1134-5934 © 2015 Publicado por Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.

Vol. 22. Extraordinario 1. Abril 2015

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EMBASE y SCOPUS

ISSN: 1134-5934

Antipsicóticos y trastorno bipolar. Efectividad y manejoCoordinador: Eduard Vieta

1 EditorialM. Bernardo

2 Introducción. Antipsicóticos y trastorno bipolarE. Vieta

3 Uso de antipsicóticos en manía: una revisión sistemáticaA. González-Pinto y M. Martínez-Cengotitabengoa

10 Caso clínico. Tratamiento de la manía con asenapina: un caso con síntomas mixtos durante el posparto A. González-Pinto y M. Martínez-Cengotitabengoa

13 Tratamiento de síntomas mixtos con antipsicóticosJ.M. Montes

17 Caso clínico. Los síntomas mixtos como presentación clínica frecuente en el trastorno bipolarJ.M. Montes

19 Antipsicóticos para la depresión bipolar: la paradojaI. Pacchiarotti

23 Caso clínico. Depresión con características mixtas: un reto para la diagnosis y tratamiento de la depresión bipolarI. Pacchiarotti

26 Tratamiento a largo plazo del trastorno bipolar: papel de los antipsicóticosC. de Dios

32 Caso clínico. Cuando la ortodoxia se complica: experiencia previa, comorbilidad médica y preferencias del paciente en la toma de decisiones terapéuticas en el trastorno bipolarC. de Dios

35 Estrategias para el cambio de antipsicótico en el tratamiento el trastorno bipolarI. Grande

40 Caso clínico. Cambio de tratamiento antipsicótico en un paciente con trastorno bipolar I. Grande www.elsevier.es/psiquiatriabiologica/

psiquiatría biológica

psiquiatría biológica

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Psiquiatría Biológica

Psiq Biol. 2015;22(S1):10-12

Caso clínico

Tratamiento de la manía con asenapina: un caso con síntomas mixtos durante el posparto

Ana González-Pintoa,b y Mónica Martínez-Cengotitabengoaa,c,* a Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario de Álava, CIBERSAM, Vitoria, España b Universidad del País Vasco, Departamento de Neurociencias, Vitoria, España c UNED-Centro Asociado de Vitoria, Vitoria, España

* Autor de correspondencia. Correo electrónico: monica.martinezcengotitabengoa@osakidetza.net (M. Martínez Cengotitabengoa).

r e s u m e n

La manía con síntomas mixtos es una patología grave y que requiere habitualmente un tratamiento complejo. Se caracteriza por la presencia simultánea de síntomas maníacos y depresivos. Puede aparecer en cualquier momento del ciclo vital, incluído el embarazo y el puerperio. En este artículo se presenta un caso de aparición en el posparto que requirió ingreso hospitalario. La paciente estaba diagnosticada de trastorno bipolar tipo I y había sido tratada previamente con terapia electroconvulsiva. Durante el episodio que se recoge en este artículo, la paciente fue tratada con asenapina a dosis de 10 mg 2 veces al día. La evolución fue muy favorable, con respuesta rápida y recuperación completa. La paciente pudo mantener contacto con su hija desde los primeros días. Fue dada de alta con una recuperación clínica completa. © 2015 Publicado por Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.

Treating mania with asenapine: a case report of mania with mixed symptoms during the postpartum period

a b s t r a c t

Mania with mixed symptoms is a severe disorder that needs usually a complex treatment. During the episode there are at the same time manic and depressive symptoms. It can be diagnosed at any time across the life spam. This includes also pregnancy and puerperium. In this article we describe a clinical case that begun in the postpartum period, that needed inpatient treatment. The patient was previously diagnosed of bipolar disorder I, and had been treated with ECT in another episode. During the hospitalization described in this article patient was treated with 10 mg of asenapine BID. Outcome was positive since the first days. Patient was able to be in touch with her daughter and she was discharged from the hospital with complete remission. © 2015 Published by Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. All rights reserved.

