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Efectividad de la Terapia Manual y de la Electroestimulacin Nerviosa Transcutnea en la reduccin del dolor en pacientes con cervicalgia mecnica: Ensayo clnico aleatorio en atencin primaria

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Facultad de Medicina

Departamento de Ciencias Sanitarias y Mdico-Sociales

Tesis doctoral:

Efectividad de la Terapia Manual y de la Electroestimulacin Nerviosa Transcutnea en la reduccin del dolor en pacientes con cervicalgia

mecnica: Ensayo clnico aleatorio en atencin primaria

Esperanza Escortell Mayor

2011


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Tesis doctoral:

Efectividad de la Terapia Manual y de la Electroestimulacin Nerviosa Transcutnea en la reduccin del dolor en pacientes con cervicalgia

mecnica: Ensayo clnico aleatorio en atencin primaria

Autora: Esperanza Escortell Mayor

Director: ngel Asnsolo del Barco Profesor Titular de Universidad



Universidad de Alcal

Diciembre, 2011


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DedicoestatesisamispadresPacoyMara,

alosquedebotodoelagradecimientoporhabermefacilitadoelcamino

yporlasganasdevivirquesiempremetransmitieron.

ladoctoramenjapoc


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AgradecimientosMi primer agradecimiento es para Josu Gastn, por estar siempre ah, por apoyarme, poranimarme,porsugenerosidad,portodoslosratosbuenos,porsueternapaciencia,porensearmeaapreciarelartede lafotografayeldiseo,porcuidarme,ysobretodoporhabermeayudadoacrecercomopersona.MiotrohombreesKepa,aprendizmagnficoquenotardarensuperarnos,porayudarmearelativizareldaadayporhabermepermitidosepararmividadeltrabajo.AngelAsnsolodelBarco,midirectoryamigo,porsutiempo,porsuimplicacin,sucapacidaddeescuchar,analizar,pensarydiscutir.AlGrupoTEMATENSARosarioRiesgoFuertesyaSofaGarrido;esteproyectofuenuestroprimerensayoclnicoyellonosayudacrecerynosobligaaprender,nosconvertimosencmplicesdelapasionantemundodelainvestigacinenatencinprimariayloseguimossiendo.Hemospasadomuchosratosbuenosyalgunomalo;siemprehanestadoahyloshemoscompartidoylomejordetodolohemoshechoconalegraybuenhumor;unautnticolujo.A tres fisioterapeutas ejemplares del grupo de investigacin:Yolanda PrezMartn, uno de losmotoresfundamentalesaliniciodelestudio,porsugenerosidadysusganas;GerardoLebrijoPrez,elmejorrelevo,inagotable,conciliador,compaerodedichasydesdichasyBelnDazPulido,conlaquehecompartidomuchosmomentosdifcilesenelduroprocesodeelaboracindeestatesis.AtodoslosFisioterapeutasdelgrupo:A los de atencin primaria: Elena Bejerano lvarez. Rosana Trivio Caballero. Beatriz MartnCastro. IsabelFuentesGallardo.MdelCaminoSanzMartnez.MaiteBlancoDaz.SilviaGarcaVila. Susana CaamaresMuoz. Alicia GonzlezMazo. Esther Garca Salvador. DavidMateosMartn. Marta Nuria Mrquez Aunin. Carolina Poza Montoro. Beln Crdenas Martnez.ConcepcinCubasMorera.AnaGarca Jurez.MMilagros PrezMuoz.MiriamCern Sanz.BeatrizGonzlezHernndez.A losde laEscueladeFisioterapiade laUniversidaddeAlcal:BeatrizSnchezSnchez.DanielPecosMartnyConcepcinSotoVidal.YaDoloresMartnMoreno,secretariadelaUnidaddeInvestigacinyProgramasdelrea3,porsuinestimableayudayentregaprofesionaleneldesarrollodelproyecto.Amiscompaerasde laUnidaddeApoyoa la Investigacin: IsabeldelCuraGonzlez,poresacapacidadinnatadecontagiarlasganasdehacerlascosasbienalosquelarodean;supersistenciayempujefueronfundamentalesenlashorasmsdurasybajasenelprocesodeelaboracindeestatesis;aTeresaSanzCuestaporayudarmea sermejorya interiorizar loque significa lapalabrareflexionar, nimo con tu tesis y a Milagros Rico Blzquez, el gran valor de la enfermerainvestigadoraenatencinprimaria,conlaqueademsherecuperadoelalmarockeraquellevabadentro.Largavidaalrockandroll!Nosquedanmuchosproyectosquecompartirymuchasganasdeseguirproduciendo.Menudoequipo.


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Atodoslosgerentes,directoresydirectorasdelaGerenciadelrea3ydelaGerenciadeAtencinPrimaria de Madrid que confiaron en m y me facilitaron en todo momento el desarrollo delestudio.AmiamigaBeatrizPrezGmezquenuncasehaolvidadodem,quemedioideasclaveparaladifusin de este proyecto y por sus lecciones en el manejo de un gestor bibliogrfico que mepermitimanejarconholguralascitasdeesteyotrostrabajos.AmiamigaMartaGarcaSolano,qu suertehaber coincidido con ella cuando llegu aMadrid,graciasporestarsiempreah.Amihermano,queentreotrascosas,meenseaapreciarelmundodelamsica.A toda lamsicaquemehaacompaadoen todosestosaosde formacinyaprendizaje;a losconciertos (Manel,LouReed,Calle 13,MojoProject, FemiKuti,Ali FarkaTour,Zebda,YossouNdour,theWOMAD98,LosEnemigos,VanMorrison,Camarn,LoleyManuel,CaetanoVeloso,MichaelNyman,Prince,U2,Rolling Stones,Radio Futura y tantos buenosmomentos); a losdesiempre (NeilYoung,CreedenceClearwaterRevival, JohnnyCash,FelaKuti, Janis Joplin, JimmyHendrix,TheDoors,LedZeppelin,TheWho,IanCurtis,DavidBowie,TomWaits,JamesBrown,JohnLeeHooker,B52,TalkingHeads,BillieHoliday,EllaFitzgerald,MilesDavis,RichardBona,CharlieHayden,RyCooder,WimMertens,W.A.Mozart, J. S. Bach, EnriqueMorente,Bebo yCigala,BuenaVistaSocialClubyatantosytantosotros);alaradio(JuanPabloSilvestre,DiegoManrique,JosMiguelLpez,CarlosGalilea,LaraLpez,RodolfoPoveda).Amisamigosyamigas,al@sdeaquyal@sdelaMarina,laaltaylabaixa.Alapasionantemundodelcine,yalasversionesoriginalesqueahoratanpocovemos.Alautocuidadoyalpilatesquemeayudanasentirmebien,mejorarmisposturasymantenermiespalda.Yporsupuesto,almar.Instituciones:ProyectofinanciadoporelFondodeInvestigacinSanitariaenlaconvocatoriade2004(expedienteN:041320).Elreade InvestigacinyEstudiosSanitariosde laAgenciaPedroLanEntralgo se encargdegestionarlostrmiteseconmicosrelacionadosconelproyecto.UniversidaddeAlcalGerenciadeAtencinPrimariadeMadrid


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ndice


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Resumen/Abstract 23I. Introduccin 33

1. Cervicalgia 35a. Concepto 35b. Etiologa 36c. Magnituddelproblema 36d. CervicalgiaMecnica:ConceptoyClasificacin 37

Concepto Clasificacin

e. EfectosdelaCervicalgiaMecnica 39 Repercusinsobrelasalud Repercusin sobre la utilizacin de los

serviciossanitarios Repercusinsobrecosteseconmicos

2. Abordajedelacervicalgiamecnicaenatencinprimaria 41a. Fisioterapiaenatencinprimaria 41b. Intervencionesnoinvasivasenlacervicalgiamecnica 42

Medidas generales: ejercicios, medidasposturalesyrecomendaciones

Tratamientofarmacolgico TerapiasfsicasyTENS Terapiamanual

3. Medidasderesultadodeintervencionesencervicalgia 46a. EscalaVisualAnalgica 46b. Cuestionariodesaludabreviado:SF12 47

II. Hiptesis 49


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III. Objetivos 53

IV. Metodologa 57

1. Diseodelestudio 592. Emplazamiento 593. Seleccindelapoblacindeestudio 594. Muestra 605. Intervencin 616. Evaluacindelarespuestayseguimiento 627. Definicionesymtodosdemedidadelasvariables 638. Estrategiadeanlisis 649. Aspectosticos 6510. Desarrollodeltrabajodecampo 66

V. Resultados 691. Pacientesincluidosenelestudio 712. Comparacininicialdelosdosgruposdeintervencin 773. Cumplimientodelaintervencin 774. Evolucindelaintensidaddeldolor 785. Evolucindelacalidaddevida(EstadoGeneraldeSalud) 866. Aparicindeefectosadversos 897. Expectativasygradodesatisfaccinconlaintervencin 90

VI. Discusin 951. DiseoyMetodologa 98

a. Desarrollodeltrabajodecampo 100b. Dificultades del desarrollo de proyectos pblicos en

atencinprimaria2. Caractersticasdelospacientesincluidos 102

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3. Relevanciaclnicadelestudio 103a. Terapiamanualydolor 103b. TENSydolor 107c. EstadoGeneraldeSalud 109d. Aparicindeefectosadversos 110e. Expectativasygradodesatisfaccinconlaintervencin 112

4. Aplicabilidadprctica 1145. Directricesparafuturasinvestigaciones 114

VII. Conclusiones 117VIII. Bibliografa 121Anexos 131

Anexo 1. Hoja de informacin al paciente y consentimientoinformadoAnexo2.CuadernodetrabajodecampoparaelfisioterapeutaquerealizalaintervencinAnexo 3. Cuaderno de trabajo de campo para el evaluador y eltcnicoAnexo4.MaterialeducativoparaelpacienteAnexo5.CuadernodeRecogidadeDatosAnexo6.Publicacionesycomunicacionesderivadas

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161167191


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ndicedeFiguras

Figura1.Esquemageneral:Diagramadeflujodepacientesa lo largodelensayoFigura2.DistribucinetariadelospacientesincluidosFigura 3. Distribucin y dispersin de la intensidad del dolor porgrupodeintervencinFigura4.EvolucindeldolorporgrupodeintervencinFigura 5.Modelomultivariable demedidas repetidas: evolucin deldolorenpacientesquehansufridounaccidenteFigura 6.Modelomultivariable demedidas repetidas: evolucin deldolorenpacientesquenohansufridounaccidenteFigura 7. Evolucin del componente fsico SF 12 por grupo deintervencinFigura 8. Evolucin del componente mental SF 12 por grupo deintervencin

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ndicedeTablasTabla1.Caractersticasbasalesdel totaldepacientes incluidos en elestudio(variablescualitativas)yporgrupodeintervencin

