Vaciamiento gástrico e hiperglucemia postprandial

Vaciamiento gástrico e hiperglucemia postprandial

Dr. Rogelio Zacarías CastilloInternista y Endocrinólogo

Hospital General “Dr. Manuel Gea González” SSA México, DF

[email protected]

Vaciado o vaciamiento ?

vaciado, da.(Del part. de vaciar).1. adj. Méx. simpático (‖ que inspira simpatía).2. m. Acción de vaciar en un molde un objeto de metal, yeso, etc.3. m. Arq. Fondo que queda en el neto del pedestal después de la faja o moldura que lo guarnece.4. m. Arqueol. Excavación de la tierra para descubrir lo enterrado.5. m. Esc. Figura o adorno de yeso, estuco, etc., que se ha formado en el molde.6. f. Guat. Reprimenda muy severa.Real Academia Española ©

vaciamiento.1. m. Acción y efecto de vaciar o vaciarse.Real Academia Española ©

http://lema.rae.es/drae/srv/search?id=C697Z5QJlDXX2DXTYbsY

Vaciamiento gástrico: fisiología

Actividad motora del estómago: anatomía y actividad contráctil

Comida sólida “líquida” Vaciamiento (<1 mm)

Antro-píloro Fondo-antropíloro

Feed-backduodenal

Grasas: densidad, glóbulosadherencia, reflejos E-G

VG lento

Vaciamiento gástrico de acuerdo a densidad de alimentos

Vaciamiento gástrico: fisiología

Otros moduladores:

Oxido nítricoVIP

GLP-1GLP-2

Camilleri M. Diabetic gastroparesis. N Engl J Med 2007;356:820-9

Curvas de vaciamiento gástrico

Cómo se mide el vaciamiento gástrico?

• GamagrafíaComida a base de huevo marcado con 99Tc-sulfuro coloide. Mediciones por 4 horas

• Prueba de aliento con isótopos establesUtilización limitada

• UltrasonidoOperador dependiente

• Smart-pillMide el pH y la presión intraluminal

• Prueba de absorción de paracetamolUtil en ensayos farmacológicos

Chang J. Endocrinol Metab Clin N Am 2010;39:745-762

Vaciamiento gástrico normal y anormal: evaluación gamagráfica

Camilleri M. Diabetic gastroparesis. N Engl J Med 2007;356:820-9

Ferrannini E.: Diabetes, Volume 53 SUPPLEMENT 3.December 2004.S26-S33

Obesos

Delgados

Obesos

Delgados

Carga de 75 gr de glucosa oral

Diferencias de vaciamiento gástrico entre sujetos delgados y obesos

20 sujetos delgados

20 sujetos sobrepeso

20 sujetos obesos

•No diabéticos•Estudios gamagráficos•Estudios serológicos metabólicos

Seimon RV. Am J Physiol Endocrinol Metab 2013;304:E294-E300

Diferencias de vaciamiento gástrico entre sujetos delgados y obesos

Seimon RV. Am J Physiol Endocrinol Metab 2013;304:E294-E300

Diferencias en vaciamiento gástrico y respuesta metabólica en sujetos normales y pacientes diabéticos

Marathe CS. Diabetes Care May 2013;36:1396-1405

Vaciamiento gástrico rápido e hiperglucemia postprandial

Marathe CS. Diabetes Care May 2013;36:1396-1405

Hormonas y efectos en Vaciamiento gástrico

Maggs D. Diab Obes Metab 2008;10:18-33

Hormona Origen Efecto en vaciamiento gástrico

Insulina Islotes, células β Sin efecto

Glucagon Islotes, células α Sin efecto

Somatostatina Islotes, células D Disminuye

Amilina Islotes, células β Disminuye

GLP-1 Intestino, Células L Disminuye

GIP Intestino, Células K Sin efecto

CCK Intestino Disminuye

Polipéptido Pancreático Islotes, células F Disminuye

Motilina Intestino proximal Acelera

Efecto de infusión de GLP-1 sobre el vaciamiento gástrico en pacientes con Diabetes tipo 2

Meier JJ. Nat Rev Endocrinol 2012 Dec;8(12):728-42.

Diferencias sobre vaciamiento gástrico entre agonistas de receptor de GLP-1 acción corta o larga


Hiperglucemia postprandial:> Qué es?

> Cuáles son los riesgos?> Opciones de tratamiento?

REGULACION PRANDIAL DE LA GLUCOSA

Polonsky KS. N Engl J Med. 1988; 318: 1231-1239.

400

300

200

100

0600 1000 1400 1800 2200 0200 0600

Glu

cosa

(m

g/dL

)

DIABETES

SIN DIABETES

Desay Comida Cena

La diabetes es una enfermedad evolutiva

Adaptado de Bergenstal RM,. En Endocrinology. 4a ed. 2001.

Prediabetes Diabetes de tipo 2

Duración de diabetes (años)

Glucosaplasmática

(mg/dL)

–20 –10 0 10 20 30

126

100

Postprandial

Ayuno

Resistencia dela insulina

Nivel deinsulina

Funciónrelativa

Obesidad IG Diabetes

Grupo de Desarrollo de Lineamiento Clínico IDF.

