VÁLVULAS UNIDIRECCIONALES EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON ENFISEMA REFRACTARIO

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍA EN SALUD – MARZO DE 2016 Autores1: Arroyave Claudia Lucía, Arango Vélez Elkin Fernando, Zuleta John Jairo, Restrepo María Victoria, Lopera Antonio José, Zuluaga Héctor, Pachón Ines, Botero Juan Pablo. RESUMEN Introducción: Los pacientes con enfisema severo refractario tienen una alta morbi-mortalidad con el tratamiento quirúrgico para la reducción del volumen pulmonar, por lo que se requieren alternativas al tratamiento menos invasivas. Objetivo: Evaluar la eficacia de las válvulas endobronquiales unidireccionales más tratamiento médico vs. tratamiento médico, en pacientes con enfisema severo refractario. Metodología: Se tuvieron en cuenta revisiones sistemáticas, meta-análisis, ensayos clínicos con asignación al azar (ECA) y evaluaciones de tecnologías en salud. La definición de desenlaces y las recomendaciones, se hicieron de acuerdo al GRADE. Las búsquedas se realizaron en Pubmed, Embase, CINHAL, Cochrane Library, Trip Database y otras bases de datos de evaluación de tecnologías. Resultados: Se incluyeron cinco ensayos clínicos con asignación aleatoria (ECA). Encontraron mejorías estadísticamente significativas pero no clínicamente significativas en los desenlaces: críticos (mortalidad, calidad de vida relacionada con la salud, percepción de disnea), importantes (distancia caminada en 6 minutos) y no importantes (VEF1, CPT, VR y CVF). Dichos desenlaces se evaluaron a 3 y 6 meses, sin que se conozca el efecto de la intervención en seguimientos mayores a un año luego de la implantación de las válvulas endobronquiales. De otro lado, estos dispositivos aumentan la incidencia de eventos adversos asociados al tratamiento (hemoptisis, neumotórax, neumonia distal a la válvula y exacerbación de la EPOC). Conclusión y recomendación: Las válvulas endobronquiales no producen mejorías clínicamente significativas a corto plazo sobre los desenlaces críticos e importantes en pacienes con enfisema severo refractario y lleva a incremento de los eventos adversos asociados al tratamiento; se desconoce su efecto a más de un año luego de su implantación, por lo que se recomienda no utilizar dicho dispositivo en el tratamiento de este grupo de pacientes. (Recomendación débil) Palabras claves: válvulas endobronquiales, enfisema, enfisema severo, reducción del volumen pulmonar Keywords: endobranchial valves, emphysema, severe emphysema lung volume reduction

1IntegrantesdelComitédeEvaluacióndeTecnologíasMédicasenSalud.HospitalPabloTobónUribe. Calle 78B No.69-240, Medellín, Colombia. Disponible en:http://www.hptu.org.co/hptu/es/nosotros/320-comite-de-evaluacion-de-tecnologias-medicas.Direccióndecontacto:efarango@hptu.org.co

INTRODUCCIÓN La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se caracteriza por una limitación del flujo aéreo, no completamente reversible y progresivo; se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas nocivas (principalmente del cigarrillo), que lleva a una hipersecreción de moco, disfunción ciliar y remodelación de la vía aérea, del parénquima pulmonar y las arterias pulmonares, lo que lleva a alteraciones en el intercambio gaseoso, hiperinflación, hipertensión pulmonar y efectos sistémicos significativos.1

Su prevalencia se estima en 7,6%2 y se espera que para 2030 será la tercera causa de muerte en el mundo.3 La limitación al flujo aéreo crónico, lo causa una mezcla de daño de las vías aéreas pequeñas (fenotipo bronquítico) y destrucción del parénquima (fenotipo enfisematoso). La EPOC es un trastorno heterogéneo, en términos de su presentación clínica, gravedad y progresión. Algunos pacientes tienen pocos síntomas y otros describen más síntomas respiratorios crónicos, como tos y disnea con la actividad física.4

El diagnóstico clínico de este trastorno se basa en los síntomas de disnea, tos crónica y producción de esputo, así como en la historia de exposición a factores de riesgo. La espirometría hace parte de la evaluación diagnóstica, ya que la presencia de una relación entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y la capacidad vital forzada (CVF) menor a 0,7 posbroncodilatador, confirma la presencia de limitación al flujo aéreo y de la EPOC.5

Los objetivos de la evaluación de las personas con EPOC son determinar la gravedad de la enfermedad, el impacto en el estado de salud y el riesgo de futuros eventos (exacerbaciones, admisiones hospitalarias o muerte), con la finalidad de guiar la terapia. Para alcanzar estos objetivos, el GOLD (del inglés: Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease) sugiere considerar los siguientes aspectos de la enfermedad:6

• Síntomas: a) disnea: se evalúa con el cuestionario mMRC (del inglés: Modified British Medical Research Council)7, el cual valora el grado de disnea con un ejercicio extremo (Grado 0) hasta con la mínima actividad física (Grado 4); b) calidad de vida relacionada con la salud (CVRS): la escala que más se usa es la de St George (SGRQ, del inglés: Saint George Respiratory Questionnaire)8, que evalúa tres componentes: síntomas, actividades e impacto; cada respuesta a las preguntas del cuestionario tiene un peso único, el más bajo posible es 0 y el más alto es 100; para cada componente, se suman todas las respuestas y se dividen por el puntaje máximo posible; el resultado se expresa en porcentaje, donde mayores puntajes indican peor percepción de CVRS.

• Espirometría: permite clasificar la gravedad de la limitación del flujo aéreo. Cuando el VEF1 es > 80% del predicho, se clasifica como leve; cuando está entre 50% a < 80% como moderada; del 30% a < 50% como grave; y cuando el VEF1 es < 30% se clasifica como muy grave. Una limitación que tiene el

VEF1, es su débil correlación con los síntomas y la CVRS de los pacientes.9

• Evaluación del riesgo de exacerbaciones: el mejor predictor de exacerbaciones frecuentes (≥ 2 por año) es la historia de eventos tratados previamente. También existe mayor riesgo de exacerbaciones en aquellos que tienen peores clasificaciones espirométricas.6

• Evaluación de las comorbilidades: las enfermedades más comunes que se presentan concomitantemente con la EPOC son las cardiovasculares, las neuromusculares, el síndrome metabólico, la osteoporosis, la depresión y el cáncer pulmonar. Se recomienda su búsqueda activa y tratamiento específico.6