Tabla2.Caractersticasbasalesdel totaldepacientes incluidos en elestudio(variablescuantitativas)yporgrupodeintervencinTabla 3. Caractersticas del consumo de frmacos en los pacientesincluidosenelestudioantesdelaintervencinTabla4.Mediasydesviacionesestndarendolorycalidaddevida:alprincipio, al finalizar la intervencin (corto plazo) y a los 6meses(medioplazo)Tabla5.Diferenciaseneldolor:antesydespusdelaintervencin(acortoplazo),antesyalos6mesesdelaintervencin(amedioplazo)Tabla6.EfectividadclnicaacortoyamedioplazodeterapiamanualyTENSTabla 7. Diferencias en la calidad de vida: antes y despus de laintervencin(acortoplazo),antesyalos6mesesdelaintervencin(amedioplazo)Tabla 8. Expectativas ante el tratamiento fisioteraputico segn lasvariablesestudiadasTabla9.VariablesasociadasalasexpectativasanteeltratamientoTabla 10. Satisfaccin con el tratamiento fisioteraputico segn lasvariablesestudiadasTabla 11. Variables asociadas a la satisfaccin con el tratamientofisioteraputico

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Resumen


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ResumenIntroduccinSe conoce como cervicalgia mecnica al dolor de cuello provocado por un espasmomuscular;dichadolenciasepuedeclasificarsegnladuracindelossntomas:cervicalgiaaguda(demenosde7dasdeduracin),cervicalgiasubaguda(dolorquepersisteentre7das y 7 semanas) y cervicalgia crnica al dolor que persistems tiempo.Uno de losprincipales problemas de salud atendidos en lasUnidades de Fisioterapia de atencinprimariaeslacervicalgiamecnicasubagudaocrnica.El abordaje de este problema contempla entre otras, la terapia manual y laElectroestimulacinNerviosaTranscutnea(TENS)comotcnicasaceptadasenlaprcticahabitual. La eleccin de una u otra depende fundamentalmente de la decisin delfisioterapeutaqueaplicalaintervencin.Se consideran terapiasmanuales todosaquellosprocedimientosen los cuales lasmanosson utilizadas para movilizar, ajustar, manipular, aplicar traccin, aplicar masaje,estimular o realizar cualquier otra accin que influya sobre los tejidos. Las terapiasmanuales incluyen las manipulaciones, las movilizaciones, el masaje y las tcnicasneuromusculares.Laelectroterapia (TENS)esunade las terapias fsicasutilizadasenelmanejode las cervicalgias y consiste en aplicacionesde corrientes elctricas en la zonaafectada.Las distintas revisiones consultadas coinciden en recomendar la terapia manualcombinada con ejercicio fsico; no obstante, tambin sealan que no se consiguenbeneficios duraderos en el tiempo. Y en cuanto al TENS, no se pueden establecerafirmacionesdefinitivassobrelosefectosdelaelectroterapiaparapersonascontrastornosmecnicosdecuello.HiptesisLaterapiamanualesmsefectivaquelaestimulacinelctricaparareducireldolordelospacientesconcervicalgiamecnicacrnica/subagudasincompromisoneurolgico.


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ObjetivogeneralEvaluar la efectividad de la terapia manual y de la electroestimulacin nerviosatranscutnea (TENS) en la disminucin de la intensidad del dolor en pacientes concervicalgia mecnica subaguda o crnica atendidos en Unidades de Fisioterapia deatencinprimaria,tantoacorto(alfinalizarlaterapia)comoamedioplazo(alos6meses).MtodoDiseo. Ensayo clnico multicntrico con grupos paralelos, asignacin aleatoria de lospacientesalasdosramasdelestudioyevaluacinciegadelavariablerespuesta.Este estudio fue valorado por un Comit de tica de Investigacin Clnica y recibifinanciacin del Instituto de SaludCarlos III, Fondo de Investigacin Sanitaria/FondosEuropeosdeDesarrolloRegional(04/1320),Madrid.Spain.Elensayofueregistradoenwww.ClinicalTrials.govconelnmeroNCT01153737.Emplazamiento.TreceUnidadesdeFisioterapiadeatencinprimariadelaComunidaddeMadrid,distribuidas en centrosde saludde las siguientes ciudades:Madrid,AlcaldeHenares, Torrejn de Ardoz, Arganda, Fuenlabrada y Humanes. La poblacin dereferencia en el momento en el que se inici el trabajo de campo era de 1.317.977habitantes.Elreclutamientodepacientessedesarrollentremayode2005ymayode2007.Participantes. Se incluyeron en el estudio a aquellos sujetos entre 18 y 60 aos, concervicalgia mecnica que precisaron ser atendidos en las Unidades de Fisioterapia. Elfisioterapeuta valoraba si el paciente cumpla los criterios de seleccin: diagnstico decervicalgia mecnica subaguda o crnica sin sufrimiento del tejido neural, con plenacapacidadfsicaypsquicaparaseguir lasdemandasdelensayoclnico,yquedieronsuconsentimientoinformado.Quedaronexcluidosdelestudioaquellospacientesconsignosde compromiso neurolgico, embarazo, ciruga previa del raquis cervical, tratamientofisioterpicooalternativoenlaregincervicaldurantelosseismesesprevios,cervicalgiacausada por enfermedad inflamatoria, neurolgica o reumtica, osteoporosis severa,fractura,luxacinoinsuficienciavrtebrobasilar.Mtododeseleccinde lossujetos.Lospacientes remitidospor losmdicosde familiaquecumplieroncriteriosfueronseleccionadosdeformaconsecutiva.Asignacin a los grupos de estudio. Se realiz de forma aleatoria mediante unprocedimientode asignacinpor bloques, con el finde obtenerdos gruposde tamaoequivalente.Intervenciones. La aplicacin de terapia manual o TENS fue realizada por losfisioterapeutasdelasunidadesimplicadasenelestudio.Cadafisioterapeutaaplicambasterapiasindistintamente.Durantelaplanificacindelestudiolosfisioterapeutasrecibieronuna sesinde entrenamientoparamejorar la homogeneidad en la aplicacinde ambasintervenciones.Elgrupoevaluadorrecibiunasesinespecfica,centradaenlarecogidayelregistrodelainformacin.


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Cadaprofesional tambin recibadocumentacinescrita:protocolode trabajode campo(unoparaelgrupoqueaplicabalaintervencinyotroparaelgrupoevaluador),cuadernosderecogidadedatos,copiasderecomendacionesposturalesyejerciciosparaentregaralpaciente.La intervencinconsistien10sesionesde30minutosendasalternosya fueraTENSoterapiamanual.Ambastcnicasestabandefinidasenelprotocolodetrabajodecampo.LoselectrodosdelTENSsecolocaronenlazonadolorosa,enlametmeraoenelrecorridodelnervio.Enelcasodeterapiamanualseaplicarontcnicasneuromusculares,estiramientos,sprayfroytratamientosnoinvasivosdepuntosgatillo.Los pacientes de ambos grupos de intervencin reciban informacin acerca de loscuidadosposturalesyselesenseabanejerciciosisomtricosydemovilidadcervicalpararealizareneldomicilio.Selesdabadocumentacinporescrito.Medicionesprincipales.Serealizaronun totalde3evaluacionesporfisioterapeutasquedesconocanquintervencinhabanrecibidolospacientes:laprimeraantesdeiniciarlaintervencin, la segunda al finalizar la intervencin y la tercera seismesesdespusdefinalizarlaintervencin.Serecogiinformacinsobrelassiguientesvariables:Intensidaddeldolorantesydespusde la intervencin:mediade losvaloresde laEscalaVisualAnalgica,EVA (momentoactual, promedio y peordolorde las ltimas 2 semanas).Estadode saludmediante elcuestionario abreviado SF12. Efectos adversos. Expectativas del paciente y satisfaccincon el tratamiento recibido. Caractersticas sociodemogrficas y variables pronsticoclnicasporgrupodeintervencin.Anlisis estadstico. Se realiz un anlisis descriptivo basal, anlisis de efectividad yanlisismultivariantes.Elanlisisde lavariableprincipalsedesarrollpor intencindetratar. En lasmedidas de intensidad del dolor (mm en la EVA) y estado de salud secompararonlasdiferenciasobtenidasantesydespusdefinalizarlaintervencin(acortoplazo)yantesy tras6mesesde la intervencin (amedioplazo)paraambas terapias.Seevaluaronlasexpectativasanteeltratamientofisioteraputicoalinicioylasatisfaccinconel tratamiento aplicado tras finalizar el mismo. Asimismo, se describieron los efectosadversos.ResultadosSe incluyeronun totalde90pacientes con cervicalgiamecnica,47pacientes recibierontratamiento con terapiamanualy 43 conTENS.Al finalizar la intervencin 3pacientesabandonaronelestudio (dosprdidaspormejorayunaporno localizacin).A lo largodel seguimiento se produjeron 16 nuevas prdidas. Finalmente, 71 pacientes (79%)completaron el seguimiento del estudio a los seis meses. Las caractersticas de lospacientesasignadosaambosgrupos(terapiamanualoTENS)alprincipiodelestudiosonhomogneas, y no se encontraron diferencias estadsticamente significativas tras laasignacinaleatoria.


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Se observa que las dos tcnicas de tratamiento fisioterpico analizadas producen unareduccindelaintensidaddeldolorclnicamenterelevante(descensodeldolorsuperiora20mmenlaEVAde0a100mm,enambosgrupos),trasfinalizarlaintervencin(acortoplazo).La tasade xitodisminuyaun terciode lospacientesamedioplazo (6mesesdespusdeaplicar la intervencin).Finalmente, la reduccinmediadeldolorenambosgrupos(15mmenelgrupodeterapiamanualy13mmenelgrupodeTENS)dejadetenerrelevanciaclnicaamedioplazo.Noseobservandiferenciasentrelasdistintasterapias,niacortoniamedioplazo.En cuantoalestadode salud,ambos componentesdelSF12, fsicoymental,mejoranacorto y amedioplazo en el grupo que recibi terapiamanual (incrementomediode 4puntossobre100).Alfinaldelseguimientoelestadodesaludcontinaconunvalormediopeorqueeldelapoblacingeneral(pordebajode50).Tampocoseencontrarondiferenciassignificativasenlacalidaddevidaentreambasterapias.No se encontraron efectos adversos de inters asociados a ninguna de las terapiasutilizadas,nialfinalizarlaintervencin(2evaluacin)niamedioplazo(3evaluacin).Todos lospacientes incluidosesperabanenmayoromenorgradoalgunamejora.Entrelos73pacientesconepisodiosanterioresdecervicalgiaun21%esperabaunarecuperacincompleta, mientras que este porcentaje era del 54% en los pacientes sin antecedentespreviosdecervicalgia.Al finalizar la intervencin y consultar a los pacientes si estaban satisfechos con eltratamientoaplicado,el100%delospacientes(n=50)cuyareduccindelaintensidaddeldolor fue clnicamente relevante (reduccin de la EVA superior a 20 mm), p=0,05, seencontrabasatisfechoconeltratamientorecibido,yafueraterapiamanualoTENS.ConclusionesLautilizacintantodelTENScomodelaterapiamanualproduceunadisminucindelaintensidaddeldolorpercibido,a cortoyamedioplazo; sinembargo,esta reduccinessoloclnicamenterelevantealfinalizarlaintervencin(acortoplazo).El estado de salud de los pacientes con cervicalgia mecnica, tanto al inicio como alfinalizarelestudioesinferioraldelapoblacingeneral.SeobservunamejoraenamboscomponentesdelSF12(fsicoymental),tantoacortocomoamedioplazoenelgrupoquerecibi terapia manual. No obstante, tanto a corto como a medio plazo las mejorasobservadasfueronpequeasynoseencontrarondiferenciasentreambasterapias.Losefectosadversosderivadosdelaaplicacindeambasterapiasfueronpocofrecuentesyconescasarelevanciaclnica.Elgradodesatisfaccindelospacientesconlaintervencinfueelevado.Lospacientesqueexperimentaron una mayor reduccin del dolor se mostraron ms satisfechos,independientementedel tipode intervencinaplicada, terapiamanualoTENSyde susexpectativaspreviasodeotrascaractersticas.