Lineamiento para la administración de glucosa posalimentos. Bruselas, Bélgica: Federación Internacional de Diabetes; 2007.

www.idf.org/webdata/docs/Guideline_PMG_final.pdf. Acceso el 20 de junio de 2012.

Patrón de Excursión de Glucosa postprandial en sujetos No Diabéticos

Hora del Día

100

200

Glucosa en Plasma

mg/dL

6 AM 2 PM 8 PM 12 AM 6 AM

PPG normal1,2

<140 mg/dL

Los niveles PPG son generalmente de <120 mg/dl en sujetos adultos no-diabéticos y raras veces superan los 140 mg/dl1,2

Desayuno Comida Cena

La hiperglucemia postprandial se definecomo glucosa en plasma de >140 mg/dl1,2

Cuánto es el nivel de glucosa postprandial deseable?

ORGANIZACIÓN, AÑO

HbA1C (%) Glucosa de ayuno (mg/dL)

Glucosa postprandial (mg/dL)

ADA 2013 < 7.0 * 70 – 130 < 180

EASD 2007 < 6.5 ≤ 108 135 -160

AACE 2007 < 6.5 110 < 140

IDF 2012 < 7.0 115 (glucosa capilar, prealimentos)

160

ADA Asociación Americana de DiabetesEASD Sociedad Europea para el Estudio de la DiabetesAACE Asociación Americana de Endocrinólogos ClínicosIDF Federación Internacional de Diabetes

*Aplican situaciones especiales

Cuáles son los riesgos de la hiperglucemia posprandial? Federación Internacional de Diabetes

RIESGO TIPO NIVEL DE EVIDENCIAEnfermedad macrovascular Infarto Fatal

Infarto No FatalEnfermedad Vascular Cerebral

Nivel 1

Subrogados de enfermedad cardiovascular

Engrosamiento de Intima-Media Carotídea

Nivel 2

Enfermedad microvascular Retinopatía Nivel 2

Cáncer PáncreasColorrectalMama

Nivel 2

Deterioro cognitivo En personas de edad avanzada

Nivel 2

Estrés oxidativoInflamaciónDisfunción endotelial

ICAM-1VCAM-1E-SelectinaHiperemia reactiva

Nivel 2

International Diabetes Federation. Guideline for management of postmeal glucose in diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2012, http://dx.doi.org/10.1016/jdiabres.2012.08.002.

Evaluación del impacto de la hiperglucemia postprandial

DECODE Study:Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic Criteria in Europe

DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621.

DECODE: países participantes


°

Dinamarca, Suecia, Finlandia, Islandia

Francia, Reino Unido, Holanda, Polonia, Italia, España, Chipre

N = +26,000

1,275 diabéticos conocidos

25,364 no conocidos diabéticos al inicio

10 años de seguimiento

Riesgo Relativo para todas las causas de mortalidad en sujetos no conocidos diabéticos (DECODE)

Ajustado para: edad, sexo, colesterol, IMC, SBP, tabaquismo

<110 110-125 ³125

200³

141–200

<141

Glucosa de ayuno (mg/dL) Glucos

a a la

s 2 hr

s

(mg/

dL)

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0.0

Haz

ard

ratio

Adapted from DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621.

DECODE: tasa de mortalidad

20

15

10

5

0

Mor

talid

ad (%

)

Glucosa de ayuno: <110 <125 <125 ³ 125Glucosa 2-horas pp: <140 141 - 200 ³200 200³(mg/dL) Normal No DM/IGT No DM/DM Diabetes

6%

12%

15%16%

Riesgo Relativo para mortalidad en pacientes diabéticos acorde a la glucosa posprandial de 2 horas (WHO)

Mortalidad

Glucosa 2-hrs pp

200 mg/dL

Cardiovascular 1.55 (1.20–2.01)

Coronaria 1.64 (1.18–2.28)

EVC 1.74 (1.01–2.99)

Todas las causas

1.92 (1.66–2.22)

Adjustado para: edad, sexo, colesterol, IMC, TAS, tabaquismo


Estudios que indican relación entre hiperglucemia postprandial y mortalidad

1. DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621. 2. Shaw JE, et al. Diabetologia 1999;42:1050–1054.3. Tominaga M, et al. Diabetes Care 1999;22:920–924. 4. Balkau B, et al. Diabetes Care 1998;21:360–367.5. Hanefeld M, et al. Diabetologia 1996;39:1577–1583. 6. Barrett-Connor E, et al. Diabetes Care 1998;21:1236–1239.

DECODE, 19991 Glucosa posprandial de 2 hrs se asocia con incremento de riesgo de muerte independiente de

la glucosa de ayuno

Pacific and Indian Ocean2 Hiperglucemia aislada de 2 hrs dobla el riesgo de mortalidad

Funagata Diabetes Study3 IGT, pero no IFG, es factor de riesgo para enf. CV

Whitehall, Paris, Helsinki Study4 En varones la glucosa a las 2 hrs tiene significativamente mayor mortalidad CV

Diabetes Intervention Study5 Glucosa posprandial pero no la glucosa de ayuno se asocia con enfermedad

coronaria

The Rancho-Bernardo Study6 En adultos mayores la hiperglucemia a las 2 hrs dobla el riesgo de enf. CV fatal

Cómo se calcula la contribución de las excursiones de glucosa postprandial a la HbA1c?

