NODULO SOLITARIO PULMONAR

AXEL ESTUADO DIAZ CANCINOSMEDICO RESIDENTE III

MEDICINA INTERNAINSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL

Temas a tratar

DEFINICION

EPIDEMIOLOGIA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DIAGNOSTICO

PREDICTORES CLINICOS

ALGORITMOS

Concepto

• opacidad radiológica única, esférica, circunscrita, de diámetro máximo de ≤ 30mm, rodeada en su mayor parte por parenquima y no asociada a atelectasia, agrandamiento hiliar o derrame pleural.

• Puede ser un hallazgo en la radiografía o tomografía torácica realizada para el estudio de otras patologías o para el cribado diagnostico del cáncer pulmonar.

MEDICAL APPROACH AND TREATMENT, SOLITARY PULMONARY NODULE: 2013Guideline on Management of Solitary Pulmonary Nodule Arch Bronconeumol 2014

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EPIDEMIOLOGIA Y RELEVANCIA CLINICA

• En promedio en una de cada 1000 radiografía de tórax, como hallazgo incidental en pacientes asintomáticos.

• La importancia de definir la probabilidad de malignidad de dicha lesión, va a determinar los estudios complementarios, la rigurosidad del seguimiento e indicación de tratamiento quirúrgico.

•

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Prevalencia: radiografía 1% TAC 40- 60%

Sociedad americana de cáncer 1 de cada 13 hombres y 1 de cada 16 mujeres serán dx con ca pulmón y de estos 20- 30% se presentan como NPS

Relevancia de reconocer y tipificar: lesiones malignas

Prevalencia global: 8- 51% Estudios reportan: 50%

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• La prevalencia de nódulos en la TC practicada en adultos fumadores para cribado de cáncer pulmonar es muy elevado, del 20- 50%, generalmente menores de 10mm.

• Al evaluar un NPS con TC es frecuente que se encuentren otros nódulos pequeños. Cuando son pocos o hay uno claramente dominante deben ser considerados como NPS.• 20% de los casos el nódulo neoplásico no es el de mayor

tamaño.

N Engl J Med 2013; 369:910-919

Callister MEJ, et al. Thorax 2015;70:ii1–ii54. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207168

•Etiología • El NPS es la manifestación radiológica de muchas enfermedades:

• Prevalencia de malignidad aumentaNotablemente en pacientes con Neoplasia previa.

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25%

Abordaje diagnostico

• Completa evaluación clínica• Edad: mayor de 60 años (riesgo 50% malignidad)• SEXO FEMENINO • Antecedente de cáncer • Tabaquismo• Historia familiar de cáncer • Exposición a radiación, sílice, arsénico, cromo, etc-

• Examen físico no aporta signos específicos, aunque debe buscarse adenopatías, posibles lesiones primarias y signos infecciosos.

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Métodos diagnósticos

RAYOS X

TOMOGRAFIA DE EMISION DE

POSITRONES

TOMOGRAFIA

RESONANCIA MAGNETICA

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Características Radiológicas

• Tamaño

• Calcificación -------------------------- sugiere benignidad • Solida Difusa• Central• Laminada• Patrón descrito como tipo Popcorn.

• Calcificaciones excéntricas o irregulares sugieren malignidad

INFECCIONES GRANULOMATOSAS

HAMARTOMAS

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EL RIESGO DE MALIGNIDAD DE UN NPS DEPENDE DE MULTIPLES CARACTERISTICAS CLINICAS, SIN EMBARGO LA PRINCIPAL ES EL TAMAÑO DE LA LESION.