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AbstractSpasmof theneckmuscles (mechanicalneckpain) isacommonphenomenon. Itcanbeclassified according to theduration of symptoms: acute neckpain (7weeks).Neck pain (subacute or chronic) is one of the most common presenting symptoms ofcervicalspinediseasetreatedintheprimarycarePhysiotherapyUnits.Manual therapy and Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) arerecommendedtechniqueswhentreatingMechanichalNeckDisordersintheprimarycarepublic sector physiotherapy services. Both therapies are accepted as standard clinicalpracticeandthechoiceofoneortheotherdependsonthephysicaltherapistsdecision.Manualtherapytreatmentinvolvesthelayingonofhands.Manualtherapiesencompassallproceduresinwhichthehandsareusedtomobilize,adjust,manipulate,applytraction,massage, stimulate or otherwise influence the spine and paraspinal tissues. Manualtherapies include manipulation, passive mobilization, neuromuscular mobilizationtherapiesandmassage/softtissuetherapies.Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) is a commonmodality for treatingmusculoskeletalpainconsistingofelectriccurrentsintheaffectedarea.Accordingtothesystematicreviewsrecommendsomeconservativeinterventionsforneckpain, likemanualtherapycombinedwithexercise.However,noneofthese interventionswas shown to have lasting benefit.Therewas noprevious literature reporting the realeffectivenessofTENSinpatientswithneckpain.HypothesisManualTherapy ismore effective thanTENS to reduce pain intensity in patientswithmechanicalneckdisorder(chronicorsubacute)withoutsignsofneurologicaldamage.ObjectiveTo compare the effectivenessofmanual therapywithTENS to reducepain intensity inpatients with mechanical neck disorder (chronic or subacute), 6 months after theinterventionandafterthisone.


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MethodDesign. A controlled multicentered clinical trial with parallel groups, by randomassignmentandwithablindevaluationoftheresponsevariable.Projectapprovedbyanethicalreviewboard.ThisstudywasfundedbytheInstitutodeSaludCarlosIII,FondodeInvestigacinSanitaria/FondosEuropeosdeDesarrolloRegional(04/1320).ThetrialhasbeenregisteredasNCT01153737atwww.ClinicalTrials.gov.Thirteenprimaryhealthcarephysiotherapyunitsof theMadridRegion tookpart in thestudyandappliedtheinterventions.Setting.ThirteenprimarycarePhysiotherapyUnitsinMadridRegion,inhealthcentresofthese cities:Madrid,AlcaldeHenares,TorrejndeArdoz,Arganda,Fuenlabrada andHumanes. The reference population was 1,317,977 people in the Madrid Region.Recruitingperiod:frommay2005tomay2007.Patients. Mechanical neck disorder patient aged between 18 and 60 to be treated inprimaryhealthcarephysiotherapyunits.Thephysicaltherapistvaluedselectioncriteria:Inclusion criteria: Diagnoses of subacute or chronic mechanical neck disorder withoutneurologicaldamage;fullphysicalandpsychologicalcapacitytofollowtheclinicaltrialsrequirements;andtheirconsenttoparticipate.Exclusioncriteria:Pregnantwomen,previousneckrachissurgery,patientswhoreceivedphysicaltherapyoranalternativetreatmentoftheneckorshoulder6monthspriortothebeginningofthestudy,thosewho intendedtoreceiveothertreatmentsduringthestudyor those with important psychiatric disorders. Patients with neck pain caused by aninflammatory,neurologicalorrheumaticdisease,severeosteoporosis,fracture,luxationorvertebrobasilarinsufficiencywerealsoexcludedfromthestudy.Subject selection. The patients sent from the primary care doctors who satisfied theinclusioncriteriawereselectedinaconsecutivemanner.Randomisation.Allocationwasonthebasisofblockrandomizationinordertoobtaintwoequivalentgroups.Interventions.Eachphysicaltherapistappliedthetherapyassignedtoeachpatient,eitherTENS or manual therapy. During the planning of the study the physical therapistsreceivedonesessionoftrainingtoassurehomogeneitybetweenthedifferentinterventionsandadifferentsessionfortheevaluationgroup(tocollectandtoregisterdata).Eachprofessionalalsoreceivedwrittendocumentation:developmentstudyprotocol(onewith the intervention procedure and another one with the evaluation procedure),notebookstorecordtheinformation,copiesforthepatientsoftherecommendedposturalskillsandexercises.Tentreatmentsessionsof30minutesofmanualtherapyorTENSonalternatedayswereprovidedbyprimarycarephysicaltherapists.The TENS and manual therapy techniques were defined in the study protocol. TENSelectrodeplacementswere:inthepainfularea,inthemetamereorinthenervespathway.The following manual therapy techniques were carried out: neuromuscular technique,


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postisometric stretching, sprayand stretchingandnon invasive treatmentof the triggerpoints.Mainmeasurements.Three evaluationswereperformed byphysiotherapistswhowereunawareofwhichprocedureeachpatienthadreceived:beforetheintervention,whentheinterventionfinishedandsixmonthsafter.The primary outcome was pain intensity measured in millimeters using the VisualAnalogueScale.Alsoqualityoflife,disability,adverseeffectsandsociodemographicandclinical/prognosisvariablesweremeasured.Analysisstrategy.Adescriptiveanalysisofthecharacteristicsofthepatientsincludedinthe studywasperformed.Moreover an effectivenessanalysis andmultivariablemodelswereperformed.Anintentiontotreatanalysiswasperformedinthemainvariable.The analysis of effectiveness was performed using the outcome measurements: painreduction(mmintheVAS)andimprovementinthegeneralhealthstate.Itwasperformedcomparing the differences obtained before and after the intervention (short term) andbeforeand6monthsaftertheintervention(mediumterm)inboththerapies.Abivariatestatisticaltestandamultivariateanalysiswereperformedtoevaluatepossibleassociations between the patients characteristics and the degree of satisfaction andexpectationsconcerningthetreatment.Adverseeffectswerealsodescribed.ResultsAtotalof90patientswereselectedatrandom:47patientsreceivedmanualtherapyand43TENS.Overall,71patients(79%)completedthefollowupmeasurementatsixmonths.Threepatientsdroppedoutafterthe intervention(twoofthemfor improvementandtheotherbynolocation).Alongthetracktherewere16newlosses.Finally,71patients(79%)completed the followupstudy (atsixmonths).Baselinecharacteristicsof thesubjects intheinterventiongroups(manualtherapyorTENS)werehomogeneous.The physiotherapy treatment techniques tested produced a reduction in pain intensityclinicallyrelevant(painreductiongreaterthan20mmontheVAS,inbothgroups),attheshort term. The success rate decreased to onethird of the patients 6months after theintervention.However,themeanreductioninclinicalsignificancepaininbothgroups(15mminmanualtherapygroupand13mminTENSgroup)disappearsinthemediumterm.Nodifferencescanbefoundinthereductionofpainbetweenboththerapies.The quality of life (SF12, physical and mental component) improved in the manualtherapygroup at the short term and in themedium term (improvement average: 4/100points).Improvementwasbelowtheaveragepopulationlevel(


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All patients waited for some improvement (greater or lesser degree). 21% of patientswaited fora full recovery (among the73patientswithpreviousepisodesofneckpain).Thispercentagewas54%inpatientswithoutpreviousepisodesofneckpain.Theevaluatorsaskedthepatientswhethertheyweresatisfiedafterthetherapyandallofthe patientswith a clinically relevant reduction of pain (100%)were satisfiedwith thetreatment,manualtherapyorTENS(EVAreduction>20mm),p=0.05.ConclusionsTENS or manual therapy use in patients with mechanical neck disorders produces adecreaseinpainintensity,attheshorttermandatmediumterm;however,thisreductionisclinicallyrelevantattheshortterm.Thequalityof life improvementwasbelow theaveragepopulation level (


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Introduccin


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I.Introduccin1.Cervicalgiaa.ConceptoUnode losgruposde expertos consultados, elNeckPainTask Force, con una larga trayectoria en el estudio de lacervicalgia y formado por expertos de variasnacionalidades en mltiples disciplinas, define lacervicalgia como un dolor localizado en la reginanatmica del cuello (remarcado en color gris en laimagen),yaseaconosinirradiacinalacabeza,troncoyextremidadessuperiores(GuzmanJetal,2008a).Setratadeunadefinicinacadmicayanatmica,similarala que utilizan otros autores, que hablan de un dolorlocalizado entre el occipucio y la tercera vrtebratorcica/dorsal(CotePetal,1998).Sin embargo, los expertos opinan que la definicin decervicalgia est sujeta a una gran variabilidad, lo quedificulta lacomparacinderesultadosentre losdiferentesestudios(GuzmanJetal,2008a).Estacuestinsehacemspatente al revisar los estudios de prevalencia msreferenciados, en los que los autores utilizan preguntasms inespecficaspara interrogar a lospacientesypodercatalogar laprevalenciade cervicalgia.Porejemplo,Coteetalutilizaronpreguntascomo:Alolargodesuvida,haexperimentado dolor en el cuello?, para estimar laprevalencia en algn momento de la vida; y para laprevalenciapuntualdecervicalgiase lespregunt,Tieneusted dolor en el cuello en elmomento actual (es decir,ahoramismo?(CotePetal,1998).

Reginanatmicadelcuellovisinposterior(A)ylateral(B).Fuente:Guzman etal.2008a.


