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Vaciamiento gástrico e hiperglucemia postprandial
Dr. Rogelio Zacarías CastilloInternista y Endocrinólogo
Hospital General “Dr. Manuel Gea González” SSA México, DF
rzac99@hotmail.com
Vaciado o vaciamiento ?
vaciado, da.(Del part. de vaciar).1. adj. Méx. simpático (‖ que inspira simpatía).2. m. Acción de vaciar en un molde un objeto de metal, yeso, etc.3. m. Arq. Fondo que queda en el neto del pedestal después de la faja o moldura que lo guarnece.4. m. Arqueol. Excavación de la tierra para descubrir lo enterrado.5. m. Esc. Figura o adorno de yeso, estuco, etc., que se ha formado en el molde.6. f. Guat. Reprimenda muy severa.Real Academia Española ©
vaciamiento.1. m. Acción y efecto de vaciar o vaciarse.Real Academia Española ©
Vaciamiento gástrico: fisiología
Vaciamiento gástrico: fisiología
Actividad motora del estómago: anatomía y actividad contráctil
Comida sólida “líquida” Vaciamiento (<1 mm)
Antro-píloro Fondo-antropíloro
Feed-backduodenal
Grasas: densidad, glóbulosadherencia, reflejos E-G
VG lento
Vaciamiento gástrico de acuerdo a densidad de alimentos
Vaciamiento gástrico: fisiología
Otros moduladores:
Oxido nítricoVIP
GLP-1GLP-2
Camilleri M. Diabetic gastroparesis. N Engl J Med 2007;356:820-9
Curvas de vaciamiento gástrico
Cómo se mide el vaciamiento gástrico?
• GamagrafíaComida a base de huevo marcado con 99Tc-sulfuro coloide. Mediciones por 4 horas
• Prueba de aliento con isótopos establesUtilización limitada
• UltrasonidoOperador dependiente
• Smart-pillMide el pH y la presión intraluminal
• Prueba de absorción de paracetamolUtil en ensayos farmacológicos
Chang J. Endocrinol Metab Clin N Am 2010;39:745-762
Vaciamiento gástrico normal y anormal: evaluación gamagráfica
Camilleri M. Diabetic gastroparesis. N Engl J Med 2007;356:820-9
Ferrannini E.: Diabetes, Volume 53 SUPPLEMENT 3.December 2004.S26-S33
Obesos
Delgados
Obesos
Delgados
Carga de 75 gr de glucosa oral
Diferencias de vaciamiento gástrico entre sujetos delgados y obesos
20 sujetos delgados
20 sujetos sobrepeso
20 sujetos obesos
•No diabéticos•Estudios gamagráficos•Estudios serológicos metabólicos
Seimon RV. Am J Physiol Endocrinol Metab 2013;304:E294-E300
Diferencias de vaciamiento gástrico entre sujetos delgados y obesos
Seimon RV. Am J Physiol Endocrinol Metab 2013;304:E294-E300
Diferencias en vaciamiento gástrico y respuesta metabólica en sujetos normales y pacientes diabéticos
Marathe CS. Diabetes Care May 2013;36:1396-1405
Vaciamiento gástrico rápido e hiperglucemia postprandial
Marathe CS. Diabetes Care May 2013;36:1396-1405
Hormonas y efectos en Vaciamiento gástrico
Maggs D. Diab Obes Metab 2008;10:18-33
Hormona Origen Efecto en vaciamiento gástrico
Insulina Islotes, células β Sin efecto
Glucagon Islotes, células α Sin efecto
Somatostatina Islotes, células D Disminuye
Amilina Islotes, células β Disminuye
GLP-1 Intestino, Células L Disminuye
GIP Intestino, Células K Sin efecto
CCK Intestino Disminuye
Polipéptido Pancreático Islotes, células F Disminuye
Motilina Intestino proximal Acelera
Efecto de infusión de GLP-1 sobre el vaciamiento gástrico en pacientes con Diabetes tipo 2
Meier JJ. Nat Rev Endocrinol 2012 Dec;8(12):728-42.