NODULO SUCENTRICO/ PEQUEÑO

<5mm: malignidad <1%

5-9mm: malignidad 6-28%

NODULO PULMONAR SOLITARIO

10-20mm: malignidad 18-32%

>20mm: malignidad 50%

CARACTERISTICAS

Nódulo sólido: malignidad de 7%

Nódulo subsólido:  malignidad del 34%

Vidrio esmerilado puro: malignidad de 20%

Mixto (componente sólido y vidrio esmerilado): malignidad de 63%

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BORDES: ELEMENTO RADIOLOGICO IMPORTANTE

REGULARES Y LISOSIRREGULARES, LOBULADOS Y

ESPICULADOS(SIGNOS DE CORONA RADIADA)

LOCALIZACION: EN LOBULO SUPERIOR ES UN FACTOR

PREDICTIVO INDEPENDIENTE DE MALIGNIDAD.

DENSIDAD: EN UNIDADES HOUNSFIELD

Solido o subsolido

CRECIMIENTO : SOLIDO: 2 AÑOS

SUBSOLIDO: 3 AÑOS

RX VERSUS TAC

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Técnicas de imagen

• Radiografía de Tórax• Estudio inicial • Baja sensibilidad • Al menos deben presentar 9mm o calcificaciones • Muchas veces no se detectan debido a superposición de estructuras

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Tomografía computarizada torácica

• Superior a la radiografía simple en la valoración del NPS• .• Permite detectar adenopatías • Ayudar en la planificación de la biopsia o de la punción del

nódulo.

• Exploración inicial fundamental en el estudió del NPS.

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Caracterización de nódulos con TC

• TAMAÑO • VOLUMEN Y TASA DE CRECIMIENTO• DENSIDAD • Nódulo sólido: • Nódulo parcialmente sólido o semisólido • Nódulo no sólido (vidrio deslustrado)

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Caracterización de nódulos con TC

• TAMAÑO • VOLUMEN Y TASA DE CRECIMIENTO• DENSIDAD • Nódulo sólido: la probabilidad de malignidad es del 7%.

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• TAMAÑO • VOLUMEN Y TASA DE CRECIMIENTO• DENSIDAD • Nódulo sólido: la probabilidad de malignidad es del 7%.• Nódulo parcialmente sólido o semisólido

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• TAMAÑO • VOLUMEN Y TASA DE CRECIMIENTO• DENSIDAD • Nódulo sólido: la probabilidad de malignidad es del 7%.• Nódulo parcialmente sólido o semisólido • Nódulo no sólido (vidrio deslustrado)

• La TC constituye en la actualidad el método de elección

• Permite conocer la morfología, tamaño, contenido interno, vascularización y velocidad de crecimiento del nódulo pulmonar

• Las reconstrucciones con un grosor de corte menor, de 1-1.5 mm  mejora la resolución espacial y la sensibilidad para la detección de nódulos. 

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Características internas

CALCIO: DATO MAS IMPORTANTE QUE PODEMOS

USAR PARA DISTINGUIR LESION BENIGNA DE

MALIGNA. CALCIFICACION SE ASOCIA A

BENIGNO.MALIGNOS: 13.4 %

CALCIFICACION EXTRINSECA, AMORFA O PUNTIFORME.

GRASA: SIGNO SUGESTIVO DE HAMARTROMA.

METASTASIS SOLITARIA DE LIPOSARCOMA, METASTASIS DE

CARCINOMA RENAL CAVITACION: TANTO EN

MALIGNOS COMO BENIGNOS, APARECE EN PROCESOS

NEOPLASICOS, ISQUEMICOS E INFLAMATORIOS

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• Técnicas:• Proyección de máxima intensidad • Reconstrucción de volumen• Visualización en modo cine

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• El estudio de realce o captación de contraste demostró una sensibilidad del 98% para malignidad y una especificidad del 58%.• Es aplicable a NPS mayor de 8mm, esféricos, homogéneos,

sin grasa, calcio, cavitación ni necrosis.

Tomografía de emisión de positronesPET • Permite diferenciar de manera no invasiva nódulos

malignos de benignos. • Evidencia metástasis • El empleo de la PET con el análogo de la glucosa, la 18F-

FDG, refleja la actividad metabólica y de perfusión de una lesión. • Sensibilidad y especificidad

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• El principio en el que se fundamenta PE T-CT es el comportamiento metabólico de las células cancerosas, las que tienen un metabolismo aumentado comparado con el resto del pulmón.• Un NPS maligno tiende a captar el trazador FD G con mayor

avidez que un NPS no canceroso.