En el tratamiento de los pacientes con EPOC, suspender el consumo de cigarrillo es de las pocas estrategias que muestra efectos positivos en la función pulmonar y en la supervivencia de los pacientes con este trastorno. Las terapias farmacológicas disponibles no modifican estos desenlaces y por lo tanto, buscan prevenir los síntomas (disnea), reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, mejorar el estado de salud y la capacidad de ejercicio.6 En la actualidad se cuenta con medidas farmacológicas, tales como broncodilatadores de corta acción (β2 agonistas y anticolinérgicos) y broncodilatadores de larga acción (anticolinérgicos bromuro de tiotropio, bromuro de glicopirronio y broncodilatadores como formoterol, salmeterol o indacaterol). Otros medicamentos como la teofilina y el roflumilast, buscan prevenir las exacerbaciones y disminuir el estado inflamatorio sistémico de la

enfermedad.10 Los esteroides inhalados tienen indicaciones limitadas en los pacientes con EPOC; se recomiendan en aquellos que tienen VEF1 < 60% del predicho, ya que mejora los síntomas, la función pulmonar y la CVRS, y reducen la frecuencia de exacerbaciones.11 Se recomiendan las inmunizaciones contra la influenza (disminuyen la mortalidad y las infecciones respiratorias que requieren hospitalización);12 y contra el neumococo (reduce el riesgo de neumonías adquiridas en la comunidad en algunos grupos de pacientes).13

Otros tratamientos incluyen la terapia de rehabilitación pulmonar14, el soporte nutricional15, el oxígeno suplementario en aquellos con falla respiratoria crónica (mejora la supervivencia en pacientes con hipoxemia grave)16 y la ventilación no invasiva en pacientes con hipercapnia diaria pronunciada (mejora la supervivencia, más no la CVRS).17

Existen otros procedimientos quirúrgicos, que se consideran en algunos pacientes sin respuesta a las terapias descritas. Por ejemplo, en aquellos fenotipos de predominio enfisematoso, se ha propuesto la bulectomía (busca descompresión, pero parece no contribuir a mejorar el intercambio gaseoso)18, el trasplante simple y doble de pulmón (en pacientes seleccionados, se considera costoso y limitado por la disponibilidad de donante)19 y otros procedimientos de reducción de volumen pulmonar.20

La idea de utilizar procedimientos que reduzcan el volumen pulmonar, se basa en que la destrucción del parénquima de este órgano y la pérdida de la elasticidad, conducen a obstrucción al flujo de aire, atrapamiento del mismo y aumento de los volúmenes pulmonares; cuando la condición es heterogénea, las áreas más afectadas del pulmón se

expanden de forma desproporcionada, restringiendo la ventilación de las zonas relativamente más sanas. El primer procedimiento que se utilizó para reducir el volumen pulmonar fue la cirugía.

Con la cirugía de reducción del volumen pulmonar, se busca la resección del tejido dañado causante de la hiperinflación, lo que permite más espacio para el pulmón sano y mejora la mecánica de la pared torácica, las presiones pulmonares y el intercambio gaseoso. Un ensayo clínico con asignación al azar (ECA), conocido como el estudio NETT (del inglés: National Emphysema Treatment Trial)21, el cual incluyó 1218 pacientes, mostró que la cirugía vs. el tratamiento médico convencional, mejora la capacidad de ejercicio y la percepción de CVRS, pero se relacionó con una mayor mortalidad a 90 días (7,9% vs. 1,3%, p<0,001); sin embargo, al hacer análisis de subgrupos, encontraron que los pacientes que se podrían beneficiar de la cirugía, en términos de supervivencia y mejoría funcional, eran aquellos con enfisema predominante en lóbulo superior y con poca capacidad funcional. El procedimiento mostró una mortalidad perioperatoria del 5,0%, con complicaciones intraoperatorias del 9,0% y postoperatorias mayores del 50,0% (re-intubación 21,8%, arritmias 18,6%, neumonía 18,2% y traqueotomía 8,2%); el 28,0% tuvieron hospitalizaciones superiores a un mes y sólo el 30,0% de los tratados presentaron mejoría.22 Este riesgo de mortalidad y morbilidad, además de su alto costo, ha hecho de este procedimiento una opción poco atractiva para reducción de volumen pulmonar.23

Por lo anterior, se han estudiado otros métodos de reducción de volumen pulmonar menos invasivos, en busca de una mayor seguridad. Actualmente

se cuenta con las técnicas broncoscópicas, tales como los bio-reductores de volumen pulmonar, la ablación por vapor térmico bronquial, los stents de vía aérea, las válvulas de una vía y los coils.24

Las válvulas unidireccionales funcionan al evitar que el aire inspirado llegue a las vías aéreas enfisematosas y que el aire atrapado de la vía aérea distal pueda salir causándole colapso, por lo que parecen ser una alternativa potencialmente útil para el tratamiento de los pacientes con enfisema refractario.

Actualmente en el Hospital Pablo Tobón Uribe (HPTU), los pacientes con EPOC refractario no reciben tratamiento con técnicas broncoscópicas de reducción de volumen pulmonar. Se espera que en aquellos personas que cursan con atrapamiento de aire y no responden a las medidas de tratamiento convencionales, estos procedimientos les mejoraren la clase funcional y la disnea. Por tal motivo, el grupo de neumología de este hospital, hizo una solicitud para evaluar la eficacia y seguridad, específicamente de las Válvulas Unidireccionales en pacientes con EPOC y fenotipo enfisematoso, que no responden a la terapia convencional.

Se pretende responder la siguiente pregunta:

En el tratamiento de los pacientes con enfisema pulmonar severo refractario, el uso de las válvulas unidireccionales más tratamiento médico convencional vs. tratamiento médico convencional: 1. ¿Mejora la percepción de calidad

de vida relacionada con la salud (CVRS)?

2. ¿Reduce la mortalidad total y de origen pulmonar?

3. ¿Mejora la percepción de disnea?

4. ¿Reduce la incidencia de complicaciones asociadas al tratamiento?

5. ¿Aumenta la distancia caminada? 6. ¿Reduce la capacidad pulmonar

total (CPT)? 7. ¿Disminuye el volumen residual

(VR)? 8. ¿Aumenta la capacidad vital

forzada (CVF)?

METODOLOGÍA

Se tuvieron en cuenta revisiones sistemáticas y meta-análisis de estudios clínicos controlados con asignación aleatoria (ECA), evaluaciones de tecnologías, guías de práctica clínica y ECA que incluyeran pacientes con enfisema severo refractario y compararan la aparición de los desenlaces críticos e importantes con el manejo con válvulas unidireccionales más tratamiento médico vs. tratamiento médico.