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b.EtiologaLacervicalgiapuedeserunsignodeprcticamente todos los trastornosyenfermedadesquesucedenporencimadelosomplatos.Tambinpuedeasociarseacefaleas,sndromede laarticulacin tmporomandibular, trastornosde lavisin,ciertos tiposdeaccidentecerebrovascular, trastornos que afectan a las extremidades superiores, artropatasinflamatoriasyfibromialgia(GuzmanJetal,2008a).Enlneasgenerales,Mesegueretal,sealanquelacervicalgiasepresentaenun20%delaspersonas que padecen enfermedades de carcter inflamatorio, infeccioso, tumoral ytraumtico(MeseguerHenarejosABetal,2000).SegnSpitzeretal,lamayoradelascervicalgiastienensuorigenenfactoresmecnicos;porotrolado,puestoquelamayoradelascervicalgiasmecnicasnopresentanunacausaestructuralevidente,estemismogruposeplantea laposibilidaddequeeldolorcervicaltengaunorigenpsicgeno(SpitzerWOetal,1987).Aunquees importante realizarunahistoriayexploracinadecuadasparadescartarunacausa,enlamayoradeloscasoslabasepatolgicaylaetiologaespococlara(BinderA2006;KjellmanGVetal,1999)yeldolorsesueleetiquetarcomoinespecfico(HovingJLetal,2002).c.MagnituddelproblemaEldolor a nivelde la columna cervical, esunade las localizacionesms frecuentesdedolorosteomuscularenlossereshumanos.Haldemanetalsealanquelamayoradelapoblacin puede experimentar algn grado de cervicalgia a lo largo de su vida(HaldemanSetal,2008).Entrelabibliografaconsultadasobrelamagnituddelproblemadestacanvariosartculosdeprevalenciadecervicalgiarealizadosenlospasesnrdicosaprincipiosdeladcadadelos90.Mkeletalaprovecharonlarealizacindelaminiencuestadesaludrealizadaentre1977y1980(MiniFinlandHealthSurvey)paradescribirladistribucinylosdeterminantesdelacervicalgiacrnicaenunamuestradepoblacinadultafinlandesa.Seseleccionaron8.000finlandesesde30aosomsyselesinvitaparticiparenunaentrevistayenunexamenfsico; finalmente, entraron en el estudio 7.217 personas. Un 71% de los participantesdeclararonhaberpadecidoalgnepisodiodecervicalgiaodolordehombrosalolargodesuvidayun41%enelmesprecedente.Un9,5%deloshombresyun13,5%delasmujeresfueetiquetadoconeldiagnsticodecervicalgiacrnica.Laprevalenciaaumentabaconlaedad,conunpicomximoentrelos55ylos64aos(MakelaMetal,1991).Bovim et al remitieron una encuesta a 10.000 personas noruegas, con edadescomprendidasentre18y67aos.Entrelaspreguntasdesaludformuladas,incluyerondospreguntas relacionadas con la cervicalgia: la primera para conocer si haban padecido


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algnepisodiodecervicalgiaenelaoprevioylasegunda,soloenloscasosafirmativos,paraconocer suduracin (definiendo lacervicalgiacrnica, como laque superaba los6meses de duracin). Finalmente, obtuvieron informacin de 7.648 individuos, con unaprevalencia de cervicalgia crnica del 13,8% en el total de la muestra estudiada. Laprevalencia de un episodio de cervicalgia en el ao anterior ascenda al 34,4%. Elporcentajedecervicalgiacrnicafuemayorenmujeres(17,0%)queenhombres(10,0%).Elgrupoetariomsafectadofueelde5564aos(BovimGetal,1994).Posteriormente, Guez et al, aprovecharon el estudio MONICA para preguntar a unamuestrade6.000usuariossuecosdeentre25y74aossobre lacervicalgia (episodiosyduracin de losmismos).Un 43% (4144%) de la poblacin encuestada declar haberpadecido cervicalgia.El porcentaje fuemayor enmujeres (48%) que en hombres (38%)(GuezMetal,2002).Pierre Ct et al argumentaban en 1998, que a pesar de contar con buenos estudioseuropeos, no exista ninguno realizado en poblacin adulta norteamericana. Por ellodisearonunnuevo estudiodeprevalencia; remitieronuna encuestapor correo a2.184sujetos entre 20 y 69 aos, de los que contestaron un total de 2.055 adultos. Entre losresultadosdelamuestrasealarqueun66,7%(IC95%:63,869,5)admitihaberpadecidocervicalgiaalolargodesuvidayun22,2%(IC95%:19,724,7)tuvocervicalgiaeldadelaencuesta.El58,8%(IC95%: 54,862,7)de lasmujeresyel47,2(IC95%: 42.451.5)de loshombreshabanexperimentadocervicalgiaenlos6mesesprevios(CotePetal,1998).Ms recientemente,Webb et al realizaronuna encuesta aunamuestrade 5.752adultosbritnicosadscritosacentrossanitariosdeunazonaurbana.Enesteestudioseobtuvounaprevalenciadecervicalgiadeunaduracindealmenosunasemanaenelltimomesdeun13,8(IC95%:12,515,1);16,5%demujeresyun10,7%dehombres.Elgrupoetariomsafectadofueelde6574aos(WebbRetal,2003).Enotroestudionorteamericanomsreciente,141delos2.809sujetosencuestados(5,0%),haban padecido cervicalgia crnica, definida como presencia de dolor en el cuello ylimitacinde lasactividades,casi todos losdasen losltimos3meses(GoodeAPetal,2010).En un estudio recientemente publicado en Espaa, la prevalencia anual de cervicalgia(segn losdatosde los29.478adultosde16omsaosqueparticiparonen laEncuestaNacionaldeSaludde2006) fuede19,5% (IC95%:18,920,1);ms frecuente enmujeres(26,4%)queenhombres(12,3%).Laprevalenciafuemayorenelgrupodeedadde51a70aos (28,5%).Adems los encuestadosque refirieronun peor estadode salud eramsprobablequepadecieranbiencervicalgia (37,0%)obien lumbalgia (37,1%)y fueronmsproclivesareferirdepresin(FernandezdelasPenasCetal,2011).d.Cervicalgiamecnica:ConceptoyClasificacin

ConceptoBarryetal, describen lacervicalgiamecnicacomoeldolordecuelloprovocadoporunespasmomuscular.Lacausaexactadedichoespasmonoesbienconocida


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hoyenda,peroaparece frecuentementeasociadaa factoresposturales (BarryMandJennerJR1995).SegnGuzmn et al, los problemasmecnicos cervicales desaparecen en pocosmeses en un 90% de los casos, aunque las recadas son frecuentes; el riesgo depadecerunnuevoepisodioenpoblacingeneraloscilaentreun15yun20%.Estegrupode cervicalgiasmecnicas sondedifcilmanejo clnicoporque en generalconstituyenundesafodiagnsticoyteraputicoanmalresuelto(GuzmanJetal,2008b). Otros autores resaltan que las tres cuartas partes de los doloresinespecficosrelacionadosconlaactividadlaboralseresuelvenenunmes(SpitzerWOetal,1987).Segnelgrupode laNeckPainTaskForce,alrededordeunterciode lospacientesconcervicalgia intensaoque interfierecon lasactividadesdiariasexperimentarnalgn grado demejora durante los prximos seis o 12meses (Guzman J et al,2008b).Aunquenoconstituyeunaamenazaparalavida,lospacientestienenquesoportardolory/o inflamacin, locualamenudoresultaen incrementossustancialesenelconsumoderecursos(MeseguerHenarejosABetal,2000).La cervicalgiamecnica comn puede tener impacto en el estado funcional delpaciente, interferir en las actividades bsicas tales como el sueo o el cuidadopersonal,ascomoenlasactividadeslaborales.Dehecho,lacervicalgiamecnicaesunacausacomndediscapacidadyabsentismolaboral(CotePetal,2009).

Clasificacin

Una de las clasificaciones de cervicalgia mecnica ms utilizada ha sido laestablecidaporTheQuebecTaskForce onSpinalDisorders, en 1987.La cervicalgiamecnicaestincluidaenlascategorasunoydosdedichaclasificacin:dolorsinirradiacin y dolor con irradiacin proximal hasta el hombro, ambas sin signosneurolgicos. Respecto a la clasificacin segn la duracin de los sntomas,establecenlacervicalgiasubagudaaldolorquepersisteentre7dasy7semanasydolorcrnicoalquepersistems tiempo (SpitzerWOetal,1987).Sepercibeunaclaracontroversiaentrelosdistintosautoresenlaclasificacinsegnladuracindelossntomas;asalgunos,definen lacervicalgiacrnicacomoundoloren lazonaqueduramsde 3meses sinuna causa secundaria (BMJEvidenceCentre 2010;Cote P et al, 1998;GoodeAP et al, 2010), otros acotan la duracin en 6meses(BovimGetal,1994).A partir de 2008, el grupo Neck Pain Task Force introduce un nuevo modeloconceptualde la cervicalgia (publicado enunnmeromonogrficode la revistaSpine).El grupoproponeuna clasificacinparadefinir el curso y cuidadode lacervicalgia(GuzmanJetal,2008a;HaldemanSetal,2008).Suobjetivoprincipalesayudar a reducir el impacto personal y social de la cervicalgia y ayudar a laspersonasconcervicalgiaatomarsuspropiasdecisiones.


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Laclasificacin tieneencuenta tantoelgradodediscapacidadque lacervicalgiaocasiona en la vida diaria, como la sintomatologa sugerente de afectacinestructuraldelacolumnacervical.Adems,estanuevaclasificacinseapoyaenlanecesidadde los individuosdebuscaratencino cuidado clnico.En funcindeestos criterios, la cervicalgia se clasificaporgradode severidaden las siguientescategoras(GuzmanJetal,2008a).Sistema de clasificacin de la cervicalgia en cuanto a la severidad y susconsecuencias(GuzmanJetal,2008a):

GradoI:cervicalgiay trastornosasociadossinsignososntomasdepatologaestructuralysinapenas(oninguna)interferenciaconlasactividadesdelavidadiaria. Patologas consideradas: fractura, luxacin o lesin en la columnavertebral, infeccin, neoplasia o enfermedad sistmica que incluya lasartropatasinflamatorias.GradoII:cervicalgiaytrastornosasociadossinsignososntomasdepatologaestructural,peroconalgn tipode interferenciaen lasactividadesde lavidadiaria.GradoIII:cervicalgiaytrastornosasociadossinsignososntomasdepatologaestructural,peroconsignosneurolgicostalescomodisminucindelosreflejostendinososprofundos,debilidadodficit.GradoIV:cervicalgiaytrastornosasociadosconsignososntomasdepatologaestructural.

