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Revista Semestral * Ejemplar gratuito Julio - Diciembre 2011

Época 1 * Año I * No. 2

nteligenciaRevista del Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades

Temas SelectosDeterminantes Sociales en Salud.

Conclusiones de Río de Janeiro 2011.

SemblanzaDr. Maximiliano Ruiz Castañeda, descubridor de la vacuna contra el tifo y Premio Nacional de Ciencias en 1948.

Perfíl EpidemiológicoSe observa un decremento discreto de la morbilidad en el Estado de México en los últimos diez años.

Estudio de broteRicketsiosis en Tenancingo. En 1983 el Estado de México se vió afectado por nuevos Brotes.

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Subcomité Editorial

Gabriel J. O'Shea Cuevas

Presidente

Angela R. Rubí Delgado

Secretaria Técnica

Editor

Victor Manuel Torres Meza

ReportajesMa. de Jesús Mendoza Sánchez

Luis Anaya López

Leonardo Francisco Muñoz Pérez

Ramón Sancliment Montaño

Mauricio R. Hinojosa Rodríguez

Victor Flores Silva

Fausto Delgadillo Soriano

Diseño

Ana Laura Toledo Avalos

Corrección de Estilo

Elías Miranda Román

Directorio

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Contenido

Inteligencia Epidemiológica: es una publicación de la Secretaría de Salud, editada por el Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades. Distribución gratuita. Tiraje: 500 ejemplares. Domicilio de la publicación Fidel Velázquez No. 805, Col. Vértice, Toluca, Estado de México. Reserva de derechos al uso exclusivo: 04 - 2011 - 111712513500 - 102.

EditorialVictor Manuel Torres Meza.

Artículos originalesBrote epidémico en el internado Villa de Las Niñas de Chalco, Estado de México. Victor Manuel Torres Meza, Mauricio Hernández Ávila , Pablo Kuri Morales, Cuauhtémoc Mancha Moctezuma, Diana Coronel, Loa Nashela.

Artículos de revisiónTuberculosis fármaco-resistente.Leonardo Francisco Muñóz Pérez.

Temas selectosLeprosario “Dr. Pedro López”Ma. de Jesús Mendoza Sánchez, Elí Cortés Jarquín.

Desarrollo de estrategias y planes de acción para la implementación del enfoque de determinantes sociales de la salud para la reducción de las inequidades sanitarias.Ramón Sancliment Montaño.

Comparativo de Sistemas de Información en Salud Internacionales.Mauricio Raúl Hinojosa Rodríguez

Estudio de broteRicketsia Prowasekii: Presentación de un caso en la Comunidad de Tecomatlán, Municipio de Tenancingo, Estado de México.Victor Manuel Torres Meza, Fausto Delgadillo Soriano, Imelda Medina Torres.

SemblanzaIn Memoriam. Dr. Maximiliano Ruiz Castañeda.Victor Flores Silva.

Perfíl epidemiológicoEl perfil epidemiológico del Estado de México en los últimos diez años, 2000 al 2009. (Parte II)Luis Anaya López.

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EditorialVol. I, Núm. 2 * Julio-Diciembre * 2011

pp. 4 - 5

Los brotes epidémicos causados por Histerias Colectivas constituyen procesos que aparecen descritos en la literatura científica con relativa frecuencia, aunque en nuestro país son muy pocos los documentados. El caso ocurrido en el Municipio de Chalco, Estado de México durante los meses de marzo, abril y mayo del 2007 en la institución Villa de las Niñas permitió documentar en forma detallada el tipo de brote de origen psicosomático. Se presenta, el documento técnico final de este caso.

La tuberculosis, en este momento considerada como un problema emergente de salud pública de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), debido al incremento de nuevos casos en países en vías de desarrollo, su asociación con casos de VIH/SIDA y enfermedades crónicas no transmisibles como la Diabetes Mellitus, así como la presencia de casos multidrogoresistentes, hacen que el tema deba ser abordado técnica y científicamente en todos los documentos del CEVECE para que sea atendido de manera transdiciplinaria y con la participación de todas las organizaciones sociales y las instituciones de salud pública.

La historia de las instituciones de salud siempre están ligadas a sus hospitales, las descripciones de sus paredes y como fueron concebidas. En la sección de temas selectos se eligió el Hospital para Enfermos de Hansen, “Hospital Dermatológico” como algunos le llaman. El Hospital “Dr. Pedro López” cuyo origen en 1955 fue asilo para leprosos. Se describe la historia interesante de este hospital ubicado en Zoquiapan, Municipio de Ixtapaluca.

El evento realizado en Río de Janeiro a finales del año 2011 sobre Determinantes Sociales en Salud, permite dimensionar los alcances en el desarrollo del tema y señalar en el espacio de Temas Selectos, las Conclusiones de Río. Desde su origen, su desarrollo por lo que este evento se relaciona con la importancia que los Determinantes Sociales de la Salud han adquirido a escala mundial.

Es sustantivo resaltar la importancia que tiene la evolución de los Sistemas de Información en Salud como parte medular de los Sistemas de Salud, por lo que en la sección de Temas Selectos se documenta. Un interesante estudio entre varios países del mundo. De esta manera, podemos darnos cuenta de que la tecnología que se genera no sólo en nuestro país en materia de información en salud, que nos permitirá cada vez más contar con los datos necesarios que provoquen el impacto necesario en las políticas públicas de salud.

En la sección de estudios de brote se describe el documento generado por la Jurisdicción Sanitaria Tenancingo del Instituto de Salud del Estado de México (ISEM) sobre la aparición y seguimiento de un caso de Rickettsiosis en el Municipio de Tenancingo así como los mecanismos que permitieron el diagnóstico oportuno, el manejo adecuado y la vigilancia epidemiológica.

En la sección de semblanza, sin lugar a dudas el dedicar este número al Dr. Maximiliano Ruíz

Castañeda nos enorgullece a los mexiquenses por haber nacido en el Municipio de Acambay,

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Estado de México y por ser uno de los grandes científicos de la medicina mundial. Pero su reconocimiento internacional no sólo logrado por la vacuna contra el tifo, sino también por haber conseguido, mediante un ingenioso método, el aislamiento de brucelas en sus tres variedades (bovis, abortus, suis).

Cerramos el número 2 de Inteligencia Epidemiológica con El perfil epidemiológico del Estado de México en los últimos diez años, 2000 al 2009. Esta segunda parte enfrentó retos que técnicamente no han sido fáciles de resolver, como es el tener una medida que exprese el riesgo de enfermar por la población.

Inteligencia Epidemiológica está nuevamente a su disposición para que los interesados en los temas de salud de nuestro Estado tengan una fuente adicional de información y a su vez un medio para la difusión de su experiencia; y de sus opiniones que recibirán en el CEVECE para su publicación en los siguientes números.

Torres Meza VM, Editorial

Vol. 1, Núm. 2 * Julio - Diciembre 2011

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Brote epidémico en el internado "Villa de las Niñas" de Chalco, Estado de México.

Artículos originales

Torres Meza Victor Manuel1, Hernández-Ávila Mauricio2, Kuri-Morales Pablo3,

Mancha-Moctezuma Cuauhtémoc4, Coronel Diana5; Loa Nashela6

Director General del Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades1.

Subdirección de Epidemiología, Instituto de Salud del Estado de México2. Subsecretaria de Prevención y Promoción de la Salud, Secretaría de Salud Federal3.

Director General Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades CENAVECE, Secretaría de Salud Federal,

Dirección de Información, Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud Federal4. Directora. Centro Nacional de Salud del Niño y el Adolescente, Secretaría de Salud Federal5.

Paidopsiquiatra. Instituto Nacional de Psiquiatría6.

Vol. 1, Núm. 2 * Julio-Diciembre * 2011pp. 6-14

Introducción

Los brotes de histeria colectiva constituyen procesos que aparecen descritos en la bibliografía científica con relativa frecuencia. Sirois1 efectuó una interesante revisión de estos cuadros desde la Edad Media, de los que se conocen en la actualidad alrededor de 100. Small et al2-4 definieron un episodio de histeria colectiva (mass psychogenic illness) como la aparición en un grupo de personas, de una gama de síntomas físicos, indicativa de patología orgánica, pero resultante de una causa psicológica.

Entre las características que se han considerado clásicamente2,5 como distintivas de estas epidemias psicogénicas, figura la ausencia de alteraciones de laboratorio y de alteraciones físicas que confirmen una causa orgánica específica; predominio en el sexo femenino, la aparente transmisión de la enfermedad por la vista, el oído o por ambos sentidos; la ausencia de enfermedad en otras personas que participaban de la misma exposición, la presencia de hiperventilación o síncope, el predominio en la adolescencia o preadolescencia, la morbilidad benigna, frecuentemente con rápida difusión, seguida por una rápida remisión de los síntomas; recaídas de la enfermedad, y evidencia de inhabitual estrés físico o psicológico.

Aproximadamente un 60% de los brotes de histeria colectiva recogidos en la bibliografía anglosajona de este siglo han ocurrido en centros escolares6-8. Aunque no se dispone de una estimación precisa de la prevalencia de estos cuadros, un estudio piloto realizado en colegios de Québec encontró una tasa de un episodio anual por cada 1.000 escuelas1.

A pesar del conocimiento de la existencia de estas epidemias psicogénicas, los investigadores encuentran dificultades a la hora de diferenciar estos cuadros de los resultantes de causas físicas.

La aparición en el internado para niñas “Villa de los Niñas” en Chalco, Estado de México, de un brote que presenta características similares a las de otras epidemias de histeria recogidas en la bibliografía, es el origen de este documento analítico.

Los objetivos del estudio son identificar las circunstancias que pudieran explicar un acontecimiento excepcional, descartar otros posibles agentes etiológicos, así como intentar profundizar en el conocimiento de estos cuadros en aras de facilitar su pronta detección y temprano control.

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Torres Meza Victor M. y col. Brote epidémico en el internado "Villa de Las Niñas" de Chalco, Estado de México.

Vol. 1, Núm. 2 * Julio-Diciembre 2011

Sujetos y métodos

El cinco de marzo de 2007 el Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades (CENAVECE) recibió de la Subdirección de Epidemiología del Estado de México la notificación de un brote de probable Fiebre Reumática en un internado de niñas denominado “Villa de las Niñas” (en adelante el Internado) localizado en Chalco, Estado de México.

En paralelo, la Jurisdicción Sanitaria de Gustavo A. Madero, Distrito Federal, notificó de un caso probable de parálisis flácida ascendente en una alumna del mismo internado, misma que fue diagnosticada como Síndrome de Falla Neuromuscular, en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” (13 de marzo 2007).

El internado es parte de una asociación civil formada por la orden religiosa Hermanas de María, fundada en 1990 que opera con registro como escuela y albergue para niñas, cuenta con una población de 3,606 alumnas de entre 10 y 19 años de edad. Mismas que procedían de diversas regiones de la República Mexicana con un alto grado de marginación y de pobreza alimentaria.

Esta institución ofrece de manera gratuita a niñas de escasos recursos: educación secundaria y media superior desde 1991, en donde además se les procura vestido; alimentación; educación deportiva, técnica y cultural.

El plantel cuenta con una extensión de cuatro hectáreas, cuatro edificios (conocidos como fases), y donde cada uno de ellos se conforma de dormitorios, comedor, cocina, aulas y salones de talleres; además dos de éstos con biblioteca. También existen otros edificios donde hay gimnasio, alberca y talleres diversos.

En México existe otro internado perteneciente a la misma orden religiosa, ubicado en el Municipio de Acatlán de Juárez, Jalisco, a 30 minutos de la ciudad de Guadalajara, que opera desde 1996. Actualmente, este internado es exclusivo para varones y cuenta con 1,780 alumnos en edades de 6 a 18 años, instalado desde el año 1990,

dirigido por la congregación Hermanas de María, de diversas nacionalidades y cuya directora es de origen coreano.

La notificación del probable brote de fiebre reumática reportaba la presencia de 40 alumnas del Internado con un diagnóstico compatible con este padecimiento. La indagación inicial del grupo de epidemiólogos a cargo de la investigación del evento, fue notificada in situ de la presencia de 475 alumnas del internado que presentaban una serie de síntomas con predominio de fiebre, dolores articulares y dificultad para caminar.

Para establecer la magnitud del evento se realizó estudio indagatorio utilizando un cuestionario específico. La definición de caso inicial aplicada para el estudio de este evento fue: “…Toda mujer que habita en el internado de “Villa de las Niñas” desde agosto de 2006 que presente alguno de los siguientes signos o síntomas principales: parálisis flácida, marcha claudicante y dos o más de los siguientes signos o síntomas: febrícula, disfagia, rinorrea, linfadenopatía cervical, faringitis, secreción purulenta y mialgias y artralgias...”

Persona: en la búsqueda de casos se logró registrar a 502 alumnas que cumplieron con la definición operacional de caso (tasa de ataque=13.9%). Con el cuestionario antedicho se entrevistaron 367 alumnas, de las cuales 188 cumplían la definición señalada y fueron clasificados como casos (tasa de ataque 51.2%). Todas las entrevistadas fueron del sexo femenino del grupo de edad de 10 a 19 años. Las tres principales manifestaciones clínicas que reportaron fueron artralgias (96.8%), disminución de la fuerza muscular (78.7%) y marcha claudicante (74.5%).

Tiempo: el caso primario se tiene registrado el 5 de diciembre de 2006 y el ascenso en el número de casos se observa en el mes de febrero. El pico álgido del brote se manifiesta entre el 23 de febrero y el 7 de marzo. La imagen de la curva epidémica muestra un evento propagado que se concentra en los días señalados. El último caso registrado se presentó el 8 de marzo del 2007. (Figura 1)

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Se detectaron 21 casos de mayor gravedad mismos que fueron trasladados para un diagnóstico integral a diferentes nosocomios: cinco al Hospital General de Nezahualcóyotl “La Perla”, cinco al Hospital General Regional “Gustavo Baz”, ocho al Hospital Infantil de México “Federico Gómez”, una al Hospital General de México, una al Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” y una al Centro Médico Nacional "20 de noviembre” del ISSSTE.

Lugar: El Internado cuenta con cuatro edificios que disponen de dormitorios, aulas de clase y baños para el desarrollo de las actividades. Cada edificio es ocupado por un grado escolar, está organizado por salones “familias” y en cada una hay una líder de grupo denominada “big sister”. La presencia de casos no concentra los mismos en alguno de los edificios. Se reportó que en agosto del año 2006 el Internado tuvo una infestación de chinches que fue controlada con base al rociado de insecticida y eliminación de enseres de cama.

Figura 1. Curva epidémica del brote ocurrido en el Internado "Villa de las Niñas" deChalco, Estado de México, marzo 2007

Con esta información se generaron las siguientes hipótesis de causalidad:• infección por Brucelosis• infección por Leptospirosis• infección por Rickettsiosis

Posterior a la revisión médica, se descartaron los diagnósticos iniciales de fiebre reumática y parálisis flácida pues las manifestaciones no eran compatibles y se propusieron tres diagnósticos nuevos: Brucelosis, Leptospirosis y Rickettsiosis.

Un grupo de pediatras realizaron estudio clínico

en una muestra de alumnas calificadas como caso, las conclusiones diagnósticas fueron las siguientes: Se establecieron tres diagnósticos presuntivos, 1) Brucelosis, por las complicaciones osteoarticulares localizadas en cadera, rodilla y tobillo, así como la fiebre ondulante o recurrente que se había reportado; 2) Leptospirosis, por la fiebre referida y mialgias en pantorrilla y muslos, además por contar en el internado con criadero de animales; y 3) Rickettsiosis, por el antecedente de haber tenido una infestación por chinches en agosto del 2006, además de cursar con cefaleas y mialgias.



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casos

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graficoGráfico

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Por las manifestaciones clínicas y la exploración, la brucelosis fue el diagnóstico probable, pero al resultar negativas las muestras de rosa de bengala se descartó este diagnóstico. Leptospirosis fue un diagnóstico probable, pues a pesar de no haberse presentado hemorragias ni daño renal que es común en esta enfermedad, se presentó fiebre referida, mialgias, cefalea y rash cutáneo; pero como la Madre Superiora administró antibióticos, se pensó que el cuadro clínico podría estar oculto, situación que fue descartada por laboratorio. En cuanto a las muestras para confirmar la presencia de rickettsias resultaron negativas.

Finalmente, ante la inespecificidad del cuadro y las manifestaciones gastrointestinales y respiratorias que presentaban algunas pacientes, se decidió investigar en algunas muestras la presencia de coxsackievirus y echo virus; mismos que resultaron negativas.

Algunas de las alumnas que fueron atendidas en el Hospital Infantil de México con cuadro clínico de alteración de la marcha y artralgias en todas, cefalea en siete, fiebre en cuatro y movimientos clónicos que cesaban al realizar movimientos voluntarios en una, con el tratamiento sintomático administrado mostraron notable mejoría.

Las evaluaciones realizadas por una Pediatra Toxicóloga fueron negativas a fuentes de contaminación o intoxicación, no se integró toxisíndrome.

La Jurisdiccón de Regulación Sanitaria de Chalco, tomó siete muestras de agua de fuentes de abastecimiento de cada edificio: tinacos, cisterna, pozo, alberca; cuatro de alimentos de la cocina, dos de composta y 20 del almacén de comida (granos y plátano). Todas las muestras se enviaron al Laboratorio Estatal de Salud Pública, encontrando coliformes fecales y Staphylococcus aureus; ante estos resultados se cloraron las fuentes de agua y se capacitó en la preparación de alimentos.

Como complemento a lo anterior la Comisión de Operación Sanitaria de la COFEPRIS, realizó una visita de verificación para constatar el cumplimiento a la Norma Oficial Mexicana NOM-167-SSA1-1997, para la prestación de servicios de asistencia social para menores y adultos mayores publicada en el Diario Oficial de la Federación el 17 de noviembre de 1999.

Los estudios del grupo interinstitucional de salud mental se dividieron en 3 fases: Fase I o Tamizaje en población general (alumnas) del internado, cuestionarios autoaplicables y evaluación de síntomas depresivos, de ansiedad y otras preguntas específicas de interés (Birleson, SCARED). Una Fase II o Evaluación psiquiátrica a través de entrevista psiquiátrica semiestructurada (Escala Breve de Apreciación Psiquiátrica para Niños y Adolescentes versión mexicana; BPRS) y pacientes con diagnóstico somatomorfo presente durante la última semana. Y finalmente una Fase III evaluación psicodinámica que incluyó diagnóstico psicodinámico (cualitativo) y entrevistas clínicas a alumnas y religiosas a cargo de las menores.