La definición de desenlaces se realizó por consenso entre los expertos en el tema y los investigadores, con base en la recomendación del grupo GRADE1. Desenlaces críticos: 1). CVRS; 2). Mortalidad (total y pulmonar); 3). Percepción de disnea; 4). Complicaciones asociadas al tratamiento (mortalidad, hemoptisis grave, exacerbaciones graves, neumonías, falla respiratoria). Desenlaces importantes: 1). Tolerancia al ejercicio. Desenlaces no importantes: 1). Cambios en el VEF1; 2). Cambios en el VR; 3). Cambios en la CPT; 4). Cambios en la CVF.

Las búsquedas se realizaron en: PubMed, Embase, CINHAL, Cochrane Library, Trip Database, INAHTA, HTAi, EUnetHTA, CADTH, Health Technology Assessment, University of Otago (New Zaland), INAHTA-OSTEBA, SIGN, CRD, NGC, NHMRC, NZGG, NICE, ICSI y Clinical Trials. Además, se hizo búsqueda manual.

Las palabras clave fueron: “valves” OR “endobronchial valves” OR “one way endobronchial valves” OR “endobranchial-valve treatment” AND “emphysema” OR “severe emphysema”.

RESULTADOS Se incluyeron cinco ECA.

Klooster, K. et al25 (2015) publicaron un ECA abierto (estudio STELVIO), el cual llevaron a cabo entre junio de 2011 y septiembre de 2014. El objetivo fue evaluar la efectividad de las válvulas endobronquiales (Zephyr) vs. tratamiento médico estándar, en pacientes con enfisema severo y ausencia de ventilación colateral.

Incluyeron pacientes con: enfisema severo, > 35 años, no fumadores en los últimos 6 meses, VEF1 posbroncodilatador <60% de predicho, CPT >100% del predicho, VR >150% del predicho, puntaje en la escala de disnea mMRC >1 (valores varían de 0 a 4, mayor puntaje más disnea), fisura completa o cuasi completa (la evaluaron con tomografía computada de alta resolución). Excluyeron personas con ventilación colateral o falla en la oclusión lobar con las válvulas.

A los participantes los asignaron a los grupos de estudio al azar por bloques, de acuerdo al orden de llegada mediante un software de números aleatorios; el enmascaramiento lo hicieron con sobres opacos. A los pacientes del grupo control, los cruzaron a los seis meses al tratamiento con válvulas.

Les realizaron las siguientes valoraciones: función pulmonar, prueba de caminata de seis minutos y cuestionarios para determinar la percepción de disnea. Además, evaluaron la ventilación colateral

(Sistema Chartis) y colocaron las Válvulas Endobronquiales.

Los desenlaces primarios los evaluaron a seis meses y fueron los siguientes: la CVF, el VEF1 y la distancia caminada en la prueba de 6 minutos; para todos ellos, realizaron análisis por intención de tratamiento. Los desenlaces secundarios, los evaluaron en los participantes que completaron el seguimiento a seis meses; dichos desenlaces fueron: VEF1, CVF, distancia caminada en la prueba de seis minutos, puntaje en la escala de St George (percepción de CVRS; se califica de 0 a 100, >puntaje peor CVRS), puntaje en el cuestianario CCQ (Clinical COPD –chronic obstructive pulmonary disease - Questionnaire; se califica de 0 a 6; > puntaje indica peor funcionalidad) y volumen total del lóbulo tratado.

Definieron como diferencias clínicamente significativas, los siguientes valores: aumento en el VEF1 de al menos el 10% y en la distancia caminada no inferior a 26 metros; reducción mínima de 4 puntos en la escala de St George, 0,4 puntos en la escala CCQ, de 350 ml en el volumen del lóbulo tratado y de 430 ml en el VR.

Para el cálculo del tamaño de la muestra, se basaron en el estudio VENT al tomar el cambio del VEF1, alfa 5% y beta 20%, lo que llevó a una muestra total de 28 participantes (14 por grupo); realizaron un análisis interino en el que realizaron un reajuste del tamaño de la muestra, para un valor final de 34 pacientes por grupo. En análisis estadístico, utilizaron el test de Bonferroni para comparaciones múltiples en los desenlaces primarios y fijaron un valor de p < 0,0167; para los desenlaces secundarios, la significancia estadística fue p < 0,05.

Resultados. Incluyeron 68 pacientes (34 por grupo), de los cuales 53% fueron mujeres en el grupo de

intervención y el 83% en el grupo control (p=0,01); el promedio de edad no difirió entre los grupos (Intervención 58 años DE 10,0; Control 59 años DE 8,0). La mediana de Válvulas por paciente fue de 4 (rango 2 a 7); el tiempo del procedimiento tuvo una mediana de 18 minutos (rango 6 a 51) y la estancia hospitalaria mostró una mediana de un día (rango 1 a 13). No hallaron diferencias ni estadística, ni clínicamente significativas en las variables que midieron previo a la intervención.

En los desenlaces primarios, el porcentaje de cambio del VEF1 fue mayor en el grupo de intervención vs. el tratamiento médico estándar (20,9% vs. 3,1%; p=0,001); igual ocurrió en la CVF (18,3% vs. 4,0%; p=0,005) y con la distancia caminada en la prueba de los 6 minutos (19,6% vs. -3,6%; p<0,001), diferencias que fueron clínicamente significativas.

En los desenlaces secundarios, los cuales se evaluaron a 6 meses con los participantes que terminaron todo el seguimiento, evidenciaron mejorías estadísticamente significativas en el grupo que recibió las Válvulas, en variables como el VEF1 (Intervención n=25 vs. Control n=33; cambio 191 ml; p<0,001); CVF (Intervención n=25 vs. Control n=33; cambio 442 ml; p<0,001); distancia caminada prueba 6 minutos (Intervención n=23 vs. Control n=33; cambio 106 metros; p<0,001); VR (Intervención n=24 vs. Control n=33; p<0,001); puntaje percepción CVRS St George (Intervención n=24 vs. Control n=33; cambio -14,7 puntos; p<0,001); puntaje funcionalidad CCQ (Intervención n=25 vs. Control n=33; cambio -0,74 puntos; p<0,001). La reducción del volumen lobar fue mayor en el grupo que trataron con Válvulas (diferencia -1366 ml; rango -3604 a -28; p<0,001). Los pacientes del grupo control, que se cruzaron al tratamiento con las Válvulas a los 6 meses de

iniciado el estudio, mostraron mejorías semejantes a las previamente descritas.

