Reanimación Neonatal
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Reanimación NeonatalDr. Francisco Xavier Ledesma
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Objetivos
Introducción
Farmacología de analgesia-anestesia obstétrica
Reanimación neonatal Fisiología Equipo Evaluación Técnica
Exploración física
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Introducción
6% de los Neonatos requerirán atención al nacimiento especializada
La incidencia aumenta en menores de 1,500 g
Una evaluación de los factores de riesgo del embarazo permiten anticiparse a las necesidades de atención neonatal especializada
La reanimación la deben de practicar personal entrenado en técnicas y procedimientos de atención neonatal
An Esp Pediatr 1999; 51:717-722.
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Factores de riesgo
Del parto Sufrimiento fetal Hipomotilidad Presentación anómala Prolapso de cordón RPM de larga evolución Hemorragia anteparto Presencia de meconio Utilización de Fórceps con técnica inadecuada Cesárea
An Esp Pediatr 1999; 51:717-722.
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Factores de riesgo
Maternos Preeclampsia severa Sedación materna profunda Drogadicción Diabetes Mellitus o DMG Enfermedades crónicas
An Esp Pediatr 1999; 51:717-722.
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Factores de riesgo
Fetales Gestación múltiple Pretérmino Postérmino Retraso en el crecimiento intrauterino Isoinmunización RH Hidrops fetalis Poli u Oligohidramnios Malformaciones congénitas Infección intrauterina
An Esp Pediatr 1999; 51:717-722.
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FarmacologíaDifusión Placentaria
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Transferencia farmacológica placentaria
Directa El fármaco atraviesa la barrera placentaria y ejerce
efecto sobre el feto
Indirecta El fármaco provoca efectos maternos los cuales afectan
la fisiología fetal
Depende de las características del fármaco Liposolubilidad (narcóticos) Peso molecular bajo Unión a proteínas Carga iónica (anestésicos locales)
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Barrera Placentaria
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Analgesia
Bloqueo pudendo o paracervical Se asocia a bradicardia fetal grave
Narcóticos Se asocian a depresión respiratoria fetal Demerol, Morfina, Nalbufina
Sedantes Causan depresión neurológica neonatal Barbitúricos, Benzodiacepinas, Ketamina
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Analgesia
Bloqueo Peridural lumbar Beneficios maternos
Reducen catecolaminas, las cuales prolongan e irregularizan el trabajo de parto y reducen la irrigación uterina
Anestésicos locales Baja toxicidad fetal
Lidocaína Bupivacaína
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Anestesia
La anestesia regional es la técnica indicada para la cesárea
Para una cesárea inmediata es recomendable la anestesia general (rapidez)
Es frecuente el uso de sedantes y relajantes musculares endovenosos o inhalatorios que ejercen efectos directos sobre el feto Tiopental, Succinil colina, pancuronio, vecuronio Halotano, sevoflurano
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La extracción
Una hipoxia materna provoca hipoxia fetal con la subsecuente acidosis.
Un intervalos mayores de 90 segundos entre la incisión y el parto se asocian a puntajes APGAR significativamente más bajos
El puntaje de respuesta neurológica neonatal temprana (PNNT) sirve para detectar cambios de respuesta neurológica en las primeras horas de vida extrauterina
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Reanimación NeonatalEquipo básico, fisiología y evaluación
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Equipo
Incubadora o cuna radiante
Estetoscopio
Fuente de oxígeno con calentador y humidificador
Aspirador y catéter para aspirar
Sondas nasogástricas
Ambú con bolsa y
mascarilla
Laringoscopio y cánulas endotraqueales
Reloj con segundero
Jeringas, agujas y tubos para muestras sanguíneas
Campos calientes
Equipo de venodisección