Palabras clave: Antipsicótico atípicoAsenapinaManíaTrastorno bipolar

Keywords: Atypical antipsychoticAsenapineManiaBipolar disorder

Introducción

Las fases maníacas e hipomaníacas caracterizan a una enfermedad mental tan grave y compleja como es el trastorno bipolar, en la que además el paciente suele presentar episodios depresivos y o mixtos1. Tras un episodio maníaco, la tasa de recurrencia es alta, alcanzando hasta el 50% en los 12 meses posteriores al cuadro2. Asimismo, la pre-sencia de síntomas psicóticos durante la fase maníaca se asocia con

menor tiempo para la recurrencia3. El trastorno bipolar se asocia con una alta tasa de suicidio; hasta un 15% de los pacientes lo intentan a lo largo de su vida4. Durante una fase maníaca los pacientes tienen tam-bién alta probabilidad de sufrir accidentes o de consumo de tóxicos, presentando con frecuencia altas tasas de comorbilidad con frecuen-tes hospitalizaciones y discapacidad5. Por todo ello, el tratamiento farmacológico es esencial para tratar de controlar lo más rápido posi-ble los síntomas de la manía, disminuyendo con ello el riesgo para el

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paciente. Cuando un episodio maníaco cursa con síntomas mixtos, su duración suele ser mayor, aun cuando se utilicen tratamientos efica-ces.

Los fármacos recomendados por las guías de tratamiento para el manejo de la manía son: antipsicóticos (APS), litio, algunos anticonvul-sionantes6. Las recomendaciones generales son que el tratamiento de primera línea sea un APS o un estabilizador del ánimo, tanto en mono-terapia como en terapia combinada. En general se aconseja que el trata-miento se cronifique en los sujetos con más de un episodio de alteración de estado de ánimo. En relación con los APS, por lo general se prefieren los de segunda generación por su mejor perfil de seguridad.

Asenapina es un APS de segunda generación con eficacia demos-trada en el tratamiento de la manía y de los episodios mixtos. La evi-dencia científica disponible avala que asenapina es generalmente bien tolerado y presenta un mínimo impacto en el peso y en los pará-metros metabólicos7. Puede utilizarse solo o en combinación con un estabilizador del ánimo.

A continuación se presenta el caso de una paciente con un episodio maníaco y síntomas mixtos, que se trató con asenapina y sales de litio y que actualmente se encuentra eutímica 3 meses después del episodio.

Caso clínico

Motivo de consulta

Paciente de 32 años, casada, en tratamiento con sales de litio desde hace 10 años por un trastorno bipolar tipo I. Acudió a urgencias por pre-sentar clínica maníaca y temores infundados sobre la salud de su hija. La paciente fue hospitalizada con el diagnóstico de episodio maníaco con síntomas mixtos en paciente con trastorno bipolar tipo I (DSM-5). Epi-sodio posparto. En urgencias se administró asenapina 5 mg.

Antecedentes familiares

Madre con depresión mayor recurrente.

Antecedentes personales

Embarazo, parto y desarrollo psicomotor normales. Estudió secre-tariado de dirección con buenos resultados académicos. Sin ante-cedentes hasta la edad de 22 años, momento en el que presentó un episodio depresivo y ansioso de 2 años de duración y fue diagnosticada de distimia. Se trató con fluoxetina, y ante la aparición de intensa an-siedad se asoció valproato al tratamiento, por la sospecha de un posi-ble trastorno bipolar tipo II.

Con 27 años fue hospitalizada por presentar un episodio maníaco, pero a los pocos días de la hospitalización apareció clínica depresiva marcada. Estuvo hospitalizada 2 meses y recibió 12 sesiones de tera-pia electroconvulsiva. Se asociaron sales de litio al tratamiento y se le dio el alta.