Estesistematieneunfinaadido,queelgrupoNeckPainTaskForcejustificaas:Entre los estudios publicados, que buscan comprobar la eficaciade lasdistintasintervencionesdirigidas amejorar la cervicalgia, existeunagranvariabilidaddemetodologas,gruposdeintervencin/comparacin,tiposdepacientes(disparidaden lasdefinicionesde cervicalgia...)Con estenuevo sistemade clasificacin,queaglutina a los pacientes en grupos homogneos, se pretende facilitar lainterpretacindelaevidenciacientfica.Segnestanuevaclasificacin,laprevalenciaanualdecervicalgiacondiscapacidadasociadasinafectacinestructural(gradosIyII),oscilaentreel1,7%yel11,5%enpoblacin general (Haldeman S et al, 2008). Estos datos de prevalencia podranextrapolarse a la poblacin incluida en el estudio que nos ocupa, cervicalgiamecnicasubaguda/crnicasincompromisoneurolgico.

e.EfectosdelaCervicalgiaMecnica

RepercusinsobrelasaludGuzmnetal(GuzmanJetal,2008a)refierenquelacervicalgiapuedeinterferiren5aspectosdiferenciadosdelasaluddelpaciente:


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Estructurasyfuncionescorporales(sntomas,signosyotroscambiosdetectablesenel cuerpo); capacidadde lapersonapara eldesarrollode lasactividadesdiarias;participacinde lapersona en situaciones cotidianasde lavida social; sensacinsubjetivadebienestaryutilizacinde recursos (cuidadosde saludy recursosdecuidadosnosanitarios).En uno de los estudios de prevalencia de cervicalgia crnica (GoodeAP et al,2010), tambin se describen los tratamientos utilizados por los pacientesencuestados (135de los141pacientesconcervicalgia finalizaron laencuesta).Deestos pacientes, la mayora, un 56,3% (IC 95%: 45,766,3) estaba tomandoantiinflammatorios no esteroideos. Un tercio de ellos afirm utilizar relajantesmusculares,un 29% tomaba opioidesmayores (morfina, oxycodona),mientrasqueun23%(IC95%:1534)consumaopioidesmenores(codena)(GoodeAPetal,2010).SegnlasrevisionesdelaColaboracinCochrane(PelosoPetal,2008)ydelgrupoBoneandJointDecade(GuzmanJetal,2008b),laevidenciadelaefectividaddelosmedicamentoseneltratamientodelacervicalgiacrnicaesbastantelimitada.Unodelosaspectosrelevantesatenerencuentaescmosemodificalacalidaddevidadelospacientesqueexperimentancervicalgia(GrossARetal,2010).Algunosde losensayosrevisados incluyenentresusvariablesderesultadosecundarias lacalidaddevidamedidaconelSF12(DziedzicKetal,2005;LeaverAMetal,2010b),ascomoenelestudiodeprevalenciadecervicalgiacrnicadeGoodeetal(GoodeAP et al, 2010), en el que lo utilizaron para describir la calidad de vida de lamuestradepacientesestudiados.

RepercusinsobrelautilizacindelosserviciossanitariosSegnlosexpertos,lasprincipalesopcionesdecuidadodisponiblesenlamayoradecircunstanciasson:Nobuscarcuidado;Autocuidado (automasaje,medicacinsinreceta,aplicacindecalorlocal)ybsquedadecuidadoprofesionaldesalud,ya sea convencional o alternativo. As, se estima que la incidencia anual deutilizacindelosserviciossanitariosporlospacientesaquejadosdecervicalgia,esdealrededorde1580pormilhabitantes(GuzmanJetal,2008b).Las preferencias de los pacientes con cervicalgia para elegir las distintasalternativas teraputicasestn influenciadaspor factores tantopersonales (puedepreferirelautocuidado)comodelentorno(p.e.experienciaspreviasconelsistemasanitario,efectosadversos,yatrogenia)(GuzmanJetal,2008a).Por otro lado, en ocasiones los pacientes modifican, adaptan o incluso se venobligadosa interrumpirdeterminadassituacionescotidianasdesuvida(p.e.ocio,responsabilidadesenlastareasdomsticas,asistenciaaltrabajo)(GuzmanJetal,2008a).


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Repercusinsobrecosteseconmicos

Los trastornos localizados en la zona del cuello generan a su vez, un costeimportanteencuantoaatencinsanitaria,incapacidadtemporalporenfermedadyprdidarelacionadaconlacapacidadproductiva(BorghoutsJAetal,1999).EnunaencuestapoblacionalrealizadaenEstadosUnidos,losproblemasdecuelloy espalda explicaban un alto porcentaje de los gastos sanitarios. Adems estosgastossehabanincrementadosustancialmenteentre1997y2005,sinquehubieraevidenciademejoraenelestadodesaluddeclarado(MartinBIetal,2008).KorthalsdeBosetalrealizaronunestudiodecosteefectividadenelqueutilizaronde referenciauna clasificacinde los costesutilizados en evaluacin econmica:costesdirectossanitarios(mdicodefamilia,fisioterapeuta,cuidadoadomicilio),nosanitarios(terapiasalternativas,gastosdeviaje,ayudadefamiliaresoamigos)y costes indirectos (absentismode trabajo remuneradoyno remunerado).Segncomentanensuartculo, loscostestotales(directose indirectos)fueronmsbajosen el grupo de terapia manual (manipulacin) que en el grupo que recibifisioterapiaoelquerecibiloscuidadoshabitualesdesumdico(KorthalsdeB,Ietal,2003).Segn Borghouts et al, los costes indirectos ocasionados por la incapacidadtemporal/absentismo y ladiscapacidad que ocasiona la cervicalgia, sonmayoresqueloscostesdirectossobreelsistemasanitario(BorghoutsJAetal,1999).En definitiva, aunque la cervicalgia para lamayora de los pacientes no es unaenfermedadgrave,nosepuedeolvidarquegenerasintomatologalimitanteparaelpaciente,comoeldolorolarigidezy/odiscapacidad,yqueamenudoconllevalautilizacin de los servicios sanitarios y absentismo laboral (Borghouts JA et al,1999).

2.Abordajedelacervicalgiamecnicaenatencinprimariaa.FisioterapiaenatencinprimariaLaComunidaddeMadridopt,desdehacemsdeunadcada,porincluirentresuofertapblicadeservicios,algunosproblemasosteomusculares,especficamenteatendidosporloque sedenominUnidadesdeFisioterapiade atencinprimaria. A lo largode estetiempo,lacaptacindepacientes,directamentederivadosdesdelasconsultasdemedicinadefamilia,medianteunpartedeinterconsulta,nohadejadodecrecer.Aunquehaaumentadoelnmerodeprofesionalesdedichasunidades,lasdemandasdelapoblacin sobrepasan la capacidadde respuesta, puesto que los tratamientos aplicadosrequieren,muchasveces,ladedicacinexclusivadeunprofesional.


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ConlaimplantacindelanuevaCarteradeServiciosEstandarizadosen2008,laofertadelasUnidadesdeFisioterapiaseampliconsiderablementeyse renovaron losprotocolosdeatencinfisioteraputicaparaadecuarsealosnuevosproblemasdesaludincluidos.En la mayora de los protocolos de atencin a la cervicalgia elaborados en atencinprimariasecontemplatantolaeducacinindividualcomogrupal,ascomolautilizacinindistinta de terapia manual y de TENS para conseguir el alivio del dolor (Medina iMirapeix F et al, 2000).Ambas terapias son aceptadas como formas estandarizadas deprcticaclnicaylaeleccindeunauotradependedeladecisindel/lafisioterapeuta,queseinclinarporunauotradependiendodesuexperiencia,desuformacinydeltiempodequedispongaparatrataralsujeto.LaterapiamanualrequiereunadedicacinexclusivaalpacientemientrasquelaaplicacindeTENSpermitepoderatenderavariospacientesala vez. El fisioterapeuta, ante la gran presin asistencial a que se ve sometido, eligefrecuentementeelTENS.La integracin de la educacin sanitaria individual y en grupo, en la actividad delfisioterapeuta de atencin primaria, depara a medio plazo un mayor control de lasdemandasrecidivantesenfisioterapia(MedinaMFetal,1995).En cualquier caso, sera conveniente revisar las guas sobre la cervicalgia existentes enEspaa y disearlas con un mayor rigor cientfico, puesto que no suelen recogerrecomendaciones basadas en la evidencia y la referencia a los tratamientosfisioteraputicosesbastanteheterognea(SaturnoPJetal,2003).b.IntervencionesnoinvasivasenlacervicalgiamecnicaLas modalidades de intervenciones no invasivas ms utilizadas para el abordajefisioteraputico de la cervicalgia mecnica son: educacin del paciente, tratamientofarmacolgico, terapia manual y terapias fsicas (ejercicio, aplicacin de calor, fro,traccin cervical, electroterapia, biofeedback, fototerapia y acupuntura)(Aker PD et al,1996;EzzoJetal,2007;GrossARetal,2004a;GrossARetal,1996;GrossARetal,2002;Guzman Jetal,2008b;Hoving JLetal,2001;HurwitzELetal,2008;KjellmanGVetal,1999;VernonHandHumphreysBK2008).

Medidasgenerales:ejercicios,medidasposturalesyrecomendacionesConelobjetivodemejorarelusoapropiadodeintervencionesrehabilitadorasparala cervicalgia, el panel de expertos de Philadelphia public en 2001 una serie derecomendaciones basadas en la evidencia. Entre otras, recomendaban incluirprogramas de ejercicios supervisados (ejercicios propioceptivos y tradicionales)para mejorar el dolor de la cervicalgia crnica (recomendacin de grado A).Tambinencontraronquelosejerciciosisomtricosomovimientoslentosdelcuellomostrabanunbeneficioclnicoimportanteenlareduccindeldolor(evidenciadenivelI)(PhiladelphiaPanel2001).


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Ms recientemente, el grupoNeck Pain Task Force inclua los ejercicios entre lasintervencionesadecuadasparalareduccindeldoloracortoplazoenelmanejodelacervicalgiagradosIoII,tantosihabaonoaccidentedetrficootraumaprevio(GuzmanJetal,2008b).Las revisionesms recientes sugierenque si se combinan la terapiamanualy elejercicioenelmanejodelospacientesconcervicalgiacrnica,seobtienenmejoresresultadosenlareduccindeldolor,enlacalidaddevidaylasatisfaccin,quesiseaplicanicamente terapiamanual(KayTMetal,2009;MillerJetal,2010).Noobstante, sigue existiendo incertidumbre sobre cules son los ejercicios msadecuadosparacombinarconlaterapiamanual(MillerJetal,2010).

Tratamientofarmacolgico

Segnlarevisinsistemticasobrelostratamientosmedicinaleseinyectablesparalos trastornos mecnicos del cuello del Cervical Overview Group, actualizadarecientemente(PelosoPetal,2008),existeincertidumbresobrelosbeneficiosdelautilizacinde losrelajantesmusculares.Respectoa lautilizacindeanalgsicosyantiinflamatorios no esteroideos (AINEs), no fue posible evaluar el beneficioaislado del paracetamol o de los frmacos antiinflamatorios, Fundamentalmentedebidoaqueenmuchosdelosensayosfisioteraputicos,sepermitilautilizacinde estos frmacos como intervencin simultnea en todos los brazos deltratamiento.VanderVelde et al (vandV et al, 2008) realizaronun anlisisdedecisinparaidentificar el mejor tratamiento para la cervicalgia inespecfica, entre los msutilizados segn la evidencia del Neck Pain Task Force. Ninguno de los 5tratamientos (AINEs habituales, antiinflamatorios no esteroideos inhibidoresselectivos de Cox2, ejercicio, movilizacin y manipulacin) por separado,utilizados durante 6 semanas, fue claramente superior en trminos deriesgo/beneficio.Finalmente, los autores recomiendanque ladecisindelmejortratamientoparaunpacientedebierabasarseensuspreferencias, trasconocer losriesgosybeneficiosquecadaunoconlleva.