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Equipo
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Medicamentos
Soluciones parenterales Glucosa al 10% Solución fisiológica
Fármacos Adrenalina Naloxona Bicarbonato de sodio Atropina
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Fisiología
Expansión pulmonar neonatal Cambio de presión intratorácica de positiva a
negativa Disminución de la resistencia vascular pulmonar Cierre del foramen oval y conducto arterioso
Ligadura del cordón umbilical Aumento en la presión sanguínea Estimulación masiva del sistema nervioso simpático
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Fisiopatología
En casos de asfixia hay transición anormal Apnea primaria
Respiración anormal y Kussmaul Apnea secundaria
Requiere apoyo ventilatorio vigoroso en minutos Condiciona la muerte
Factores causales Prolapso de cordón Hemorragia materna Insuficiencia placentaria
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Prolapso de Cordón
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Situaciones de alto riesgo previsibles
Situación de Alto Riesgo Manejo inicial
Parto pretérmino Intubación, expansión pulmonar
Meconio espeso Aspiración endotraqueal
Hemorragia materna Expansión de volumen
Uso de narcóticos Naloxona
Hidrops fetalis Intubación, paracentesis o toracocentesis
Polihidramnios: obstrucción GI Aspiración nasogástrica
Oligohidramnios: Hipoplasia pulmonar
Intubación: expansión pulmonar
Infección materna Administración de antibióticos
Diabetes materna Administración temprana de glucosa
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Evaluación
Apgar Se calcula en los minutos 1 y 5, eventualmente a los 10 o 20
minutos Descrito originalmente por la anestesióloga Virgina Apgar, en
1953
Frecuencia cardiaca Dar golpecitos por cada latido para que todo el equipo se
cerciore de la frecuencia
Color de la piel Observar atentamente la mucosa oral
Respiraciones Observar y escuchar movimientos respiratorios
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Virginia Apgar
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Artículo OriginalVirginia Apgar, M.D. Current Researches in Anesthesia and Analgesia, July-August, 1953, page 260
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Calificación Apgar
Signo 0 1 2
Coloración Azul o pálido Cuerpo rosado con
extremidades azules
Completamente rosado
Frecuencia cardiaca
ausente Menos de 100x’
Más de 100x’
Gestos Sin respuesta Algún gesto Tos o estornudo
Tono muscular fláccido Alguna flexión Movimientos activos
Respiración Ausente Baja, irregular Buena, llanto vigoroso
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Reanimación NeotanalTécnica
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AlgoritmoCalentarSecar y estimularPosiciónSucción:Boca y nariz
Meconio? aspirar tráquea
Valorar RespiraciónApnea FR adecuada
Ventilar
Frecuencia Cardiaca
<100
>100
>100
Frecuencia Cardiaca
Color
< 60 ó <100?
Masaje Cardiaco
Adrenalina
-Bicarbonato-Líquidos
< 60 ó <100?
< 60 ó <100?
Observación
O2 Presión +
Sonrosado/
Acrocianosis
Cianosis Central
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Reanimación ventilatoria
1. Medidas generalesa) Aspiración:
Retirar parcialmente las secreciones con perilla, catéter o aspirador
Mientras más prolongado sea, más se retrasa la reanimación. Y puede provocar un reflejo vagal.
b) Ventilación Mecánica Usar bolsa y mascarilla Vaciar el estómago durante y después de la ventilación
c) Intubación endotraqueal Sólo realizar cuando esté indicada Los intensos infructuosos repetidos empeoran la situación
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Reanimación ventilatoria
1. Medidas específicasa) Niño de término con meconio
Aspirar tan pronto aparezca la cabeza, antes de que el lactante empiece a llorar
Al salir intubar y realizar aspiración endotraqueal conforme se retira la cánula
A veces es necesario reintubar y reaspirar Administrar oxígeno suplementario (por el riesgo de
asfixia intrauterina-vasoconstricción pulmonar-hipertensión pulmonar.