Resultados

Con los resultados obtenidos por el cuestionario aplicado, se realizó un análisis de riesgo en que las asociaciones más importantes resultaron: alguna compañera de habitación enferma, presentó una RM de 6.85, IC 95% = 3.18-15.12, pertenecer al dormitorio en el edificio de la Fase III (RM = 3.18, IC 95% = 1.80-5.66), pernoctar en el dormitorio en el edificio de la Fase IV (RM = 1.79, IC 95% = 1.12-2.88) y adicionalmente se encontró asociación como factores protectores el pertenecer al dormitorio en el edificio de la Fase I (RM = 0.22, IC 95% = 0.13-0.37), consumir agua de garrafón (RM = 0.54, IC 95% = 0.33-0.88) y realizar deportes en las canchas (RM = 0.37, IC95% = 0.24-0.58). Aquí, una vez más encontramos el efecto de pertenecer al edificio de la Fase I y comer en el comedor del mismo edificio de la Fase I (RM = 0.19, IC95% = 0.11-0.32).

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Cuadro 1. Análisis de riesgos en el grupo de alumnas entrevistadas del Internado "Villa de las Niñas" de Chalco, Estado de México, marzo 2007

Factor RM IC95% p

Compañera de cuarto enferma 6.85 3.18-15.12 0.0000

Dormitorio Fase I 0.22 0.13-0.37 0.0000

Dormitorio Fase II 0.80 0.39-1.64 0.0503

Dormitorio Fase III 3.18 1.80-5.66 0.0000

Dormitorio Fase IV 1.79 1.12-2.88 0.0099

Comedor Fase I 0.19 0.11-0.32 0.0000

Comedor Fase II 1.00 0.49-2.02 0.9993

Comedor Fase III 3.34 1.89-5.93 0.0000

Comedor Fase IV 1.92 1.20-3.08 0.0039

Taller Secretariado 1.29 0.76-2.18 0.3173

Taller Industria 0.71 0.371.37 0.2670

Taller Computación 1.37 0.65-2.94 0.3697

Taller Producción 0.33 0.09-1.17 0.0523

Taller Ninguno 0.99 0.52-1.90 0.9753

Taller Otro 0.98 0.61-1.57 0.9325

Agua de consumo de la llave 3.12 1.93-5.07 0.0000

Agua de consumo de garrafón 0.54 0.33-0.88 0.0085

Agua de consumo en comedor 0.59 0.35-1.00 0.0347

Agua de consumo otra 0.69 0.36-1.30 0.2135

Antecedente de salida del internado

1.34 0.86-2.07 0.1652

Participación en limpieza de animales

6.57 0.44-194.07 0.0856

Deportes en cancha 0.37 0.24-0.58 0.0000

Deportes en campo 3.65 0.94-20.63** 0.0371

Deportes en gimnasio 0.89 0.55-1.43 0.5985

Deportes en alberca 17.93 5.53-91.96** 0.0000

Fuente: Cuestionario diseñado para el estudio de brote. Marzo, 2007.

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Cuadro 2. Resumen de actividades realizadas en el Hospital Infantil de México a las alumnas del Internado "Villa de las Niñas" de Chalco, Estado de México. 2007

Antecedente

Se analizó el caso de ocho pacientes en edades de 12 a 16 años, provenientes del internado “Villa de las Niñas" de Chalco, las cuales ingresaron a la sala de pediatría para valoración y manejo, en las siguientes fechas: dos pacientes el 07/03/07, tres el 10/03/07 y tres el 14/03/07.

Clínica

Se integró un cuadro clínico caracterizado por:• Alteración de la marcha (8/8): secundaria a dolor en

extremidades inferiores.• Artralgias (8/8): localizado en cadera, rodilla y tobillo,

cede al reposo y aumenta al movimiento.• Cefalea (7/8): intensidad moderada, localizada en la

región frontal sin irradiaciones.• Fiebre referida (4/8): No cuantificada, sin predominio

de horario. En ninguno de los casos se cuantificó dentro de la institución.

• Movimientos clónicos (1/8): de aparición insidiosa, que cesan al realizar movimientos voluntarios.

Exploración Física

A la exploración física (8/8): signos vitales normales, no se corroboraron la presencia de fiebre, Glasgow 15, funciones mentales superiores conservadas, pares craneales sin alteraciones, tacto fino, grueso y propiocepción íntegros, extremidades eutróficas con adecuado tono muscular, rodilla y tobillo dolorosos a la palpación o a la movilización sin hipertermia, ni aumento de volumen, resto de articulaciones sin alteraciones, piel y cuero cabelludo sin datos de lesión por artrópodos, resto de la exploración física sin alteraciones.

Neurológico

Se realizaron evaluaciones neurológicas con electromiografías y velocidad de conducción resultando normales, sin datos de lesiones piramidales, extrapiramidales o medulares

Toxicológico y Laboratorio

No se realizó perfil toxicológico debido a que no se encontró ningún factor de riesgo posterior a la visita al internado. Pruebas de laboratorio normales, salvo que todas estaban parasitadas con Blastocystis hominis y recibieron tratamiento.

Psicológico y Psiquiátrico

Se realizó valoración neuropsicológica a través de psicometría, entrevista psicológica y psiquiátrica, así como una prueba diagnóstica placebo, concluyendo que cumplen con los criterios por el DSM-IV* para trastorno psicógeno del movimiento II-1, compatible con trastorno conversivo.

Fuente: Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”.

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Cuadro 4. Análisis microbiológico de alimentos

Tipo de Producto

Mesofílicos aerobiosUFC/g

Coliformes totalesUFC/g

Coliformes fecalesNPM/g

Salmonella(en 25 g)

Staphylococcus aureusUFC/g

E. coli

Composta 1 - - - -Mayor de

1,100Ausente Menor de 1,000 - -

Composta 2 - - - - 1,100 Ausente Menor de 1,000 - -

Plátano tabasco

- - - -Mayor de

1,100- - - - - -

Queso rayado - - - - Menor de 3.0 Ausente Menor de 1,000 - -

Cereal - - Menor de 10 - - - - - - - -

Arroz crudo - - - - 4 - - - - - -

Chocolate en polvo

- - Menor de 10 - - - - - - - -

Cereal cocido - - Menor de 10 - - - - - - - -

Crema - - Menor de 10 - - Ausente Menor de 100 - -

Chícharo - - - - Menor de 3 - - - - - -

Lenteja - - - - Menor de 3 - - - - - -

Jenjibre - - - -Mayor de

1,100- - - - - -

Elote - - - -Mayor de

1,100- - - - - -

Avena - -40 Valor estimado

- - - - - - - -

Mole en pasta - -10 Valor estimado

- - - - - - - -

Consomé de pollo

- - Menor de 10 - - - - - - - -

Plátanos - - - - Menor de 3.0 - - - - - -

Frijol - - - - Menor de 3.0 - - - - - -

Tortillas - - Menor de 10 - - - - - - - -

Queso amarillo

- - - - 1,100 - - Menor de 1,000 - -

Chicharrón de cerdo

- - Menor de 10 - - - - - - - -

Avena - -200 Valor estimado

- - - - - - - -

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Discusión

Tras la investigación, no se encontró un agente etiológico de naturaleza infecciosa o ambiental que pudiera explicar el desencadenamiento del brote. Desde el primer momento se pudo descartar la posibilidad de un brote alimentario o de transmisión hídrica por la ausencia de una comida o bebida común a las afectadas y que fuera objeto de sospecha. Tampoco se pudo establecer relación con algún tipo de agente tóxico.

Por otro lado, este brote cumple 8 de los 11 criterios «clásicamente admitidos»2,5,11 como características usuales de un episodio de histeria colectiva. Así, la transmisión a través de la vista, del oído o de ambos sentidos queda confirmada por el hecho de que la Razón de Momios para compañera de cuarto enferma es de 6.85 IC95% (3.18-15.12) p = 0.0000. La referencia de las enfermas que se habían encontrado perfectamente bien hasta que vieron a otro ponerse enfermo, hecho que ha sido observado previamente6,11 y que se cree demuestra la importancia del factor audiovisual en la transmisión de estas epidemias.

También se verifican en este brote la morbilidad benigna con rápida difusión, seguida por una rápida remisión de los síntomas, la ausencia de alteraciones físicas que confirmen una causa orgánica específica y la ausencia de alteraciones de laboratorio en los estudios practicados; y sólo existen anécdotas aisladas de recaídas de enfermedad.

Por otra parte, en la curva epidémica temporoespacial (fig. 1) se observa una posible reacción en cadena, ya que a partir del momento en que inició la documentación de los casos y la llegada del operativo médico-epidemiólogo, aparecieron otros casos, y todos ellos refirieron en el interrogatorio efectuado por los médicos, haber visto u oído a la primer afectada de la “familia” (dormitorio) antes de sentirse enfermos.La existencia de un factor desencadenante, a través de su capacidad de generar estrés de muy variada índole, se recoge en numerosos episodios de histeria colectiva1,2,5,6,12,13. Varios investigadores

han demostrado la importancia de los lazos sociales en la transmisión de estos brotes 14,15. En este caso, se da la circunstancia que entre un grupo de 3,606 niñas internas, un 16% de ellas tuviera alguno de los síntomas y formaba parte del grupo de los casos.

Entre las posibles recomendaciones destinadas aevitar la aparición de estos procesos, figura una adecuada preparación de los grupos antes de su ingreso al internado, con exámenes detallados de tipo psicológico, tomando en consideración, por otra parte, las características personales y socioculturales de adolescentes. Además, sería aconsejable una mayor cautela por parte del personal docente y sanitario a la hora de emitir comentarios previos al padecimiento que pudieran inspirar a determinados alumnos y condicionar su posterior comportamiento.

La separación de los individuos afectados y una pronta explicación al resto del grupo por adultos responsables, puede abortar probablemente una reacción en cadena en sus estadios tempranos. Una vez que el médico ha reconocido la naturaleza psicogénica del brote, una clara afirmación de la benignidad del mismo constituye el primer paso para su control.

Los estudios de mayor relevancia sobre este problema de salud1,14,16 coinciden en que la intervención debe incluir la dispersión del grupo, así como la interrupción de las investigaciones iniciales de tipo medioambiental y de laboratorio, una vez que se ha logrado documentar el patrón de histeria colectiva.

Finalmente, después de analizar el cuadro clínico y los estudios de laboratorio y gabinete, y tras corroborar la mejoría clínica del 80-100% posterior a la administración de placebo, concluyen que las pacientes cumplen con el 100% de los criterios establecidos por el DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) para trastorno conversivo, así como con los criterios de Fahn y Williams y los propuestos por Shill y Gerber para un trastorno psicógeno del movimiento.

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Diagnóstico final: Trastorno Psicogénico del Movimiento II-1 (Trastorno psicogénico de la marcha), compatible con trastorno conversivo.

Referencias bibliográficas

1. Sirois F. Epidemic hysteria. Acta Psychiatr Scand 1974; 252 (Supl): 1-44. 2. Small GW, Borus JF. Outbreak of illness in a school chorus: toxic poisoning or mass hysteria? N Engl J Med 1983; 308: 632-635.

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15

Tuberculosis fármaco-resistente

Artículos de Revisión

Muñóz-Pérez Leonardo Francisco

Director de Evaluación de Riesgos a la Salud,CEVECE.

Vol. 1, Núm. 2 * Julio-Diciembre * 2011

pp. 15-19

Resumen

El control de la tuberculosis permanece como uno de los más importantes retos de la salud global, se ha estimado que esta enfermedad ocasiona la muerte de más de diez millones de personas en todo el mundo cada año. La aparición y la diseminación de la Tuberculosos Fármaco-resistente (TB-MDR), causada por las cepas de M. tuberculosis resistentes al menos a la isoniazida y la rifampicina, es también una amenaza para el control de la tuberculosis mundial. La TB-MDR es esencialmente una enfermedad producida por el hombre, sea por exposición a un único fármaco, por el cumplimiento deficiente al tratamiento, prescripción inapropiada, suministro irregular ó calidad deficiente del fármaco. La OMS revisó recientemente las recomendaciones para el manejo de los pacientes con TB-MDR y TB-XDR. Actualmente se recomienda tratar a la mayoría de los pacientes mínimo con cuatro fármacos, aunque será necesario el uso de cinco o más para aquellos pacientes previamente tratados con medicamentos de segunda línea. Cualquier intervención para tratar y/o controlar la TB-MDR debe tener como su más alta prioridad corregir los errores dentro de los Programas Nacional, Estatal y Jurisdiccional de Control de la Tuberculosis con la Estrategia TAES.

El control de la tuberculosis permanece como uno de los más importantes retos de la salud global. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado a la tuberculosis como una emergencia mundial desde 1993, dado que un tercio de la humanidad está infectada por Mycobacterium tuberculosis. Además, se ha estimado que esta enfermedad ocasiona la muerte de más de diez millones de personas en todo el mundo cada año, lo que es peor, más del 95% de estas muertes ocurren en los países en vías de desarrollo, donde estos pacientes viven en condiciones de pobreza y con frecuencia padecen enfermedades concomitantes como el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), diabetes mellitus o alcoholismo.1,2

Desde la aparición de los primeros fármacos antituberculosos se observó la emergencia de resistencia a los mismos y durante los últimos años se ha observado un incremento notable y alarmante en las tasas de resistencia de M. tuberculosis en todos los países en vías de

desarrollo. En contraste, en las regiones más desarrolladas se ha observado estabilidad en este fenómeno, aún cuando en estas regiones geográficas existen nichos de riesgo como son: los pacientes con SIDA, los menesterosos, los alcohólicos, los inmigrantes de naciones menos desarrolladas y la falla en el apego terapéutico.1

Se ha observado que las infecciones por Mycobacterium tuberculosis resistente, se asocian con mayor riesgo de falla terapéutica y lo que es más grave, con tasas de mortalidad más elevadas tanto en pacientes co-infectados por el virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), como en población no infectada por VIH. De hecho, se ha notado que los pacientes con enfermedad por M. tuberculosis multirresistente (resistente a isoniacida y rifampicina) tienen un curso impredecible y con frecuencia desesperado.1

La aparición y la diseminación de la Tuberculosis Fármaco-resistente (TB-MDR), causada por las

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Muñóz Pérez L. Tuberculosis fármaco-resistente.


cepas de M. tuberculosis resistentes al menos a la isoniazida y la rifampicina, son una amenaza para el control de la tuberculosis mundial. El tratamiento de la TB-MDR es prolongado, costoso, más tóxico que el tratamiento de la tuberculosis sensible y a menudo insatisfactorio.2

La TB-MDR es esencialmente una enfermedad producida por el hombre. La exposición a un único fármaco, sea como resultado del cumplimiento deficiente al tratamiento, la prescripción inapropiada (incluyendo farmacoterapia múltiple inapropiada), el suministro irregular o la calidad deficiente del fármaco, suprime el crecimiento de los bacilos susceptibles al mismo, pero permite la multiplicación de los mutantes farmacorresistentes preexistentes. Posteriormente, el paciente desarrolla resistencia adquirida. La transmisión posterior de tales bacilos a otras personas puede llevar a formas clínicas que son farmacorresistentes desde el principio, lo que se conoce como resistencia primaria.3

Cepas de Mycobacterium tuberculosis, resistentes a los medicamentos antituberculosos están presentes en todos los países, sobre todo en aquellos en vías de desarrollo. Esta farmacorresistencia primaria a cualquier medicamento antituberculoso va desde el 2% en la República Checa hasta 41% en la República Dominicana, con una media del 10.4%. La prevalencia media es de 1.4%, con un rango de 0% (Kenya) a 14.4% (Lituania). En cuanto a la fármaco-resistencia adquirida a cualquier medicamento antituberculoso, varió del 5.3% (Nueva Zelanda) al 100% (Ivanovo Oblast, Rusia), con un valor medio del 36%. La prevalencia media de TB-MDR adquirida es del 13%, con un rango del 0% (Kenya) al 54% (Lituania). 4

La resistencia a fármacos antituberculosos y en específico la multifarmacorresistencia (TB-MDR), (Isoniacida más Rifampicina) se ha catalogado como un fenómeno emergente que constituye una creciente amenaza para el control de la tuberculosis. Los resultados de los estudios de resistencia primaria a fármacos antituberculosos en América, coinciden con lo que se ha

comprobado a escala mundial. 4

La situación más grave se presenta en la República Dominicana, donde la irregularidad en el suministro y el uso inadecuado de los medicamentos, en el marco de un programa deficiente, ha conducido al desarrollo de altas tasas de resistencia con cifras de multi-resistencia del 6.6% de los nuevos pacientes con baciloscopía positiva.4

México está considerado como un país de mediana prevalencia de tuberculosis. Los datos de 1999 reportan, según la entidad federativa, entre 4.2 y 37 casos nuevos por cada 100,000 habitantes. En nuestro país, la tuberculosis es la única enfermedad infecciosa ocasionada por un solo agente etiológico que se encuentra entre las 20 principales causas de muerte, sólo superada por las enfermedades infecciosas intestinales y la neumonía e influenza.4

Desde 1987 ocupa el 15° lugar de mortalidad y contribuye con el 15% la mortalidad general; el promedio de edad a la muerte es de 54 años. Si se considera que más del 80% de los casos se debe a formas pulmonares que afectan principalmente a población en edad productiva, ello representa una cantidad muy considerable de años de vida potencial perdida.4

En este contexto y debido a un programa de control inadecuado, la resistencia a los fármacos antituberculosos ha aumentado. Diversos estudios reportan que la resistencia en casos nuevos y retratados a la Isoniacida fue del 12.9 y 50.5% respectivamente, para tasas de multifármacorresistencia de 2.4 y del 22.4%, lo que habla de que en nuestro país también existen altos niveles de resistencia.4

La OMS estimó la existencia de casi medio millón de casos de tuberculosis fármaco-resistente a lo largo del mundo en el 2008. Estos casos no están distribuidos proporcionalmente, pues sólo 27 países albergan el 85% de los casos de TB-MDR. Desafortunadamente, sólo una pequeña proporción de los casos son tratados apropiadamente. En el año 2007 sólo el 1%.5

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Actualmente es evidente que la resistencia a los fármacos anti-tuberculosos, se asocia consistentemente a tratamientos previos y que la prevalencia de fármaco-resistencia entre casos previamente tratados es mucho más alta que entre casos nuevos. Los casos previamente tratados consisten de recaídas, tratamientos luego de abandonos, tratamientos después de fracasos; la proporción de fármaco-resistencia entre estos pacientes varía considerablemente y depende de la prevalencia de resistencia primaria, del esquema de tratamiento utilizado, de la calidad de los servicios de salud y del riesgo de reinfección.5

En el 2007, con la finalidad de combatir esta amenaza emergente, la OMS formuló diversas políticas en salud orientadas a la epidemia global de TB-MDR. La más importante recomendación del panel de expertos fue la de mejorar en general el control a nivel mundial para evitar la selección de mutantes resistentes.6

La estrategia consistió de seis elementos: 1) perseguir la alta calidad del Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES), 2) afrontar el binomio TB/VIH, 3) fortalecer los sistemas de salud, 4) comprometer a todos los trabajadores de la salud, 5) empoderar a la personas con Tb y sus comunidades, y 6) favorecer y promover la investigación.6

La epidemia global de TB-MDR (estimada en medio millón de nuevos casos y 150,000 defunciones anuales) tiene un índice de letalidad del 30%, mientras que en la Tuberculosis extensamente resistente (TB-XDR) es de 60%. Esto significa que cada día haya aproximadamente 400 defunciones por TB-MDR y 80 por TB-XDR. Esta situación pudiera ser peor, si no se realizan acciones apropiadas y eficientes, tanto a nivel local como global. Los principales retos, son los siguientes:

1. Es urgente desarrollar recursos humanos para el diagnóstico y manejo de TB-MDR y TB-XDR.

2. Es necesario fortalecer la capacidad de los laboratorios, además de establecer los

protocolos para la detección de resistencia a la rifampicina y a la isoniazida.

