sabrás. Luego no digas que no te

avisé. Tuya será la culpa si no mejoras, yo me

desentiendo (amenaza y culpabilidad)P: No se preocupe, que seguro que superaré la

depresión (acepta el reto)(Curiosamente, todavía no sabemos por qué recha-

za la medicación)

Evaluativas

Médico: Antonio, como ya te he comentado, creo

que tienes una depresión y por eso te voy a reco-

mendar que tomes un antidepresivo

Paciente: Doctor, ya sabe que a mí no me gusta la

química

M: Entiendo que no te guste, a mí tampoco si no

es estrictamente necesario, pero ¿qué es lo que

te preocupa exactamente de tomar un antide-

presivo?

P: Tengo miedo de quedarme enganchado, como

le pasó a un familiar mío con el alprazolam

M: El alprazolam es un tranquilizante. Yo te voy a

recetar un antidepresivo, y los antidepresivos

nunca producen adicción. Si ésa es la preocupa-

ción, quédate tranquilo

P: Pero me preocupa mi hígado. Las medicaciones

envenenan

M: Te recetaré un antidepresivo serotoninérgico.

Son los que menos efectos secundarios tienen,

incluidos los hepáticos. Hay quien lo toma

durante años, incluso embarazadas, y es un me-

dicamento muy seguro. ¿Qué otras preocupacio-

nes tienes con los antidepresivos?

P: No sé, no sé…

M: ¿Te parece que probemos?

Ejemplo 1. Respuestas justificativas frente a respuestas evaluativas (con posterior reconversión de ideas)


Definición del problema

A veces hay más de un problema o el que

existe no se encuentra suficientemente definido.

Es importante explicitarlo claramente y acordar

que ése es el tema del que vamos a hablar.

Intercambio de opiniones

y reconversión de ideas

Es la fase más importante, porque nos per-

mite entender al otro y planificar la forma de


del interlocutor, mediante respuestas evaluativas

(«¿por qué piensas tal cosa? o ¿qué quieres decir

con eso?»), para desmontar con empatía y desde

el respeto sus posibles errores o prejuicios.

Cesión intencional y real

Cuando estamos negociando un problema

(diagnóstico o tratamiento), pueden aparecer

peticiones que para el paciente son importan-

tes y que, si no se resuelven de forma adecua-

da, aunque sin compromiso por parte del pro-

fesional, se convierten en un nuevo e insalva-

ble problema. La cesión intencional permite

decirle al paciente que consideraremos su peti-

ción y que accederemos a ella si lo vemos útil,

pero no hay un compromiso explícito de reali-

zarla. El objetivo es poder seguir negociando.

La cesión real, en la que se le concede la peti-

ción al paciente, sólo se debe utilizar si el tema

es menor y estamos de acuerdo con ella.

Habría otros dos tipos de cesiones: a) la ce-

sión real diferida, en la que se cede a lo que

pide el paciente pero en el futuro («le pediré

el escáner la próxima vez que nos veamos,

pero de momento tome este tratamiento»); es

muy peligrosa, porque el paciente tiende a

dejar pasar el tiempo sin hacer nada, ya que la

cesión está hecha, y b) la cesión parcial, en la

que se accede de forma incompleta a lo que

pide el enfermo. Tampoco es muy útil, a me-

nos que sea algo que ya íbamos a conceder y

que así intentemos fortalecer la relación. Pero,

sistemáticamente, tiende a sustituirse por un

doble pacto, cediendo algo pero pidiendo una

cierta contrapartida.

Médico: Felipe, mi opinión es que tienes una de-

presión y que esto es lo que está causando todos

tus síntomas

Paciente: Doctor, pero la cabeza me duele mucho.

¿No va a pedirme un escáner?

M: Te aseguro que si pensamos que es necesario

pedirte un escáner lo haremos inmediatamente.