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SAM
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Reanimación ventilatoria
1. Medidas específicasa) Niño de término con asfixia perinatal
FC menor a 100x’ Requiere expansión pulmonar y oxígeno
suplementario (bolsa) Si no responde aplicar presión positiva
FC mayor a 100x’ Estimulación táctil Oxigeno suplementario con bolsa
b) Lactante pretérmino Expansión pulmonar inmediata Iniciar con presión positiva y reducirla gradualmente
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Reanimación Cardiaca
1. La temprana asistencia ventilatoria usualmente revierte la bradicardia fetal
2. FC menor a 60x’ sostenidaa) Iniciar compresión torácica con la técnica de los
dos pulgares a 2 compresiones por segundo
b) Detenerse al lograr una FC de 100x’
3. FC ausentea) Se considera óbito
b) La aplicación de reanimación está sujeto a consideraciones éticas
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Masaje Cardiaco
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Reanimación Farmacológica
1. Vía de administracióna) Vena umbilical
b) Vía intaosea
c) endotraqueal
2. Fármacosa) Adrenalina
Usada con FC menor a 80 x’ Mejora la perfusión periférica Inotrópico y cronotrópico positivo 0.1-0.2 ml/kg por IV o endotraqueal
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Vía intraósea
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Reanimación Farmacológica
1. Expansores de Volumena) Bajo sospecha de hipovolemia
Síndrome anémico
b) Sangre O negativo (10 ml/kg)
c) Albúmina al 5% (10 ml/kg)
d) Solución fisiológica (10 ml/kg)
2. Naloxonaa) 0.01 ml/kg, endovenosa o intramuscular
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Reanimación Farmacológica
1. Glucosaa) En casos de asfixia, DMG y pretérmino
b) Con destroxtix menor a 25 mg/dL
c) Empezar con bolos de SG 10% (2-4 mg/kg) y luego dejar una infusión de SG 10% a 6 mg/kg/minuto (100 ml/kg/día)
2. Bicarbonato de Sodioa) Útil en reanimaciones prolongadas para corregir
acidosis
b) 1-2 mEq IV
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Reanimación Farmacológica
1. Gluconato de Calcioa) Mejora contractilidad miocárdica
b) 0.5-1 ml/kg (50-100 mg/kg) IV
2. Atropinaa) Bradicardia sostenida o reflejo vagal
b) 0.1 mg/kg IV, SC o intratraqueal
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Control térmico
Un poco de enfriamiento es deseable por que estimula el esfuerzo respiratorio
En exceso aumenta el consumo de oxígeno y exacerba la acidosis
Los pretérminos tienen más riesgo Piel fina Depósitos de grasa corporal reducidos Superficie corporal aumentada
Prevención Secar de inmediato al neonato después del parto Mantener la sala de expulsión tibia Colocar al neonato en cuna radiante
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Edad gestacional
Norma criterios de fisiopatología
Clasificación Pretérmino: < 38 sdg Término: 38-42 sdg postérmino: > 42 sdg
Determinar relación ponderal-edad gestacional Pequeños para la edad gestacional Peso adecuado para la edad gestacional Grandes para la edad gestacional
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Signos de madurez neonatal
En Orden de importancia (Capurro)1. Pliegues en la planta del pie
2. Tamaño del nódulo mamario
3. Lanugo
4. Desarrollo cartilaginoso del lóbulo de la oreja
5. Arrugas escrotales y descenso testicular (varones)
6. Prominencia y tamaño de genitales externos (mujeres)
1. Examen de Ballard1. 6 criterios físicos y 6 criterios neurológicos
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Embaraz Postermino
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Madurez Neuromuscular
Postura
Signo de la ventana cuadrada (flexión forzada de muñeca)
Rebote del brazo (regresión de flexión forzada del brazo)
Ángulo poplíteo (Flexión-extensión forzada de rodilla)
Bufanda (Abducción forzada de hombro)
Talón-Oreja (flexión forzada de cadera)
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BallardValoración Neonatal
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Madurez Neuronal
Babinski
Prensión o Grasping
Retraimiento del pie
Succión
Búsqueda
Parpadeo
Andar automático
Moro
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Exploración FísicaValoración Neonatal Normal
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Exploración Física básica
Signos Vitales Temperatura: 36.5-37.5 Respiración: 40-50 respiraciones x’ TA (tablas) FC: 100-180 latidos x’
Perímetro cefálico: 32-37 cm
Peso: 2,500-3,500
Talla: 47-53 cm
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Piel
Color Plétora: policitemia. Pedir hematócrito Ictericia: Incompatibilidad a grupo, Sepsis, TORCH o
fisiológico, pedir BT, BD, BI Palidez: Anemia, asfixia, Shock o PCA
Cianosis Central: piel y mucosas azules. Enfermedad pulmonar o
cardiopatías cianógenas Periférica: piel azul y mucosas rosadas:
Metahemoglobinemia por exposición a nitritos Acrocianosis: pies y manos azules. Respuesta fisiológica
al frío, puede significar hipovolemia
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Coloración
Cianosis Acrocianosis
Plétora
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Piel
Arlequin (mitad rojo y mitad normal) Causa desconocida. Puede ser fisiológico y transitorio Puede significar persistencia de circulación fetal
Moteado (Mantel) Respuesta al frío, hipovolemia, sepsis o fisiológico Si persiste (Cutis marmorata) es signo de Trisomía 21 (Down)
trisomía 13 (Patau) o trisomía 18 (Edwards)
Rash Milia: quistes diminutos en cara: fisiológicos Eritema tóxico: eritema con pápula blanquecina en medio:
resolución espontánea Cándida: eritema de bordes activos. Antimicoticos tópicos
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Alteraciones fisiológicas Neonatales cutáneas
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Piel
Nevos Hemangioma macular. Nevo vascular en occípito,
párpados y glabela. Resolución espontánea Vino de oporto: no desaparece a la digitopresión ni con el
tiempo Mancha mongólica: mancha azul en sacro, desaparece a
los 4 años Hemangioma cavernoso:Masa quística grande y definida.
