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Gamboa Vidal CA, Vega Pizarro CA, Arriaga Almeida AEnfisema subcutáneo durante tratamiento restaurador: caso clínico

RESUMEN

El enfisema subcutáneo es una complicación poco frecuente en la práctica odontológica, que ha ido enaumento debido al uso de instrumentos con aire a presión. Muchos de los casos no son reconocidos opresentan un diagnóstico errado. La mayor parte de los pacientes con esta complicación presentan resoluciónespontánea, sin embargo algunos pueden evolucionar con complicaciones que ponen en peligro la vida. Aquípresentamos un caso de enfisema subcutáneo ocurrido durante un procedimiento restaurador de rutina. Eldiagnóstico diferencial y el manejo de esta condición son discutidos.

Palabras clave: Enfisema subcutáneo, tratamiento restaurador, instrumentos con aire a presión.

SUMMARY

Subcutaneous emphysema is a relatively rare complication of dental treatment, although increasingly due tothe use of high pressure air instruments. Many cases go unrecognized or are misdiagnosed. Majority of patientswith this complication resolve spontaneously, however some can advance to potentially life-threateningcomplications. A case of subcutaneous emphysema during restorative procedure is presented. The differentialdiagnosis and management of this condition is discussed.

Key words: Subcutaneous emphysema, restorative treatment, high pressure air instruments.

Aceptado para publicación: Octubre 2005.

* Cirujano-Dentista. Universidad de la Frontera. Temuco. Chile.** Cirujano Máxilo-Facial. Universidad de la Frontera. Temuco. Chile.

Gamboa Vidal CA, Vega Pizarro CA, Arriaga Almeida A. Enfisema subcutáneo durante tratamiento restaurador:caso clínico. Av. Odontoestomatol 2006; 22 (5): 287-291.

Enfisema subcutáneo durante tratamientorestaurador: caso clínico

Gamboa Vidal CA* , Vega Pizarro CA*, Arriaga Almeida A**

INTRODUCCIÓN

El término enfisema se origina desde la antigua Gre-cia y significa “soplar dentro”.1 El enfisema subcutá-neo es una condición creada por la introducción deaire u otros gases al interior de los tejidos blandosproducto de acciones médico-odontológicas o deocurrencia espontánea, gatillado a veces por el pa-ciente.2,3 La aparición de esta situación después deprocedimientos dentales es poco frecuente, sin em-bargo debido al advenimiento de instrumentos de

aire a presión como pieza de mano de alta velocidady jeringas de aire este fenómeno ha ido en aumen-to.4,5 Las complicaciones enfisematosas se produ-cen en la mayoría de los casos después de extrac-ción o restauración dental y una minoría de ellossucede después de una terapia de endodoncia o tra-tamiento periodontal.6

Puede ser clasificado en espontáneo, traumático oiatrogénico.7 Enfisema espontáneo puede ser indu-cido por el propio paciente (sonarse vigorosamente

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la nariz o tocar algún instrumento de viento despuésde una extracción)8. La variedad traumática se pue-de producir secundario a fracturas que afectan alesqueleto facial.9 El enfisema iatrogénico se produceposterior a procedimientos quirúrgicos durante loscuales se introduce aire a los tejidos blandos.Schovelton10, excluyendo las causas traumáticas, cla-sificó los enfisemas en cuatro categorías:

1. Enfisema seguido a un aumento de la presiónintraoral por acción directa del paciente.

2. Uso de aire comprimido durante un procedimien-to.

3. Extracciones dificultosas o prolongadas y4. Enfisema sin causa aparente.

El objetivo de esta exposición no es agregar un casomás de enfisema a la literatura, sino mostrar a losdentistas que en procedimientos restaurativos sim-ples pueden verse expuestos a esta complicación.

EXPOSICIÓN DE UN CASO

Una mujer de 52 años fue tratada en la Clínica Odon-tológica Docente Asistencial de la Universidad de laFrontera por una restauración clase V en el primerpremolar inferior izquierdo, debido a que esta pre-sentaba abrasión acompañada de gran sensibilidad.

La historia médica de la paciente era normal, excep-to por una infección urinaria la cual estaba siendotratada con ciprofloxacino en dosis habitual. Es im-portante mencionar que la pieza presentaba un sacoperiodontal de 4 mm.

Se administró anestesia troncular al nervio dentarioinferior alrededor de una hora antes del incidente yse comenzó el procedimiento colocando un hilo re-tractor con una solución hemostática debido a quela restauración era subgingival. La preparación cavi-taria fue realizada con una pieza de mano de altavelocidad. Terminada la preparación se procedió asu obturación con vidrio ionómero. Durante el puli-do realizado con pieza de mano de alta velocidad y eluso de jeringa triple, el operador observó la salida deburbujas de aire desde el surco gingival y un extrañoaumento de volumen del vestíbulo, el cual disminuíaal presionarlo. Frente a esta situación se realizó un

exhaustivo examen intra y extraoral, pudiéndose cons-tatar hinchazón que afectaba la región mandibularizquierda hasta el cuello (Fig. 1). A la palpación nose observó aumento de temperatura, ni rigidez delos tejidos, pero si la presencia de crepitación. Lapaciente no presentó dolor, sino sólo una leve mo-lestia, y no tuvo dificultades para deglutir ni altera-ciones respiratorias.