En lo que tiene que ver con los eventos secundarios, en el grupo de intervención se presentaron un total de 23 eventos adversos serios, mientras en el grupo control se dieron 5 (p<0,001). Los eventos pulmonares llevaron a una muerte en el grupo de intervención y ninguna en el grupo control; el 18% (6 pacientes) de los tratados con Válvulas presentaron neumotórax vs. ninguno en grupo control (p=0,02). El 54% de los pacientes requirieron alguna remoción de las válvulas y en el 39%, dicha remoción fue definitiva. De los 6 pacientes con neumotórax, en 3 este fue recurrente. Además, ocurrieron eventos como torsión de los bronquios (6%), neumonía distal a la válvula (3%), migración de la válvula (6%) y dislocación de la misma (3%). Davey, C. et al26 (2015), publicaron “the BeLieVer HIFi Study” (The Bronchoscopy Lung Volume Reduction for Patients with Heterogeneous Emphysema and Intact Fissures study), un ECA en paralelo, doble ciego controlado con terapia simulada (sham), el cual realizaron entre marzo de 2012 y septiembre de 2013.

La hipótesis de la investigación, fue: las válvulas (Zephyr) mejoran la función pulmonar, la capacidad de ejercicio y el estado de salud.

Incluyeron pacientes ambulatorios con EPOC estable, VEF1 <50% del predicho, CPT >100% del predicho, VR >150% del predicho, distancia caminada <450 metros, puntaje mMRC (percepción de disnea) > 3, exfumadores, intolerancia o decline en el uso de la terapia médica óptima (esteroides, B2 adrenérgicos, anticolinérgicos), enfisema

heterogéneo y fisura interlobar intacta (evaluada con TAC de alta resolución).

Excluyeron a las personas con comorbilidad sustancial, producción de esputo importante, hipoxia, fragilidad para resistir una broncoscopia o neumotórax.

La asignación al azar (Válvulas Endobronquiales o Sham), la hicieron a una razón de 1:1, por medio de un software de números aleatorios, actividad que llevaron a cabo durante la sedación del paciente para la broncoscopia. El cegamiento fue para los pacientes y para quien evaluó los desenlaces.

A los participantes los sometieron a las siguientes evaluaciónes antes de iniciar las intervenciones: ventilación colateral (Sistema Chartis), colocación de las válvulas endobronquiales o simulación de colocación de las mismas (sham).

El desenlace primario fue el porcentaje de cambio de VEF1 a tres meses; los desenlaces secundarios fueron: resistencia (en tiempo) al 70% de la capacidad máxima medida en cicloergómetro, volumen espiratorio final, cambio en la distancia caminada, CVRS (cambio en el puntaje de los cuestionarios St George y CAT).

Definieron las diferencias clínicamente significativas asi: aumento del VEF1 > 15%, > 26 metros en la distancia caminada (prueba de 6 minutos) y tiempo en el cicloergómetro > 105 segundos; y reducción en el puntaje en el cuestionario St George > 4 puntos, en el CAT > 2 puntos y del VR > 450 ml.

Para el cálculo del tamaño de la muestra tomaron los siguientes items: diferencia a detectar del 15% en el VEF1 (basado en el estudio VENT), alfa del 5%, potencia del 80% y posibles pérdidas del 20%, para una muestra

total de 50 pacientes (25 por grupo). Hicieron análisis por intención de tratamiento e imputación de datos perdidos por medio de un método múltiple y de predicción bayesiana.

Resultados. Incluyeron 50 pacientes con un promedio de edad de 62,8 años (DE 7,4), el 62,0% fueron hombres. No encontraron diferencias clínicamente significativas en la mayoría de las variables en la línea de base, a excepción de los puntajes en los cuestionarios CAT y St George, en los cuales los valores más altos los hallaron en el grupo de intervención con Válvulas Endobronquiales.

En el desenlace primario, la mediana del porcentaje de cambio del VEF1 a los tres meses fue mayor en el grupo con Válvulas vs. terapia simulada (8,77% vs. 2,88; p=0,0326); igual ocurrió con la mediana de cambio del volumen del VEF1 (0,06 L vs. 0,03 L; p=0,0273).

En los desenlaces secundarios, la CPT (mediana -3,38% vs. -1,57; p=0,0448) y el VR (mediana -6,58% vs. -2,06; p=0,0592) se redujeron más en los pacientes del grupo de intervención, al igual que la distancia caminada (25 m vs. 3 m; p=0,0119) y la resistencia al 70% de la capacidad máxima (Válvulas 25,0 s vs. sham -10,8 s; p=0,0256). No encontraron diferencias entre los grupos en las medianas de cambio de los puntajes de disnea MRC (Válvulas 0,0 vs. sham 0,0; p=0,4037), CAT (Válvulas -2,0 vs. sham 0,0; p=0,2269) y St George (Válvulas -4,40 vs. sham -3,57; p=0,3454).

En un análisis de sensibilidad, encontraron que tanto al incluir a todos los pacientes como al excluir a los que tuvieron ventilación colateral positiva (evaluada con el Sistema Chartis), los participantes que sometieron al tratamiento con las Válvulas Endobronquiales, alcanzaron con mayor frecuencia diferencias

clinicamente significativas al comparlos con quienes recibieron la intervención simulada, en variables como el VEF1, el VR, la distancia caminada en 6 minutos, resistencia al 70% de la capacidad máxima y el puntaje en la escala CAT; dichas diferencias no las hallaron en la percepción de CVRS con la escala St George.

En los eventos adversos, encontraron que las exacerbaciones no mostraron una incidencia distinta entre los grupos, ni al comparar el número de eventos (Intervención 23,0 vs. Control 22,0; p=0,35), ni la cantidad de pacientes que las padecieron (Intervención 16 vs. Control 20; p=0,42). Las neumonías se presentaron en dos pacientes del grupo con Válvulas, mientras ningún paciente las padeció en el grupo control (p=0,49); de igual forma, murieron dos pacientes que trataron con las Válvulas, mientras que en el grupo control no falleció ninguno (p=0,49). El 20% de los pacientes expectoraron las Válvulas y dos requirieron remoción de las mismas. Sciurba FC et al.27 (2010) publicaron un ECA multicéntrico (estudio VENT), el cual buscó determinar la eficacia y seguridad de las Válvulas Endobronquiales unilaterales (Zephyr) más tratamiento convencional vs. el tratamiento médico convencional, para mejorar los desenlaces coprimarios de flujo espiratorio y distancia caminada en pacientes con enfisema avanzado.