3. Aunque una alta proporción de pacientes con TB-MDR se curan, el tratamiento es difícil y costoso, por lo tanto deben implementarse estrategias que reduzcan la proporción de abandonos.

4. La prevalencia de TB-MDR se asocia a pobre control de la TB sensible, y la emergencia y transmisión de la TB-XDR es debida a uso inapropiado de fármacos anti-tuberculosos de segunda línea. La prevención de la resistencia mediante la adherencia a estándares de control apropiados, deberá ser imperativo y una alta prioridad para todos los servicios de salud dedicados al control de la tuberculosis.6

La TB-MDR está estrictamente definida como una tuberculosis con resistencia al menos a isoniacida y rifampicina debido a que estos dos fármacos son la piedra angular en el tratamiento acortado. La resistencia combinada a estos dos medicamentos demanda un tratamiento con cuando menos cuatro fármacos, incluyendo una quinolona y un agente inyectable como aminoglucósido o capreomicina. Este tratamiento debe ser mantenido por 18-24 meses, es caro y produce múltiples efectos colaterales. Las tasas de curación, que varían del 82.5 al 96%, corresponden a pacientes VIH negativos con TB-MDR con enfermedad complicada.7,8

La tuberculosis extremadamente resistente (TB-XDR) es la tuberculosis resistente a isoniazida, rifampícina, y al menos a alguna fluoroquinolona, fármacos inyectables (capreomicina, kanamicina o amikacina) considerados como de segunda línea.8

L a O M S r e v i s ó r e c i e n t e m e n t e l a s recomendaciones para el manejo de los pacientes con TB-MDR y TB-XDR. Actualmente se recomienda tratar a la mayoría de los pacientes mínimo con cuatro fármacos, aunque será necesario el uso de cinco o más para aquellos pacientes previamente tratados con medicamentos de segunda línea.5,6,9. Esta recomendación y los fármacos a utilizar se presentan en el cuadro siguiente:

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Cuadro 1. Fármacos antituberculosos, dosis, efectos adversos e interacciones.

Fármaco

Antituberculoso

Dosis diaria

recomendada

Efectos adversos

comunes

Interacción con

fármacos y alimentos

Grupo 1, agentes orales de primera línea

Isoniazida 5 mg/kg Eleva las transaminasas

Puede elevar los niveles de fenitoína y carbamazepina, puede disminuir los niveles de corticosteroides

Rifampicina 10 mg/kgEleva enzimas hepáticas, trombocitopenia

Reduce la eficacia de anticonceptivos orales, induce citocromo p450

Etambutol 15 – 25 mg/kg Neuritis ópticaLos antiácidos disminuyen su absorción

Pirazinamida 30 mg/kgArtralgia, hiperuricemia, hepatitis

Incrementa el riesgo de hepatotoxicidad

Grupo 2, agentes inyectables

Estreptomicina, kanamicina, amikacina, capromicina

<50 Kg: 0.5 g/día>50 Kg: 0.75 g/día>70 Kg: 1 g/día

Daño a los nervios auditivo y vestibular, insuficiencia renal, bloque neuromuscular

Evitar co-administrarlos con otros fármacos nefrotóxicos u ototóxicos.

Grupo 3, fluoroquinolonas

Ofloxacino y Levofloxacino 750 a 1000 mg al día

Alteraciones gastrointestinales, desórdenes del Sistema Nervioso central

Los antiácidos, el calcio, el zinc y el hierro pueden disminuir significativamente sus niveles séricos

Moxifloxacino 400 mg al día

Alteraciones gastrointestinales, y del Sistema Nervioso Central

Los antiácidos, el calcio, el zinc y el hierro disminuyen significativamente sus niveles séricos

Grupo 4, agentes orales de segunda línea

Etionamida y Protionamida<50 Kg: 500 mg/día>50 Kg: 750 mg/día>70 Kg: 1000 mg/día

Intolerancia gastrointestinal, hepatitis, desórdenes del Sistema Nervioso Central

Acrecienta el riesgo de neurotoxicidad de la cicloserina

Cicloserina<50 Kg: 500 mg/día>50 Kg: 750 mg/día>70 Kg: 1000 mg/día

Desórdenes del Sistema Nervioso Central, ansiedad, confusión, psicosis, vértigo, convulsiones

Acrecienta los efectos adversos sobre el sistema nervioso central de la isoniazida y la protionamida

Terizidona<70 Kg: 600 mg/día>70 Kg: 900 mg/día

Ansiedad, confusión, psicosis, vértigo, convulsiones

Aumenta los efectos adversos sobre el Sistema Nervioso Central de la isoniazida y la protionamida

Ácido para-aminosalicílico<70 Kg: 8 a 10 g/día>70 Kg: 12 g/día

Intolerancia gastrointestinal, náusea, diarrea, vómito

Puede incrementar los niveles séricos de isoniazida y la hepatoxicidad de la etionamida

Tiacetazona 150 mg/díaIntolerancia gastrointestinal

Agrava ototoxicidad de aminoglucósidos

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Grupo 5, fármacos orales de reserva, con actividad anti-tuberculosa incierta

Linezolid 600 mg/díaT r o m b o c i t o p e n i a , anemia y neuropatía

Evitar co-administrar con meperidona, fluoxetina o agonistas de los receptores de serotonina

Clofazimina 100 a 300 mg/díaIctiosis, náusea, vómito y decoloración de la piel

Los anti-ácidos disminuyen considerablemente su absorción

Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg/día Diarrea y rashEvitar co-admistración con alopurinol pues exacerba el rash

Claritromicina 500 mg/díaDesordenes gastrointestinales

Sus niveles séricos se afectan con los inhibidores de CYP 34-4

Conclusión

Una prevalencia alta de TB-MDR se debe a un pobre manejo de los casos de TB bajo condiciones inapropiadas de tratamiento. Cualquier intervención para tratar y/o controlar la TB-MDR debe tener como su más alta prioridad corregir los errores dentro de los Programas Nacional, Estatal y Jurisdiccional de Control de la Tuberculosis con la Estrategia TAES, ninguna estrategia para controlar la TB-MDR servirá si no se fortalece el programa de control para casos nuevos.

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Hospital de Especialidad "Dr. Pedro López", antiguo asilo para leprosos.

Temas selectos

Mendoza-Sánchez Ma. de Jesús1, Cortés-Jarquín Elí2.

Directora de Planeación y Normatividad del Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades, CEVECE1.

Jefe de Enseñanza del Hospital Pedro López2.

Vol. 1, Núm. 2* Julio-Diciembre * 2011pp. 20-34

Debe su nombre al doctor Pedro López, nacido en el año de 1527 en la Villa de Dueñas, Palencia, en el reino de Castilla, donde se licenció como médico antes de viajar a la Nueva España. Es posible que llegara a América cerca del año 1550, ya que en octubre de 1553 presentó su examen para obtener el título de doctor en medicina, con lo que se convirtió en el primer doctor condecorado por la Real Universidad de México. Se le reconoce la creación de dos fundaciones hospitalarias: San Lázaro en 1572 para la atención de los leprosos, y el Hospital de Desamparados, cuya función esencial era la atención a personas que no fueran recibidas en otros hospitales: negros, mulatos, mestizos, españoles pobres y niños huérfanos.1

La lepra es una de las enfermedades que más se mencionan en la historia y sus orígenes se remontan a varios siglos antes de nuestra era, desde 400 a. C. en China y la India; es sabido que se encontraron lesiones óseas de lepra en una momia egipcia del siglo II a. C. En la Biblia aparece en múltiples ocasiones, tanto en el Antiguo como en el Nuevo Testamento, y en casi todos estos relatos aparece como un castigo divino pues se caracteriza por generar graves lesiones, mutilaciones y deformidades.2

En la Edad Media la lepra se extendió notablemente y se crearon leprosarios para confinar a los enfermos. En el siglo XII se llegó a contar con más de 30 mil personas con este padecimiento. En América, la lepra llegó tanto a México como a Brasil poco después de la Conquista, y fue Hernán Cortés quien ordenó la construcción del primer leprosario en la capital en el año 1528. Los leprosarios eran literalmente cárceles en las que se confinaba para siempre a los enfermos, ya que se pensaba que la enfermedad era hereditaria

y no contagiosa, y la única forma de control sanitario era el aislamiento.2

Clínicamente la lepra se manifiesta en dos formas básicas: tuberculoide y lepromatosa, aunque también existen formas mixtas. La primera es benigna, pero la segunda es maligna y más virulenta. Se caracteriza por la pérdida de sensibilidad en las terminaciones nerviosas, particularmente en las extremidades, y afecta los vasos sanguíneos, tejidos y cartílagos de la garganta y de la cara como ojos, orejas, nariz y pómulos. También produce gangrena, alopecia y erosión ósea, especialmente de pies y manos, y quienes la padecen suelen sufrir dolencias respiratorias y entéricas. La transmisión de lepra se produce por contacto directo y prolongado entre un enfermo y un sano susceptible y se asocia a malos hábitos higiénicos y a situaciones de escasos recursos. Este padecimiento se trata con antibióticos, tiene un bajo nivel de contagio, menor que la sífilis y la tuberculosis, pero es difícil de diagnosticar y fácil de confundir con otras enfermedades3.

A partir del descubrimiento de la bacteria que produce la lepra (bacilo mycobacterium leprae), gracias a las investigaciones del noruego Gerhard Henrik Armauer Hansen (1841-1912), su tratamiento y la presencia de los llamados “leprosos” cambió a partir del año 1873. Actualmente este padecimiento es denominado como enfermedad de Hansen y en el año 2008 el Comité de Derechos Humanos de la ONU adoptó por unanimidad una resolución para eliminar el estigma y la discriminación contra las personas afectadas por la lepra.

En nuestro país, a la promulgación del Reglamento Federal para la Profilaxis de la lepra

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Mendoza Sánchez Ma. de J. Leprosario "Dr. Pedro López".


en 1930, siguieron otras disposiciones oficiales que facilitaron la organización de los servicios de atención médica, estableciendo 21 dispensarios en las regiones más afectadas y una Junta Central de Profilaxis de la Lepra por cada entidad federativa, 437 juntas municipales, una leprosaría erigida en 1939 en la ex Hacienda de Zoquiapan con capacidad para 500 pacientes, así como salas especiales o Lazaretos en Campeche, Guadalajara, Tampico, Culiacán, Morelia y Colima, con un promedio de 70 enfermos cada uno.

El leprosario ubicado en la ex Hacienda de Zoquiapan, se dice que tuvo su origen en la rebelión que causaron un grupo de enfermos, alentados por la señora Dolores Soto, a quien tiempo después llamarían Madre Lolita, plantándose en el Zócalo de la Ciudad de México para forzar al Presidente de la República, Lázaro Cárdenas, a tomar decisiones respecto a este sector de la población, por lo que el 11 de diciembre de 1939 les entregó parte de la expropiada ex Hacienda denominándola entonces como “Asilo para leprosos Dr. Pedro López”. De este modo se confirma que los internos nunca fueron obligados ni retenidos en el leprosario, sino que fueron ellos mismos quienes exigieron su fundación ante la falta de atención especializada que presentaban los centros hospitalarios existentes en la época.4

El Reglamento Federal para la Profilaxis de la Lepra, emitido en 1925, establecía que para su manejo, deberían crearse dispensarios antileprosos y fundarse un asilo en el que se les proporcionara a los enfermos de lepra, una casa-hogar en la cual pudieran vivir recluidos, de modo que prácticamente se generaban sus propias ciudades. En Zoquiapan se llegó a atender hasta mil enfermos, a quienes se le daba un pedazo de tierra para trabajarla, sembraban zanahoria como cultivo principal, aunque también había maíz y frijol en sus más de 40 hectáreas; criaban cerdos y obtenían así algún dinero, además de una cama en un dormitorio para un máximo de cuatro personas. Tenían una peluquería, billar, tienda, casino, iglesia, panteón y hasta cárcel que se imponían solos y por propia voluntad ante la comisión de delitos como el homicidio entre ellos. Esa cárcel después sirvió de habitación, hasta

que fue clausurada y cubierta por la maleza, como permanece hasta hoy.

En sus inicios, cientos de enfermos fueron recluidos en el “Asilo para leprosos Dr. Pedro López”, de todas las condiciones sociales y edades, incluso niños y niñas de entre seis y ocho años. La mayor parte de ellos eran pacientes de escasos recursos y mendigos. Algunos enfermos fueron internados debido a la discriminación que sufrían por parte de la sociedad, también por la gravedad de su padecimiento, y otros por decisión de sus familiares, llegando a albergar hasta mil enfermos. Sin embargo, no existe evidencia exacta de cuántos pacientes lograron su curación o si alguno de ellos pudo regresar al seno familiar, por lo que se cree que la mayoría de los pacientes permanecieron en el asilo hasta su muerte.

La iglesia no es demasiado grande, pasa desapercibida por los muros que la franquean y se llega ahí gracias a una rampa construida expresamente para los enfermos que se encuentran en sillas de ruedas, pasando una puerta de rejas. Una vez dentro, lo primero que sobresale es el atrio y tres cruces entrelazadas en el centro; también la fachada principal de la iglesia, compuesta por seis enormes “cañones” y un vitral que alude a una corona de espinas. Esta iglesia se construyó veinte años después de que el Asilo abrió sus puertas, pero a pesar del tiempo, la arquitectura y ciertos elementos permanecen intactos. El altar y el presbiterio están recubiertos de mármol negro y de las paredes cuelgan candeleros de cobre y pequeños vitrales que representan las estaciones del viacrucis.

De vez en cuando, los internos gozaban de obras de teatro, funciones de cine y fiestas o bailes, que se realizaban en lo que todos conocían como el casino. Lo que queda de este lugar, se encuentra en el otro extremo del hospital, detrás de la clínica, muy cerca de la entrada principal pero completamente en ruinas.

Un poco más al norte del hospital se encuentran la sala de necropsias que está clausurada y

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Mendoza Sánchez Ma. de J. Leprosario "Dr. Pedro López".


abandonada.

En cuanto al personal que atendía el Asilo, no se sabe exactamente el número de recursos que integraba su plantilla conformada esencialmente por médicos y enfermeras aunque se sabe que cada tres meses la Secretaría de Salubridad y Asistencia abría plazas de trabajo para los enfermos internados, con el fin de ayudarlos económicamente y evitar que su estancia se convirtiera en un encierro exasperante.

Para el año de 1955, se derogó el Reglamento Federal antes mencionado, por lo que desaparecieron las casas-hogar y los dispensarios antileprosos, quedando en funcionamiento únicamente el Hospital Dermatológico Pascua en el Distrito Federal y el Asilo para Leprosos “Dr. Pedro López” del Estado de México.

En la década de 1980 el leprosario fue clausurado. A partir de entonces, el Instituto de Salud del Estado de México rehabilitó el lugar y recibió el nombre de Hospital Leprosario “Dr. Pedro López”, sin embargo y en virtud de que la palabra “leproso” aún en época actual, ante los ojos de la sociedad degrada a quienes tienen la pena de sufrir tal enfermedad, las autoridades de salud del Estado de México, se preocuparon por restaurar la calidad humana y presencia de estos pacientes ante la colectividad, realizando las gestiones necesarias a fin de cambiar el nombre al nosocomio, por lo que en el año de 1984 adoptó el nombre de Hospital Dermatológico “Dr. Pedro López”. Y paulatinamente se realizaron mejoras a la infraestructura, respetando la construcción y los inmuebles, acondicionando algunos pabellones que se donaron a los enfermos, y clausurando otros.

La operación de servicios para los pacientes con la enfermedad de Hansen, se realizó desde sus inicios a través de un grupo de damas voluntarias que asistían al hospital con frecuencia y estaban en contacto permanente con el Director de la Unidad a fin de procurar el buen y oportuno trato a los internos. Sin embargo, diversos conflictos administrativos se suscitaron en la década de 1990 entre las autoridades del hospital con los

internos, derivados esencialmente del temor que éstos últimos guardaban al creer que el cambio de denominación para desaparecer como albergue para leprosos implicaría su expulsión de las instalaciones; tales conflictos incluso llegaron a ser atendidos por la Comisión Nacional de Derechos Humanos.

No es sino hasta el año 2005, que México logró eliminar la enfermedad, reportando la prevalencia de lepra menor a un caso por 10,000 habitantes en el total de las entidades federativas, abordando el tratamiento ambulatorio y dejando las instalaciones como unidades médicas aunque en el Hospital Dr. Pedro López, subsisten diecisite pacientes con secuelas de lepra, sin enfermedad activa, los cuales mantienen sus casas para habitar dentro de la misma área del hospital y reciben diariamente los cuidados necesarios tales como: curaciones, atención médica especializada, hospitalización, medicamentos, comida y lavado de ropa.

Ya desde el año de 1985, el hospital Pedro López tuvo la necesidad de diversificar sus servicios para atender las demandas de la población sin seguridad social, que en esa época era de aproximadamente 133 mil habitantes de la región, de tal manera que desde entonces y hasta hoy, la ex Hacienda de Zoquiapan, construida en el año de 1875, es transformada en hospital general de segundo nivel de atención, en un predio de poco más de veinte hectáreas porque ha cedido buena parte a la construcción de otras unidades médicas, ubicado en la Carretera Federal México-Puebla km 34.5 Municipio de Ixtapaluca Estado de México, y cuenta con 60 camas censables, servicio de consulta externa especializada en: dermatología, otorrinolaringología, medicina interna, cirugía general, gineco-obstetricia, pediatría y ortopedia; además de urgencias adultos y pediatría, rehabilitación física, psicología, psiquiatría, laboratorio, radiología e imagen, ultrasonido, quirófano, odontología, y ofrece servicio de vasectomía preventiva y planificación familiar, siendo subsede para rotación de médicos internos de pregrado.