TerapiasfsicasyTENSLaelectroterapia(TENS)esunadelasterapiasfsicasutilizadasenelmanejodelascervicalgiasyconsisteenaplicacionesdecorrienteselctricasen lazonaafectada.ElTENSesampliamenteutilizado en las clnicasparaeldolordelReinoUnido,donde a menudo es considerada una intervencin de primera lnea en eltratamientodelosdiversostiposdedolorcrnico(KjellmanGVetal,1999;CarrollDetal,2008).En Espaa, los expertos refieren el TENS como una de las modalidades deintervencinfisioterpicadelacervicalgiamecnica.Medinaetalrecomiendansuutilizacin y reconocen que aunque el TENS resulta efectivo a corto plazo su


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aplicacindebeserprecedidadeunaadecuadaexploracinfisioteraputicaynodeformasistemtica(MedinaiMirapeixFetal,2000).Por otro lado, segn los expertos, los ensayos clnicos publicados donde secompara la eficacia del TENS con otros tratamientos, no encuentran diferenciasestadsticamentesignificativasentre losgruposestudiados.Sibienelseguimientodelospacientessueleseracortoplazoyconunescasoreclutamientodepacientes(BinderA 2006;HurwitzEL et al, 2008;KroelingP et al, 2005).Endefinitiva, laeficacia o efectividadde estas intervenciones conservadorashan sido estudiadasprincipalmenteacortoplazoyconresultadosnoconcluyentes.Estaincertidumbreestrelacionada tantocon lacalidadde losestudiosprimariosconsultados,comoconelnmerodepacientesincluidosendichosestudios(AkerPDetal,1996;EzzoJ et al, 2007;GrossAR et al, 2004a;GrossAR et al, 1996;GrossAR et al, 2002;GuzmanJetal,2008b;HovingJLetal,2001;HurwitzELetal,2008;KjellmanGVetal,1999;VernonHandHumphreysBK2008;MaayahMandAlJarrahM2010).Segn las revisiones sistemticas Cochrane (Kroeling P et al, 2005), las pruebasactualesde losestudiosquevaloran laeficaciadelTENSsonescasas, limitadasocontradictorias,por loquenosepuedenestablecerafirmacionesdefinitivassobrelosefectosde laelectroterapiaparapersonascon trastornosmecnicosdecuello.Estosedebeprincipalmentealescasonmerodeensayos,subajopoderestadsticoy laheterogeneidadde losmtodosutilizados.Adems, lospocosresultadosquealcanzaronsignificacinestadsticaerandeimportanciaclnicalimitada.

TerapiaManual

Se consideran terapiasmanuales todos aquellosprocedimientos en los cuales lasmanos sonutilizadasparamovilizar, ajustar,manipular, aplicar traccin, aplicarmasaje,estimularorealizarcualquierotraaccinqueinfluyasobrelostejidos.Lasterapiasmanualesincluyenlasmanipulaciones,lasmovilizaciones,elmasajeylastcnicas neuromusculares (Gross AR et al, 1996). Las movilizaciones utilizantcnicas de movimiento pasivo con velocidad de menor grado o tcnicasneuromusculares,dentrodelalcancedemovimientodelpacienteybajosucontrol;y lamanipulacin (movilizacin con impulso) consiste en aplicar una fuerzadegran velocidad y baja amplitud dirigida a segmentos especficos de la columna(GrossARetal,2010).Sonmuchos losexpertosqueadmitenque la terapiamanual,utilizadade formaexclusiva,nohademostradosereficazparadisminuirlaintensidaddeldolor(AkerPDetal,1996;GrossARetal,1996;GrossARetal,2002;EzzoJetal,2007;GrossAR et al, 2002; Gross AR et al, 2004b; Hoving JL et al, 2001; Vernon H andHumphreys BK 2008). En la actualidad, el debate sobre la efectividad de lasintervencionesutilizadas en el abordajede la cervicalgiamecnica sigue abierto.Algunosautores encuentran la terapiamanualms eficazalaode seguimientoque el grupo atendidode la formahabitualpor elmdicode atencinprimaria(HovingJLetal,2006).


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Otroshanobservadoquelamovilizacinesigualdeefectivaalos6mesesquelamanipulacinenlamejoradelacervicalgiaydiscapacidaddepacientesatendidosen consultas de quiropraxia (n=336 pacientes). En sus conclusiones los autoresrecomiendanlautilizacindelamovilizacinportenermenosefectossecundarios(HurwitzELetal,2002).Enunarecienterevisinsistemtica, losautoresconcluyenqueelusocombinadodelaterapiamanualyelejercicioparecenproducirunamayorreduccindeldoloracortoplazo,quelautilizacinexclusivadelejercicio(KayTMetal,2009).Enotrarevisin se afirma que la terapiamanual combinada con ejercicio esms eficazcuando se compara con manipulacin o movilizacin para reducir el dolor ymejorarlacalidaddevidaylasatisfaccindelpaciente(MillerJetal,2010).Segn la revisin sistemtica deGross et al, la manipulacin produce cambiossimilares en el dolor y la satisfaccin del paciente, si se compara con lamovilizacin en pacientes con cervicalgiamecnica subaguda o crnica, tanto acorto como amedioplazo (evidenciamoderada:dos ensayos, 369participantes)(GrossARetal,2010).Los resultados de una reciente revisin de intervenciones conservadoras encervicalgia inespecfica, apoyan la terapiamanual (movilizacinomanipulacin)por su efecto analgsico beneficioso a corto plazo. Tambin apoyan el uso deejerciciofsico(LeaverAMetal,2010a).Similaresresultadosseconcluyenenotrarevisin,al referirsea lautilizacindemovilizacinomanipulacin,puestoqueambasintervencionesalcanzanresultadosclnicoscomparables(mayoreficaciaqueno intervenir). Y tambin concluyen que la evidencia favorece la utilizacin desesiones de ejercicio supervisado al cuidado habitual, ya sea con o sin terapiamanual(HurwitzELetal,2008).Las distintas revisiones consultadas coinciden en sealar que las distintasintervenciones evaluadas (terapia manual, analgsicos) no consiguen beneficiosduraderoseneltiempo(GrossARetal,2010;HurwitzELetal,2008;LeaverAMetal,2010a;MillerJetal,2010).En general, las principales limitaciones metodolgicas segn los autores de lasrevisionessistemticasqueanalizan laeficaciade las intervencionesno invasivasson(HurwitzELetal,2008): Poblacionesdeestudiopocodefinidas Heterogeneidad de las intervenciones (diferentesmodalidades, duraciones e

intensidad) No distinguir entre resultados principales y otros (dolor, estado de salud,

mejoraglobal,usoderecursos) Faltademonitorizacindelcumplimiento Falta de informacin de proporciones de pacientes con niveles de mejora

clnicamenterelevantes.


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3. Medidasderesultadodeintervencionesencervicalgia a.EscalaVisualAnalgicaHistricamente el nivel de dolor se hamedido con escalas categricas de tipo ordinal(ningndolor, suave,moderadoo severo).Sinembargo,en losltimosaos sehan idointroduciendo escalas continuas, como laEscalaVisualAnalgica (EVA) con la ideadequeuna escala continuaproduceunamayor sensibilidadque losvaloresdeuna escalacategrica(CollinsSLetal,1997).Algunos autores sealan que la valoracin del dolor en los problemas de cervicalgiageneralmenteserealizaconlaEscalaVisualAnalgica,unadelasescalasquehamostradounabuenasensibilidadalcambioeneltiempo(WlodykaDemailleSetal,2004).Aunque,tambin sonmuchos los autoresqueutilizan escalasnumricas (NumericalRatingScale)(DSylva Jetal,2010;DziedzicKetal,2005;LeaverAMetal,2010b;HurwitzELetal,2002).La Escala Visual Analgica (EVA) es, segn Nordin et al, una de las escalas deautovaloracindeldolor genricams citada, fundamentalmentepor la sencillezde suaplicacinysusbuenaspropiedadespsicomtricas (NordinMetal,2008);adems,parautilizarlanoserequierenhabilidadesverbalesodelectura(GallagherEJetal,2002).LaEVAesuninstrumentoquepermitecuantificarnumricamentelaintensidaddedolorquesufreelpaciente.Consisteenunalneade10centmetros(sinbordesenlosextremos),enlacualelextremoizquierdosignificanadadedoloryelextremoderechoelpeordolorimaginable; en esta escala el paciente debe indicar cunto le duele (Langley GB andSheppeardH1985).Elprofesionalmedirconunareglaladistanciadesdeelextremoizquierdohastaelpuntosealadoporelpaciente.

Adiferenciade laEVA, la escalanumrica esun conjuntodenmerosde cero adiez,dondeceroeslaausenciadelsntomaaevaluarydiezsumayorintensidad.Sesuelepediralpacientequeseleccioneelnmeroquemejor indique la intensidaddelsntomaqueseestevaluando.Apesardesusbuenaspropiedadespsicomtricas,hayquetenerencuentaquepequeoscambios en la EVA pueden producir cambios estadsticos que carezcan de significadoclnico(LeeJSetal,2003).

EscalaVisualAnalgica(EVA)

nadadedolor peordolorimaginable

10centmetros


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En este sentido, varios estudios indican que hayuna clara correlacin entre las escalasvisualesylascategricas,peroalmedireldolorsoloconunaEVA,existeladudadecules el punto de la escala que representa, por lomenos, dolor de intensidadmoderado(CollinsSLetal,1997).Vernonetalrealizaronunestudioparadeterminar lamagnituddelcambiodeldolorenpacientesconcervicalgiamecnicareclutadosenensayosclnicos.Recogieronlosdatosdedolordecadaestudio.Lamayoradeellosutilizaban laEVAde100mmparamedireldolorycalculabanlamediaydesviacinestndarensituacinbasalyenvariosmomentosdel seguimiento (Vernon H et al, 2006). As son varios los grupos de autores queconsideran que una intervencin produce como mnimo un resultado clnicamenterelevante(xitodelprocedimientoutilizado)cuandoseproduceunareduccindeldolor20mm(20de100puntos)enlaEVAenpacientescondolorcrnico(VernonHetal,2007;FarrarJTetal,2001).Noobstanteenunestudiorealizadoenpacientescondoloragudo,los autores concluyen que una reduccinmedia de 30mm en la EVA representa unadiferencia clnicamente importante en la severidad del dolor que corresponde a lapercepcindeuncontroladecuadodeldolorquetienenlospacientes(LeeJSetal,2003).Algunosautoressugierenquelosndicesdeintensidaddeldolorqueseregistranunasolavez,puedensermenosvlidosyfiablesqueloscompuestos,creadosapartirdelamediadevariosvalores(DworkinSFetal,1990;JensenMPetal,1999).Dworkinetal,proponenlautilizacindetresmedidasdeldolorcon laEVA(doloractual,dolorpromedioypeordolor) puesto quemostr una adecuada consistencia interna (Dworkin SF et al, 1990).Jensenetal,puntualizanquelasmedidascompuestassonmsnecesariasenestudiosconescasotamaomuestralrelativooenlaprcticacuandoserequieremonitorizarelcambiodeldolor(JensenMPetal,1999).Entre los fisioterapeutas de nuestro mbito se recomienda la EVA para estudiar laintensidaddeldoloren laspersonasaquejadasdecervicalgiamecnica (MedinaFetal,2000). En nuestro caso, era la escala que habitualmente se utiliza en las consultas defisioterapiaparalavaloracindeldolor. b.Cuestionariodesaludabreviado:SF12Lamedicinde lacalidaddevidarelacionadacon lasaludesunamaneradeestudiar lasaluddelapoblacinydeanalizarlaeficaciayefectividaddelasintervencionessanitarias.Enatencinprimaria,lamedicindelacalidaddevidarelacionadaconlasaludconllevauna seriede retos importantes, especialmentedebido a las condicionesdemedicin: lafaltadetiempo,deespaciostranquilospara lacumplimentacinde loscuestionariosy lagranvariedaddepacientesdecaractersticassociodemogrficasyafeccionesmuydistintas(HerdmanMetal,2001).Haceyaaossereconocalarelevanciadelamedicindelapercepcindeuncambiodelestadodesaludcomoindicadordelxitoeneltratamientodelospacientes.Elloapesardeque la preferencia del enfermo por un determinado estado de salud se considera un