• El VPP es menor debido a los falsos positivos ocasionados por causas infecciosas e inflamatorias.• El VPN queda reducido debido a la menor resolución

espacial, de hecho en lesiones menores de 1 cm la utilidad es menor• limitación diagnóstica para tumores con baja actividad

metabólica y que condicionan falsos negativos como el tumor carcinoide y el carcinoma bronquioloalveolar.

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• La utilización del PET-CT para este propósito ha probado reducir significativamente (hasta un 50%) el número de cirugías innecesarias.

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• Cuando un PE T-CT no sugiere malignidad del NPS , es importante continuar estudiando • Esto es así porque algunos tipos de cáncer de pulmón no

son metabólicamente activos y no incorporan el trazador inyectado de modo significativo.• Por otro lado, un PE T-CT que muestre alta probabilidad de

cáncer indicaría biopsia o toracotomía siempre y cuando no demuestre que hay enfermedad metástasica oculta

• También permite seleccionar la localización más rentable y accesible para la toma de biopsia y ayudar, en su caso, a la planificación de radioterapia

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RM en la valoración del nódulo pulmonar

• Limitada en la caracterización del NPS debido a su menor resolución espacial comparada con la TC- MD

• Gracias a los últimos avances técnicos en la secuencias rápidas con alta resolución temporal, han abierto un amplio campo en la caracterización del NPS.

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BIOMARCADORES

• Antigeno carcinoembrionario• Alfa- 1- antitripsina • Antigeno carcinoma células escamosas

METODOS CUANTITATIVOS PREDICTIVOS

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Solitary pulmonary nodule malignancy risk (Brock University cancer prediction equation)

Veteran's Administration Cooperative

Modelo Clínica Mayo

BTA GUIDELINES Callister MEJ, et al. Thorax 2015;70:ii1–ii54. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207168

MODELO BROCK

BIOPSIA

• NO QUIRURGICAS

• QUIRURGICAS

BRONCOSCOPIA AGUJA TRANSTORACICA

CIRUGIA TORACICA POR VIDEO

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BRONCOSCOPIA• LESIONES CENTRALES

• TBB (65. 88%)• B- TBNA • EBUS

• EBUS- TBNA (73- 85%)

BIOPSIA TRANSTORACICA + 88%

NEUMOTORAX RIESGO- BENEFICIO: EMPIEMA, BULLAS,

ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA

VATS

• GOLD ESTANDAR • Tratamiento definitivo para la mayoría de nódulos malignos.

(Cancer pulmonar de células no pequeñas – carcinoide)

• VATS lobectomía o segmentectomia ----------nódulos mediastinales• MEDICAL APPROACH AND TREATMENT, SOLITARY PULMONARY NODULE: 2013Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule Uptodate 2016

ESTRATEGIAS DE MANEJO

• Individualizarse

• Manejo agresivo----------- menos agresivo

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PROBABILIDAD DE MALIGNIDADCARACTERISTICAS DEL NODULO

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FRECUENCIA DE MALIGNIDAD SEGÚN TAMAÑO DE NODULO

Tamaño (mm) Malignidad (%) Total

Menor de 5 0 2038

5- 7 1 1034

8- 20 15 268

Mayor de 20 75 16

Estimación de la probabilidad de malignidad • Los NPS malignos difieren de los benignos en ciertas

características clínicas y radiológicas. • Factores fuertemente asociados:

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Tamaño

Bordes

Edad

Crecimiento

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Recomendaciones en el manejo del NPS Recomendación Grado

Valoración inicial del NPS

Toda decisión sobre el manejo debe incluir opinión y preferencias del paciente

1C

Valorar estabilidad o crecimiento 1CEstabilidad mayor de 2 años en NPS sólidos y calcificación tipo benigna no requieren estudios adicionales