Actualmente, el Hospital “Dr. Pedro López”

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Mendoza Sánchez Ma. de J. (NIOSH) No. de Publicación 99-101. El estrés en el trabajo.


se encuentra bajo la dirección del Dr. Antonio Albarrán y Carbajal quien ha gestionado la remodelación de cuatro pabellones, un quirófano y un área de rayos X, además de un terreno localizado frente al hospital, el cual será destinado a la consulta externa general, lo que obliga a tramitar el cambio de tipología del hospital, ya que atiende una población aproximada de 130 mil familias lo que representa aproximadamente 500 mil habitantes, según datos del Consejo Nacional de Población (CONAPO) para el año 2005.

Para el año 2006, diez estados concentraron el 76% de la prevalencia nacional de la enfermedad de Hansen: Sinaloa (107), Nuevo León (73), Michoacán (71), Jalisco (59), Nayarit (58), Tamaulipas (40), Sonora (35), Guerrero (34), Colima (28) y Guanajuato (27).5 Según datos del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades (CENAVECE) para el año 2008 se presentaron casos prevalentes en tratamiento en 28 estados, con excepción de Hidalgo, Puebla, Tabasco y Zacatecas que se encuentran sin casos, además de 27 municipios prioritarios distribuidos en 11 estados.

Sobre la creencia de la peligrosidad de los leprosos, la comunidad de Zoquiapan se ha olvidado e incluso asisten al nosocomio sin temor de que alguna vez albergó a los más peligrosos enfermos de la época en el país.

Referencias bibliograficas

1. UNAM. Portal de literatura. Punto de partida. Crónica No. 162 Ignacio González Villarreal. Facultad de Filosofía y Letras. Ultima revisión. Disponible en http://www.puntodepartida.unam.mx/index.php?option=com_content&task=view&id=1028&Itemid=1

2. Rafael Alvarez Cordero. LA LEPRA EN EL MUNDO. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM. Disponible en http://www.revistafacmed.com/2010/NovDic/LaLepra_en-el-Mundo.pdf

3. CODHEM. Recomendación No. 16/94 Disponible en http://www.juridicas.unam.mx/publica/librev/rev/derhum/cont/5/pr/pr21.pdf

4. Secretaría de Salud. CENAVECE. Efemérides en la lucha con la lepra en México. Disponible en http://www.cenavece.salud.gob.mx/descargas/pdf/efemerideslepra.pdf

5. Secretaría de Salud. Programa de Acción Específico 2007-2012 Lepra. 1ª Edición. México 2008 Disponible en http://cenave.gob.mx/progaccion/lepra.pdf

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Desarrollo de estrategias y planes de acción para la implementación del enfoque de determinantes sociales de la salud para la reducción de las inequidades sanitarias.

Sancliment-Montaño Ramón

Médico Cirujano. Maestro en Salud Pública. Magistrado en Enfermedades Transmisibles por vector. Analista especializado adscrito al

Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades, CEVECE.

Del 19 al 21 de octubre de 2011, se llevó a cabo la Conferencia Mundial sobre los Determinantes Sociales de la Salud, en Río de Janeiro, Brasil. A este evento asistieron más de mil participantes que representaron a 125 países y 60 Ministros de Salud de todo el mundo así como diversos grupos de profesionales de la salud interesados en el tema. Desde su origen, el crecimiento de este evento se relaciona con la importancia que los Determinantes Sociales de la Salud han adquirido a escala mundial.

Por lo anterior debemos felicitarnos todos, sin duda merece un especial reconocimiento la Organización Mundial de la Salud (OMS) por promover, organizar y financiar una conferencia mundial sobre Determinantes Sociales de la Salud, desde 1978 en que se llevó a cabo la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria en Salud de Alma-Ata, Kazajistán, organizada por la OMS/OPS y UNICEF, y patrocinada por la entonces URSS, no se le había dado la trascendencia a los Determinantes Sociales de la Salud, lo que sin duda reafirmará la importancia de la Atención Primaria de Salud como estrategia para alcanzar un mejor nivel de salud de los pueblos. Su lema fue "Salud para Todos en el año 2000".

El informe de la Declaración Política de Río sobre los Determinantes Sociales de la Salud, publicada el 21 de octubre de 20111, expresa el compromiso político global para la implementación del enfoque de Determinantes Sociales de la Salud para la reducción de las inequidades y para alcanzar otras prioridades globales. La declaración, se especula, deberá ayudar a constituir un impulso en el marco de los Estados Miembros de la OMS, para el desarrollo de planes de acción y estrategias nacionales.

En el documento se enfatizan los principios y disposiciones establecidas en la declaración de Alma-Ata de 1978, así como en la Carta de Ottawa de 1986 y en la serie de conferencias de promoción internacional de la salud, que reafirmaron el valor esencial de la equidad en salud y se reconoce que "el disfrute del más alto nivel posible de salud es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política, condición económica o social”.

Además, se reconoce la responsabilidad de los gobiernos en la salud de sus pueblos, y que sólo puede ser cumplida mediante un sistema de salud universal de calidad, integral, equitativo, eficaz, sensible y accesible; así como el establecimiento de medidas sociales adecuadas en un entorno internacional propicio. Se reitera la determinación para actuar sobre los Determinantes Sociales de la Salud como fue acordado en la resolución WHA62.14 "reducir las desigualdades en salud a través de la acción sobre los Determinantes Sociales de la Salud", y que refleja tres recomendaciones generales de la Comisión sobre Determinantes Sociales de Salud: 1) mejorar las condiciones de vida cotidiana para hacer frente a la desigual distribución del poder, dinero y recursos; 2) medir y comprender el problema y 3) evaluar el impacto de las acciones.

Se reconoce la necesidad de la participación y el diálogo con otros sectores y actores, en acciones de política coordinada e intersectorial. Se acepta que la equidad sanitaria es un componente que debe estar en todas las políticas, junto con la cooperación intersectorial. Se establece el compromiso de promover la colaboración con el sector privado, salvaguardia contra el conflicto de intereses, para contribuir al logro de la salud a través de políticas y acciones sobre

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Sancliment Montaño R. Desarrollo de estrategias y planes de acción para la implementación del enfoque de determinantes sociales de la salud para la reducción de las inequidades sanitarias.


los Determinantes Sociales de la Salud; prestar especial atención a los aspectos relacionados con el género, así como en el desarrollo de las políticas públicas y sociales y los servicios de salud.

Se determina que para enfrentar los desafíos actuales, tales como la erradicación del hambre y la pobreza, garantizar la seguridad alimentaria y nutricional, el acceso al agua potable y saneamiento, empleo y trabajo decente y protección social, protección de entornos y un crecimiento económico equitativo, se requiere de una acción decidida sobre los Determinantes Sociales de la Salud en todos los sectores y a todos los niveles. Para facilitar el acceso a los recursos financieros, se reafirman las disposiciones de la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas, así como el consenso de Monterrey de la Conferencia Internacional sobre el Financiamiento para el Desarrollo y se hace un llamado para lograr que todos los países destinen al menos el 0.7% del PIB en salud para el 2015.

Se recomienda que el enfoque de Determinantes Sociales de la Salud, sea considerado debidamente en el proceso de reforma de la OMS. También se recomienda que durante la 65ª Asamblea Mundial de la Salud se adopte una resolución respaldando esta declaración.

La nueva declaración, fue aceptada por los Estados Miembros de la OMS, comprometiéndose a trabajar para reducir las inequidades en salud tomando acción en cinco áreas principales: (1) adoptar mejor gobernanza para la salud y el desarrollo; (2) promover la participación en la formulación y aplicación de políticas; (3) reorientar al sector salud para reducir las inequidades sanitarias; (4) reforzar la colaboración y la gobernanza mundial; y (5) monitorear el progreso y la rendición de cuentas. En esta declaración los países reconocen la necesidad de tomar acciones sobre los Determinantes Sociales de la Salud a nivel nacional y mundial.

Reflexionando el informe de Rio

No obstante que existen buenas intenciones y compromisos en la nueva declaración de Río, sobre los Determinantes Sociales de la Salud; si se analiza el documento publicado por la OMS, destaca que no toma en cuenta temas relevantes como las condiciones de trabajo, las tendencias recientes de la industria alimentaria (alimentos chatarra), las patentes y su influencia sobre el acceso a los medicamentos, la escasa transparencia de la investigación farmacéutica, o las dudosas líneas de desarrollo de la tecnología médica. No se hace referencia a la importancia del Complejo Médico Industrial y sus intereses económicos, como determinante de las políticas de salud y de la gobernanza del sector. Por el carácter mercantil que se da a la salud en muchos países y sistemas de salud, existe una clara confrontación entre la Salud concebida como Derecho Humano y social que debe ser garantizado por el Estado, y la concepción de la salud como parte de los circuitos económicos del mercado.2

La salud, no depende solamente de la eficiencia de los sistemas de salud. La salud en general, y la esperanza de vida son el producto final, de una serie de determinantes sociales. Como lo resalta Margaret Chan, Directora de la OMS, (2010) es necesario “modelar los factores sociales y políticos que se han convertido en los determinantes últimos de la salud”. Entre ellos destacan, los niveles de pobreza, el desempleo, la educación, el acceso a alimentos, al agua potable e instalaciones sanitarias, la vivienda, el acceso a información, los grados de protección social, la inversión social, la inversión en salud pública y la vulnerabilidad frente al cambio climático.

La salud no está determinada mecánicamente por factores como el ingreso personal, sino es el ambiente epidemiológico en el que vive una persona el que determina el impacto sobre la morbilidad y la mortalidad de la población. El acceso a los servicios de salud y la naturaleza del seguro médico tanto público como privado, son

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algunas de las influencias más importantes sobre la vida y la muerte. Igual ocurre con los otros servicios sociales incluyendo la educación básica, el orden y disciplina de la vida urbana al igual que el acceso al conocimiento médico moderno”3

En el tema de “gobernanza”, que se presenta en el informe de Río, predomina una lógica de intersectorialidad funcional, como si fuera un asunto técnico de coordinación de agendas, de corresponsabilidad de todos, sin jerarquía alguna. Las respuestas normativas coherentes para reducir las inequidades sanitarias exigen el establecimiento de la gobernanza para aclarar las responsabilidades individuales y conjuntas de diferentes actores y sectores en la búsqueda de la salud y el bienestar como meta colectiva.

El documento retoma a la Atención Primaria de Salud en términos muy generales, de tal forma que bajo este nombre podría encuadrarse casi en cualquier práctica o arreglo institucional público o privado, y/o mixto tanto en la prestación de servicios como en la administración de fondos. El predominio en la sociedad y en el sistema de salud de una concepción “biomédica” centra su interés en la atención a la enfermedad y soslaya la acción sobre los Determinantes Sociales de la Salud, lo que requiere ser puesto en cuestionamiento y con ello consolidar las bases de una real “Promoción de la Salud”. Por otro lado incorpora la idea del aseguramiento “universal” como base para el acceso a los servicios pero con la especificación que serían de paquetes de servicios y no de todos los servicios requeridos.

En otros términos, el informe debe tomar como línea de base la explicitación de intenciones: “mejorar las condiciones de vida; mediar la distribución desigual del poder, del dinero y de los recursos; medir y conocer mejor las inequidades sanitarias” y avanzar sobre las formas concretas de cómo lograrlo.

El análisis de los problemas de salud con el denominado enfoque de los Determinantes Sociales y Económicos, como lo señala Luz Stella Álvarez Castaño en su artículo “Los Determinantes Sociales de la Salud: más allá

de los factores de riesgo”, se ha demostrado con avances teóricos y evidencia científica sobre la influencia de la estructura social en el estado de salud de los individuos, los grupos y las naciones. Sin embargo en el documento de Río se postula el monitoreo del progreso, lo que pudiera reflejar que para algunos se trata de un campo de estudio en construcción, todavía no suficientemente delimitado, que en ocasiones tiende a confundirse con el tradicional enfoque de factores de riesgo.4

La relación entre las condiciones de vida de las personas y su estado de salud se estableció desde las primeras décadas del siglo XIX, cuando se evidenció que las enfermedades estaban asociadas con las inadecuadas condiciones económicas, ambientales y de alimentación de los pobres que trabajaban en las grandes fábricas urbanas europeas. En este periodo surgieron la salud pública y la epidemiología, impulsadas por la necesidad de controlar las enfermedades infecciosas causantes de altas tasas de mortalidad entre la clase obrera.

A pesar de la clara asociación entre la calidad de vida y las enfermedades, en el siglo XIX se implantó en Europa y en Estados Unidos el llamado modelo higienista, que promovió una visión unicausal con énfasis en los aspectos biológicos tanto de las enfermedades como de las estrategias curativas. El modelo unicausal fue importado a Latinoamérica e influyó en la formación de los profesionales de salud y en las políticas sanitarias latinoamericanas prácticamente durante todo el siglo XX. Este modelo tuvo como punta de lanza su efectividad en el control de enfermedades infecciosas de alta prevalencia en el siglo XIX y comienzos del XX como la fiebre amarilla, el sarampión y la viruela. Su éxito se fundamentó en la investigación sobre vacunas y en la implementación de medidas higiénicas para controlar la propagación de infecciones.5

Contrariamente a su predominio, el higienismo y su fundamentación biológica agotaron su capacidad para explicar la génesis de las enfermedades y su eficacia para prevenirlas y tratarlas. Esta derrota

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se debió en parte al destacado lugar que en este momento ocupan en el perfil epidemiológico de los países desarrollados y los países en desarrollo las enfermedades crónicas de origen multicausal.

El modelo unicausal se reforzó en las últimas décadas del siglo XX con el mercado en la prestación de los servicios de salud, derivada de las llamadas reformas neoliberales. Países en todos los continentes aplicaron reformas a sus sistemas de salud que privilegiaron la rentabilidad económica de los nuevos actores de los sistemas provenientes del sector financiero, por encima de la solución de los problemas de la población, relegando la evidencia científica que demuestra la influencia crucial que el mejoramiento de la alimentación, la provisión de agua potable, el manejo adecuado de sistemas de eliminación de excretas y el uso de mejores materiales en la fabricación de las viviendas tuvieron sobre el aumento en la esperanza de vida y en la disminución de la mortalidad infantil y la mortalidad materna en los países europeos; influencia que supera el aporte realizado por el desarrollo y la expansión de los servicios e instituciones de salud.

La supremacía neoliberal relegó a un segundo lugar las directrices de la OMS fijadas en la declaración de Alma Ata, en relación con la necesidad de aplicar estrategias de salud intersectoriales con un fuerte componente de participación ciudadana, basadas en la mejora de la calidad de vida, especialmente de los más pobres. Por el contrario, bajo el modelo neoliberal se instauraron sistemas de salud que tienen como núcleo el aseguramiento individual, la atención a la enfermedad más que la prevención y la promoción de la salud, privilegiando a los sectores de la población de mayores ingresos que acceden a pólizas de seguro más costosas y priorizando la rentabilidad de las instituciones financieras participantes de los nuevos sistemas.

Ante el modelo neoliberal, la OMS en su asamblea de 2004, lanzó la directriz de trabajar sobre los Determinantes Sociales y Económicos de la Salud 6, implementando una estrategia que buscaba aplicar el conocimiento científico acumulado en

relación con las causas últimas o estructurales de los problemas de salud y recuperar las estrategias de Atención Primaria de Salud, por tal motivo la perspectiva de los determinantes se deslinda claramente de las reformas neoliberales y al mismo tiempo denuncia su fracaso e incapacidad para resolver los complejos problemas de salud contemporáneos.

No obstante lo anterior la directriz de la OMS de 2004 catapultó un sinnúmero de investigaciones y artículos académicos alrededor del mundo sobre los determinantes sociales de la salud, estudios que, desgraciadamente en ocasiones, contribuyeron a generar confusión al utilizar el concepto sin especificar sus alcances e implicaciones. Tal es el caso de México en donde se confundieron las políticas de la atención primaria de la salud con atención médica de primer nivel. Pero esto será motivo de otro tema

Como lo observa Graham7, el concepto sobre los Determinantes Sociales de la Salud ha adquirido un significado dual refiriéndose por una parte a los factores sociales que promueven o deterioran la salud de los individuos y los grupos sociales y, por otra, a los procesos que subyacen a la distribución inequitativa de esos factores entre grupos que ocupan posiciones desiguales en la sociedad. Algunas veces el concepto es tratado de manera ambigua como los Determinantes de la Salud y los Determinantes de las Inequidades en Salud.

Propuesta

Resolver la ambigüedad sobre el concepto de Determinantes Sociales de Salud, es fundamental para que la perspectiva de su estudio, cumpla un papel realmente transformador, pues de lo que se trata es del estudio de los determinantes sociales y de las inequidades en salud. Como lo plantean Solar & Irwin8, lo que se busca es establecer aquellos elementos de la estructura social que condicionan la posición que las personas alcanzan en la sociedad y que tienen un efecto directo en la distribución de los problemas o de los factores protectores de la salud. Por lo tanto, es un concepto diferente a la tradicional

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perspectiva de factores de riesgo y está anclado en el análisis de las inequidades entre grupos sociales.

Por centrar su interés en las diferencias en condiciones de salud entre los estratos sociales, el campo de conocimiento de los determinantes sociales y económicos tiene como fundamento el análisis de las inequidades, entendidas como aquellas diferencias en el estado de salud de las personas, que son evitables9. Su centro de atención es la necesidad de esclarecer cómo las desigualdades injustas en la distribución de los bienes sociales: ingreso, riqueza, empleo estable, alimentación saludable, hábitos de vida saludables, acceso a servicios de salud, educación, recreación entre otros, se manifiestan generando diferencias en el estado de salud de los grupos sociales.

Referencias Bibliográficas

1. Declaración política sobre determinantes sociales de la salud Río de Janeiro, Brasil, 21 de octubre de 2011. Consultada en http://www.who.int/sdhconference/declaration/en/index.html. Nov 2011.

2. Informe de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social ALAMES. 10 de junio de 2011.consultado en http//www.alames.org en noviembre de 2011.

3. Bernardo Kliksberg. Estrategias Y Metodologías para promover la Participación Social en la definición e Implantación de Políticas Publicas de Combate a las Inequidades en Salud. Conferencia Mundial Sobre Determinantes Sociales De La Salud. Rio De Janeiro, Brasil, Octubre 2011.