Los criterios de inclusión fueron: tener entre 40-75 años, diagnóstico de enfisema heterogéneo (medido por tomografía de alta resolución), VEF1 entre 15-45% del predicho, CPT >100% del predicho, VR >150% del predicho, índice de masa corporal (IMC) ≤31,1 kg/m2, PaCO2 <50, PaO2 >45 mmHg (sin O2 suplementario) y distancia al caminar en 6 minutos post-rehabilitación pulmonar ≥140 metros. Los criterios de exclusión fueron:

capacidad de difusión de CO (DLCO) <20% del predicho, presencia de bulas gigantes, deficiencia de α-1 anti-tripsina, toracotomía previa, esputo excesivo, hipertensión pulmonar grave, infección activa o condiciones cardíacas inestables.

Antes de la asignación al azar, los pacientes fueron a un periodo de rehabilitación de 6-8 semanas y se optimizó el manejo médico según las guías GOLD.

Los desenlaces co-primarios de eficacia fueron: porcentaje de cambio en el VEF1 y la distancia recorrida al caminar 6 minutos (diferencia mínima clínicamente relevante varía entre 54 y 80 metros). 28 28 28 28 Estos desenlaces los midieron a los 6 meses. El desenlace primario de seguridad, consistió en la diferencia en la incidencia de un desenlace compuesto por seis complicaciones, a 6 meses: muerte, empiema, hemoptisis masiva, neumonía distal a las válvulas, neumotórax o fuga de aire >7 días de duración o falla respiratoria dependiente de ventilador por más de 24 horas. Reportaron desenlaces de seguridad a 1 año, divididos en dos grupos: a) primeros 90 días y b) entre 3 y 11 meses.

Los desenlaces secundarios de eficacia fueron: cambio en la percepción de CVRS (cuestionario St George, puntaje mínimo de 0 y máximo de 100; una mejoría clínicamente importante es una disminución de al menos 4 puntos);29 capacidad de ejercicio por cicloergometría (cambio promedio de la carga pico de cicloergometría medida en Watts); disnea (cuestionario mMRC; el puntaje va de 0 a 4, mayores puntajes indican mayor disnea; diferencia clínicamente significativa es un cambio de al menos un punto) y uso de oxígeno diario.

El cálculo de un tamaño de muestra de 246 pacientes, lo realizaron con los

siguientes supuestos: poder del 90% para detectar a 6 meses, mejoría del 15% en el VEF1 y de 17% en la distancia recorrida en 6 minutos, error α de 0,05 de 2 colas. Hicieron análisis con intención de tratar (AIT) y en el caso de los desenlaces de seguridad, el análisis fue un AIT modificado. Los desenlaces primarios de seguridad, se encontraban si el límite superior del IC95% para la diferencia entre los grupos en la incidencia de complicaciones compuestas, fue menor del 30%.

En el plan de análisis pre-especificaron varios predictores potenciales de desenlace. Para ello, utilizaron un modelo linear mixto para evaluar el efecto de las covariables pre-definidas en las variables dependientes. Cuando las variables independientes permanecieron como interacciones en el modelo mixto, hicieron un análisis de subgrupos con ellas.

Utilizaron una imputación múltiple no paramétrica, para el manejo de los datos perdidos. En caso de pérdidas, los desenlaces se asignaron de forma aleatoria por grupo sobre las características pronósticas y demográficas, emparejando las características a los pacientes que salieron y seleccionando de forma aleatoria el valor para la observación perdida de los resultados para los pacientes con características similares por métodos de imputación de “hot deck (fichero caliente)” o por regresión. Si el paciente moría, le asignaron el peor cambio observado con relación a los valores basales de cualquier paciente. Si el participante se perdía debido a enfermedad, le asignaron no cambio. Si el paciente tenía VEF1 pre y postratamiento a 6 meses, usaron la interpolación. En la distancia recorrida durante 6 minutos, no usaron interpolación. El resto de datos perdidos se imputaron por regresión, basados en los factores basales del

sujeto. También hicieron análisis de desenlaces primarios de los pacientes que tenían los datos completos sin imputar.

Ingresaron 321 pacientes de 31 centros de los Estados Unidos entre diciembre de 2004 y abril de 2006. El estudio lo diseñaron para realizarlo en Europa y Estados Unidos, pero esta publicación sólo se refiere a la cohorte americana. A los pacientes los asignaron de forma aleatoria con una relación 2:1, a recibir terapia con válvula endobronquial (n=220) o tratamiento médico convencional (n=101). No mencionan detalles de la generación o del enmascaramiento de la secuencia de asignación.

Resultados. No hubo diferencias basales entre los grupos, a excepción de una mayor proporción de hombres en el grupo asignado a las válvulas (60,4% vs 48,5%).

A los 12 meses de seguimiento, las pérdidas fueron importantes en ambos grupos, aunque fue mayor en el grupo control (20,8% vs. 11,8%, p=0,04). De los 321 pacientes que fueron a asignación, 19,1% (42/220) de la intervención y 27,7% (28/101) del control, tuvieron datos perdidos para el desenlace de eficacia primario, los que requirieron imputación de los datos a 6 meses. De estos 70 pacientes, 6 murieron, 4 estaban demasiado enfermos para el seguimiento y 60 declinaron de participar o se perdieron.

A 6 meses, hubo una diferencia en el VEF1 a favor del grupo de intervención de 6,8% (IC95% 2,1 a 11,5, p=0,005), diferencia que no fue clínicamente significativa, al no alcanzar el menos el 15% en la mejoría. Cuando hicieron el análisis de casos completos (sin imputación), se encontró que el 10,7% de los pacientes del control (n=75) y el 23,5% de la intervención (n=179), alcanzaron un VEF1 >15% (OR: 2,6; IC95% 1,1-5,8) y este efecto permaneció

significativo a 1 año (OR 7,0; IC95% 2,4-20,2).

A 6 meses, la distancia que recorrieron los pacientes del grupo de intervención aumentó en 2,5% (IC95% -1,1 a 6,1) y disminuyó en 3,2% en el control (IC95% -8,9 a 2,4), para una diferencia entre los grupos de 5,8% (IC95% 0,5 a 11,2; p=0,04). Esto representó un aumento de 9,3 metros (IC95% -0,5 a 19,1) en la intervención y una disminución de 10,7 metros en el control (IC95% -29,6 a 8,1, p=0,02), valor que no fue clínicamentes significativo. Cuando hicieron el análisis de casos completos (sin imputación), encontraron que el 17,8% (n=73) del control y el 25,3% (n=178) de la intervención, alcanzaron una distancia al caminar mayor al 15%, diferencia que no alcanzó a ser estadísticamente significativa ni a 6 meses (OR 1,6; IC95% 0,8-3,1) y ni al año (OR 1,6; IC95% 0,7-3,4).