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fenmeno subjetivo,ynoes fcilobtenerunvalornumricoque lo represente (BadiaXandCarneX1998).Entre los ndices genricos validados en castellano, destacan el EuroQol (BadiaX et al,1999) y los distintos cuestionarios ShortFormHealth Survey (se han desarrollado variosinstrumentossegnelnmerodepreguntasytraducidoadiferentesidiomas).El EuroQol (EQ5D) es un instrumento genrico de medicin de la calidad de vidarelacionada con la salud, que puede utilizarse tanto en individuos relativamente sanos(poblacingeneral)comoengruposdepacientescondiferentespatologas.Midelasaluden dimensiones fsicas, psicolgicas y sociales; para ello el propio individuo valora suestadodesaludmedianteunsistemadescriptivoennivelesdegravedaddecadaunadelas dimensiones y luego en una escala visual analgica de evaluacin ms general;finalmentetambinproporcionaunndicedevaloresdepreferenciasparacadaestadodesaludquepuedeutilizarseparavaloracinclnicayeconmica(HerdmanMetal,2001).Elcuestionariodesalud36ItemShortFormHealthSurvey(SF36)esunaescalagenricaque proporciona un perfil del estado de salud y es aplicable tanto a pacientes como apoblacingeneral (VilagutGetal,2008).Estecuestionario fuedesarrolladoapartirde1991 por el International Quality of Life Assessment (IQOLA) Project, con el objetivo dedesarrollaruncuestionariogenricodesaludvalidado,quepermitierasuusoenensayosclnicos y otros estudios epidemiolgicos (http://www.iqola.org/). El cuestionario estcompuestopor36preguntasquevaloranlosestadostantopositivoscomonegativosdelasaludyquecubren8escalas,ordenadasde formaque,amayorpuntuacinmejoreselestadodesalud(VilagutGetal,2005).Las8escalasdefinendoscomponentesprincipalesdesalud,elcomponentesumariofsicoy elmental.Laobtencinde lasdosmedidas sumariodel SF36y elhechodeque, endeterminadoscontextos,eltiemponecesarioparasucumplimentacin(perodoqueoscilaentre 5 y 10minutos)pueda ser excesivo,motiv eldesarrollodeun cuestionariomscortoquefueracapazdereproducirseconunnmeromenordepreguntas,elSF12(WareJ, Jr. et al, 1996).El cuestionario abreviado contiene 12preguntas extradasdel SF36ydistribuidasencadaunadelas8dimensiones/escalasincluidasenelcuestionariooriginal.Es capaz de reproducir los componentes sumarios y puede contestarse en un tiempomedioaproximadode2minutos(VilagutGetal,2005;VilagutGetal,2008).Tras lavalidacindelSF12enpoblacinamericana,Gandeketal(GandekBetal,1998)realizaron un estudio de validacin en poblacin de Europa occidental (participaron 9pases en total, uno de ellos era Espaa). Los autores comentan que el SF12 es unaalternativa al SF36 en los pases que lo probaron, y su utilizacin est indicada paracomparar grupos cuya atencin se centra en los resultados de salud fsica y mental(GandekBetal,1998).Los12temsdelcuestionarioexplicaronmsdel90%delavarianzade lasmedidassumario fsicaymentaldelSF36en lapoblacinamericanayel91%enpoblacinespaola.(VilagutGetal,2008;WareJ,Jr.etal,1996).ElgrupoinvestigadorsedecantfinalmenteporlautilizacindelSF12.


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Hiptesis


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II.HiptesisExiste una demanda de atencin creciente por parte de la poblacin aquejada decervicalgia,unnmero limitadodeUnidadesdeFisioterapiaenatencinprimariayundebateabiertosobelaefectividaddedosintervencionesampliamenteutilizadasentrelosprofesionalesdefisioterapiaenestembito,comosonlaterapiamanualyelTENS.Dadala clara laguna de informacin existente, en el presente estudio se plantea la siguientehiptesis:Laterapiamanualesmsefectivaquelaestimulacinelctricaparareducireldolordelospacientesconcervicalgiamecnicacrnica/subagudasincompromisoneurolgico.


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Objetivos


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III.ObjetivosObjetivoGeneral

Evaluar la efectividadde la terapiamanualydelTENS en ladisminucinde laintensidad del dolor en pacientes con cervicalgiamecnica subaguda o crnicaatendidos en Unidades de Fisioterapia de atencin primaria, tanto a corto (alfinalizarlaterapia)comoamedioplazo(alos6meses).

ObjetivosEspecficos

Conocerlaefectividaddeambasterapiasparadisminuirlaintensidaddeldolorylascaractersticasdelospacientesqueseasocianaunamayoromenorefectividad.

Conocerlosefectosencadaunodelosgruposdeestudiosobreelperfildelestadodesaluddelospacientesconcervicalgia.

Conocerlasexpectativasyelgradodesatisfaccinconlaterapiarecibida,ascomolosefectosadversosocurridosencadaunodelosgruposdeestudio.


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Metodologa


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IV.Metodologa1.DiseodelestudioSe realiz un ensayo clnico controlado multicntrico con grupos paralelos, medianteasignacinaleatoriayconevaluacinciegadelavariablerespuesta.Elensayofueregistradoenwww.ClinicalTrials.govconelnmeroNCT01153737.EstatesissehadesarrolladoenelmarcodeunproyectodeinvestigacinmulticntricodetresaosdeduracinfinanciadoporelFondodeInvestigacinSanitaria/FondosEuropeosdeDesarrolloRegional del Instituto de SaludCarlos III (expedienteN 04/1320), en laconvocatoriade2004delMinisteriodeSanidadespaol.

2.EmplazamientoEl estudio se desarroll en trece Unidades de Fisioterapia de atencin primaria de laComunidad de Madrid, distribuidas en centros de salud de las siguientes ciudades:Madrid (zonasdeVallecas,Centro,ChamberyLatina),AlcaldeHenares,TorrejndeArdoz,Arganda,FuenlabradayHumanes.

3.SeleccindelapoblacindeestudioLapoblacindereferenciaenelmomentoenelquese iniciel trabajodecampoerade1.317.977habitantes.Seincluyeronenelestudioaaquellossujetosentre18y60aos,concervicalgiamecnicaque precisaron ser atendidos en las Unidades de Fisioterapia. El reclutamiento depacientes sedesarroll entremayode 2005ymayode 2007; laduracindel trabajodecamposeextendihastafebrerode2008,momentoenelqueserealizlaterceravisitadelltimopaciente.EldiagnsticodecervicalgiamecnicaserealizsiguiendoloscriteriosclnicosutilizadosenlaclasificacindelaQuebecTaskForceonSpinalDisorders.Lacervicalgiamecnicaestincluida en las categoras 1y 2dedicha clasificacin:dolor sin irradiacinydolor conirradiacinproximalhastaelhombro,ambas sin signosneurolgicos (SpitzerWOetal,


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1987),equiparablea losgrados Iy IIdecervicalgiadefinidosporelNeckPainTaskForce(GuzmanJetal,2008a).Se captaron aquellos pacientes derivados por el mdico de familia a las Unidades deFisioterapia,mediantepartede interconsultaconcriterioclnicodecervicalgiamecnica.El fisioterapeuta confirmaba el diagnstico fisioteraputico y valoraba si el pacientecumplaloscriteriosdeseleccin(inclusinyexclusin).

CriteriosdeinclusinFueron considerados dentro del estudio todos los pacientes que cumplieron lossiguientescriterios:habersidodiagnosticadosdecervicalgiamecnicasubaguda(7a 49das) o crnica (msde 49das) sin sufrimientodel tejidoneural, segn laclasificacindelaQuebecTaskForceonSpinalDisorders(SpitzerWOetal,1987),conplena capacidad fsicaypsquicapara seguir lasdemandasdel ensayo clnico,yquedieronsuconsentimientoinformado(Anexo1.Hojadeinformacinalpacienteyconsentimientoinformado)aparticipar.CriteriosdeexclusinQuedaron excluidos del estudio aquellos pacientes que cumplan alguna de lassiguientes caractersticas: signos de compromiso neurolgico evaluados con elNeurologic Screening Checklist utilizado porHoving et al (Hoving JL et al, 2002),embarazo,cirugapreviadelraquiscervical,tratamientofisioterpicooalternativoaplicadoen la regincervicaloenelhombrodurante losseismesespreviosa laintroduccinenelestudio,tenerintencinderecibirotrostratamientosdistintosalpropuesto durante el periodo de estudio o padecer condiciones psiquitricasseveras o problemas de salud que contraindicasen las tcnicas a utilizar (ej.marcapasos). Asimismo, quedaron excluidos de participar en el estudio, lospacientes con cervicalgia causada por enfermedad inflamatoria, neurolgica oreumtica,osteoporosissevera,fractura,luxacinoinsuficienciavrtebrobasilar.

4.MuestraMtododeseleccindelossujetos.FormacindelosgruposLaseleccindelospacientessehizodeformaconsecutiva.Laasignacinaleatoriaalosgruposdeestudioserealizconelprocedimientodeasignacin por bloques de seis pacientes generados mediante el programaestadstico Epidat versin 3.1, con el fin de obtener dos grupos de tamaoequivalente. Dicha asignacin fue realizada por uno de los investigadores norelacionadoconlavaloracin,niconlaintervencin.Eltratamientoquedebarecibircadapaciente ibaescritoenunsobrecerrado.Unauxiliar administrativo se encarg de preparar los sobres con los tratamientosasignados; cada sobre vena etiquetado con un cdigo secuenciado para cadainvestigador (verAnexo 2.Cuadernode trabajode campopara el fisioterapeutaquerealizalaintervencin).


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TamaomuestralParadetectarunadiferenciamnimaentreambosgruposde4mmenlaescaladeEVAypuestoquesegnunpilotajeprevioseobtuvounadesviacinestndarparaambosgruposde9,95mm, seestimun tamaomuestralparaunerroralfade0,05yunerrorbetade0,2,de99pacientesencadagrupo.Finalmente90pacientesentraron en el estudio, por lo que lapotencia final se redujo considerablemente(potenciadelestudio:47,5%).