4. Álvarez Castaño, Luz Stella. Los determinantes sociales de la salud: más allá de los factores de riesgo Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogotá (Colombia), 8 (17): 69-79, junio-diciembre de 2009

5. Hernández M. La salud fragmentada en Colombia 1910-1946. Santa Fe de Bogotá: Universidad Nacional de Colombia; 2003.

6. Irwin A, Valentine N, Brown C, Loewenson R, Solar O, Brown H, Koller T, Vega J. The Commission on Social Determinants of Health: Tackling the Social Roots of Health Inequities. PloS Medicine 2006. June 3; (6): e106.

7. Graham H. Social determinants and their unequal distribution: clarifying policy understandings. Milbank Q. 2004; 82(1): 101-24.

8. Commission on Social Determinants of Health. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Geneve: World Health Organization; 2007.

9. Whitehead M. The Concepts and principles of equity and health. Health Promot Int. 1991; 6(3): 217-28.

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Comparativo de Sistemas de Información en Salud Internacionales

Hinojosa-Rodríguez Mauricio Raúl

Analista Especializado de la Dirección de Diagnóstico y Evaluación de Riesgos de Salud, CEVECE.

Es sustantivo resaltar la importancia que sigue teniendo la evolución de los Sistemas de Información en Salud como parte medular de los Sistemas de Salud, en una era en la que los avances tecnológicos son cada vez más rápidos y permiten una reingeniería en la sistematización de los diferentes procesos que están involucrados en la prestación de servicios de salud con calidad, como lo demuestra la transición tecnológica.

Para realizar un comparativo, partimos primeramente del concepto de Sistemas de Salud, que están formados por todas las personas que actúan y todas las medidas que se adoptan con la finalidad principal de mejorar la salud. Después de varios siglos de ser entidades en pequeña escala, en su mayoría privadas o caritativas, en el siglo que recién ha concluido experimentaron un crecimiento explosivo a medida que se adquirían y aplicaban nuevos conocimientos.1

Modelos de sistemas de salud

Entre los sistemas más comunes que se aplican en países como el Reino Unido, Suecia, Noruega, Dinamarca, España, Portugal, los países del antiguo bloque soviético y algunos del Caribe, se encuentra el que se conoce como Modelo Universalista o de Beveridge, que se caracteriza por una financiación pública cuyos recursos proceden en su mayor parte de los impuestos y con acceso general a los servicios, suministrados por prestadores públicos. Todos los trabajadores del sistema tienen gran responsabilidad en su conducción y gestión. Suele practicar la provisión directa de los servicios, la capacidad instalada pública es muy superior a la privada.

El Modelo de Seguro Social, tiene una menor participación del Estado. Posee una organización mucha más planificada y regulada, aunque fragmentada, con amplia descentralización. Este modelo se aplica en Alemania, Francia, Bélgica,

Suiza y Japón, entre otros países. La financiación se hace en base a los aportes obligatorios de los trabajadores y empresarios. La gestión de recursos y la organización de los servicios están a cargo de entidades intermedias que, a su vez, contratan con proveedores privados y públicos. Un sistema similar al de las obras sociales en la Argentina. La cobertura es para titulares o grupo familiar.

Los Modelos Institucionales en Salud, son un modelo de monopolio estatal que sólo se encuentra hoy, en estado puro, en Cuba. Los países que lo adoptaron, originalmente, como el Reino Unido y Suecia, lo han abandonado al admitir la separación de los papeles de regulación/financiamiento de la prestación directa de los servicios. El Reino Unido se encaminó hacia la propuesta de mercado interno, y Suecia hacia la competencia pública.

El modelo del sistema público, se ha estructurado teniendo como base la separación de las funciones de regulación/financiamiento de la prestación deservicios. Este modelo parte de la necesidad del estado en la regulación y en el financiamiento de los servicios de salud, pero de un Estado chico y fuerte, que sólo debe prestar directamente servicios relativos a los bienes públicos esenciales, pues las funciones de regulación/financiamiento son incompatibles con las de prestación. El ejemplo emblemático es Canadá; un Estado chico y fuerte financia todo el sistema y la prestación es delegada a entes privados o públicos no estatales.2

Los modelos anteriores resaltan en mayor o menor medida la participación del Estado que es el que esencialmente se ha visto involucrado en la integración de diversos elementos multidisciplinarios para la transformación de los sistemas de salud.

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A continuación se detallan los sistemas de salud de Cuba como ejemplo del modelo institucional en salud, el sistema de salud de Canadá como modelo del sistema público y México y sus logros en esta materia; en el caso de España los avances tecnológicos que hace a su sistema de información para poder realizar el comparativo con nuestro país.

Cuba

El caso específico de Cuba tiene objetivos, propósitos y directrices para incrementar la salud de la población cubana, que se fijan a partir de 1992. La existencia del médico y la enfermera realizan una cobertura superior al 90% de la población, lo cual representa la piedra angular del programa.

El sistema de salud cubano cuenta con tres niveles administrativos (nacional, provincial y municipal) y cuatro de servicios (nacional, provincial, municipal y de sector).

La única fuente de financiamiento del Sistema de Salud es el presupuesto estatal.

La creación del Ministerio de Salud Pública contempló el desarrollo y perfeccionamiento de los siguientes principios rectores:

• Carácter estatal y social de la medicina.• Accesibilidad y gratuidad de los servicios.• Orientación profiláctica.• Aplicación adecuada de los adelantos de la

ciencia y la técnica.• Participación de la comunidad.• Colaboración internacional.• Centralización normativa y descentralización

ejecutiva.

Igualmente el desarrollo y perfeccionamiento de las siguientes funciones rectoras:

• Ejercer el control y la vigilancia epidemiológica de enfermedades y sus factores de riesgo.

• Ejercer el control y la vigilancia sanitaria de todos los productos que pueden tener influencia sobre la salud humana.

El Sistema Nacional de Salud cuenta con una red de instituciones de fácil acceso que brinda cobertura al 100% de la población. La asistencia médica se brinda a través de una red que cuenta con 270 hospitales, 11 institutos de investigación, 423 policlínicos y un contingente de médicos de familia ubicados en la comunidad, centros laborales y centros educacionales.3

Otros dilemas surgen de la concepción misma de la gestión de la investigación en salud, donde aún priva la visión tecnológica y técnico-instrumental de la medicina, en virtud de la cual la concepción de un logro científico y su difusión está asociada al desarrollo de las tecnologías duras. Existen resultados, como el modelo educativo para las enfermedades crónicas, los instrumentos para el estudio de las poblaciones pequeñas, el indicador ISILOC para la localización de los casos de tuberculosis que no alcanzan la difusión del nivel de su aporte. En este empeño es vital que los gestores del programa y los investigadores aprendan a utilizar los medios de información y comunicación masivos y especializados a su alcance, y así mismo quienes deciden en los problemas de salud, se sirvan de estos resultados y faciliten su introducción en la práctica, en pro de la excelencia de los servicios.

Sin duda, las metas actuales del Sistema Nacional de Salud de mejorar la calidad de los servicios, su accesibilidad, equidad, así como el nivel académico de sus profesionales, para mantener los indicadores de la salud pública en un contexto de crisis económica, social y ambiental, sitúa a la investigación en el componente de desarrollo estratégico más importante para los servicios. Hacerlo realidad requiere de cambios culturales relacionados con los métodos, el lugar y la trascendencia de las investigaciones en los servicios de salud y en el diseño de las políticas públicas y de salud. En ese sentido, se elaboró la proyección de trabajo hasta el 2015 y se prevé que sea revisada y ajustada al tercer año de su ejecución, para garantizar su adecuación a los requerimientos y prioridades de la salud pública cubana.4

Hinojosa Rodríguez M. R, Comparativo de los Sistemas de Información en Salud Internacionales.


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Canadá

Los valores que guían al sistema de salud son: acceso a la salud igualitaria y no elitista o de mercado; derecho de aceptar o rechazar tratamientos recomendados, estilos de vida u otros riesgos; mayor respuesta a los padecimientos físicos que mentales; protección a los niños de decisiones pública o privadas que los puedan perjudicar; y determinación de prioridades más por las políticas públicas que por los proveedores5

Organización y administración: se basa en la administración provincial local de la salud. Las políticas de planificación residen principalmente en las provincias y participan con poder de decisión los consejos, formados por instituciones de la comunidad. Se podría decir que Canadá tiene un “seguro socializado”6

Aunque constitucionalmente la salud es vista como de responsabilidad provincial, el gobierno federal juega un papel instrumental, estableciendo estándares y lineamientos para los programas provinciales de aseguramiento de la salud 6

De acuerdo a la fórmula inicial, el gobierno federal convino en pagar a las provincias la mitad del costo per cápita de la atención médica y hospitalaria de cada residente multiplicado por el total de residentes elegibles para el seguro en cada provincia.

Los gobiernos provinciales debían cumplir con cinco estándares del programa nacional:

1. Administración pública no lucrativa.2. Extensa cobertura contra todo riesgo.3. Universalidad.4. Accesibilidad.5. Portabilidad (poder recibir los servicios del seguro de una provincia a otra)7

En ambos sistemas de salud el principio que determina el acceso a la atención es el de ciudadanía: todos tienen derecho a la atención. La salud se considera un derecho social. Estos sistemas son diferentes en el grado de control

del estado en las funciones del sistema.

En Cuba el estado regula, financia y presta servicios de salud. En Canadá el estado regula y financia los servicios, la prestación se lleva a cabo por proveedores privados. Sus principales indicadores sanitarios son equiparables. El sistema de salud de Canadá corresponde a un Seguro Nacional de Salud. El de Cuba corresponde a un Sistema Nacional de Salud. Aunque son naciones con profundas diferencias en el grado de desarrollo económico alcanzado, sus indicadores sanitarios son muy similares con lo que se demuestra que la aspiración de lograr el acceso universal a la salud puede lograrse con distintos modelos de atención. El análisis comparativo y metódico de los sistemas de salud, además de permitir un mejor conocimiento de sus componentes y relaciones, es un ejercicio académico que brinda la oportunidad de poner a prueba la utilidad de los marcos conceptuales prevalecientes8

En suma, hoy los sistemas de salud representan simultáneamente: una fuente de diferenciación institucional en la sociedad, donde se absorben funciones antes desempeñadas por el individuo y la familia; un conjunto creciente de organizaciones complejas con estructuras de autoridad sui generis; una fuente de empleo y de ingresos para un ejército de profesionales, administradores y técnicos, quienes funcionan dentro de una complicada división del trabajo; un canal para movilizar, intercambiar y redistribuir grandes cantidades de dinero, tanto público como privado; un punto focal para la innovación tecnológica.

La tendencia hacia la complejidad creciente se ha acelerado durante las últimas cuatro décadas. En este periodo relativamente corto, los dispositivos sociales para el manejo de la salud han sufrido una transformación radical. Hoy en día, la mayoría de la gente entra en contacto con médicos, enfermeras, técnicos, hospitales, clínicas, centros de salud, farmacias, laboratorios clínicos, compañías de seguros, vacunas, medicamentos, equipos y todo el vasto y diferenciado conjunto de personas, organizaciones y tecnologías que

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se especializan en el cuidado de la salud. Una proporción creciente de personas nacen, mueren y pasan periodos considerables de sus vidas en instituciones relacionadas con la salud. A la luz de tal complejidad, es necesario tener un mapa conceptual que nos permita navegar por las profundidades de los sistemas de salud con una dirección definida: comprenderlos para así poder mejorarlos.

Como puede verse, los sistemas de salud encierran múltiples dimensiones cuya comprensión requiere del concurso de varias disciplinas. Por lo que nos enfocaremos a los cambios en los sistemas de información en salud.9

México

El Sistema Nacional de Información en Salud está sustentado jurídicamente en la Ley General de Salud, específicamente en el décimo apartado del artículo 7o se menciona que "la Secretaría de Salud es la encargada de promover el establecimiento de un sistema nacional de información básica en materia de salud". En este mismo instrumento se señalan los aspectos en los que se centrará este sistema, los cuales son: I. Estadísticas de natalidad, mortalidad, morbilidad e invalidez; II. Factores demográficos, económicos, sociales y ambientales vinculados a la salud, y III. Recursos físicos, humanos y financieros disponibles para la protección de la salud de la población y su utilización.

Otro importante instrumento en el que se sustenta el Sistema Nacional de Información en Salud es la Norma Oficial Mexicana NOM 040-SSA2-2004 en Materia de Información en Salud, que tiene por objeto establecer los criterios para obtener, integrar, organizar, procesar, analizar y difundir la información en salud, en lo referente a población y cobertura, recursos disponibles, servicios otorgados, daños a la salud y evaluación del desempeño del Sistema Nacional de Salud10

Es necesario que los especialistas en el campo de la salud integren, en los planes de desarrollo, el uso de la cartografía y los Sistemas de Información Geográfica, como potentes herramientas para

el análisis espacial y sobre todo el trabajo conjunto e interdisciplinario, donde el geógrafo y geoinformático tienen muchos aportes que hacer en el campo de la salud humana, principalmente en las etapas preventiva y prospectiva, buscando la salud sustentable de la población y la mejora de la calidad de vida.

Es de reconocer que se ha avanzado en el incremento de la esperanza de vida, pero no en la calidad de vida. Es importante que la población esté sana, sea productiva y tenga una mejor calidad de vida, que implicaría menos costos hacia la enfermedad y el presupuesto se canalice en las primeras etapas.

La cartografía en el aspecto estatal y municipal, permite mostrar las desigualdades y presentar un mosaico de características en salud. En relación a los atlas elaborados a nivel nacional únicamente se ha abordado el nivel estatal, que permiten presentar una visión general, sin embargo a nivel municipal se presentan los contrastes. La cobertura sigue siendo deficiente.

Ante problemas de salud como las epidemias, los desastres, etc., la cartografía y los Sistemas de Información Geográfica juegan un papel cada vez más importante, porque permiten contar con una base de datos actualizada, para la realización del análisis espacial y detectar los patrones de comportamiento de la morbi-mortalidad, conocer la distribución de los servicios de salud con los que se cuenta para resolver cualquier tipo de problema de salud y sobre todo conocer las tendencias de comportamiento11

El Sistema Nacional de Información en Salud Pública (SNISP) es uno de los mejores e integrados del mundo, y prueba de ello fue la detección oportuna de la epidemia de influenza A/H1N1.

El sistema de vigilancia epidemiológica funcionó en una emergencia de proporciones mundiales. El SNISP después de enfrentar ese reto dio seguimiento a la obtención de información sobre el nuevo virus, por lo que se desarrollaron sistemas que se pusieron en línea muy rápido y a la semana

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de haberse instaurado el IMSS, ISSSTE, SSA y los hospitales privados estuvieron en posibilidad de proveer datos. Con base en la información que obtenía el SNISP, se reportaba cada cuatro horas la situación del nuevo virus a la Presidencia de la República. Es conocida como una experiencia exitosa a nivel nacional la implantación de un sistema de vigilancia de manera inmediata y que además representó un ejemplo de solidaridad y colaboración entre todas las instituciones, al adherirse a este sistema en esta emergencia y hacer posible que la información fluyera. Actualmente el sistema está integrado por subsistemas de diferente naturaleza como el que captura la información de ingresos hospitalarios que registra todas las atenciones médicas que se efectúan en los hospitales de las instituciones públicas y privadas. También está otro que lleva información sobre los recursos materiales, equipo, recursos humanos e infraestructura disponible; otro subsistema es el que integra la vigilancia epidemiológica, que se obtiene de las consultas que se hacen en todo el sector público y privado. El principal reto que debe enfrentar el sistema es el uso de la información en los niveles locales, pues está orientado a la toma de decisiones pero a nivel de la federación y en los estados a nivel estatal. Otro reto es la profesionalización y capacitación de la fuerza de trabajo en el área de sistemas de información.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) a través de la Organización de la Métrica de la Salud (Health Metric Network), dedicada al desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas de Información en Salud en los países, organizó en 2010, el Foro Global sobre Información en Salud, en el cual estuvieron presentes representantes de 100 países del todo el orbe. México encabeza el Proyecto Mesoamericano de Desarrollo, el cual tiene la finalidad de fomentar el desarrollo integral de la región y como objetivo particular, optimizar el Sistema Mesoamericano de Salud Pública, con base en la experiencia del 2009 sobre la conformación de una red de colaboración horizontal entre los países de la región. Se han realizado esfuerzos en México, en coordinación con la Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud y los Gobiernos Estatales

para conformar un sistema de información que permita la planeación estratégica de las redes de servicios de salud, específicamente los de atención de emergencias obstétricas, ya que es importante contar con redes de servicio que permitan la atención oportuna. México ante la epidemia de influenza A(H1N1), a través de sus sistemas de información, respondió a las cuestionantes: cómo fue que en principio los sistemas de notificación inmediata funcionaron; cómo fue que las autoridades sanitarias vieron los comportamientos anormales en los diferentes brotes que hubo en el país y la estrategia exitosa implementada. Un buen Sistema de Información en Salud consiste en la conceptualización de preguntas y la concentración de los datos mínimos indispensables que responden esas preguntas, así como los procesos de flujo de estos datos y su transformación a información de inteligencia y evidencia para la toma de decisiones. Posteriormente, viene la informatización que facilite el proceso.

Avances tecnológicos

La identificación y evaluación de riesgos relacionados con la aparición de enfermedades en la comunidad es un objetivo prioritario en la investigación de salud pública y, más concretamente, en el Centro Nacional de Epidemiología (CNE), que forma parte de uno de los mejores sistemas de salud de España. El análisis espacial de la distribución de las enfermedades mediante la generación de información geográfica es uno de los elementos más relevantes en la identificación de problemas de salud pública. El desarrollo del conocimiento científico está íntimamente ligado a la obtención de datos fiables y de calidad. Habitualmente se almacena gran cantidad de información de la cual se necesita extraer aquella que es útil.

El objetivo para el que se ha creado el Servidor Interactivo de Información Epidemiológica (SIIE), es facilitar información epidemiológica de calidad, múltiple y variada, de una manera rápida, eficaz y adecuada a las necesidades de cualquier usuario, que sirva de base para investigaciones científicas, para informes técnicos o incluso como

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recurso docente, proporcionando un valioso apoyo al ámbito de la salud pública.

Los sistemas de software SIG Open Source implementados en servidores Web ofrecen solidez, estabilidad y manejabilidad, facilitan la creación de sistemas de información geográfica, son accesibles mediante Internet y especializados en diferentes materias, entre ellas la de información en salud. La vigilancia de la situación en salud sigue siendo la piedra angular de la detección de amenazas para la población, que requieren medidas de salud pública. La distribución de este tipo de información especializada es muy útil tanto para apoyar posteriores estudios técnicos, como para cubrir las necesidades de información de los potenciales usuarios.

