Reanimación NeonatalDr. Francisco Xavier Ledesma

Objetivos

Introducción

Farmacología de analgesia-anestesia obstétrica

Reanimación neonatal Fisiología Equipo Evaluación Técnica

Exploración física

Introducción

6% de los Neonatos requerirán atención al nacimiento especializada

La incidencia aumenta en menores de 1,500 g

Una evaluación de los factores de riesgo del embarazo permiten anticiparse a las necesidades de atención neonatal especializada

La reanimación la deben de practicar personal entrenado en técnicas y procedimientos de atención neonatal

An Esp Pediatr 1999; 51:717-722.

Factores de riesgo

Del parto Sufrimiento fetal Hipomotilidad Presentación anómala Prolapso de cordón RPM de larga evolución Hemorragia anteparto Presencia de meconio Utilización de Fórceps con técnica inadecuada Cesárea

An Esp Pediatr 1999; 51:717-722.

Factores de riesgo

Maternos Preeclampsia severa Sedación materna profunda Drogadicción Diabetes Mellitus o DMG Enfermedades crónicas

An Esp Pediatr 1999; 51:717-722.

Factores de riesgo

Fetales Gestación múltiple Pretérmino Postérmino Retraso en el crecimiento intrauterino Isoinmunización RH Hidrops fetalis Poli u Oligohidramnios Malformaciones congénitas Infección intrauterina

An Esp Pediatr 1999; 51:717-722.

FarmacologíaDifusión Placentaria

Transferencia farmacológica placentaria

Directa El fármaco atraviesa la barrera placentaria y ejerce

efecto sobre el feto

Indirecta El fármaco provoca efectos maternos los cuales afectan

la fisiología fetal

Depende de las características del fármaco Liposolubilidad (narcóticos) Peso molecular bajo Unión a proteínas Carga iónica (anestésicos locales)

Barrera Placentaria

Analgesia

Bloqueo pudendo o paracervical Se asocia a bradicardia fetal grave

Narcóticos Se asocian a depresión respiratoria fetal Demerol, Morfina, Nalbufina

Sedantes Causan depresión neurológica neonatal Barbitúricos, Benzodiacepinas, Ketamina

Analgesia

Bloqueo Peridural lumbar Beneficios maternos

Reducen catecolaminas, las cuales prolongan e irregularizan el trabajo de parto y reducen la irrigación uterina

Anestésicos locales Baja toxicidad fetal

Lidocaína Bupivacaína

Anestesia

La anestesia regional es la técnica indicada para la cesárea

Para una cesárea inmediata es recomendable la anestesia general (rapidez)

Es frecuente el uso de sedantes y relajantes musculares endovenosos o inhalatorios que ejercen efectos directos sobre el feto Tiopental, Succinil colina, pancuronio, vecuronio Halotano, sevoflurano

La extracción

Una hipoxia materna provoca hipoxia fetal con la subsecuente acidosis.

Un intervalos mayores de 90 segundos entre la incisión y el parto se asocian a puntajes APGAR significativamente más bajos

El puntaje de respuesta neurológica neonatal temprana (PNNT) sirve para detectar cambios de respuesta neurológica en las primeras horas de vida extrauterina

Reanimación NeonatalEquipo básico, fisiología y evaluación

Equipo

Incubadora o cuna radiante

Estetoscopio

Fuente de oxígeno con calentador y humidificador

Aspirador y catéter para aspirar

Sondas nasogástricas

Ambú con bolsa y

mascarilla

Laringoscopio y cánulas endotraqueales

Reloj con segundero

Jeringas, agujas y tubos para muestras sanguíneas

Campos calientes

Equipo de venodisección

Equipo

Medicamentos

Soluciones parenterales Glucosa al 10% Solución fisiológica

Fármacos Adrenalina Naloxona Bicarbonato de sodio Atropina

Fisiología

Expansión pulmonar neonatal Cambio de presión intratorácica de positiva a

negativa Disminución de la resistencia vascular pulmonar Cierre del foramen oval y conducto arterioso

Ligadura del cordón umbilical Aumento en la presión sanguínea Estimulación masiva del sistema nervioso simpático

Fisiopatología

En casos de asfixia hay transición anormal Apnea primaria

Respiración anormal y Kussmaul Apnea secundaria

Requiere apoyo ventilatorio vigoroso en minutos Condiciona la muerte

Factores causales Prolapso de cordón Hemorragia materna Insuficiencia placentaria