Inmediatamente la paciente fue traslada al serviciode urgencia del Hospital Dr. Hernán HenríquezAravena, siendo reexaminada allí, y realizándose losexámenes de rigor.

Se le tomaron radiografías de cabeza y cuello, lascuales confirmaron la presencia de aire en los tejidossubcutáneos (Fig. 3 y 4). El diagnóstico de enfisemasubcutáneo fue hecho a partir de los hallazgos y lavía de entrada se asumió el surco gingival (Fig. 2).

Fig. 1. Se observa aumento de volumen región facial izquierda.

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Se le indicó continuar el régimen de antibióticos conciprofloxacino que ya estaba tomando y además unaterapia analgésica en base a Naproxeno de 550 mgun comprimido cada doce horas por tres días. Al díasiguiente, se pudo observar la persistencia de crepi-tación y aumento de volumen, sin evidencias clíni-cas de infección. Se sugirió continuar con el trata-miento antibiótico y se le citó a control en cincodías. Al cabo de este tiempo se observó una resolu-ción completa del aumento de volumen, no habíaevidencia de crepitación en los tejidos afectados y lapaciente estaba asintomática.

DISCUSIÓN

El enfisema es una patología poco común en la prác-tica dental, por lo que su aparición secundaria a un

Fig. 4. Radiografía lateral del cuello.

Fig. 2. Vía de entrada del aire a los tejidos.

Fig. 3. Radiografía frontal del cuello donde se observa la presenciade aire en los tejidos subcutáneos.

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procedimiento restaurador puede ser alarmante tan-to para el paciente como para el profesional. Es im-portante realizar el diagnóstico diferencial de estapatología con otras que producen aumento de volu-men como hematoma, reacción alérgica, angio-edema.7,11,12 Por lo anterior, es vital una historia deta-llada del hecho, así como una palpación minuciosade los tejidos afectados para realizar un correcto diag-nóstico. La crepitación es el signo más importanteque lo diferencia de las otras patologías.3,7,11,13,14 Enla mayoría de los casos este signo es detectado in-mediatamente, sin embargo existen informes de quepuede presentarse con posterioridad dificultando sudiagnóstico. El dolor, aunque no se presentó en estecaso, puede acompañar al enfisema subcutáneo pro-ducto de la tensión a que pueden ser sometidos lostejidos afectados.11,13 Las radiografías de las zonascomprometidas confirman el diagnóstico al revelarla presencia de aire en los tejidos blandos.

Debido a que los planos faciales son contiguos a losdel cuello y del tórax, es posible la aparición de enfi-sema mediastínico, que resulta de la entrada de unagran cantidad de aire a los planos más profundosdel cuello, pasando directamente a la parte superiory luego anterior del mediastino.15,16 La presencia dedolor tanto en el tórax como en la espalda, sugeriríala presencia de este tipo de enfisema4, debiéndosetomar una radiografía de tórax para confirmar el diag-nóstico. En el caso presentado, la paciente no relatólos signos mencionados y sólo se tomaron radiogra-fías de cabeza y cuello.

Como se menciona en este caso, la pieza tratadapresentaba un saco periodontal de 4 mm lo quepuede haber facilitado la formación del enfisema.Por consiguiente es importante usar con precaucióninstrumentos con aire a presión cercanos a los már-genes gingivales especialmente cuando hay sacosperiodontales13,17 o cuando la encía esta poco ad-herida, ya que una delgada puerta de entrada es sufi-ciente para causar este fenómeno3. En nuestra pa-ciente creemos que la entrada de aire se produjo en elsurco gingival ya que al introducir agua en él se obser-vó emergencia de burbujas de aire en dicho surco.

Si bien es cierto, la infección usualmente no se ob-serva en un enfisema subcutáneo, se han presenta-do casos donde se ha desarrollado esta situación.17

Es por esto que aunque haya ausencia de francainfección, se recomienda el uso de una terapia pro-filáctica antibiótica,3,17,18 ya que la introducción deaire y agua no estéril12 podría ocasionar graves se-cuelas en la salud del paciente.

La mayoría de los casos de enfisema subcutáneoinician su resolución luego de 2 a 3 días, y se en-cuentran completamente superados después de 5 a10 días.3,4 Por último es importante recordar al pa-ciente que debe evitar el aumento de la presión in-traoral como el sonarse la nariz vigorosamente o to-car instrumentos musicales, lo cual podría introducirmás aire.12 Finalmente es importante registrar todolos antecedes en la ficha clínica e informar adecua-damente al paciente de la situación.

CONCLUSIÓN

Varios casos de enfisema subcutáneo han sido re-portados, siendo en odontología una complicaciónpoco frecuente. El caso presentado demuestra queel uso de instrumentos con aire a presión debe serusado con extrema precaución en cavidades subgin-givales profundas, debido a que el trauma causadoen los tejidos periodontales puede permitir el ingre-so de aire.

El tratamiento del enfisema esta en directa relacióna su severidad, por lo que se debe realizar un correc-to diagnóstico y conocer que existe un riesgo de in-fección.

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CORRESPONDENCIA

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