El proyecto SIIE adopta como modelo el desarrollado por el departamento de vigilancia de enfermedades on-line de la Agencia de Salud Pública de Canadá, tanto en su ingenioso diseño como en las herramientas informáticas que se adoptaron en su constitución. El servidor canadiense muestra datos sobre mortalidad de cáncer, enfermedades cardiovasculares, enfermedades crónicas, enfermedades de declaración obligatoria y vigilancia de lesiones. La Agencia de Salud Pública de Canadá, que se engloba dentro del sistema de salud pública canadiense, trabaja con médicos, técnicos de laboratorio, autoridades de salud pública y organizaciones profesionales para mejorar los equipos médicos de primera línea. El objetivo de este proyecto es presentar la estructura interna del SIIE, su desarrollo con software libre y resaltar su importancia en el ámbito de la investigación en salud pública en España y como fuente fiable de información para cualquier usuario interesado en este campo.

Se ha constituido un sistema con una estructura lógica completamente integrada, dotada de funciones que trabajan sincronizada y conjuntamente, de forma que sus aplicaciones y unidades funcionales están perfectamente comunicadas e interactúan entre sí. Se trata de un sistema de información dinámico, con aplicaciones hechas a medida y que han sido desarrolladas con la estrecha colaboración de epidemiólogos e informáticos.

Tanto las bases de datos como las aplicaciones del proyecto se han implementado utilizando software de código abierto. Esta opción ha sido elegida por las ventajas que aporta software libre, junto con su potencia, fiabilidad, facilidad tanto de manejo, aprendizaje y adaptación, así como por la existencia de productos ya desarrollados y probados en el ámbito sanitario.

Desde su puesta en marcha el servidor se ha validado como sistema eficiente por la gran difusión de sus contenidos. La gran innovación del sistema consiste en poder “abrir” el conocimiento de la información del campo de la salud pública a todos los usuarios interesados, que no tienen por qué ser necesariamente especialistas, compartiendo información útil12

De esta manera, podemos darnos cuenta de que la tecnología que se genera no sólo en nuestro país en materia de información en salud, nos permitirá cada vez más contar con los datos necesarios que provoquen el impacto necesario en las políticas públicas de salud y tal vez adoptar el lema de la Red de Métrica en Salud (HMN), mejor información, mejores decisiones, mejor salud.

Referencias bibliográficas.

1. World Health Organization. World Health Report 2000. Health systems: improving performance. Geneva: Switzerland; 2000.

2. Prof. Dr. J.D. Lemus, Investigación en Sistemas y Servicios de Salud Buenos Aires, Argentina 2007

3. Ministerio de Salud Pública. Objetivos, propósitos y directrices para incrementar la salud de la población cubana. República de Cuba. La Habana: MINSAP; 1992

4. Nereida Rojo Pérez; Sara Laria Menchaca; Pastor Castell-Florit Serrate; Julia Pérez Piñero; Zoila Barroso Romero; Héctor Bayarre Vea. Investigaciones en Sistemas y Servicios de Salud en Cuba y su proyección hasta el 2015. Rev Cubana Salud Pública v.36 n.3 Ciudad de La Habana jul.-sep. 2010

5. Fulton J. Canada’s Health Systems: Bordering on The Possible. Washington, DC: Faulkner & Gray's Healthcare Information Center; 1993.

6. Evans RG. The real issues. In: The Politics of Health Care Reform: Lessons From The Past, Prospects for the Future, Duke University Press; 1994.

7. Katz SJ, Charles CA, Lomas J, Welch HG. Physician relations in Canada: Shooting Inward While the Circle Closes. Journal of Health Politics, Policy and Law 1997; 22: 1413-1431.

8. Saúl De los Santos-Briones, Carlos Garrido-Solano, Manuel de Jesús Chávez. Análisis comparativo de los sistemas de salud de Cuba y Canadá. Servicios de Salud de Yucatán, Mérida, Yucatán, 2004

9. Julio Frenk Mora. La Salud de la Población. Hacia una nueva Salud Pública. México, 1993.

10. Sistema Nacional de Información en Salud. México, Marco Jurídico. SINAIS. Última modificación. viernes 12 de noviembre de 2010. http://www.sinais.salud.gob.mx/acercade/index.html Acceso: Diciembre 5 de 2011.

11. Marcela Virginia Santana Juárez. Cartografía de la infraestructura de la salud en México. Facultad de Geografía, UAEM, 2009

12. Instituto de Salud Carlos III. Estructura del Servidor Interactivo de Información Epidemiológica. Madrid España 2005



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Rickettsia prowasekii: Presentación de un caso en la Comunidad de Tecomatlán, Municipio de Tenancingo, Estado de México.

Víctor Manuel Torres Meza1, Fausto Delgadillo Soriano2, Imelda Medina Torres3.

Director del Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades (CEVECE)1.

Coordinador Normativo Jurisdiccional de Epidemiologia de la Jurisdicción Sanitaria Tenancingo2.

Responsable de Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades transmitidas por vector del ISEM3.

Resumen

Paciente femenina con cuadro de fiebre, malestar general, cefalea, angustia, insomnio y depresión, que en su inicio fue tratada como cuadro de fiebre tifoidea, posteriormente como cuadro depresivo hasta que por pruebas de laboratorio se diagnostica como infección producida por Rickettsia proowasekii.

Palabras clave: Rickettsia prowasekii, fiebre, cefalea, insomnio, angustia y depresión

Introducción

Rickettsia prowasekii, es un microorganismo gran negativo, intracelular, cuyo vector es el piojo blanco quien deposita sus heces infectadas en la piel, la infección se produce cuando los microorganismos son restregados en la herida punzante causada por la picadura del artrópodo. El mecanismo patogénico es la vasculitis debido a la proliferación que produce en pequeñas arterias, venas y capilares. Afecta todos los órganos, son frecuentes las manifestaciones neurológicas, estupor y confusión. El diagnóstico del tifo trasmitido por piojo requiere de un alto índice de sospecha en las zonas endémicas teniendo en cuenta factores como: datos clínicos, clima frio, hacinamiento, poca higiene personal y la presencia de piojos. Por laboratorio se le puede diferenciar de la enfermedad de Brill-Zinsser por la presencia de anticuerpos IgM1.

Caso clínico

Femenina de 43 años de edad, soltera, de profesión abogada con actividades de docencia, no convive con animales, vacunas de acuerdo a su edad.

Inicia su padecimiento en el año 2003 con fiebre, malestar general y cefalea, se le realizan reacciones febriles, con resultados de tífico “O” 1:160, “h” 1:160, paratífico “a” 1:40, “b” 1:800, Ox 19 1:800, por lo que fue tratada como diagnóstico de fiebre tifoidea, posteriormente inicia con angustia, insomnio y depresión, por lo que es referida al servicio de psiquiatría el cual inicia tratamiento a base de antidepresivos, continuando con los mismos hasta la fecha de evaluación por epidemiología jurisdiccional. En el mes de enero del año 2010 acude al servicio médico de la Jurisdicción Sanitaria Tenancingo, referida por el Médico Familiar del Instituto de Seguridad Social y de Servicios para los Trabajadores del Estado (ISSSTE) por presentar malestar general, fiebre no cuantificada, sudoración, mialgias, artralgias; se realizan nuevamente reacciones febriles encontrando resultados de: tífico “O” 1:40, “h” 1:140, paratífico “a” negativo, “b” 1:140, brucela negativo y proteux Ox19 1:160; con base en estos resultados se decide el 14 de enero de 2010, toma de muestra para detección de anticuerpos de Rickettsia para su envío a Laboratorio Estatal, así mismo se inicia tratamiento con doxiciclina 100 mg cada 12 hrs. por 7 días. Con fecha 5 de marzo del mismo año, el Laboratorio Estatal reporta resultado positivo para Rickettsia prowasekii

Estudio de BroteVol. 1, Núm. 2* Julio-Diciembre * 2011

pp. 35-37

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Torres Meza V.M, Delgadillo Soriano F, Medina Torres I. Ricketsia Prowasekii: Presentación de un caso en la Comunidad de Tecomatlán, Municipio de Tenancingo,


1:512 (folio 386), con este resultado y aunado a las manifestaciones neurológicas inferimos una recrudescencia del padecimiento producido por la Rickettsia, denominado Enfermedad de Brill-Zinsser, que es demostrada por las tipificaciones de l: 512 de IgG que señala memoria inmunológica y no un proceso agudo de corto plazo. Actualmente la paciente se encuentra asintomática, de igual forma los medicamentos antidepresivos se han estado retirando en forma paulatina.

Discusión

La presencia de tifo epidémico es antigua, una de las primeras epidemias ocurrió en Italia en 1083 y fue descrita por Zinsser en 1935. En el Estado de México se tienen datos desde 1957 sobre la gran parasitación por piojo blanco en las poblaciones rurales, principalmente en zonas indígenas.2

Cuando en 1983, los Estados de México y Chiapas se vieron afectados por nuevos brotes, se consideraba improbable la reaparición de la enfermedad. Los estudios epidemiológicos realizados evidenciaron las precarias condiciones de vida de la población indígena de nuestro país.

En el Estado de México, se tienen datos desde 1957 sobre la gran parasitación por piojo blanco en las poblaciones rurales. Se conoce de un brote de tifo epidémico ocurrido en zona mazahua, en los municipios de San Felipe del Progreso y Villa Victoria en el año de 1957. Durante los años de diciembre de 1982 y abril de 1983 se presentó otro brote epidémico en la misma zona, a partir de entonces se reforzó el programa de prevención y control del tifo, monitoreándose el índice de parasitación por piojo y aplicando Dicloro Difenil Tricloroetano (DDT) en polvo a las familias parasitadas.2

El tifus epidémico clásico es una enfermedad febril causada por Rickettsia prowasekii, trasmitida al hombre por el piojo del cuerpo, con un periodo de incubación de una o dos semanas, por lo general doce días, con manifestaciones clínicas: cefalea, escalofríos, postración, fiebre, dolores generalizados, trastornos vasculares y

neurológicos.3 Al quinto o sexto día aparece una erupción maculosa en la parte superior del tronco y luego se disemina a todo el cuerpo, respetando la cara, palma de las manos y planta de los pies. Suele haber toxemia intensa y el episodio termina por defervescencia rápida después de una o dos semanas de fiebre. Los pacientes son infectantes para el piojo durante el periodo febril y quizá durante dos o tres días después de que se normaliza la temperatura, los piojos infectados empiezan a arrojar Rickettsias en las heces de dos a seis días después de haber picado al enfermo. Las Rickettsias pueden mantenerse viables en el piojo muerto durante semanas. La enfermedad puede recrudecerse años después del ataque primario (Enfermedad de Brill-Zinsser), esta afección es más leve, con menos complicaciones y una tasa de letalidad más baja.4

El hombre se infecta cuando las heces contaminadas del piojo son restregadas contra las soluciones de continuidad de la piel, siendo el rascado el que facilita el proceso. Pediculus Humanus Corporis es el único vector importante del tifus epidémico, el mismo muere de la infección, sin trasmitir la Rickettsia a su descendencia. Por lo general el microrganismo se mantiene dentro del ciclo hombre-piojo-hombre. Las ardillas voladoras pueden servir de posibles huéspedes para iniciar el brote de tifus epidémico, siempre que haya un vector humano como el piojo del cuerpo. Los piojos se infectan fácilmente mientras se alimentan de enfermos con tifus recidivante. La inhalación del polvo que contiene heces secas del piojo puede causar la infección. Al parecer las epidemias recientes tienen su origen en pacientes con la Enfermedad de Brill-Zinsser (tifus epidémico recurrente).1

Si el tifus epidémico no se controla, se comporta como una enfermedad cíclica en una población susceptible, persistiendo durante un periodo de tres años. Durante el primer año aparecen casos aislados en todo el grupo, en el segundo año hay diseminación epidémica y en el tercero cesa la epidemia, pues la mayoría de las personas han quedado inmunizadas.5

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Pruebas de diagnóstico: Los anticuerpos inmunofluorescentes, no diferencian entre el tifus epidémico y el murino, salvo que se practique absorción diferencial con el respectivo antígeno de rickettsia antes de hacer la prueba o se tipifique con un equipo especifico. La confirmación de casos se deberá hacer por identificación de la Rickettsia en frotis de sangre teñidos con alguna de las siguientes técnicas: Giemsa, Macchiavello, Ruiz Castañeda o Giménez.6

Serología para IgG, tomando dos muestras pareadas, una en la etapa aguda y otra con dos semanas de diferencia respecto a la primera. Un incremento de cuatro veces o más de los títulos obtenidos confirma el diagnóstico. Las pruebas de anticuerpos IgM, se tornan positivas al sexto día después de iniciado el cuadro. En la Enfermedad de Brill-Zinsser, el anticuerpo inicial es la IgG a títulos altos mayor o igual a 1:512.7

Tratamiento:

El tratamiento debe iniciarse en base a consideraciones clínicas y epidemiológicas, sin esperar a la confirmación diagnóstica de laboratorio, y en caso de enfermos graves, por la alta letalidad que presentan estos padecimientos. La droga de elección es la doxiciclina en dosis inicial de 100 mg cada 12 hrs por siete días, así mismo se puede utilizar otra tetraciclina a dosis de 25 – 50 mg/kg/dia, divididas en cuatro tomas diarias durante 7 días, continuando durante 48 horas más, después de que haya desaparecido la fiebre. Durante el embarazo y en los niños, la droga de elección es el cloranfenicol a dosis de 50 – 75 mg/kg/día o en su defecto ciprofloxacina.8

Conclusiones El Tifus exantemático epidémico es causado por R. prowazekii, el tifus epidémico ha producido más muertes a lo largo de la historia que todas las guerras y su incidencia puede servir como indicador de los desatinos del ser humano.

Efectivamente, su epidemiología hace que los brotes se multipliquen en situaciones de

hambruna, hacinamiento, falta de saneamiento e higiene y catástrofes. El único reservorio de R. prowazekii (salvo en el este de Estados Unidos donde se ha descubierto que una especie de ardilla voladora puede albergar durante largos períodos la rickettsia en un ciclo salvaje) es el ser humano.

Se transmite por el piojo corporal (Pediculus humanus corporis), que se infecta al alimentarse de una persona rickettsiémica, y lo vuelve a transmitir al defecar sobre la piel material contaminado con rickettsias. Para su transmisión se requiere un estrecho contacto personal o con ropa con piojos; por ello, las situaciones que favorezcan el hacinamiento y la proliferación de piojos facilitan la aparición de brotes.

El piojo infectado fallece a las 2-3 semanas por obstrucción del tubo digestivo y, al contrario que R. typhi, no transmite las rickettsias a su descendencia, lo que confiere a esta enfermedad su carácter epidémico. Por otro lado, la persona infectada mantendrá de por vida algunas rickettsias, que pueden replicarse posteriormente en situaciones concretas (inmunodepresión, inanición, etc.) desencadenando un cuadro similar al tifus exantemático, de curso más benigno denominado enfermedad de Brill-Zinsser; estas personas son las que se convierten en posibles reservorios de nuevos brotes de tifus exantemático en ulteriores situaciones y entornos predisponentes.

Referencias bibliograficas

1. Calderón, R L; Tay, J; Sánchez, V J T; Ruiz, S D. “Los Artrópodos y su importancia en medicina humana”. Revista de la Facultad de Medicina. 2004. 192 – 199.

2. Instituto de Salud del Estado de México. “Evaluación del Programa de Prevención y Control de las Rickettsiosis” Enero – Diciembre de 2005

3. Bustamante, M. E. 1943 “Una nueva rickettsiosis en México. Existencia de la fiebre manchada Americana en los Estados de Sinaloa y Sonora” Rev. Inst. Salud Enferm. Trop.- 1943. 4:189-211.

4. Zavala, J; Ruiz, A. “Enfermedad por Rickettsias”. Boletín Epidemiológico Periódico. 2006. 5 – 17

5. David L. Heymann. El control de las enfermedades trasmisibles , 16 ed. Pp 630 – 634

6. Hidalgo, M. 2010. Diagnosis and epidemiology of rickettsial diseases in Colombia. Rev. MVZ Córdova 15(1):2013-2015

7. Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA 2002, para la Vigilancia epidemiológica, prevención y control de enfermedades transmitidas por vector

8. Moron, CC. 1999. Tifus exantemático; enfermedad emergente en Perú. Rev. Med. Exp. 15 (1 – 2):51 – 54.

Torres Meza V.M, Delgadillo Soriano F, Medina Torres I. Ricketsia Prowasekii: Presentación de un caso en la Comunidad de Tecomatlán, Municipio de Tenancingo,


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In Memoriam. Semblanza del Dr. Maximiliano Ruiz

Semblanza

Flores-Silva Victor

Analista Especializado de la Dirección de Planeación y Normatividad, CEVECE.


El doctor Maximiliano Ruiz Castañeda, prototipo de hombre de ciencia, fue originario del Municipio de Acambay en el Estado de México, nació el 5 de diciembre de 1898 y murió el primero de octubre de 1992 en la Ciudad de México D. F.

Cabe señalar que el Maestro o "Don Max", como cariñosamente le llamaban, era un hombre delgado, moreno claro, de pelo entrecano, de mirada adusta, poco sonriente y con mucho rigor en sus investigaciones, quien, además, aparentaba menos edad de la que tenía.

Fue uno de los investigadores mexicanos más distinguidos internacionalmente, por sus contribuciones en beneficio de la humanidad.

Tenía 15 años cuando, en 1911, ingresó como alumno interno al Instituto Científico y Literario de Toluca, con la intención de estudiar bachillerato y donde fue profesor ayudante de matemáticas. En el colegio conoció a Gustavo Baz Prada, que estaba a punto de terminar la preparatoria y con quien lo unió siempre una estrecha amistad. Ruiz Castañeda fue excelente alumno en los cinco años que duraba entonces la educación preparatoria. Cuando estaba a punto de egresar, en 1916, debido a su alto rendimiento académico tuvo oportunidad de iniciarse como profesor provisional de academias del primer curso de matemáticas en un taller que consistía en resolver ejercicios de aplicación de conocimientos adquiridos en el curso de matemáticas. Su nombramiento fue firmado por el general y licenciado Pascual Molina y Montes, gobernador del Estado de México y ex alumno y profesor del propio instituto. El director del plantel era el licenciado Celso Vicencio. Ruiz

Castañeda tuvo maestros tan destacados como Silviano Enríquez, Felipe N. Villarello y Emilio G. Baz.