La mayoría desaparecen espontáneamente o se quitan con Qx.
Hemangioma en frutilla: planos, rojo brillante. Regresión espontánea a los 7 años:
Nevo de ota en la carota y nevo de ito en el bracito.
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Nevos
![Page 54: Reanimación Neonatal](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022070313/554af579b4c905fc0e8b4899/html5/thumbnails/54.jpg)
Cabeza
Fontanelas: La anterior se cierra a los 9-12 meses y la posterior a los 2-4 meses. El cierre tardío se asocia con Hipotiroidismo, El abombamiento con hidrocefalia y meningitis. Si estan deprimidas es signo de deshidratación
Moldeo: Acomodación transitoria de los parietales
Caput succedaneum: edema de tejidos blandos del cráneo secundario a expulsivo prolongado. Resolución espontánea
Cefalohematoma: Hemorragia subperióstica. Secundario a expulsivo traumático o uso de forceps. Resolución espontánea
Craneosinostosis: cierre prematuro de la suturas craneales
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Cefalohematoma
Cefalohematoma
![Page 56: Reanimación Neonatal](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022070313/554af579b4c905fc0e8b4899/html5/thumbnails/56.jpg)
Cabeza
Cuello: Se valora con el reflejo de búsqueda y de bufanda
Orejas: Determinar implantación normal. El Sx. Down cursa con implantación baja.
Ojos: Valore reflejo rojo, su ausencia indica catarata congénita.
Buscar mancha blanca para Retinoblastoma Manchas de Brusfield: Manchas tipo sal y pimienta del iris,
se encuentran en Sx. Down Hemorragia subconjuntival: normal en parto traumático
Nariz: Valorar permeabilidad con sonda orogástrica. Descartar atresia de coanas.
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Manchas Brusfield, Retinoblastoma
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Cabeza
Boca Examine paladar duro y blando para identificar
malformaciones Perlas de epstein: quistes de queratina en paladar,
benignos y de resolución espontánea Saliva espumosa: signo de atresia esofágica Muguet: parches blanquecinos signo de Candidiasis
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Tórax
Simetría: la falta de simetría puede indicar neumotórax a tension
Insuficiencia respiratoria: taquipnea, retracciones intercostales y esternals, quejido respiratorio.
Pectus excavatum: No tiene relevancia clínica
Mamas aumentadas de tamaño por influencia hormonal materna. Resolución espontánea.
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Corazón
CIV: defecto más común a nivel mundial (en México, PCA). Soplo pansistólico precordial
PCA: redoble (S3-S4), precordio hiperactivo
Coartación aórtica
Estenosis de la pulmonar: Murmullo sistólico bilateral, benigno que resuelve espontáneamente
Pulsos: Valorar femoral, pedio, radial y braquial. En PCA hay pulsos saltones y en coartación de aorta existe ausencia o retardo
Datos de ICC: hepatomegalia, galope, taquipena, sibilancias, taquicardia, pulsos anormales.
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Abdomen
Valorar parámetros funcionales
Onfalocele: contenido intestinal en cordón umbilical
Gastrosquisis: defecto hernario que está a la derecha del ombligo, se observa contenido intestinal sin peritoneo
Cordón umbilical: 1 vena, 2 arterias. La ausencia de una arteria es signo de Trisomía 18 (Edwards)
Genitales: Mujer: Sospechar hiperplasia suprarrenal en los labios
fusionados e hipertrofia del clítoris Varones: Hipo o epispadias. Cordones prepuciales
Ano: Valorar permeabilidad (buscar meconio)
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Onfalocele, Gastrosquisis
Herniación de contenido intestinal en la base del ombligo
onfalocele
gastrosquisis
Protrusion Intestinal a través de hernia de pared
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Extremidades
Sindactilia: fusión anormal de dedos
Polidactilia: dedos supernumerarios
Pliegue Simiano: pliegue palmar transversal en Sx. Down
Pie equinovaro: Pies en ( )
Cadera: Barlow y Ortolani para LCC
Columna: descartar un hoyuelo pilonidal (meningocele)
Parálisis de Erb-Duchenne: brazo de mesero.
Parálisis de Klumpke: mano fláccida, ptosis y miosis en casos severos