Sin embargo, en este momento parece muy

claro que tus síntomas, incluido el dolor de cabe-

za, se deben a esta depresión intensa con la que

llevas ya varios meses. Lo más eficaz sería poner-

te un tratamiento antidepresivo. Pero no te preo-

cupes, que si no desaparece o mejora el dolor en

un tiempo razonable, hablaremos del escáner

(cesión intencional)

P: Bueno, doctor, pues lo dejamos así de momen-

to, pero si la cabeza no mejora volveré a decirle

lo del escáner

M: Ya hemos quedado en que lo hablaremos. ¿Te

preocupa algo más?

P: Sí, duermo fatal, ¿no puede mandarme algo para

dormir?

M: Yo creo que con el antidepresivo mejorará tam-

bién el sueño, pero podemos darte algo para

dormir los primeros días mientras hace efecto

(cesión real)

Ejemplo 2. Cesión intencional y real

Médico: Con todo lo que me ha contado

hasta ahora, entiendo que debemos

comentar dos problemas: la pérdida de

memoria y concentración que viene

sufriendo desde hace varias semanas y el

problema del cuidado de la casa y el sen-

timiento de soledad que tiene últimamen-

te. ¿Es así?

Paciente: Sí, … eso es, doctor

Ejemplo 3. Definición del problema


Reconversión por objetivos

En una negociación existen muchos temas

colaterales insolubles, con atribución de la cul-

pa hacia el profesional o el sistema (muchas

veces de forma injustificada). No tiene sentido

quedarse atascado en aclarar aspectos que

son muy emocionales y en los que no vamos

a poder llegar a acuerdos. Tenemos que des-

vestirlos del componente emocional (no per-

sonalizar, pensando que «van contra mí»), dis-

culparse si es necesario (aunque no seamos

estrictamente responsables) y dar un salto en

la negociación. Hay que buscar temas en los

que podamos estar de acuerdo, que nos unan,

y sobre los que podamos establecer una base

de negociación. Esto es muy importante cuan-

do en una entrevista se discuten aspectos

paralelos a lo que es el motivo fundamental de

la demanda.

Fase de toma de acuerdos

A veces, la negociación termina en la recon-

versión de ideas, pero en otras es necesario

usar las técnicas propias de esta fase, que son

las siguientes:

llegar a un acuerdo. Se basa en entender las

razones por las que se opone mi interlocutor

a la propuesta, para intentar modificar con

empatía su forma de pensar, o si es imposible

llegar a un acuerdo, redefinir el problema de

forma que nos una y estemos dispuestos a

trabajar juntos para resolverlo.

Reconversión de ideas

Necesitamos conocer las creencias del pa-

ciente para rebatirlas: a) mostrando las inexac-

titudes de su postura; b) señalando las contra-

dicciones dentro de un mismo razonamiento, y

c) añadiendo o contraponiendo otra informa-

ción de la que no dispone el enfermo. Hay una

serie de preguntas que pueden servir para co-

nocer lo que piensa el paciente y favorecer esta

reconversión de ideas (tabla 5).

Todo tiene que hacerse en un clima de

empatía, sugiriendo las ideas, no imponiéndo-

las, y recordando la norma básica de cualquier

negociación: win-win. Tiene que dar la sensa-

ción de que ambos ganan cosas y ceden en

algunos aspectos. Si sólo es uno quien gana y

otro quien cede, el acuerdo sólo puede man-

tenerse en el tiempo por imposición. Ya se ha

descrito una muestra de esta técnica en el

ejemplo 1, pero añadamos otro más.


• ¿Qué cree usted que le pasa?

• ¿A qué cree que es debido?

• ¿Desea más información?

• ¿Qué le preocupa?

• ¿Hay algo de lo que le he comentado con lo que no

esté de acuerdo?

• ¿Qué cree que deberíamos hacer para afrontar el

problema?

• ¿Cree que podríamos hacer alguna cosa más?

• ¿Qué piensa sobre esto que estamos hablando?