Con relación a la CVRS, hubo una disminución en el puntaje del cuestionario St George en el grupo de intervención (-2,8 puntos, IC95% -4,7 a -1,0), valor que no es clínicamente significativo, y hubo un aumento no significativo en el puntaje en grupo control (0,6, IC95%: -1,8 a 3,0). La diferencia promedio entre los grupos fue de 3,8 (IC95% -6,7 a 0,2), cifra no alcanzó la significancia estadística.

Aunque hubo diferencias estadísticamente significativas en la escala de disnea mMRC entre los grupos (-0,3 IC95% -0,5 a -0,01), clínicamente no se evidenció una diferencia importante. Hubo una disminución estadísticamente significativa, tanto en el promedio del uso de oxígeno suplementario en la intervención de -12 litros/día (IC95% -76,7 a 52,7) como en el cambio promedio de la carga pico de cicloergometría de 3,8 W (IC95% 0,1 a 7,5).

A 6 meses, la incidencia compuesta de 6 complicaciones mayores fue de 6,1% en quienes recibieron las válvulas y de 1,2% en el control (p=0,08), con una diferencia entre los grupos del 4,9% (IC95% 1,0-8,8) con un límite superior IC95% que fue menor del valor pre-especificado del 30%. Un análisis de regresión de Cox, determinó que ninguna covariable influenció de forma independiente la incidencia de complicaciones compuestas a 6 meses y que la terapia con válvulas endrobronquiales, no se asoció significativamente con las complicaciones (P=0,14). En el seguimiento de 6-12 meses, la incidencia de complicaciones compuestas entre los pacientes fue similar entre los grupos (4,7% en la intervención y 4,6% en el control) resultando en una incidencia global a 12 meses de 10,3% y 4,6% en la intervención y control, respectivamente (p=0,17). Entre los eventos adversos a 6 meses, seis fueron muertes (2,8%) en el grupo de válvula endobronquial, y no hubo fallecimientos en el control (p=0,19). Las causas de muerte incluyeron falla respiratoria no asociada con el procedimiento (tres pacientes), cáncer (uno), colitis isquémica (uno) y hemoptisis masiva (uno). La mortalidad de cualquier causa a 12 meses fue similar entre los grupos: 3,7% en la intervención y 3,5% en el control (p=0,88 por log-rank test). Un análisis multivariado de Cox mostró no diferencia entre los grupos (p=0,48).

El evento adverso más común en el grupo de intervención fue la neumonía distal a las válvulas (9 pacientes; 4,2%). Todas las neumonías se resolvieron con terapia antibiótica, seis de ellas requirieron hospitalización y ninguna ventilación mecánica.

Las exacerbaciones del EPOC que requirieron hospitalización en los

primeros 90 días, fueron desde el punto de vista estadístico (p=0,03) más frecuentes en los que tenían las válvulas (7,9% IC95% 4,7-12,4) vs. el control (1,1% IC95% 0,0-6,2), pero ocurrieron con una incidencia similar en la ventana tardía (p=0,84). La hemoptisis fue mayor en la intervención (5,6% IC95% 2,9-9,6) que en el control (0,0% IC95% 0,0-4,2), tanto en la evaluación temprana como tardía (p=0,02). El neumotórax ocurrió en 4,2% de los pacientes de la intervención y en ninguno del control (p=0,07) en la ventana temprana; en la ventana tardía no detectaron diferencias en las incidencias de esta complicación (1,0% vs. 2,4%).

A un año de seguimiento, las válvulas fueron removidas en 31 pacientes por razones que incluyeron migración (en ocho), por una razón no específica (en 7), manejo de neumonía (en 3), ubicación en el lóbulo incorrecto (en 3), exacerbaciones de la EPOC (en 2), hemoptisis (en 1) y otras razones (en 7). Las broncoscopias de seguimiento las realizaron con mayor frecuencia para remoción de válvulas o evaluación de hemoptisis, y fue más frecuente en el grupo de intervención (23%) que en el control (1%).

Desde la finalización de este estudio, los investigadores reportaron 8 de 214 remociones electivas de las válvulas asociadas con eventos adversos (rango 12-41 meses luego del procedimiento), y tres pacientes tuvieron expectoración espontánea de la válvula. Además, reportaron 6 muertes, ninguna relacionada con el dispositivo, luego de terminar el estudio (4 en la intervención y 2 en el control).

En el análisis multivariado, los predictores de respuesta al tratamieno con las válvulas fueron: la magnitud de la heterogeneidad del enfisema, la integridad de las cisuras y la relación VEF1/CVF. En el análisis de

subgrupos, la heterogeneidad fue una variable que se mantuvo con interacción tanto para VEF1 como para la distancia al caminar por 6 minutos (p=0,01). La integridad de la cisura se mantuvo para VEF1 (p=0,01) y la relación VEF1/CVF para la distancia a caminar por 6 minutos (p=0,03).

Con base en estos hallazgos, concluyeron que las válvulas mostraron un efecto estadísticamente positivo en los desenlaces primarios, pero no clínicamente relevantes a costo de una hemoptisis más frecuente y a mayores exacerbaciones de la EPOC en los primeros meses luego de la implantación valvular. Los pacientes con mayor heterogeneidad del enfisema entre los lóbulos y la integridad de las cisuras interlobares, parecen tener mayor respuesta a la terapia, hallazgo que requiere comprobación con otros estudios. Herth FJ. et al30 (2012) publicaron un ECA, cuyo objetivo fue evaluar la eficacia y seguridad de las válvulas unidireccionales más tratamiento convencional comparado con el tratamiento convencional en pacientes con enfisema. Esta publicación corresponde a la rama europea del estudio VENT, por tanto, utilizaron los mismos criterios de elegibilidad, desenlaces y aspectos metodológicos de la cohorte americana.

Incluyeron 171 pacientes, tamaño de muestra que fue menor del calculado a priori en la metodología (n=246), según el reporte del estudio americano. Un total de 111 pacientes los asignaron al tratamiento con válvulas más manejo convencional y 60 al tratamiento convencional. A 12 meses hubo un 8% de pérdidas. Se presentaron 10 muertes (4 del control y 6 de la intervención), ninguna asociada a los procedimientos.