Diferencias sobre vaciamiento gástrico entre agonistas de receptor de GLP-1 acción corta o larga
Meier JJ. Nat Rev Endocrinol 2012 Dec;8(12):728-42.
Hiperglucemia postprandial:> Qué es?
> Cuáles son los riesgos?> Opciones de tratamiento?
REGULACION PRANDIAL DE LA GLUCOSA
Polonsky KS. N Engl J Med. 1988; 318: 1231-1239.
400
300
200
100
0600 1000 1400 1800 2200 0200 0600
Glu
cosa
(m
g/dL
)
DIABETES
SIN DIABETES
Desay Comida Cena
La diabetes es una enfermedad evolutiva
Adaptado de Bergenstal RM,. En Endocrinology. 4a ed. 2001.
Prediabetes Diabetes de tipo 2
Duración de diabetes (años)
Glucosaplasmática
(mg/dL)
–20 –10 0 10 20 30
126
100
Postprandial
Ayuno
Resistencia dela insulina
Nivel deinsulina
Funciónrelativa
Obesidad IG Diabetes
Grupo de Desarrollo de Lineamiento Clínico IDF.
Lineamiento para la administración de glucosa posalimentos. Bruselas, Bélgica: Federación Internacional de Diabetes; 2007.
www.idf.org/webdata/docs/Guideline_PMG_final.pdf. Acceso el 20 de junio de 2012.
Patrón de Excursión de Glucosa postprandial en sujetos No Diabéticos
Hora del Día
100
200
Glucosa en Plasma
mg/dL
6 AM 2 PM 8 PM 12 AM 6 AM
PPG normal1,2
<140 mg/dL
Los niveles PPG son generalmente de <120 mg/dl en sujetos adultos no-diabéticos y raras veces superan los 140 mg/dl1,2
Desayuno Comida Cena
La hiperglucemia postprandial se definecomo glucosa en plasma de >140 mg/dl1,2
Cuánto es el nivel de glucosa postprandial deseable?
ORGANIZACIÓN, AÑO
HbA1C (%) Glucosa de ayuno (mg/dL)
Glucosa postprandial (mg/dL)
ADA 2013 < 7.0 * 70 – 130 < 180
EASD 2007 < 6.5 ≤ 108 135 -160
AACE 2007 < 6.5 110 < 140
IDF 2012 < 7.0 115 (glucosa capilar, prealimentos)
160
ADA Asociación Americana de DiabetesEASD Sociedad Europea para el Estudio de la DiabetesAACE Asociación Americana de Endocrinólogos ClínicosIDF Federación Internacional de Diabetes
*Aplican situaciones especiales
Cuáles son los riesgos de la hiperglucemia posprandial? Federación Internacional de Diabetes
RIESGO TIPO NIVEL DE EVIDENCIAEnfermedad macrovascular Infarto Fatal
Infarto No FatalEnfermedad Vascular Cerebral
Nivel 1
Subrogados de enfermedad cardiovascular
Engrosamiento de Intima-Media Carotídea
Nivel 2
Enfermedad microvascular Retinopatía Nivel 2
Cáncer PáncreasColorrectalMama
Nivel 2
Deterioro cognitivo En personas de edad avanzada
Nivel 2
Estrés oxidativoInflamaciónDisfunción endotelial
ICAM-1VCAM-1E-SelectinaHiperemia reactiva
Nivel 2
International Diabetes Federation. Guideline for management of postmeal glucose in diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2012, http://dx.doi.org/10.1016/jdiabres.2012.08.002.
Evaluación del impacto de la hiperglucemia postprandial
DECODE Study:Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic Criteria in Europe
DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621.
DECODE: países participantes
DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621.