Tabla 5. Preguntas que pueden servir

para la reconversión de ideas

Médico (a un paciente alcohólico): Luis, te reco-

miendo que tomes durante unas semanas este

fármaco para disminuir la dependencia del alco-

hol y poder controlarla mejor

Paciente: Pero entonces voy a depender de una

pastilla, y me siento como un drogadicto

M: La diferencia es que con la pastilla no lesionas tu

salud, ni te metes en líos legales, ni en problemas

laborales y va a mejorar tu relación de pareja

P: Ya lo sé, pero sigo sintiéndome un toxicómano

M: Casi la mitad de la población toma algún tipo de

pastilla por problemas de salud. Habla con algu-

no de ellos: ¿crees que se sienten toxicómanos?

P: Ya, pero sigo sintiendo que dependo de algo

M: La medicación podrás dejarla sin que te engan-

ches, en cuanto hayas dejado de beber. Pero lle-

vas años intentando abandonar el alcohol y ves

que no es fácil

Ejemplo 4. Reconversión de ideas


Paréntesis

Posponemos la resolución de la demanda,

ya sea evitando la emisión de un diagnóstico

o tratamiento, o aplazando otra medida soli-

citada por el paciente.

Transferencia de responsabilidad

Consideramos que no somos el profesio-

nal más indicado para ayudar al paciente en

una demanda concreta, por lo que propone-

mos su derivación a otro profesional. La

Doble pacto

Ofrecemos ceder en un punto que sabemos

que le agrada al interlocutor, a cambio de que el

enfermo ceda en un tema que nosotros consi-

deramos primordial. Como se ve, el espíritu de

la negociación implica tener claro, antes de em-

pezar, qué aspectos consideramos nucleares (no

negociables) y qué otros se consideran acceso-

rios (negociables), y que son los que podemos

utilizar como moneda de cambio. Obviamente,

si consideramos todos los aspectos como

nucleares, no estamos negociando, sólo impo-

niendo, y la conversación será un fracaso.


Paciente: Que sepa, doctor, que estamos descon-

tentos con usted porque no nos quiso hacer el

escáner que le pedí para mi padre; fuimos a

urgencias, se lo hicieron, y ya ve que el informe

dice que hay una atrofia cortical (extendiendo elinforme al psiquiatra)

Médico: Sí, ya veo el informe. Siento si esta enfada-

da porque no le pedí esa prueba a su padre,

pero no lo consideré necesario en aquel mo-

mento (con empatía, pide disculpas). ¿Qué le

han dicho de esta prueba en urgencias?

P: La verdad es que me han dicho que casi todas las

personas de su edad tienen un escáner pareci-

do. Nos dijeron que no valía la pena pedirle nin-

guna otra prueba

M: Sí, era lo esperable. Por eso no se la pedí, porque

pensaba que iba a demostrar que hay una atrofia

cerebral sin más, lo cual no aclara nada

P: Sí, pero así nos hemos quedado tranquilos y

sabemos que no le pasa nada malo

(El profesional tiene dos opciones: a) seguir justifi-cándose, porque realmente él tiene razón, aunquesabe que nunca convencerá al paciente, y b) haceruna reconversión por objetivos, no sintiéndose per-sonalmente molesto por las respuestas del enfermo)

M: Bueno, en cualquier caso, el escáner está hecho

y no nos aclara mucho más sobre lo que ya sabía-

mos. Ahora lo que me preocupa es ¿cómo pode-

mos ayudarles, a su padre y a ustedes?

Ejemplo 5. Reconversión por objetivos

Paciente: Doctor, yo prefiero que me mande al psi-

cólogo en vez de tomar un antidepresivo. Pienso

que es mejor no usar química.

Médico: En este momento los síntomas de su tras-

torno obsesivo-compulsivo son intensos. No va

a serle útil una psicoterapia si no conseguimos

que esté algo mejor. Yo estoy a favor de comple-

mentar el tratamiento con psicoterapia, pero no

justamente ahora. Le propongo que tome este

antidepresivo unas semanas y, posteriormente,

si vemos que está mejor, le mandaré al psicólo-

go. ¿Le parece?