PGAUCpp

HbA1c x PGAUCtotal

International Diabetes Federation. Guideline for management of postmeal glucose in diabetes. Diabetes Res Clin Pract (2012, http://dx.doi.org/10.1016/jdiabres.2012.08.002.

%

Contribuyentes al control glucémico: basal o postprandial. Visión de Monnier

6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.5 11A1c

Postprandial

Basal

290 pacientes con DM2 dieta, sin HOsAnálisis de 1 día 4 puntos de medición

Monnier L. Diabetes Care 2003;26:881-885

Hiperglucemia basal o posprandial: Contribución al aumento de A1c después de la Intensificación de la Terapia

hiperglucemia

basalhiperglucemia

postprandial

100

80

60

40

20

0

hip

erg

lucem

ia T

ota

l(%

)

<8.0 8.0-<8.5 8.5-<9.0 9.0-<9.5 ≥9.5

Categoría A1C (%)

Línea

Basal*100

80

60

40

20

0

<6.5 6.5-<7.0 7.0-<7.5 7.5-<8.0 ≥8.0

Categoría A1C (%)

Después de 24/28 Sems. de Tratamientocon Insulina Lispro, Insulina Premezclada

o Intensificación de OAD

* Pacientes adultos con diabetes tipo 2 con control glucémico subóptimo en terapia antihiperglicémica oral.

Riddle M. et al. Diabetes Care Vol. 34, Dic 2011

Opciones de tratamiento de la hiperglucemia postprandial

• Inhibidores de α-glucosidasaAcarbosa, miglitol

• GlinidasNateglinida, repaglinida

• Insulinas de acción rápidaInsulina humana, análogos, premezclas

• Inhibidores DPP-4Gliptinas

• Agonistas de receptor GLP-1 prandialExenatida, lixisenatida

International Diabetes Federation. Guideline for management of postmeal glucose in diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2012, http://dx.doi.org/10.1016/jdiabres.2012.08.002.

Agonistas de receptor de GLP-1. Características

Parámetro Agonista de receptor de GLP-1Corta acción (prandial)

Agonista de receptor de GLP-1Larga acción (basal)

Compuesto • Exenatide• Lixisenatide

• Exenatide LAR• Liraglutide• Albiglutide• Dulaglutide

Vida media 2-5 horas 12 hrs a varios díasGlucosa en ayunas Reducción modesta Reducción notableGlucosa posprandial Fuerte reducción Modesta reducciónInsulina posprandial Reducción Modesta estimulaciónVaciamiento gástrico Desaceleración No efectoReducción de peso 1 – 5 kg 2 – 5 kgNausea 20 – 50 % 20 – 40 %


~1/3 debido al vaciamiento gástrico*

~1/3 debido al glucagón

Un Agonista del Receptor GLP-1 Reduce la Glucosa postprandial a través de Tres Mecanismos

Cervera A, et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2008;294:E846-E852.

Agonistas de Receptor

GLP-1(Exenatida)

138 mg/dL

206 mg/dL

GPP

~1/3 debido a insulina

*y absorción mejorada de glucosa visceral

Efecto en

GA

Agonistas de ReceptorGLP-1 PRANDIALES

Agonistas de ReceptorGLP-1 NO PRANDIALES

Efectos de agentes agonistas receptor GLP-1 sobre glucosa de ayunas y glucosa

postprandial

Efecto en

GPPEfecto en

GAEfecto en

GPP

Adaptado de: Fineman MS, et al. Diabetes Obes Metab. 2012. [publicado en línea antes de la impresión del 10 de Enero de 2012]. doi: 10.1111/j.1463-1326.2012.01560.x

Diferencias en Excursión de Glucosa postprandial entre Agonista de Receptor GLP-1 Prandial contra un No Prandial

Agonista de

ReceptorGLP-1

Alimento

Adaptado de: Kapitza C, et al. Cartel D-0740 presentado en el Congreso Mundial de la Federación Internacional de Diabetes, Dubai 2011; Diciembre 4-8, 2011; Dubai, UAE.

Tiempo después de la administración del fármaco de estudio (Horas)

Agonista de ReceptorGLP-1 No Prandial

Agonista de Receptor GLP-1 Prandial

Cambio promedio de glucosa en plasma

pre-alimento(mg/dL)

Excursión GPP

P<0.0001)

CONCLUSIONES

• El vaciamiento gástrico está acelerado en pacientes con diabetes tipo 2

• Este fenómeno contribuye al deterioro del control glucémico especialmente a la hiperglucemia posprandial

• Los agonistas de receptor de GLP-1 de acción corta ó prandiales pueden tener un papel relevante como tratamiento en DM-2

Vaciamiento gástrico e hiperglucemia postprandial

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