En 1917 se trasladó a la Ciudad de México para estudiar la licenciatura en la Escuela Nacional de Medicina, donde nuevamente se encontró con Gustavo Baz, quien para entonces había vivido la experiencia de ser gobernador del Estado de México cuando aún no cumplía 21 años.

Ruiz Castañeda obtuvo el título de médico cirujano en 1923, con excelentes notas, e inmediatamente hizo un viaje a Francia para perfeccionar sus conocimientos. Entre 1924 y 1925 estudió microbiología en la Universidad de París y en el Instituto Pasteur. Después, viajó a los Estados Unidos para dedicarse a la investigación, en donde colaboró con el bacteriólogo norteamericano Hans Zinsser en la Universidad de Harvard, en la elaboración de la vacuna contra el tifo exantemático.

Durante su estancia en Boston, debido a la ausencia de ectoparásitos (piojos, Pediculum corporis) en los nativos, visitaba los muelles de las orillas del Río Charles, en donde yacían marineros extranjeros en estado de ebriedad, a quienes escudriñaba para buscar ectoparasitos. En una ocasión, la policía lo arrestó porque suponía que estaba hurtando pertenencias de los marineros. Al identificarse como profesor de la Universidad de Harvard y comunicarse con su jefe, lo liberaron inmediatamente.

Su capacidad técnica en el manejo de rickettsias, era ampliamente conocida, dado que era capaz de poner enemas individuales a piojos con

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Flores Silva V. In memoriam. Semblanza del Dr. Maximiliano Ruíz Castañeda.


suspensiones de este microorganismo.

Pero su reconocimiento mundial no sólo había sido logrado por la vacuna para el tifo, sino también por haber logrado, mediante un ingenioso método, el aislamiento de brucelas en sus tres variedades (bovis, abortus, suis). El medio es sólido y líquido y se utiliza en forma inclinada, de tal suerte que el aislamiento del germen crece en la fase líquida y posteriormente emigra hacia la porción sólida constituida por agar para formar colonias. Este ingenioso método y medio de cultivo, se le conoce internacionalmente como "Castañeda médium".

Fueron importantes los estudios que realizó sobre brucelosis y fiebre de malta, los cuales se validaron por la Organización Mundial de la Salud. Actualmente en los laboratorios de microbiología, se usa el llamado medio de Ruiz Castañeda y la botella de Ruiz Castañeda para el cultivo de Brucela, cabe hacer notar que sólo en este medio y esta botella crece el microorganismo.

Al volver a México, después de su viaje de perfeccionamiento en sus estudios, contrajo matrimonio con la doctora Luisa Ochoa Díaz. Con el apoyo del doctor Hernández Álvarez, fundó el Laboratorio Experimental de Inmunología, que se instaló en las bodegas del Hospital General de México. Su laboratorio tenía un estilo europeo, con amplias mesas de trabajo, en donde se instalaban mecheros de Bunsen, estufas, y desde luego, numerosos tubos con el medio de Castañeda. En su laboratorio se cultivaba también vibrio cólera, del cual hacía una vacuna que era obligatoria para toda persona que viajara al Oriente, en especial a la India, y que él se encargaba de aplicar.

En 1938 perfeccionó la vacuna contra el tifus, la cual se conoció como la Vacuna Antitífica Castañeda y fue utilizada durante el desarrollo de la Segunda Guerra Mundial. Los franceses, alemanes y rusos vacunaron a sus tropas con la nueva “Vacuna Castañeda”, la cual también se usó en beneficio de mucha gente, pues el tifo causaba numerosas muertes entre campesinos pobres.

En 1948, a la edad de 52 años, el doctor Ruíz Castañeda fue nominado para el Premio Nacional de Ciencias, galardón que recibió al año siguiente de manos del presidente de México, Miguel Alemán. Recibió premios y reconocimientos de la Sociedad Phy Sigms, Sociedad Americana de Inmunología como miembro honorario (1941), el 1 de Diciembre de 1955 “Fellow” de la Academia de Medicina de New York y el 6 de Septiembre de 1975 el Consejo Mexicano de Patología Clínica lo nombra Maestro Emérito, la Sociedad Mexicana de Geografía y Estadística, el 7 de enero de 1943 le es entregada la Condecoración de la Orden Nacional al mérito otorgado por el gobierno de la República de Ecuador, Medalla Luis Pasteur otorgada por el Gobierno de Cuba. El gobierno del Estado de México presidido por Alfredo del Mazo Vélez, le otorgó por decreto de la legislatura local una condecoración al “Mérito Científico”, dándole al mismo tiempo el título de “Hijo Predilecto del Estado de México”. El Presidente Luis Echeverría le otorgó el “Premio del Consejo para la Investigación Médica”, medalla de oro, pergamino y cincuenta mil pesos.

En 1961, impartió clases e hizo investigación en el Departamento de Microbiología en la Universidad de Harvard, cuyo jefe era el doctor Zinsser. Sus contribuciones que le otorgaron fama internacional fueron: la creación de una vacuna para el tifo exantemático, que produjera más muertes en las trincheras durante la Primera Guerra Mundial, que los disparos entre ambos contendientes. Desafortunadamente, para su aplicación, apareció un insecticida denominado DDT, que eliminó en forma radical al vector (piojo) y solamente tuvo la generosidad de enviar un lote de vacuna contra el tifo al gueto de Varsovia, durante la Segunda Guerra Mundial, para la profilaxia del tifo.

Fue electo senador para representar al Estado de México de 1958 a 1964 en el Congreso de la Unión.

Los años maduros de su profesión los pasó en los laboratorios del Hospital Infantil de México investigando el urodiagnóstico, nuevo procedimiento para tratar males alérgicos, como

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Flores Silva V. In memoriam. Semblanza del Dr. Maximiliano Ruíz Castañeda.


el asma, a partir de una vacuna con antígenos extraídos de la orina del paciente. Dejó a su familia su legado científico en el “Instituto de Alergias y Autoinmunidad A.C.”, y su legado cultural en la “Casa de cultura” que lleva su nombre, ubicada en su natal Acambay, situado al norte de Atlacomulco en el Estado de México. Retirado de la medicina en los últimos años de su vida, sus discípulos se dedicaron a aplicar el tratamiento en Acambay, Toluca y ciudad de México.

Publicó los siguientes libros:• MICROBIOS “Eslabón entre la muerte y

la vida”. Ruiz Castañeda M. Edición única (1962). Instituto de Investigaciones Médicas, Hospital General. México D. F.

• BRUCELOSIS Diagnóstico Diferencial Pruebas de Laboratorio, Métodos de Identificaciones Terapéuticas Descripción Clínica. Ruiz Castañeda M. Primera edición 1942 Segunda edición 1954 Tercera edición 1986. Ediciones Científicas la Prensa Mexicana, S.A. México D. F.

Entre otras distinciones que recibió, se encuentran las siguientes:

• El 12 de noviembre de 1936 es designado como Profesor Extraordinario de la Escuela de Bacteriología de la Universidad Obrera de México.

• El 16 de junio de 1939 es nombrado Socio Numerario de la Sociedad Mexicana de Historia Natural.

• En 1940 Conferencista “Richetts“, en el Instituto de Medicina de Chicago.

• En 1943 Miembro Honorario de la Sociedad de Inmunología “Theobald Smith Lecturar”, Nueva York, EUA.

• En 1944 Socio Honorario de la Sociedad Americana de Inmunologia.

• De 1945 a 1946 Profesor Visitante de la Universidad de Tulane, EUA.

• El 28 de julio de 1948 es distinguido como Socio Numerario de la Academia Nacional de Medicina.

• El 22 de Enero de 1955 es nombrado Miembro Honorario de la Asociación Mexicana de Médicos Laboratoristas.

• El 27 de Enero de 1962 recibe el Grado de Doctor Honoris Causa otorgado por la

Universidad Autónoma de Guadalajara. • En Noviembre de 1962 es Miembro Honorario

de la Asociación Mexicana de Microbiología. • El 31 de Octubre de 1968 se le designa como

Académico Numerario de la Asociación de Academias Nacionales de Medicina.

• El 26 de agosto de 1970 Socio Honorario de la Academia Nacional de Medicina.

Recibió los siguientes homenajes:

• En Abril de 1949 el Gobernador del Estado de México, Alfredo del Mazo Vélez, devela dos placas alusivas: una en la casa natal del Dr. Maximiliano Ruíz Castañeda y otra en la calle donde se encuentra la casa que ahora lleva el nombre de Dr. Maximiliano Ruiz Castañeda.

• El 19 de octubre de 1973 en Sesión Extraordinaria del Hospital Infantil de México se realiza Homenaje al Dr. Maximiliano Ruiz Castañeda en ocasión del L aniversario de su Recepción Profesional.

• El 7 de Noviembre de 1973 Homenaje de la Academia Nacional de Medicina al Dr. Maximiliano Ruiz Castañeda.

• 2 de Octubre de 1981 Reconocimiento al Mérito Científico por la Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal.

• En 1984 la Secundaria No. 96 de Naucalpan, Estado de México toma el nombre “Dr. Maximiliano Ruiz Castañeda”.

• 31 de Julio de 1986 aparece la fotografía del Dr. Maximiliano Ruiz Castañeda en la Galería de Presidentes y Personalidades Distinguidas de la “American of Inmunologist”

Bibliografía

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2. IBIA FACTORS. Maximiliano Ruíz Castañeda (1898-1992). [en línea], 2010, [fecha de acceso 05 de diciembre de 2011], página 1, se encuentra disponible: http://www.wix.com/clinica_ibia/ibia/biografia-dr-ruiz

3. Universidad Autónoma del Estado de México. Maximiliano Ruíz Castañeda (1898-1992). [en línea], 22 de febrero de 2010, [fecha de acceso 05 de diciembre de 2011], página 1, se encuentra disponible: http://www.uaemex.mx/fmedicina/Maximiliano.html

4. Belloacambay. Casa de Cultura (Biografía del Doctor Maximiliano Ruiz Castañeda

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El perfil epidemiológico del Estado de México en los últimos diez años, 2000 al 2009. (Parte II)

Perfíl epidemiológico

Torres-Meza Victor Manuel1, Anaya-López Luis2.

Director General del Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades, CEVECE1.

Director de Proyectos de Salud Pública, CEVECE2.


Introducción

Con esta segunda parte del perfil epidemiológico del Estado de México del año 2000 al año 2009 concluimos este esfuerzo por conocer de qué enfermamos y de qué morimos los mexiquenses. Esta segunda parte enfrentó retos que técnicamente no han sido fáciles de resolver, como es el tener una medida que exprese el riesgo de enfermar por parte de la población, Consideramos que nuestra propuesta del uso de la razón de la densidad semanal de la incidencia anual, resuelve este problema técnico y esperamos que con esto se contribuya a futuros análisis para mejorar la visión del daño provocado por la enfermedad en la población mexiquense.

Por otro lado, es importante resaltar que si bien es cierto que cuando comparamos a las enfermedades reportadas en el sistema de notificación semanal de casos con las causa de muerte, parece que no existe una relación entre ambas, en este caso consideramos y demostramos que sí existe relación y que a partir de este análisis podemos establecer estrategias de salud que permitan finalmente disminuir la mortalidad principalmente en población joven, ya que como se podra observar, si se incrementa la visita de los jóvenes al médico es factible identificar tempranamente problemas graves e irreversibles de salud.

Los autores consideramos que si bien es cierto aun falta realizar un mayor análisis de la evolución de la enfermedad y de la muerte en el Estado de México, la presente contribución podrá ser un referente que permita tomar mejores decisiones en favor de la salud de la población mexiquense en los próximos años.

Antecedentes

En la parte uno del perfil epidemiológico de los mexiquenses publicado en el número anterior de la revista Inteligencia Epidemiológica, hacíamos mención que medir la situación epidemiológica de los mexiquenses servía “para saber de qué nos enfermamos y de qué morimos, permite planear programas de salud y con ello, lo más importante de la salud pública, el perfil epidemiológico le concede a la salud pública la medida para saber objetivamente si sirve o no". Ahora nos referiremos al impacto que la salud pública ha producido en la población mexiquense en los últimos diez años a través del riesgo de enfermar

y sus causas según grupo de edad y sexo en el Estado de México.

La morbilidad se encuentra dentro de las estadísticas de salud indispensables para la formulación, ejecución y evaluación de los programas de salud y son aquellas que resumen la información cuantitativa y cualitativa referente a la enfermedad en la población. Debemos resaltar que las estadísticas de morbilidad se caracterizan por no ser una información integral, fiel y oportuna, existe la necesidad de perfeccionarlas y de usarlas, pero conociendo sus limitaciones.

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La fuente de la información que en esta ocasión presentamos es parte del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica y se refiere a la notificación semanal de casos que se encuentra normada en la NOM-017-SSA2-1994, PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, que en su numeral 7.14 define la Notificación semanal y en el numeral 7.14.5 se lista las enfermedades a notificar.

Las consideraciones de la importancia de este sistema de notificación semanal de casos son las siguientes:

1. Las enfermedades definidas en el numeral 7.14.5 de la NOM-017-SSA2-1994 como de notificación obligatoria son en general transmisibles y, como tales, ponen en riesgo la salud de los mexiquenses.

2. En teoría el control de enfermedades transmisibles se basa en conocer rápidamente la existencia de enfermos contagiosos, para establecer medidas contra ellos y a su grupo, es necesario reconocer que las fuentes de rutina de esta información son demasiado incompletas y tardías, para satisfacer esta necesidad.

3. Las enfermedades transmisibles aun son importantes en ciertos grupos de edades como son los niños y los ancianos.

4. Inicia en los niños, ubicándose en tercer lugar, sube al segundo lugar en los jóvenes y cae al tercer lugar en los ancianos. Muchos de éstos son prevenibles si se detectan a tiempo.

Metodología

Consideraciones sobre las limitaciones de la información de morbilidad utilizada para establecer el perfil epidemiológico del Estado de México.

Como se aclaró en los antecedentes la medición de la morbilidad, que es el riesgo de enfermarse en una población, conlleva muchas dificultades técnicas a diferencia de la mortalidad. Trataremos en estos párrafos de delimitar esta problemática para entender mejor el perfil epidemiológico y tratar, en lo que se pueda, vincular la información

establecida en la parte uno sobre la mortalidad, anteriormente publicada.

Los indicadores de morbilidad vs indicadores de mortalidad. A diferencia de la mortalidad que podemos medir la mortalidad general y la específica, en el caso de la morbilidad no es posible, ya que no existe una tasa general de morbilidad, esta siempre es específica debido a que se miden básicamente tres cosas: la incidencia, la prevalencia y la letalidad, las cuales tiene que ser específicas por enfermedad.

El problema de las fuentes y la representatividad de la información. El formato origen de esta información es el SUIVE 1, que a su vez toma la información de la hoja diaria del médico. Aquí tenemos el segundo problema y se refiere a la definición de lo que se está midiendo, ¿Casos incidentes?, ¿Casos prevalentes? En teoría este sistema sólo debe medir casos incidentes; aunque el médico en su hoja diaria no tiene posibilidades de informar si éste es un caso incidente o prevalente.

La medición en el tiempo. En el cálculo de los casos incidentes (que regularmente se utiliza para medir la epidemiología de las enfermedades agudas) se tiene el problema de que su análisis deberá ser en periodos cortos, en este caso semanas, al hacer nuestro análisis anual se corre el riesgo de medir en dos ocasiones a una misma persona, por ejemplo: si una persona tiene una Infección Respiratoria Aguda en la semana 10 y vuelve a tener una Infección Respiratoria Aguda en la semana 45, implica que esta persona se considere un caso incidente en dos ocasiones si medimos el fenómeno en un año, lo que da como consecuencia romper con el principio básico de la construcción de una tasa, en este caso de incidencia, que es medir la probabilidad de enfermarse: considerando que cada persona se enferma una sola vez, como se muere solamente una vez.

Razón de Densidad Semanal de la Incidencia Anual

Para evitar la problemática anteriormente descrita

Torres Meza V.M, Anaya López L. El perfíl epidemiológico del Estado de México en los últimos años, 2000-2009. (Parte II.).


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se construyó la Razón de Densidad Semanal de la Incidencia Anual, la cual medirá el riesgo anual de enfermarse por una enfermedad aguda registrada semanalmente en una población dada.

Supuestos.

a. La población es un conjunto y los casos incidentes son un subconjunto de esta población.

b. La incidencia semanal se mide dividiendo el número de casos incidentes en esa semana entre la población anual.

c. Cada incidencia semanal son eventos mutuamente excluyentes o disjuntos, y no pueden ocurrir simultáneamente.

d. Existe un registro semanal de los casos incidentes de la enfermedad estudiada (sólo se aplicará para enfermedades agudas). En este caso es el registro semanal de casos nuevos, recolectado a través de el SUIVE 1.

Construcción.

(Casos Incidentes en el Año/(Población anual *52)) * k

La metodología para conocer el perfil epidemiológico en el Estado de México, considera los pasos siguientes:

1. Definición de las Principales Causas de Enfermedad en el Estado de México.

Con base en las veinte principales causas de morbilidad publicadas en la página de la Dirección General Adjunta de Epidemiología se definieron las diez principales causas de morbilidad en el estado de México por grupo de edad y sexo. Los grupos de edad fueron definidos de la misma forma que en el artículo anterior y que se describe más adelante. Dado que no es correcto el cálculo de la incidencia en estos casos se calculó el porcentaje de los diagnósticos obtenidos sobre el total de diagnósticos en el año 2009.

2. Selección de la enfermedad trazadora de la morbilidad.

Debido a que no es posible realizar una razón de morbilidad general, se consideró que la enfermedad trazadora sería aquella que se mantuviera en el primer lugar en las principales causas de enfermedad del Estado de México.

3. Se estableció la Razón de Densidad de la Incidencia Anual por edad y sexo.

Se calculó la Razón de Densidad Semanal de la Incidencia Anual para todo el Estado por los grandes grupos de edad, infantil (menores de un año); niño de 1 a 14 años de edad; jóvenes de 15 a 64 años de edad y ancianos a los de 65 años y más. Para cada grupo se calculó Razón de Densidad de la Incidencia Anual según sexo. La clasificación de los grupos de edad se realizó basada en los criterios demográficos del Programa Nacional de Población 2008-2010 modificado por nosotros, ya que se dividió el grupo infantil en menores de un año y niños de 1 a14 años de edad y se agrupó el de jóvenes y adultos en el grupo de 15 a 64 años, que incluye a los jóvenes y a los adultos jóvenes.

Análisis.

Se analizó la tendencia, aplicando el modelo de regresión lineal para determinar el incremento o decremento del riesgo.