5.IntervencinLaconcertacindecitasyaplicacinde las intervencionesserealizabanen lasUnidadesdeFisioterapiadelcentrodesaludquelecorrespondaacadapaciente.Para evitar, en loposible, lasdiferencias en la aplicacinde las tcnicas, se realizunasesin de entrenamiento especfico para el grupo profesional de fisioterapeutas deatencinprimaria.Cadafisioterapeutadeatencinprimariaaplicambasterapias,terapiamanualoTENS,indistintamente.Un grupo diferente de fisioterapeutas, que tambin recibi una sesin especfica deentrenamiento,seencargabadeevaluara lospacientesyderecoger toda la informacinnecesaria.Cadaprofesionalrecibi tambindocumentacinescritacon la intencindedisminuir lavariabilidadentreellosalaplicarlaintervencinoalrealizarlaevaluacin.ElgrupodeevaluadoresrecibaelCuadernodetrabajodecampoparaelevaluadoryeltcnico (Anexo3).Elgrupode fisioterapeutasdeatencinprimaria recibi lasiguientedocumentacin:

HojadeinformacinparaelpacienteyConsentimientoInformado(Anexo1), Cuadernode trabajode campopara el fisioterapeutaque realiza la intervencin

(Anexo2), Sobresconloscdigosylaintervencinasignada, Material educativo para el paciente (Anexo 4): fotocopias para entregar a los

pacientes con ejercicios isomtricos y demovilidad de la columna cervical pararealizarendomicilioyrecomendacionesdehigienepostural.

CuadernosdeRecogidadeDatos(Anexo5).LascopiasdeCuadernosdeRecogidadeDatos(Anexo5)secustodiabanenlaUnidaddeFisioterapia.Losfisioterapeutasdeatencinprimariaseencargabandefacilitrselosalevaluadortrascaptaraunpacienteparainiciarlarecogidadedatos.Unavezrealizadalaevaluacin,elCuadernodeRecogidadeDatosseguardabaenelarchivodelestudioenlapropiaUnidaddeFisioterapia.


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Asimismo, cada unidad de fisioterapia participante recibi el material necesario paraaplicar la intervencin (TENS porttil digital. Fabricante: EnrafNonius; modelTENSMED911).La intervencin aplicada por los fisioterapeutas de atencin primaria consisti en 10sesionesconunaduracinaproximadade30minutosendasalternos.La descripcin de las tcnicas, tanto la aplicacin del TENS como la realizacin de laterapiamanualsedescribanenelCuadernodetrabajodecampoparaelfisioterapeutaquerealizalaintervencin(Anexo2).Enelcasodeterapiamanualseaplicarontcnicasneuromusculares,movilizaciones,estiramientospostisomtricos,aplicacindesprayfroseguidodeestiramientoylatcnicadeJones.Los pacientes de ambos grupos de intervencin reciban informacin acerca de loscuidadosposturalesyselesenseabanejerciciosisomtricosydemovilidadcervicalpararealizar en el domicilio. Dicha actuacin se efectuaba de forma individual en las dosprimeras sesiones de tratamiento y se les daba documentacin por escrito (Anexo 4.Materialeducativoparaelpaciente).

6.EvaluacindelarespuestayseguimientoCada paciente era valorado en tres ocasiones por fisioterapeutas que desconocan laintervencinquehabarecibidocadapaciente.Asimismo, los fisioterapeutasdeatencinprimariadesconocanlosdatosdelaevaluacindelpaciente.Laconcertacindecitasparallevaracabolasevaluacionesserealizabaenelmismocentrode salud. En un principio los fisioterapeutas de atencin primaria se encargaban deconcertarlacita.Msadelante,secomprobqueeramseficazqueestatarealarealizaranlos fisioterapeutasevaluadores,unavezelpacientehabaaceptadoparticiparyasse lohabacomunicadoalfisioterapeutadeatencinprimaria.Conelfindeoptimizareltiempo,laprimeraevaluacinserealizabaelmismodaenqueseiniciaba laintervencin.Secitabaalpacientetrescuartosdehoraantesyelevaluadorregistrabalosdatosnecesarios(Anexo5.CuadernodeRecogidadeDatos).La segunda evaluacin se realizaba antes de que se aplicara la dcima sesin detratamiento. Esto se hizo as para que dicha evaluacin no se viera afectada por laaplicacindeltratamiento.Otraposibilidadhubierasidoqueelpacientevolvieraparaquese realizara la evaluacin,pero elgrupo investigador estimquehabaque aprovecharestaltimavisitaparadisminuir laposibilidaddequeseperdieraelcontacto.Laterceraevaluacinserealizabapasados6mesesdela2evaluacin.Paraintentarminimizarlasprdidasserealizaronalmenosdosllamadastelefnicasalospacientesquenoacudieronalascitas.


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7.DefinicionesymtodosdemedidadelasvariablesEn elCuadernodeRecogidadeDatos (CRD), reflejado en elAnexo 5, se recogan lasvariablesdecadaunadelasevaluacionesjuntoconlosdistintoscuestionariosutilizados.Variableprincipal:IntensidaddeldolormedidaconlaEscalaVisualAnalgica(EVA)enmm.LaEVAconsisteenunalneade100mmcuyosextremospresentanadjetivosconunadimensinengradosuperlativo (Nodolor /Peordolorposible).Elpacientemarcaen lalneaunpuntocorrespondienteconlamagnituddeladimensinmedida.Enesteestudio laEVAsecalculcomo lamediade losvaloresdescritosenelmomentoactual,promedioenltimas2semanasypeordolordelas2ltimassemanas,talycomosugieren Jensen et al, con el objetivo de obtener unamedida del dolor vlida y fiable(JensenMPetal,1999).Seconsiderque la intervencinproducaunresultadoclnicamenterelevante (xitodelprocedimientoutilizado)cuandoseproducaunareduccindeldolor20mm(20de100puntos)enlaEVA(Vernonetal.,2007).Variables pronstico clnicas: Edad (fecha nacimiento); sexo (hombre/mujer); frmacosprescritospor elmdico (principio activo)yperiodicidadde consumo (diario, semanal,mensual); periodicidad y grado de cumplimiento de cuidados posturales y ejerciciosaconsejados (diario, semanal, mensual); discapacidad mediante el Neck Disability Indextraducido al castellano [la escala oscila entre 0 50, aunque se expresa en forma deporcentajevlidosobre temscontestados (0%=sindiscapacidady100%=discapacidadmxima) (Medina et al., 2000b)] (22); expectativa ante el tratamiento fisioteraputico(completa recuperacin, bastante mejora, alivio parcial, no expectativa de alivio);duracin del episodio de cervicalgia actual (das); episodios de cervicalgia anteriores(s/no);antecedentesdeaccidenteconrepercusinenlacolumnacervical(s/no).SesolicitautorizacinaMasson s.a.parautilizar laEscaladedepresinyansiedaddeGoldberg(GHQ28)paravalorarsntomasdedepresinyansiedad(Anexo5.Cuadernode Recogida de Datos), validada en Espaa (Lobo A and Muoz PE 1996). Estecuestionariode28preguntassecumplimentnicamenteenlaprimeraevaluacin,antesde iniciar la intervencin.Elcuestionarioconstadedossubescalas;cadaunadeellasseestructuraen4temsinicialesdedespistajeparadeterminarsiesonoprobablequeexistatrastornomental,yunsegundogrupode5 temsqueprofundizaen laconfirmacindeltrastorno, que se formulan slo si se obtienen respuestas positivas a las preguntas dedespistaje (dos o ms en la subescala de ansiedad; una o ms en la subescala dedepresin). Todas las respuestas se estructuran en 4 categoras siempre con la mismapuntuacin:0011.Elresultadodeuntestseobtienemediantelasumatotaldecadaunadelaspreguntas.Siseobtieneunapuntuacinentre6y8,seinterpretaqueexisteunposibleestadodeansiedad(LoboAandMuozPE1996).Paradecidirunpuntodecorte,seconsultconunexpertoenpsiquiatraqueseinclinporlautilizacindel7comopuntodecorte.


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Cuandodurantelaevaluacindeunpacienteseobtuvounapuntuacinigualosuperiora7,elfisioterapeutadeatencinprimariafueinformadoparaqueremitieraalpacienteasumdicodefamilia,porconsiderarquetenariesgodepadeceransiedadodepresin.VariablesderespuestasecundariaEstadogeneraldesalud:Seevalumediantelaversin1delCuestionariodeSaludSF12,(Anexo5. CuadernodeRecogidadeDatos).Elcuestionarioconstadedosdimensiones,fsicaymental(CF12,ComponenteFsicoyCM12,ComponenteMental),dondeelvalormediodeambosndicesenlapoblacingeneralespaolaes50;valoresmsaltosindicanmejorsaludeinferioresa50indicanpeorsalud.Enelao2005,momentoenelquesediselapuestaenmarchadeltrabajodecampo,seacababadepublicarlaversin2delSF12conpesosvalidadosparapoblacinamericana;no obstante se prefiri utilizar la versin 1 por utilizar como referencia la poblacinespaolaenlugardelaestadounidense.Satisfaccinconeltratamientofisioteraputicorecibido,(codificadaconunaescalatipoLikertde7categorasdemenoramayorsatisfaccin).Efectosadversos(s/no)ytipodeefectoencasoafirmativo.

8.EstrategiadeanlisisTras depurar los datos errneos, se realiz un anlisis preliminar sin desvelar quintervencin haba recibido cada paciente. Se realiz un anlisis descriptivo de lasdistintasvariablesestudiadasysecalcularonlosintervalosdeconfianzaal95%(IC95%).Posteriormente se compar la homogeneidad de los dos grupos de intervencin enrelacin a variables respuesta, factores pronstico y variables descriptivas, mediantepruebasestadsticasbivariantesadecuadas,utilizandoelniveldesignificacinestadsticaconvencional(0,05)ysecalcularonlosIC95%.Elanlisisdelavariableprincipalsedesarrollporintencindetratar.Todoslosdatosdelos pacientes perdidos a lo largo del estudio fueron incluidos en el anlisis hasta elmomento de la retirada; para ello se utiliz el mtodo lastobservation carried forward(LOCF)(SalimAetal,2008)enelque losdatosperdidosdeldolorde lospacientesqueabandonaronelestudio,fueronreemplazadosporelvalorobservadoaliniciodelestudio.En su artculo, Salim et al., comentan que al utilizar este mtodo no se establecendiferenciasentrelasobservacionesrecogidasylasimputadas/aplicadasporelmtodo(setratade observaciones que no aaden informacin). Segn comentan, elmtodoLOCFproduceestimacionesseguras,puestoquesetratadeestimacionesatenuadasporutilizarmediciones que no han sufrido cambios y, por tanto, se infraestima el efecto deltratamiento en estos individuos. En este caso se prefiri utilizar el mtodo msconservadorpuestoqueelporcentajedeprdidasfueconsiderable.EnelcasodelSF12,elanlisisserealizporprotocolodebidoaquealgunospacientesenla 1 evaluacin no contestaron todas las preguntasdel cuestionario.En estos casos, el


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anlisis estadstico no calcula el valor globa

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