Desde entonces la paciente estaba asintomática. Cumplía bien el tratamiento farmacológico y se realizaban litemias periódicas.

Un año antes del actual ingreso se suspendieron las sales de litio de forma lenta debido al deseo de la paciente de quedarse embara-zada. Durante el embarazo acudió a su centro de salud mental a las 2 citas, que tuvo programadas a los 3 y 6 meses de embarazo.

En el último mes de embarazo, la paciente presentó insomnio de conciliación, si bien no consultó al psiquiatra por este motivo.

Enfermedad actual

El posparto inmediato transcurrió sin incidentes. Lactancia artifi-cial. Se reinstauró el tratamiento con sales de litio a los 5 días del parto. Sin embargo, a partir del décimo día la paciente empezó a pre-sentar intensa ansiedad, apareciendo de forma progresiva la clínica descrita en la exploración.

Exploración psicopatológica

Consciente, orientada. Intensa sintomatología motora con hiperac-tividad marcada. Alteración conductual con desinhibición y pérdida de límites sociales. La afectividad oscilaba entre la marcada irritabili-dad y la euforia. El discurso era verborreico, si bien su lenguaje era comprensible y no había fuga de ideas. El apetito estaba conservado, pero existía una disminución de sueño sin sensación de cansancio posterior. Junto con la clínica maníaca aparecía un llanto frecuente, ansiedad y sentimientos de culpa en relación con su hija y su marido. Ambivalencia. Labilidad afectiva. Actitud temerosa ocasional. Sin ideas de suicidio. Sin síntomas psicóticos. Pensamiento acelerado, descrito con precisión por la paciente: «no puedo parar de pensar, se me agolpan las ideas». Sin heteroagresividad.

Pruebas complementarias

Hematimetría y bioquímica normales. Hormonas tiroideas norma-les. Electrocardiograma normal. Resonancia magnética normal. Valo-res de vitamina B12 y fólico normales. Interconsulta a obstetricia: evolución del posparto normal.

Evolución

Durante el ingreso se mantuvieron las sales de litio y fue tratada con asenapina de 10 mg 2 veces al día. A partir del segundo día, la paciente comenzó a mejorar de forma rápida. Se promovieron las vi-sitas de su hija y marido y a partir del séptimo día comenzó a salir con ellos unas horas. A los 15 días pudo ser dada de alta.

Se realizó un seguimiento en el hospital de día observándose que se mantenía la buena evolución inicial. Al mes, la paciente comenzó progresivamente a hacerse cargo directamente del cuidado de su hija. A las 8 semanas, la dosis de asenapina se disminuyó a 5 mg 2 ve-ces al día.

Discusión del caso clínico

Se presenta este caso clínico porque ofrece varios puntos intere-santes para su discusión. El punto más relevante es la rápida respues-ta clínica con la asociación de la asenapina. Esto fue especialmente importante para esta paciente que tenía el antecedente de haber pre-cisado terapia electroconvulsiva en otra ocasión. Este episodio cursó con importantes síntomas motores, aunque de menor intensidad que en el ingreso previo. La opción del tratamiento con terapia anticon-vulsiva se planteó en un inicio, pero debido a la rápida respuesta a la asenapina finalmente no fue administrado. La asenapina fue un trata-miento seguro, que puede prescribirse junto con las sales de litio.

El hecho de que la asenapina sea especialmente eficaz en los epi-sodios mixtos fue una de las ventajas que se consideraron para elegir-lo como APS en este complejo caso. Existía la posibilidad, dado el episodio previo, de que el cuadro virara hacia una depresión. En estos casos, la elección de un APS con eficacia sobre estos síntomas mixtos era primordial.