Resultados.

Morbilidad por causa.En el año 2009 la primera causa de morbilidad en el Estado de México fueron las Infecciones Respiratorias Agudas y (IRAS) representó prácticamente el 70% de diagnósticos realizados en el año. Las enfermedades intestinales (EDAS) representaron más del 10% de los diagnósticos realizados en las unidades de salud del Estado de México durante el 2009. Así estas dos entidades nosológicas suman el 80% de los diagnósticos y representan por lo tanto, las causas de consultas más importantes del año, situación que se ha observados desde 1995 cuando inició el Sistema Único Automatizado para la Vigilancia Epidemiológica. El resto de las enfermedades son en orden de frecuencia las infecciones de



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vías urinarias, úlcera, gastritis y duodenitis, hipertensión arterial, diabetes mellitus no insulino dependiente, amibiasis intestinal, otitis media y otras helmintiasis. (Cuadro 1)

Causas por edad y sexo.

Por sexo:

Femenino: al igual que en la población general las IRAS son la primera causa contribuyendo con 67.4 por ciento del total de diagnósticos realizados en el Estado. La segunda causa para este género son las infecciones de vías urinarias remplazando en este lugar a las EDAS contribuyendo con 9.5 y 9.3 por ciento respectivamente. Estas enfermedades corresponden a más del 86% de los diagnósticos realizados en el Estado de México. La candidiasis urogenital desplaza en el octavo lugar a las otras helmintiasis que ocupan el décimo lugar desplazando a las conjuntivitis que salen de las diez principales causas. (Cuadro 2)

Masculino: al igual que en la población general las IRAS y las EDAS son la primera y segunda causa contribuyendo con 73 y 11 por ciento respectivamente del total de diagnósticos realizados en el Estado. A diferencia del género femenino no existen cambios con respecto a las causas y su orden de frecuencia con respecto a las causas de morbilidad en general. (Cuadro 3)

Por grupos de edad:

Infantes menores de 1 año: este grupo de edad es de manera lógica el de mayor consulta en el Estado, se realizaron 388,063 diagnósticos en el año 2009. Las IRAS contribuyeron con el 83% de todos los diagnósticos, situándose en el primer lugar seguido de las EDAS que aportaron el 12% del total de diagnósticos en el año. El resto de las causas de morbilidad por orden de frecuencia son: conjuntivitis, infecciones de vías urinarias, amebiasis intestinal, desnutrición leve, otitis media aguda, neumonías y bronconeumonías, varicela y otras helmintiasis (Cuadro 4). De acuerdo al sexo, en los infantes se puede destacar que en el caso del sexo femenino, la desnutrición leve que en general es la sexta causa, en las mujeres

de este grupo es la quinta y en el caso de los infantes masculinos es la séptima causa. Por otro lado, en los hombres infantes la neumonía y bronconeumonía es más importante ya que de ser el octavo lugar en la población general y las infantes mujeres ocupa el sexto lugar para estos pequeñines. (Cuadro 5 y 6)

Niños de 1 a 14 años: en este grupo de edad las IRAS contribuyeron con el 79% de todos los diagnósticos, situándose en el primer lugar seguido de las EDAS que aportaron el 11% del total de diagnósticos en el año. El resto de las causas de morbilidad aportaron solamente el 10% y de acuerdo a su orden de frecuencia son: infecciones de vías urinarias, amebiasis intestinal, otras helmintiasis, otitis media aguda, varicela, conjuntivitis, desnutrición leve y asma y estado asmático (Cuadro 7). De acuerdo al sexo las causas no variaron, son exactamente las mismas y en el mismo orden de frecuencia, excepto por el estado asmático que es el noveno lugar en los niños y el décimo lugar en las niñas y en el grupo en general. (Cuadro 8 y 9)

Jóvenes de 15 a 64 años: este es el segmento de la población que contiene a más grupos de edad y las IRAS ocupan el primer lugar como en todos los grupos estudiados; la carga de esta enfermedad es del 60%, a diferencia de los dos grupos anteriores y de la distribución general, la infección de vías urinarias ocupa el segundo lugar y las EDAS pasan al tercer lugar con 12 y 9 por ciento respectivamente. Existen dos enfermedades que por la gran carga en las mujeres aparecen en el cuadro general (Cuadro 10) que son las infecciones de vías urinarias y la candidiasis urogenital; esto se refuerza al observar que en los hombres la segunda causa de morbilidad son las EDAS y las otras helmintiasis aparecen en noveno lugar. (Cuadro 11 y 12)

Ancianos de 65 y más años: este grupo es en el que las IRAS es el primer lugar pero el peso es el menor que el resto de los grupos tan sólo el 50% de los diagnósticos realizados corresponde a esta enfermedad, seguida de las infecciones de las vías urinarias, como en el grupo anterior que ahora representa el 14

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por ciento del total de diagnósticos en el año 2009. El resto de las causa son por orden de frecuencia: EDAS, úlceras, gastritis y duodenitis, hipertensión arterial, diabetes mellitus no insulino dependiente, amebiasis intestinal, conjuntivitis, otras helmintiasis y, gingivitis y enfermedades periodontales (Cuadro 13). El perfil de las causas por sexo es el mismo del que se observa en ambos géneros. (Cuadro 14 y 15)

Infecciones Respiratorias Agudas. Enfermedad Trazadora.

De acuerdo a lo visto anteriormente las IRAS son las enfermedades que se consideran como las que representan, dado su mayor peso, la tendencia de la morbilidad en el Estado de México.

Tendencia general.

Con los datos analizados, utilizando la Razón de Densidad de la Incidencia Anual, se estudió la morbilidad en el Estado de México del año 2000 al 2009 dando como resultado una tendencia ligeramente a la baja, esta tendencia esta influida por el incremento de la razón en el año 2009, este último año fue afectado por la pandemia de influenza, por lo que este incremento debe considerarse en su interpretación. De cualquier forma la tendencia es negativa. La razón en el año 2000 fue de 4.9 por 1,000 habitantes por semana, esto significa que cada semana del 2000 en el Estado se enfermaron casi 5 de cada 1,000 mexiquenses de una Infección Respiratoria Aguda; esta razón disminuyó hasta 3.6 en el 2008 aunque aumento a 4.7 en el 2009. (Gráfico 1)

Tendencia por sexo y grupo se edad.

Por sexo las tendencias no muestran ninguna variación en el periodo 2000 al 2009, aunque es mayor la razón en las mujeres que en los hombres, en ambos casos negativa, con el incremento del año 2009 como se analizó anteriormente (Gráfico 2). Por grupos de edad la tendencia es ligeramente a disminuir, la línea de tendencia marca una pendiente negativa (todas las “b” de las fórmula son negativas); es importante resaltar que los que más se enferman por IRAS, como

resulta lógico, son los mexiquenses menores de un año mexiquenses con una razón entre 20 y 30 por cada 1,000 bebés en una semana cada año; seguidos por los niños de 1 a 14 años con razones que van entre 6 y 9 por cada 1,000 niños mexiquenses por semana cada año; a este grupo le siguen los ancianos que se enferman entre 3 y 4 por cada 1,000 ancianos mexiquenses por semana en un año y finalmente los que menos se enferman son los jóvenes que se enferman por IRAS 2 o 3 por cada 1,000 jóvenes mexiquenses por semana por año. (Gráfico 3)

Cuando analizamos a cada grupo de edad por sexo (se contabiliza del 2003 al 2009 ya que en el 2003 se inició el registro por sexo) las tendencia son negativas discretamente, sin embargo es importante observar que en los grupos de bebés y niños, las curvas de cada género son iguales, sin embargo en el caso de los jóvenes la razón es mayor en las mujeres que en los hombres con diferencia de 1.5 unidades, a una unidad en el grupo de ancianos. (Gráficos 3 al 7)

Conclusiones.

A diferencia de nuestras conclusiones en la parte uno, en esta ocasión se observa un decremento aunque discreto, de la morbilidad en el Estado de México; este contraste es importante analizarlo por grupo de edad y los jóvenes es el grupo de mayor preocupación: por un lado en la mortalidad se registra en ligero incremento en la tendencia de la mortalidad y por otro en la morbilidad existe un discreto decremento, y es el grupo de menos diagnósticos por semana en cada año, lo que podríamos interpretar que menos acuden al médico en etapas tempranas, de su enfermedad y por lo tanto se agravan más fácilmente y aumenta su riesgo de morir. En contraste con lo anterior los grupos que mayor morbilidad tiene son los bebés y son los que cada vez menos riesgo de morir tienen.

El análisis de las causa muestra que las Infecciones de las Vías Urinarias (IVU) representa un grave problema para las mujeres mexiquenses, que sumada a la candidiasis, urogenital representan un difícil problema en la morbilidad de la mujeres

46



mexiquenses y que tiene su expresión en la mortalidad, ya que si estas enfermedades se asocian a los tumores del aparato genitourinario femenino sería la razón por la cual existe un riesgo de morir por cáncer mayor en la mujeres mexiquenses (de 52 por 100,000 habitantes) que en los hombres mexiquenses (47 por 100,000 habitantes).

En el terreno de las enfermedades del aparato respiratorio, el Estado de México tiene el mayor riesgo de morir por infecciones respiratorio que el resto del país. El grupo y el género más afectado son los bebés y del sexo masculino en este estudio las neumonías y bronconeumonías son la sexta causa de consulta de los bebés hombres mexiquenses mientras que en las bebés es el octavo lugar, esto si le sumamos el dato que el riesgo de morir en los hombres bebés es en el Estado de México de 150 por cada 100,000 bebes en comparación con las bebés que son de

105 por cada 100,000, es obvio que en el Estado de México el riesgo de enfermarse y de morir por estas infecciones es mayor en los infantes masculinos que en las infantes femeninas.

Finalmente debemos resaltar dos puntos: uno sobre la desnutrición, que es mayor en las infantes femeninas que los infantes masculinos, ya que cuando en las mujeres es la quita causa de enfermedad, en los hombres es la sexta, situación que se reafirma con los datos de mortalidad publicados en la parte 1 donde el riesgo de morir en la bebés es de 34 por 100,000 bebés femeninos y de 22 por 100,000 bebés masculinos. El punto dos se refiere a una enfermedad que no aparece en la morbilidad pero que en la mortalidad es que en las bebés mujeres forma parte de las diez principales causa de muerte, que son los homicidios con una tasa de 16 por 100,000 bebés femeninos.

AnexosCuadro 1

Causas de morbilidad en la población general.

Orden Causa CIE10 Defunciones Tasa*

1 Infecciones respiratorias agudasJ00-J06, J20,

J21excepto J02.0 y J03.0

3663536 69.55%

2Infecciones intestinales por otros organismos y las al definidas

A04, A08-A09

exceptoA08.0529625 10.05%

3 Infacción de vías urinariasN30, N34,

N39.0386909 7.34%

4 Úlceras, gastritis y duodenitis K25-K29 171979 3.26%

5 Hipertensión arterial I10-I15 65929 1.25%

6Diabetes mellitus no insulinodependiente (Tipo II)

E11-E14 57785 1.10%

7 Amebiasis intestinalA06.0-

A06.3;A06.951935 0.99%

8 Otitis media aguda H65.0-H65.1 40292 0.76%

9 Otras helmintiasisB65-B67,

B70-B76,B78, B79, B81-B83

39286 0.75%

10 Conjuntivitis B30, H10.0 35223 0.67%

Totales Principales 5042499

Las demás causas 225246

Total General 5267745 100.00%

Cuadro 2Causas de enfermedad en la población general femenina.




2063414 67.44%

2 Infección de vías urinariasN30, N34,

N39.0291072 9.51%

3Infecciones intestinales por otros organismos y las mal definidas

A04, A08-A09

exceptoA08.0285606 9.33%




E11-E14 33822 1.11%


A06.3;A06.929329 0.96%

8 Candidiasis urogenital B37.3-B37.4 26679 0.87%



B70-B76,B78, B79, B81-B83

22246 0.73%




Cuadro 3Causas de enfermedad en la población general masculina .




1600122 72.46%


A04, A08-A09

exceptoA08.0244019 11.05%


N39.095837 4.34%




E11-E14 23963 1.09%


A06.3;A06.922606 1.02%


B70-B76,B78, B79, B81-B83

17040 0.77%






47



Cuadro 4Causas de enfermedad en la población de infantes.




322609 83.13%


A04, A08-A09

exceptoA08.046453 11.97%



N39.02524 0.65%


A06.3;A06.92176 0.56%

6 Desnutrición leve E44.1 2109 0.54%


8 Neumonías y bronconeumoníasJ12-J18

excepto J18.21669 0.43%

9 Varicela B01 1275 0.33%


B70-B76,B78, B79, B81-B83

519 0.13%




Cuadro 5Causas de enfermedad en la población de infantes masculinos.




165619 83.73%


A04, A08-A09

exceptoA08.023987 12.13%



N39.01190 0.60%


A06.3;A06.91107 0.56%


excepto J18.21010 0.51%



9 Varicela B01 632 0.32%


B70-B76,B78, B79, B81-B83

285 0.14%




Cuadro 6Causas de enfermedad en la población de infantes femeninos.




156990 83.14%


A04, A08-A09

exceptoA08.022466 11.90%



N39.01334 0.71%



A06.3;A06.91069 0.57%



excepto J18.2659 0.35%

9 Varicela B01 643 0.34%


B70-B76,B78, B79, B81-B83

234 0.12%




48



Cuadro 7Causas de enfemedad en la población de niños ambos sexos




1711620 79.50%


A04, A08-A09

exceptoA08.0233003 10.82%


N39.050386 2.34%


A06.3;A06.920959 0.97%


B70-B76,B78, B79, B81-B83

19660 0.91%


7 Varicela B01 18217 0.85%



10 Asma y estado asmático J45, J46 9156 0.43%




Cuadro 8Causas de enfermedad en la población de niños




859607 79.98%


A04, A08-A09

exceptoA08.0118173 10.99%


N39.018382 1.71%


A06.3;A06.910275 0.96%


B70-B76,B78, B79, B81-B83

9491 0.88%


7 Varicela B01 9211 0.86%







Cuadro 9Causas de enfermedad en la población de niñas




852013 79.02%


A04, A08-A09

exceptoA08.0114830 10.65%


N39.032004 2.97%


A06.3;A06.910684 0.99%


B70-B76,B78, B79, B81-B83

10169 0.94%


7 Varicela B01 9006 0.84%







49

Cuadro 10Causas de enfermedad en la población de jóvenes ambos sexos




1452079 59.98%


N39.0297019 12.27%


A04, A08-A09

exceptoA08.0225549 9.32%




E11-E14 45074 1.86%



A06.3;A06.926033 1.08%

9Gingivitis y enfermedades periodontales

K05 18136 0.75%





Cuadro 11Causas de enfermedad en la población de jóvenes masculinos




510956 62.17%


A04, A08-A09

exceptoA08.092835 11.30%


N39.063400 7.71%



E11-E14 18697 2.28%



A06.3;A06.910145 1.23%


K05 6527 0.79%


B70-B76,B78, B79, B81-B83

6499 0.79%





Cuadro 12Causas de enfermedad en la población de jóvenes femeninos




941123 58.85%


N39.0233619 14.61%


A04, A08-A09

exceptoA08.0132714 8.30%




E11-E14 26377 1.65%



A06.3;A06.915888 0.99%



K05 11609 0.73%






50



Cuadro 13Causas de enfermedad en la población de ancianos ambos sexos




126158 50.22%


N39.036152 14.39%


A04, A08-A09

exceptoA08.024214 9.64%




E11-E14 12561 5.00%


A06.3;A06.92753 1.10%



B70-B76,B78, B79, B81-B83

1847 0.74%


K05 1484 0.59%




Cuadro 14Causas de enfermedad en la población de ancianos




47992 50.18%


N39.012664 13.24%


A04, A08-A09

exceptoA08.08923 9.33%




E11-E14 5196 5.43%


A06.3;A06.91076 1.13%


B70-B76,B78, B79, B81-B83

764 0.80%



K05 602 0.63%




Cuadro 15Causas de enfermedad en la población de ancianas




78166 50.24%


N39.023488 15.10%


A04, A08-A09

exceptoA08.015291 9.83%




E11-E14 7365 4.73%


A06.3;A06.91677 1.08%



B70-B76,B78, B79, B81-B83

1083 0.70%


K05 882 0.57%




51



Gráfica 1 Razón de la densidad semanal de la incidencia anual por Enfermedades Respiratorias Agudas. Estado de México. 2000 – 2009

y = -0.0882x + 4.8095R² = 0.3076

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Tasa

por

100

0 ha

b.

Gráfica 2 Razón de la densidad semanal de la incidencia anual por Enfermedades Respiratorias Agudas. Según sexo. Estado de México. 2000 – 2009

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Tasa

por

1.0

00 h

ab.

Femenino

Masculino

52

Gráfica 4 Razón de la densidad semanal de la incidencia anual por Enfermedades Respiratorias Agudas. Menores de 1 año según sexo. Estado de México. 2003 – 2009

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

35.0

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Tasa

por

1,0

00 m

enor

es d

e 1

año

MASCULINO

FEMENINO

Gráfica 3 Razón de la densidad semanal de la incidencia anual por Enfermedades Respiratorias Agudas. Según grupo de edad. Estado de México. 2000 – 2009

y = -0.3371x + 26.467R² = 0.1995

y = -0.027x + 7.2687R² = 0.0125

y = -0.0586x + 2.8401R² = 0.3338

y = -0.0193x + 3.477R² = 0.0574

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

35.0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Tasa

por

1,0

00

< 1

1 A 14



53

Gráfica 6 Razón de la densidad semanal de la incidencia anual por Enfermedades Respiratorias Agudas. Jóvenes de 15 a 64 años según sexo. Estado de México. 2003 – 2009

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Gráfica 5 Razón de la densidad semanal de la incidencia anual por Enfermedades Respiratorias Agudas. Niños de 1 a 14 años según sexo. Estado de México. 2003 – 2009

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Nota: La Razón es por 1,000 habitantes del grupo correspondiente.

La fuente para todas las gráficas y todos los cuadros es:Dirección General Adjunta de Epidemiología. CENAVECE/Secretaria de Salud. http://www.dgepi.salud.gob.mx/2010/plantilla/intd_informacion.html [Consulta: 6 diciembre del 2011].

Gráfica 7 Razón de la densidad semanal de la incidencia anual por Enfermedades Respiratorias Agudas. Ancianos de 65 años y más según sexo. Estado de México. 2003 – 2009

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Fidel Velázquez No. 805Colonia Vértice

Toluca de Lerdo, Estado de México

C.P. 50150Teléfono: (722) 2-19-38-87

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