2C

La TC, es fundamental en la valoración inicial 1BLos NPS en pacientes con neoplasia previa o concomitante requieren manejo y valoración individualizada

1C

Los NPS en pacientes inoperables requieren manejo individualizado 1CLos NPS se clasificarán como nódulos sólidos>8mm, nódulos sólidos≤8mm y nódulos subsólidos

1B

NPS sólidos>8mmSe clasificarán según la PM: baja (<5%), intermedia o alta (>65%)

NPS de PM baja: observación radiológica  2C Observación radiológica: TC de baja radiación sin contraste a los 3-6, 9-12 y 24 meses  2C 

NPS de PM intermedia: realización de PET-TC  1B PET-TC negativa: observación radiológica  2C NPS de PM intermedia: punción-biopsia es una alternativa aceptable  2C No diagnóstico histológico: realización de PET-TC  1B Punción o biopsia es aconsejable cuando Discordancia entre PM clínica y por imagen Sospecha de etiologías que requieren tratamiento médico (por ejemplo, tuberculosis)Pacientes con aversión o rechazo a la cirugía diagnóstica 

2C 

NPS con PM alta: manejo con el diagnóstico de presunción de carcinoma en estadio inicial  2C 

NPS con PM alta: FB con revisión bronquial y biopsia transbronquial  2D NPS no diagnosticados con PM mayor que baja en pacientes operables: resección del NPS  2C 

Técnica recomendada videotoracoscopiaBiopsia intraoperatoria para establecer tipo de resección  1C 

Los NP subcentimétricos asociados a un NPS no deben contraindicar cirugía curativa de carcinoma sin confirmar que son metástasis  2C 

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NPS sólidos>8mm

MEDICAL APPROACH AND TREATMENT, SOLITARY PULMONARY NODULE: 2013

NPS<8mm

Pauta de observación siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Fleischner  2C 

Seguimiento con TC de baja radiación y sin contraste  1C 

NPS subsólidos

Pauta de actuación siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Fleischner  1B a 2C 

Seguimiento con TC de baja radiación y sin contraste  1C 

Conclusiones

• Nps TIPICAMENTE MENOR O IGUAL A 30MM• MAYORIA BENIGNO (INFECCIOSO) • PARA TODO PACIENTE CON NPS SE RECOMIENTO TC SIN

MEDIO DE CONTASTE PARA OPTIMA EVALUACION.• TANTO CLINICA COMO TECNICAS DE IMAGEN Y MODELOS

PRONOSTICOS NOS AYUDAN A ESTABLECER EL RIESGO DE MALIGNIDAD.

MEDICAL APPROACH AND TREATMENT, SOLITARY PULMONARY NODULE: 2013Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule Uptodate 2016BTA GUIDELINES Callister MEJ, et al. Thorax 2015;70:ii1–ii54. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207168

• PARA NPS SOLIDOS SE RECOMIENTO SEGUIMIENTO DE DOS AÑOS Y PARA LOS SUBSOLIDOS SE RECOMIENDA 3 AÑOS DE SEGUIMIENTO.• BIOSPSIA

• EVALUAR EL RIESGO DE MALIGNIDAD

• MULTIPLES NODULOS EVALUAR INDIVIDUALMENTE

• PROCEDIMIENTO DEBE SER VALORADO DE ACUERDO A PROBABILIDAD DE MALIGNIDAD, TAMAÑO, LOCALIZACION, EXPERIENCIA LOCAL, DECISION DE PACIENTE.

• SEGUIMIENTO DEBE REALIZARSE POR MEDIO DE TAC. MEDICAL APPROACH AND TREATMENT, SOLITARY PULMONARY NODULE: 2013Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule Uptodate 2016BTA GUIDELINES Callister MEJ, et al. Thorax 2015;70:ii1–ii54. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207168

• GRACIAS