°
Dinamarca, Suecia, Finlandia, Islandia
Francia, Reino Unido, Holanda, Polonia, Italia, España, Chipre
N = +26,000
1,275 diabéticos conocidos
25,364 no conocidos diabéticos al inicio
10 años de seguimiento
Riesgo Relativo para todas las causas de mortalidad en sujetos no conocidos diabéticos (DECODE)
Ajustado para: edad, sexo, colesterol, IMC, SBP, tabaquismo
<110 110-125 ³125
200³
141–200
<141
Glucosa de ayuno (mg/dL) Glucos
a a la
s 2 hr
s
(mg/
dL)
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
Haz
ard
ratio
Adapted from DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621.
DECODE: tasa de mortalidad
20
15
10
5
0
Mor
talid
ad (%
)
Glucosa de ayuno: <110 <125 <125 ³ 125Glucosa 2-horas pp: <140 141 - 200 ³200 200³(mg/dL) Normal No DM/IGT No DM/DM Diabetes
6%
12%
15%16%
Riesgo Relativo para mortalidad en pacientes diabéticos acorde a la glucosa posprandial de 2 horas (WHO)
Mortalidad
Glucosa 2-hrs pp
200 mg/dL
Cardiovascular 1.55 (1.20–2.01)
Coronaria 1.64 (1.18–2.28)
EVC 1.74 (1.01–2.99)
Todas las causas
1.92 (1.66–2.22)
Adjustado para: edad, sexo, colesterol, IMC, TAS, tabaquismo
DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621.
Estudios que indican relación entre hiperglucemia postprandial y mortalidad
1. DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621. 2. Shaw JE, et al. Diabetologia 1999;42:1050–1054.3. Tominaga M, et al. Diabetes Care 1999;22:920–924. 4. Balkau B, et al. Diabetes Care 1998;21:360–367.5. Hanefeld M, et al. Diabetologia 1996;39:1577–1583. 6. Barrett-Connor E, et al. Diabetes Care 1998;21:1236–1239.
DECODE, 19991 Glucosa posprandial de 2 hrs se asocia con incremento de riesgo de muerte independiente de
la glucosa de ayuno
Pacific and Indian Ocean2 Hiperglucemia aislada de 2 hrs dobla el riesgo de mortalidad
Funagata Diabetes Study3 IGT, pero no IFG, es factor de riesgo para enf. CV
Whitehall, Paris, Helsinki Study4 En varones la glucosa a las 2 hrs tiene significativamente mayor mortalidad CV
Diabetes Intervention Study5 Glucosa posprandial pero no la glucosa de ayuno se asocia con enfermedad
coronaria
The Rancho-Bernardo Study6 En adultos mayores la hiperglucemia a las 2 hrs dobla el riesgo de enf. CV fatal
Cómo se calcula la contribución de las excursiones de glucosa postprandial a la HbA1c?
PGAUCpp
HbA1c x PGAUCtotal
International Diabetes Federation. Guideline for management of postmeal glucose in diabetes. Diabetes Res Clin Pract (2012, http://dx.doi.org/10.1016/jdiabres.2012.08.002.
%
Contribuyentes al control glucémico: basal o postprandial. Visión de Monnier
6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.5 11A1c
Postprandial
Basal
290 pacientes con DM2 dieta, sin HOsAnálisis de 1 día 4 puntos de medición
Monnier L. Diabetes Care 2003;26:881-885
Contribuyentes al control glucémico: basal o postprandial. Visión de Monnier
6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.5 11A1c
Postprandial
Basal
290 pacientes con DM2 dieta, sin HOsAnálisis de 1 día 4 puntos de medición
Monnier L. Diabetes Care 2003;26:881-885
Hiperglucemia basal o posprandial: Contribución al aumento de A1c después de la Intensificación de la Terapia
hiperglucemia
basalhiperglucemia
postprandial
100
80
60
40
20
0
hip
erg
lucem
ia T
ota
l(%
)
<8.0 8.0-<8.5 8.5-<9.0 9.0-<9.5 ≥9.5
Categoría A1C (%)
Línea
Basal*100
80
60
40
20
0
<6.5 6.5-<7.0 7.0-<7.5 7.5-<8.0 ≥8.0
Categoría A1C (%)
Después de 24/28 Sems. de Tratamientocon Insulina Lispro, Insulina Premezclada
o Intensificación de OAD
* Pacientes adultos con diabetes tipo 2 con control glucémico subóptimo en terapia antihiperglicémica oral.