Prolapso de Cordón

Situaciones de alto riesgo previsibles

Situación de Alto Riesgo Manejo inicial

Parto pretérmino Intubación, expansión pulmonar

Meconio espeso Aspiración endotraqueal

Hemorragia materna Expansión de volumen

Uso de narcóticos Naloxona

Hidrops fetalis Intubación, paracentesis o toracocentesis

Polihidramnios: obstrucción GI Aspiración nasogástrica

Oligohidramnios: Hipoplasia pulmonar

Intubación: expansión pulmonar

Infección materna Administración de antibióticos

Diabetes materna Administración temprana de glucosa

Evaluación

Apgar Se calcula en los minutos 1 y 5, eventualmente a los 10 o 20

minutos Descrito originalmente por la anestesióloga Virgina Apgar, en

1953

Frecuencia cardiaca Dar golpecitos por cada latido para que todo el equipo se

cerciore de la frecuencia

Color de la piel Observar atentamente la mucosa oral

Respiraciones Observar y escuchar movimientos respiratorios

Virginia Apgar

Artículo OriginalVirginia Apgar, M.D. Current Researches in Anesthesia and Analgesia, July-August, 1953, page 260

Calificación Apgar

Signo 0 1 2

Coloración Azul o pálido Cuerpo rosado con

extremidades azules

Completamente rosado

Frecuencia cardiaca

ausente Menos de 100x’

Más de 100x’

Gestos Sin respuesta Algún gesto Tos o estornudo

Tono muscular fláccido Alguna flexión Movimientos activos

Respiración Ausente Baja, irregular Buena, llanto vigoroso

Reanimación NeotanalTécnica

AlgoritmoCalentarSecar y estimularPosiciónSucción:Boca y nariz

Meconio? aspirar tráquea

Valorar RespiraciónApnea FR adecuada

Ventilar

Frecuencia Cardiaca

<100

>100

>100

Frecuencia Cardiaca

Color

< 60 ó <100?

Masaje Cardiaco

Adrenalina

-Bicarbonato-Líquidos

< 60 ó <100?

< 60 ó <100?

Observación

O2 Presión +

Sonrosado/

Acrocianosis

Cianosis Central

Reanimación ventilatoria

1. Medidas generalesa) Aspiración:

Retirar parcialmente las secreciones con perilla, catéter o aspirador

Mientras más prolongado sea, más se retrasa la reanimación. Y puede provocar un reflejo vagal.

b) Ventilación Mecánica Usar bolsa y mascarilla Vaciar el estómago durante y después de la ventilación

c) Intubación endotraqueal Sólo realizar cuando esté indicada Los intensos infructuosos repetidos empeoran la situación

Reanimación ventilatoria

1. Medidas específicasa) Niño de término con meconio

Aspirar tan pronto aparezca la cabeza, antes de que el lactante empiece a llorar

Al salir intubar y realizar aspiración endotraqueal conforme se retira la cánula

A veces es necesario reintubar y reaspirar Administrar oxígeno suplementario (por el riesgo de

asfixia intrauterina-vasoconstricción pulmonar-hipertensión pulmonar.

SAM

Reanimación ventilatoria

1. Medidas específicasa) Niño de término con asfixia perinatal

FC menor a 100x’ Requiere expansión pulmonar y oxígeno

suplementario (bolsa) Si no responde aplicar presión positiva

FC mayor a 100x’ Estimulación táctil Oxigeno suplementario con bolsa

b) Lactante pretérmino Expansión pulmonar inmediata Iniciar con presión positiva y reducirla gradualmente

Reanimación Cardiaca

1. La temprana asistencia ventilatoria usualmente revierte la bradicardia fetal

2. FC menor a 60x’ sostenidaa) Iniciar compresión torácica con la técnica de los

dos pulgares a 2 compresiones por segundo

b) Detenerse al lograr una FC de 100x’

3. FC ausentea) Se considera óbito

b) La aplicación de reanimación está sujeto a consideraciones éticas

Masaje Cardiaco

Reanimación Farmacológica

1. Vía de administracióna) Vena umbilical

b) Vía intaosea

c) endotraqueal

2. Fármacosa) Adrenalina

Usada con FC menor a 80 x’ Mejora la perfusión periférica Inotrópico y cronotrópico positivo 0.1-0.2 ml/kg por IV o endotraqueal