Los síntomas mixtos aparecieron en esta paciente en forma de irri-tabilidad, ansiedad prominente, ideas de culpa y llanto frecuente. La paciente se encontraba atormentada por la falta de cuidados hacia su hija, y presentaba un gran malestar subjetivo, a pesar de que en algu-nos momentos se encontraba eufórica. Estos cuadros clínicos son difí-ciles de reconocer, ya que la labilidad afectiva hace que una primera impresión superficial pueda ser de una paciente neurótica. De hecho, de forma retrospectiva nos planteamos revisar el primer episodio, ca-talogado como distímico, y pudimos comprobar como la intensidad de los síntomas era muy variable. Más que de un trastorno distímico podría catalogarse de una ciclación rápida, en la que alternaban fases depresivas leves con fases de irritabilidad y ansiedad. Este caso pone de manifiesto también la importancia de la valoración longitudinal de

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los casos, además de la visión transversal. Solo una mirada a lo largo del tiempo nos permite hacer un pronóstico acertado y elegir los me-jores tratamientos en cada caso.

Otro aspecto de elevadísima trascendencia es la necesidad o no de retirar el tratamiento durante el embarazo. Si analizamos las ventajas e inconvenientes, en esta paciente se consideró acertado retirar las sales de litio porque llevaba casi 5 años asintomática. Sin embargo es posible que la gravedad del episodio anterior, la presencia de síntomas catatónicos, el tratamiento electroconvulsivo y la hospitalización pro-longada fueran los factores que podrían haber recomendado mante-ner el litio durante el segundo y tercer trimestres. Estas decisiones no son fáciles y deben tomarse considerando la opinión de la paciente, y muchas veces de forma colegiada en el caso de trabajar en el seno de un equipo médico. De lo que no hay ninguna duda es que se debería haber hecho un seguimiento mas estrecho, con visitas mensuales o quincenales. En este caso, además, el hecho de que se hubieran sus-pendido las sales de litio 1 año antes suponía un riesgo que aconsejaba un seguimiento especialmente intenso. Además, otra herramienta que podría haber resultado interesante para la prevención es la valo-ración del sueño por parte del ginecólogo y de las matronas. La pa-ciente presentó pródromos el último mes de embarazo. Estos pródromos, en este caso en forma de insomnio, permiten detectar tempranamente las recaídas y son especialmente útiles en la preven-ción de los episodios maníacos.

Conclusiones

Los episodios maníacos con síntomas mixtos (DSM-5) son aquellos en los que, cumpliéndose los criterios de manía, se asocian al menos 3 síntomas depresivos de forma simultánea.

Los episodios con síntomas mixtos son más difíciles de tratar.La asenapina es un APS atípico, con eficacia en la manía y en la

manía con síntomas mixtos. Puede administrarse en monoterapia o de forma combinada con sales de litio u otros estabilizadores.

El control de los síntomas fue especialmente rápido en esta pa-ciente, sobre todo teniendo en cuenta que el episodio anterior requi-rió 2 meses de hospitalización.

La rapidez en el control de los síntomas es importante en todos los casos. En el caso expuesto, esto era especialmente importante para promover la relación madre-hija y, por tanto, el bienestar de la madre y de su hija.

Conflicto de intereses

Ana González-Pinto ha recibido becas y honorarios como consul-tora y por la realización de actividades formativas en las siguientes organizaciones: AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Cephalon, Eli Lilly, Janssen-Cilag, Lundbeck, Merck, Otsuka, Pfizer, Sanofi-Aventis, Servier, Ministerio de Ciencia e Innovación (CIBERSAM), Ministerio de Ciencia e Innovación (Instituto de Salud Carlos III), Gobierno Vasco y Stanley Medical Research Institute y Wyeth.

Mónica Martínez Cengotitabengoa declara no tener conflicto de intereses.

Bibliografía

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4. Khalsa HMK, Salvatore P, Hennen J, Baethge C, Tohen M, Baldessarini RJ. Suicidal events and accidents in 216 first-episode bipolar I disorder patients: predictive factors. J Affect Disord. 2008;106:179-84.

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