Ejemplo 6. Doble pacto

Médico: María, por los síntomas que me ha comen-

tado, mi opinión es que tiene una depresión

Paciente: Si, eso me temía, doctor, yo me notaba

muy triste

Ejemplo 7. Paréntesis

(Continúa)


Toma de precauciones

Aunque el tema se considera resuelto, el

médico informa al paciente de que podría

ocurrir una evolución desfavorable y que,

en ese caso, se puede volver a contactar

con él.

Imposibilidad

de llegar a acuerdos

Por muy bien que sepamos negociar, en al-

gunas ocasiones es imposible llegar a acuer-

dos, porque uno de los dos interlocutores no

se plantea ceder en nada. En esos casos, y des-

de la perspectiva de la consulta médica, habría

varias técnicas para gestionar esta situación.

Son las siguientes:

Propuesta de una nueva relación

En los casos en los que la relación se ha dete-

riorado mucho (insultos o falta de respeto por

parte del paciente o, excepcionalmente, del

profesional, clara falta de confianza del pacien-

te o nula colaboración), no suele tener sentido

derivación tiene que hacerse sin plantearla

como un castigo («que le vea mi compañe-

ro, a ver si con él se entiende mejor») o un

abandono («yo ya no sé que hacer con

usted, mejor que le vea otro»), y sin crear

expectativas irreales al enfermo («es un

médico buenísimo, seguro que le mejora su

enfermedad»).


M: Exactamente. Por tanto, lo que le recomiendo es

que tome el antidepresivo que le voy a recetar

P: Lo siento, doctor, pero ya sabe que yo soy reacia

a tomar medicamentos para la depresión. Yo

creo que soy suficientemente fuerte y que no lo

voy a necesitar

M: Pero, ¿cuál es exactamente el problema para no

querer tomar un antidepresivo? (intentandouna reconversión de ideas)

P: Es mi forma de pensar, doctor. No tengo nada

contra la medicación en general, sobre todo por

problemas físicos. Pero en lo que se refiere a lo

psicológico, yo creo que uno tiene que ser fuer-

te y superarlo

M: Como usted prefiera. En cualquier caso nos

vemos en 2 semanas a ver que tal va. Si puede

aguantar así, perfecto, pero si aumentan los sín-

tomas y quiere volver a considerar el tomar un

antidepresivo me lo dice. ¿De acuerdo?

(Continuación)

Médico: Julia, en los análisis observo que tiene una

alteración de las hormonas tiroideas. Parece que

podría tener un hipotiroidismo, es decir, que el

tiroides no funciona bien del todo. No obstante,

estas enfermedades las ve el endocrino y por

eso le voy a enviar a él, para que lo valore

Paciente: ¿Es necesario? ¿No puede ponerme usted

el tratamiento?

M: Yo voy a cuidar de que esto no le afecte psico-

lógicamente, porque podría tener más facili-

dad para padecer depresiones. Pero el trata-

miento del hipotiroidismo, si es lo que tiene,

no depende de mí, sino de los especialistas en

endocrinología

Ejemplo 8. Transferencia de responsabilidad

Médico: Antonia, ya sé que tiene algunas dudas,

pero yo creo que es mejor que le retiremos

definitivamente el tratamiento, porque parece

que se ha recuperado bien de la ansiedad. No

obstante, podría ocurrir dentro de algún tiem-

po que recayese y, en ese caso, no dude en

volver a pedirnos cita para verla

Ejemplo 9. Toma de precauciones



mantener la relación médico-paciente. Hay que

informar al enfermo de nuestra decisión, expli-

cándole cómo se realizará la continuidad de

cuidados con otro profesional.

Médico: Ya ve que hemos estado discutiendo e

incluso ha llegado a insultarme. No estoy acos-

tumbrado a este tipo de relación con mis pacien-

tes. Veo que ha perdido completamente la con-

fianza en mí, por lo que no tiene sentido que le

siga tratando. A partir de ahora, es mejor que

solicite que le vea otro médico de su confianza.