Vía intraósea

Reanimación Farmacológica

1. Expansores de Volumena) Bajo sospecha de hipovolemia

Síndrome anémico

b) Sangre O negativo (10 ml/kg)

c) Albúmina al 5% (10 ml/kg)

d) Solución fisiológica (10 ml/kg)

2. Naloxonaa) 0.01 ml/kg, endovenosa o intramuscular

Reanimación Farmacológica

1. Glucosaa) En casos de asfixia, DMG y pretérmino

b) Con destroxtix menor a 25 mg/dL

c) Empezar con bolos de SG 10% (2-4 mg/kg) y luego dejar una infusión de SG 10% a 6 mg/kg/minuto (100 ml/kg/día)

2. Bicarbonato de Sodioa) Útil en reanimaciones prolongadas para corregir

acidosis

b) 1-2 mEq IV

Reanimación Farmacológica

1. Gluconato de Calcioa) Mejora contractilidad miocárdica

b) 0.5-1 ml/kg (50-100 mg/kg) IV

2. Atropinaa) Bradicardia sostenida o reflejo vagal

b) 0.1 mg/kg IV, SC o intratraqueal

Control térmico

Un poco de enfriamiento es deseable por que estimula el esfuerzo respiratorio

En exceso aumenta el consumo de oxígeno y exacerba la acidosis

Los pretérminos tienen más riesgo Piel fina Depósitos de grasa corporal reducidos Superficie corporal aumentada

Prevención Secar de inmediato al neonato después del parto Mantener la sala de expulsión tibia Colocar al neonato en cuna radiante

Edad gestacional

Norma criterios de fisiopatología

Clasificación Pretérmino: < 38 sdg Término: 38-42 sdg postérmino: > 42 sdg

Determinar relación ponderal-edad gestacional Pequeños para la edad gestacional Peso adecuado para la edad gestacional Grandes para la edad gestacional

Signos de madurez neonatal

En Orden de importancia (Capurro)1. Pliegues en la planta del pie

2. Tamaño del nódulo mamario

3. Lanugo

4. Desarrollo cartilaginoso del lóbulo de la oreja

5. Arrugas escrotales y descenso testicular (varones)

6. Prominencia y tamaño de genitales externos (mujeres)

1. Examen de Ballard1. 6 criterios físicos y 6 criterios neurológicos

Embaraz Postermino

Madurez Neuromuscular

Postura

Signo de la ventana cuadrada (flexión forzada de muñeca)

Rebote del brazo (regresión de flexión forzada del brazo)

Ángulo poplíteo (Flexión-extensión forzada de rodilla)

Bufanda (Abducción forzada de hombro)

Talón-Oreja (flexión forzada de cadera)

BallardValoración Neonatal

Madurez Neuronal

Babinski

Prensión o Grasping

Retraimiento del pie

Succión

Búsqueda

Parpadeo

Andar automático

Moro

Exploración FísicaValoración Neonatal Normal

Exploración Física básica

Signos Vitales Temperatura: 36.5-37.5 Respiración: 40-50 respiraciones x’ TA (tablas) FC: 100-180 latidos x’

Perímetro cefálico: 32-37 cm

Peso: 2,500-3,500

Talla: 47-53 cm

Piel

Color Plétora: policitemia. Pedir hematócrito Ictericia: Incompatibilidad a grupo, Sepsis, TORCH o

fisiológico, pedir BT, BD, BI Palidez: Anemia, asfixia, Shock o PCA

Cianosis Central: piel y mucosas azules. Enfermedad pulmonar o

cardiopatías cianógenas Periférica: piel azul y mucosas rosadas:

Metahemoglobinemia por exposición a nitritos Acrocianosis: pies y manos azules. Respuesta fisiológica

al frío, puede significar hipovolemia

Coloración

Cianosis Acrocianosis

Plétora

Piel

Arlequin (mitad rojo y mitad normal) Causa desconocida. Puede ser fisiológico y transitorio Puede significar persistencia de circulación fetal

Moteado (Mantel) Respuesta al frío, hipovolemia, sepsis o fisiológico Si persiste (Cutis marmorata) es signo de Trisomía 21 (Down)

trisomía 13 (Patau) o trisomía 18 (Edwards)

Rash Milia: quistes diminutos en cara: fisiológicos Eritema tóxico: eritema con pápula blanquecina en medio:

resolución espontánea Cándida: eritema de bordes activos. Antimicoticos tópicos

Alteraciones fisiológicas Neonatales cutáneas

Piel

Nevos Hemangioma macular. Nevo vascular en occípito,

párpados y glabela. Resolución espontánea Vino de oporto: no desaparece a la digitopresión ni con el

tiempo Mancha mongólica: mancha azul en sacro, desaparece a

los 4 años Hemangioma cavernoso:Masa quística grande y definida.