Las características basales fueron similares entre los grupos, aunque en los asignados al control, encontraron mayor proporción de hombres y menor porcentaje de pacientes que requerían oxígeno-terapia. A los asignados a la intervención, les insertaron en promedio 3 válvulas (entre 1-5). A 6 meses, los individuos del grupo con válvulas mostraron una mejoría no significativa en el VEF1 comparada con los controles (7,0% DE 20,0 vs. 0,5% DE 19,0; p=0,067) y significativa en la cicloergometría (2,0 W DE 14,0 vs. -3,0 W DE 10,0; p=0,04) y en el St George (-5,0 puntos DE 14 vs. 0,3 puntos DE 13; p=0,047). No hubo diferencias en la distancia caminada entre los grupos (intervención 15,9 m vs. control 10,8 m; p=0,696). A 12 meses, los pacientes con las válvulas endobronquiales mostraron mejoría en el VEF1 con relación a su valor basal (6,0% DE 26 vs. 2,0% DE 20,0%; p=0,049). Aunque hubo mayor proporción de pacientes en la intervención que presentaron hemoptisis y neumotórax, la incidencia de complicaciones no fue estadísticamente diferente entre las intervenciones. Reportaron que el 3,6% de los pacientes cursaron con neumonías distales a las válvulas.

En el análisis de subgrupos, los pacientes con las válvulas endobronquiales, mostraron una mejor respuesta que los del grupo control para VEF1, cicloergometría y puntaje ST George a 6 meses, cuando tuvieron cisuras completas. Cuando se analizaron sólo los pacientes con cisuras completas, encontraron que las válvulas endobronquiales llevaron a una mejor respuesta en los que tenían oclusión lobar en los desenlaces VEF1 y distancia al caminar durante 6 minutos. La heterogeneidad no fue crítica para determinar desenlaces positivos.

Con estos hallazgos, concluyeron que la reducción del volumen usando la terapia con válvulas es segura y los resultados clínicos superiores se relacionan con hallazgos sugestivos de cisuras íntegras y oclusión lobar exitosa. Ninane V. et al31 (2012) publicaron un ECA multicéntrico (seis países europeos), cuyo objetivo fue evaluar la eficacia y seguridad de la terapia con Válvulas unidireccionales (Spiration) en pacientes con enfisema avanzado. El tratamiento con estos dispositivos lo comparon con la terapia simulada (sham), durante un seguimiento de 3 meses.

Incluyeron pacientes con edades entre 40-75 años, enfisema del lóbulo superior predominante y disnea grave, que cumplieran las guías del manejo de la EPOC de la ATS/ERS, VEF1 <45% del predicho, CPT ≥100% del predicho y VR ≥150% del predicho, capacidad de caminar una distancia ≥140 metros en 6 minutos, no fumaron en los últimos 4 meses y durante la investigación. No se requirió de rehabilitación pulmonar.

Excluyeron los individuos con VEF1 y DLCO <20% del predicho, anormalidades en el intercambio gaseoso graves (PCO2 ≥50 mmHg, PaO2 ≤45 mmHg al aire ambiente), dos o más hospitalizaciones en el último año por exacerbaciones de la EPOC, bronquitis con aumento en la producción de esputo (>60cc/día), asma activa, bulas gigantes (>1/3 del pulmón), hipertensión pulmonar grave, requerimiento de >6 L de O2 para mantener la saturación de óxigeno ≥90% durante el ejercicio, evidencia de enfermedad sistémica o neoplasia que comprometiera la supervivencia a 6 meses, cirugía previa de reducción de volumen pulmonar o procedimientos pulmonares mayores, nódulo pulmonar conocido que requiriera evaluación o

intervención durante el periodo de estudio, enfisema difuso con deficiencia de α-1 anti-tripsina, o cualquier otra enfermedad o condición que pudiera afectar la participación en el estudio o poner al paciente en riesgo durante el procedimiento broncoscópico o durante las pruebas de ejercicio.

La respuesta al tratamiento se basó en un desenlace compuesto por la percepción de la CVRS (a través de la escala St George) y los cambios en el volumen pulmonar regional, medidos por tomografía computarizada cuantitativa. Para la CVRS, consideraron como respondedor al que tuvo un cambio en la escala de al menos 4 puntos, y para los cambios en el volumen como una disminución en los lóbulos superiores de mínimo 7,5%, con un incremento del volumen compensatorio en los lóbulos no tratados de al menos el 10,0%.

Evaluaron otros desenlaces, como: medidas del estado de salud (SF-36 y la escala de disnea mMRC), VEF1, CPT, VR, DLCO, prueba de caminata a 6 minutos, gases arteriales y los eventos adversos (serios, graves, moderados o leves).

Luego de los tres meses de seguimiento, retiraron el enmascaramiento e hicieron seguimiento sólo de los pacientes sometidos a válvulas por 3 meses más; los pacienes del control, luego de terminar el estudio, podrían ser sometidos a las válvulas de forma no ciega y ser seguidos por otros 3 meses.

No realizaron un cálculo del tamaño de muestra, pero consideraron que 100 pacientes podrían estimar la diferencia entre la tasa de los respondedores con un error estándar máximo del 10,0%. Luego de 2 años de reclutamiento de participantes, detuvieron el estudio cuando habían ingresado a 73 de ellos,

para lo que adujeron razones logísticas. De esta muestra, 37 formaron parte del grupo de intervención y 36 del control.

Durante el seguimiento, salieron del estudio 2 pacientes de la intervención (1 por muerte y el otro se retiró voluntariamente) y 1 del control (retiro voluntario); al final analizaron 35 sujetos en cada grupo.

Las características basales no mostraron diferencias entre los grupos. No hubo diferencia en los días de hospitalización por el procedimiento, ni en la incidencia de los eventos adversos secundarios a este. Encontraron que el 23,0% de pacientes del grupo de intervención cumplieron con el criterio de respondedores y 0,0% en el control, diferencia que alcanzó la significancia estadística (p=0,005). Ambos grupos de tratamiento mostraron mejorías en el puntaje con la escala St George al compararlos con los valores basales (intervención -4,3 DE 16,2 vs. control -3,6 DE 10,7), cambion que no fue estadísticamente, ni clinicamente significativo (p=0,837).

Encontraron una disminución del VR en el grupo de intervención y un aumento en la presión parcial de oxígeno arterial, ambas estadísticamente significativas; no hallaron diferencias en otros desenlaces como VEF1, CPT, DLCO, puntaje de disnea del cuestionario mMRC, SF-36 y la distancia al caminar durante 6 minutos.

En la seguridad, no reportaron migración de las válvulas o erosión, ni expectoración de las mismas. Durante el estudio, 33% de los sujetos reportaron un evento adverso o más, 15 en el grupo de tratamiento y 9 en el grupo control, sin diferencias en la incidencia de estos entre los grupos de tratamiento. No reportaron atelectasias,

ni neumotórax. Ningún evento adverso fue clasificado como definitivamente relacionado con la terapia. Se presentó un fallecimiento en el grupo de las válvulas que correspondió a un sujeto con un evento cerebro-vascular. Más allá de 3 meses, reportaron otros dos eventos fatales en dos pacientes tratados con válvulas, uno de ellos murió de falla respiratoria, la cual consideron estaba posiblemente relacionada con el tratamiento.