Riddle M. et al. Diabetes Care Vol. 34, Dic 2011
Opciones de tratamiento de la hiperglucemia postprandial
• Inhibidores de α-glucosidasaAcarbosa, miglitol
• GlinidasNateglinida, repaglinida
• Insulinas de acción rápidaInsulina humana, análogos, premezclas
• Inhibidores DPP-4Gliptinas
• Agonistas de receptor GLP-1 prandialExenatida, lixisenatida
International Diabetes Federation. Guideline for management of postmeal glucose in diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2012, http://dx.doi.org/10.1016/jdiabres.2012.08.002.
Agonistas de receptor de GLP-1. Características
Parámetro Agonista de receptor de GLP-1Corta acción (prandial)
Agonista de receptor de GLP-1Larga acción (basal)
Compuesto • Exenatide• Lixisenatide
• Exenatide LAR• Liraglutide• Albiglutide• Dulaglutide
Vida media 2-5 horas 12 hrs a varios díasGlucosa en ayunas Reducción modesta Reducción notableGlucosa posprandial Fuerte reducción Modesta reducciónInsulina posprandial Reducción Modesta estimulaciónVaciamiento gástrico Desaceleración No efectoReducción de peso 1 – 5 kg 2 – 5 kgNausea 20 – 50 % 20 – 40 %
Meier JJ. Nat Rev Endocrinol 2012 Dec;8(12):728-42.
~1/3 debido al vaciamiento gástrico*
~1/3 debido al glucagón
Un Agonista del Receptor GLP-1 Reduce la Glucosa postprandial a través de Tres Mecanismos
Cervera A, et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2008;294:E846-E852.
Agonistas de Receptor
GLP-1(Exenatida)
138 mg/dL
206 mg/dL
GPP
~1/3 debido a insulina
*y absorción mejorada de glucosa visceral
Efecto en
GA
Agonistas de ReceptorGLP-1 PRANDIALES
Agonistas de ReceptorGLP-1 NO PRANDIALES
Efectos de agentes agonistas receptor GLP-1 sobre glucosa de ayunas y glucosa
postprandial
Efecto en
GPPEfecto en
GAEfecto en
GPP
Adaptado de: Fineman MS, et al. Diabetes Obes Metab. 2012. [publicado en línea antes de la impresión del 10 de Enero de 2012]. doi: 10.1111/j.1463-1326.2012.01560.x
Diferencias en Excursión de Glucosa postprandial entre Agonista de Receptor GLP-1 Prandial contra un No Prandial
Agonista de
ReceptorGLP-1
Alimento
Adaptado de: Kapitza C, et al. Cartel D-0740 presentado en el Congreso Mundial de la Federación Internacional de Diabetes, Dubai 2011; Diciembre 4-8, 2011; Dubai, UAE.
Tiempo después de la administración del fármaco de estudio (Horas)
Agonista de ReceptorGLP-1 No Prandial
Agonista de Receptor GLP-1 Prandial
Cambio promedio de glucosa en plasma
pre-alimento(mg/dL)
Excursión GPP
P<0.0001)
CONCLUSIONES
• El vaciamiento gástrico está acelerado en pacientes con diabetes tipo 2
• Este fenómeno contribuye al deterioro del control glucémico especialmente a la hiperglucemia posprandial
• Los agonistas de receptor de GLP-1 de acción corta ó prandiales pueden tener un papel relevante como tratamiento en DM-2