La mayoría desaparecen espontáneamente o se quitan con Qx.

Hemangioma en frutilla: planos, rojo brillante. Regresión espontánea a los 7 años:

Nevo de ota en la carota y nevo de ito en el bracito.

Nevos

Cabeza

Fontanelas: La anterior se cierra a los 9-12 meses y la posterior a los 2-4 meses. El cierre tardío se asocia con Hipotiroidismo, El abombamiento con hidrocefalia y meningitis. Si estan deprimidas es signo de deshidratación

Moldeo: Acomodación transitoria de los parietales

Caput succedaneum: edema de tejidos blandos del cráneo secundario a expulsivo prolongado. Resolución espontánea

Cefalohematoma: Hemorragia subperióstica. Secundario a expulsivo traumático o uso de forceps. Resolución espontánea

Craneosinostosis: cierre prematuro de la suturas craneales

Cefalohematoma

Cefalohematoma

Cabeza

Cuello: Se valora con el reflejo de búsqueda y de bufanda

Orejas: Determinar implantación normal. El Sx. Down cursa con implantación baja.

Ojos: Valore reflejo rojo, su ausencia indica catarata congénita.

Buscar mancha blanca para Retinoblastoma Manchas de Brusfield: Manchas tipo sal y pimienta del iris,

se encuentran en Sx. Down Hemorragia subconjuntival: normal en parto traumático

Nariz: Valorar permeabilidad con sonda orogástrica. Descartar atresia de coanas.

Manchas Brusfield, Retinoblastoma

Cabeza

Boca Examine paladar duro y blando para identificar

malformaciones Perlas de epstein: quistes de queratina en paladar,

benignos y de resolución espontánea Saliva espumosa: signo de atresia esofágica Muguet: parches blanquecinos signo de Candidiasis

Tórax

Simetría: la falta de simetría puede indicar neumotórax a tension

Insuficiencia respiratoria: taquipnea, retracciones intercostales y esternals, quejido respiratorio.

Pectus excavatum: No tiene relevancia clínica

Mamas aumentadas de tamaño por influencia hormonal materna. Resolución espontánea.

Corazón

CIV: defecto más común a nivel mundial (en México, PCA). Soplo pansistólico precordial

PCA: redoble (S3-S4), precordio hiperactivo

Coartación aórtica

Estenosis de la pulmonar: Murmullo sistólico bilateral, benigno que resuelve espontáneamente

Pulsos: Valorar femoral, pedio, radial y braquial. En PCA hay pulsos saltones y en coartación de aorta existe ausencia o retardo

Datos de ICC: hepatomegalia, galope, taquipena, sibilancias, taquicardia, pulsos anormales.

Abdomen

Valorar parámetros funcionales

Onfalocele: contenido intestinal en cordón umbilical

Gastrosquisis: defecto hernario que está a la derecha del ombligo, se observa contenido intestinal sin peritoneo

Cordón umbilical: 1 vena, 2 arterias. La ausencia de una arteria es signo de Trisomía 18 (Edwards)

Genitales: Mujer: Sospechar hiperplasia suprarrenal en los labios

fusionados e hipertrofia del clítoris Varones: Hipo o epispadias. Cordones prepuciales

Ano: Valorar permeabilidad (buscar meconio)

Onfalocele, Gastrosquisis

Herniación de contenido intestinal en la base del ombligo

onfalocele

gastrosquisis

Protrusion Intestinal a través de hernia de pared

Extremidades

Sindactilia: fusión anormal de dedos

Polidactilia: dedos supernumerarios

Pliegue Simiano: pliegue palmar transversal en Sx. Down

Pie equinovaro: Pies en ( )

Cadera: Barlow y Ortolani para LCC

Columna: descartar un hoyuelo pilonidal (meningocele)

Parálisis de Erb-Duchenne: brazo de mesero.

Parálisis de Klumpke: mano fláccida, ptosis y miosis en casos severos