Los autores concluyeron que las válvulas unidireccionales para enfisema eran seguras, pero poco efectivas en la mayoría de los pacientes. En una minoría de pacientes (24%) hubo respuesta en el desenlace compuesto, por lo que se hace necesario estudiar el subgrupo de ellos que puede tener respuesta a esta terapia. En 2013, NICE32 dio a conocer su posición respecto a las válvulas endobronquiales en los pacientes con enfisema severo refractario, donde dice que la evidencia actual sobre la eficacia muestra algunos beneficios clínicos y en la percepción de la CVRS; sin embargo, esta evidencia incluye datos de pacientes con o sin evaluación de la ventilación colateral, la cual hoy se considera fundamental para la selección del tratamiento. La evidencia sobre la seguridad en el corto plazo es adecuada, pero inadecuada en cantidad en el largo plazo, por lo que se requiere de más investigación. Recomiendan que quien considere usar esta tecnología debe informar a los líderes clínicos, estar seguro que el paciente entiende la incertidumbre acerca de la seguridad y eficacia del procedimiento, y darle información escrita, además de auditar y revisar los desenlaces clínicos de todos los pacientes a quienes someten al procedimiento; seleccionar los pacientes con la ayuda de un equipo

multidisciplinario experimentado y la intervención sólo la debe realizar personal entrenado en broncoscopia intervencionista. DISCUSIÓN

El hallazgo más importante de esta Evaluación de Tecnologias en Salud, fue que el tratamiento con Válvulas Endobronquiales Unidireccionales de los pacientes con enfisema severo refractario vs. el tratamiento médico convencional (con o sin terapia simulada), con seguimientos que variaron entre 3 a 6 meses, no llevó a diferencias clínicamente significativas en los desenlaces críticos como la mortalidad, la percepción de CVRS y la disnea.26, 27, 31 Solo un ECA30 mostró una mejoría significativa para la práctica en la CVRS, hallazgo que tambien se dio en un meta-análisis el cual incluyó estudios sin asignación aleatoria.33

La distancia caminada en la prueba de 6 minutos, desenlace que se consideró como importante, fue superior en quienes recibieron el tratamiento con las válvulas, destacándose que dicha diferencia no fue clínicamente significativa cuando se comparó contra el tratamiento convencional (con o sin simulación). 25-27, 30, 31

En los desenlaces subrogados, los cuales se consideraron no importantes, como el VEF1, la CVF, el VR y el volumen lobar, se hallaron diferencias que aunque fueron estadísicamente significativas, no alcanzaron en la mayoría de los estudios, la significancia clínica.25-27, 30, 31

Los eventos adversos serios fueron más frecuentes en los pacientes que recibieron implantanción de las válvulas unidireccionales, sobresaliendo complicaciones como el neumotórax, la neumonía distal a la válvula, la torsión de los bronquios, la hemoptisis, y las exacerbaciones de la

EPOC; además, una proporción de pacientes, que varió entre el 14,1% al 50,0%, requirió alguna remoción de las válvulas.25, 27, 30, 31, 33

Como predictores de respuesta a la intervención con las válvulas endobronquiales unidireccionales, se destacan la mayor heterogeneidad del enfisema y la integridad de las cisuras pulmonares.27, 30

Los anteriores hallazgos están de acuerdo con la posición de NICE, quien dice que actualmente existen incertidumbre sobre la eficacia de las válvulas endobronquiales unidireccionales a mediano y largo plazo, debido a que los ECA que se han hecho tienen seguimientos que varían entre 3 y 6 meses, lo que no permite conocer el efecto a más de un año luego de la implantación de los dispositivos, por lo que se requiere realizar otros estudios que ayuden a clarificar el verdadero papel que tienen las válvulas endobronquiales en los pacientes con enfisema severo refractario al tratamiento médico convencional y esperar los resultados de los que actulmente están en curso.32, 34-40

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Las conclusiones de esta evaluación de tecnologías en salud, se obtuvieron cinco ECA que se hallaron con la estrategia de búsqueda, los cuales publicaron seguimientos que varían entre 3 y 6 meses.

En pacientes con Enfisema Severo refractario, las Válvulas Endobronquiales Unidireccionales más tratamiento médico convencional al compararlas con el tratamiento médico convencional: Desenlaces Críticos

No reduce la mortalidad. (evidencia de baja calidad)

No mejora la percepción de CVRS en valores clínicamente significativos. (Evidencia de moderada calidad)

No mejora la percepción de disnea en valores clínicamente significativos. (Evidencia de moderada calidad)

Aumenta el riesgo de eventos adversos (neumotórax, neumonía distal a la válvula, hemoptisis y exacerbaciones). (evidencia de baja calidad)

Desenlaces importantes

No mejora la tolerancia al ejercicio en un valor clínicamente significativo. (evidencia de moderada calidad)

Desenlaces no importantes

No mejora en valores clínicamente significativos el VEF1. (evidencia de moderada calidad)

No mejora la CVF en valores clínicamente significativos. (evidencia de moderada calidad)

No reduce el volumen residual en un valor clínicamente significativo. (evidencia de moderada calidad) No reduce la CPT en un valor clínicamente significativo. (evidencia de moderada calidad)

De acuerdo a los anteriores hallazgos:

Se recomienda no usar las Válvulas Endobronquiales Unidireccionales en los pacientes con Enfisema Severo refractario el tratamiento convencional, debido a que esta tecnología no mejora la mortalidad, ni la CVRS, ni la percepción de disnea, ni la distancia caminada e incrementa el riesgo de presentar eventos adversos asociados el tratamiento.

De otro lado, los ECA hasta ahora publicados tienen seguimientos a corto plazo, lo que no permite conocer la eficacia de las válvulas a mediano y largo plazo. (Recomendación débil) Esta revisión representa la posición del Comité de Evaluación de Tecnologías en Salud del Hospital Pablo Tobón Uribe, a la cual se llegó tras una revisión sistemática y un análisis detenido de las evidencias disponibles en la literatura médica. Se recomienda que los profesionales sanitarios tengan en cuenta esta revisión, para la toma de decisiones en su práctica clínica en el Hospital Pablo Tobón Uribe.

Estas recomendaciones no reemplazan el juicio clínico ni la responsabilidad individual de los profesionales de la salud, para tomar decisiones adecuadas a las circunstancias de cada paciente. Cuando el criterio profesional se aparte de esta recomendación, se debe presentar una justificación al Hospital y al paciente o su responsable, adjuntando este informe.

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