Para eso, sólo tiene que ir a administración y

pedir el cambio al médico que quiera del centro

Paciente: Vamos que quiere librarse de mí, ¿no? Es

un mal profesional y ahora se lava las manos

M (no entra a justificarse, hace reconducción porobjetivos): Lo que está claro es que nuestra rela-

ción se ha deteriorado de tal forma que ni usted

va a poder volver a tener confianza en mí, ni yo

me voy sentir a gusto siendo su médico después

de lo que ha ocurrido, por lo que creo que es

mejor que cambie de profesional

P: Desde luego, ya lo creo que me voy…

Ejemplo 10. Propuesta de una nueva relación

Disco rayado

Es una técnica que se utiliza cuando un pa-

ciente solicita algo que consideramos inade-

cuado y no vamos a cambiar de opinión pese

a que insista repetidamente. Por lo general

queda reducido a pacientes que se piensa que

pueden ser agresivos (como toxicómanos u

otros enfermos psiquiátricos) para demostrar

que no vamos a modificar nuestra decisión

pese a posibles amenazas. La relación queda

muy alterada.

Paciente (toxicómano): Necesito que me recete

tranquilizantes

Médico: Te he dicho que no te los voy a recetar

P: ¿Es que no me entiende? Si no, acabaré haciendo

algo

M: Te he dicho que no te los voy a recetar

P: Voy a hacer cualquier barbaridad

M: Te he dicho que no te los voy a recetar

P: Váyase a la mierda (dando un portazo)

(Obviamente, es necesario evaluar si puede haberriesgos para la integridad física y qué apoyos se tie-nen para evitarlos)

Ejemplo 11. Disco rayado

Autorrevelación

Cuando al paciente se le solicita, de buenas

maneras, algo que considera que no puede

cumplir según sus principios, puede apelar a

sus sentimientos/creencias como último recur-

so (ya que es excepcional que el profesional

revele algo de sí). Se plantea cuando la relación

es buena y no se quiere alterar, pero uno no

puede en conciencia aceptar la petición.

Paciente: Doctor, quería pedirle que me diese la

baja unos meses, porque ya se me ha acabado el

paro después de que me despidiesen del traba-

jo. Se lo pido por favor

Ejemplo 12. Autorrevelación



Médico: Juana, entiendo que lo está pasando muy

mal y comprendo que por eso me hace esta peti-

ción (empatía). Sin embargo, yo no puedo en

conciencia firmar algo que es falso, porque me

sentiría mal conmigo mismo (autorrevelación).

Usted tiene ahora mismo un problema econó-

mico grave, no un problema de salud (enuncia-ción del problema). Lo que le puedo ofrecer es

enviarla a la trabajadora social a ver si es posible

solicitar algún tipo de ayuda (transferencia deresponsabilidad). ¿Qué le parece?

P: Que me ha decepcionado. Siempre he confiado

en usted y ahora que le pido ayuda me deja en la

estacada. No pensé que iba a hacer esto, ya no

confío en usted

M: Siento mucho no poder ayudarla, pero para mí

los principios son importantes y no podría

mirarme a la cara si los rompo (autorrevela-ción). Veo que ha perdido la confianza en mí y

también a mí me resulta difícil seguir tratándola,

por lo que considero que es mejor que le vea

otro compañero. Sabe que puede pedir en admi-

nistración un cambio al médico que quiera del

centro. Creo que es lo mejor (propuesta denueva relación)

En este capítulo ha resumido cómo detectar

las resistencias del enfermo durante la entre-

vista, las bases sobre las que debe asentarse

cualquier negociación y las principales técni-

cas que utilizar, ilustradas con ejemplos espe-

cíficos. Es uno de los capítulos más importan-

tes de las habilidades de comunicación, ya

que supone el núcleo de todo el proceso.

conclusiones


9. La negociación con el paciente.

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