Presentacion nps AXEL DIAZ

NODULO SOLITARIO PULMONAR

AXEL ESTUADO DIAZ CANCINOSMEDICO RESIDENTE III

MEDICINA INTERNAINSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL

Temas a tratar

DEFINICION

EPIDEMIOLOGIA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DIAGNOSTICO

PREDICTORES CLINICOS

ALGORITMOS

Concepto

• opacidad radiológica única, esférica, circunscrita, de diámetro máximo de ≤ 30mm, rodeada en su mayor parte por parenquima y no asociada a atelectasia, agrandamiento hiliar o derrame pleural.

• Puede ser un hallazgo en la radiografía o tomografía torácica realizada para el estudio de otras patologías o para el cribado diagnostico del cáncer pulmonar.

MEDICAL APPROACH AND TREATMENT, SOLITARY PULMONARY NODULE: 2013Guideline on Management of Solitary Pulmonary Nodule Arch Bronconeumol 2014

MEDICAL APPROACH AND TREATMENT, SOLITARY PULMONARY NODULE: 2013

EPIDEMIOLOGIA Y RELEVANCIA CLINICA

• En promedio en una de cada 1000 radiografía de tórax, como hallazgo incidental en pacientes asintomáticos.

• La importancia de definir la probabilidad de malignidad de dicha lesión, va a determinar los estudios complementarios, la rigurosidad del seguimiento e indicación de tratamiento quirúrgico.

•

Guideline on Management of Solitary Pulmonary Nodule Arch Bronconeumol 2014

Prevalencia: radiografía 1% TAC 40- 60%

Sociedad americana de cáncer 1 de cada 13 hombres y 1 de cada 16 mujeres serán dx con ca pulmón y de estos 20- 30% se presentan como NPS

Relevancia de reconocer y tipificar: lesiones malignas

Prevalencia global: 8- 51% Estudios reportan: 50%


• La prevalencia de nódulos en la TC practicada en adultos fumadores para cribado de cáncer pulmonar es muy elevado, del 20- 50%, generalmente menores de 10mm.

• Al evaluar un NPS con TC es frecuente que se encuentren otros nódulos pequeños. Cuando son pocos o hay uno claramente dominante deben ser considerados como NPS.• 20% de los casos el nódulo neoplásico no es el de mayor

tamaño.

N Engl J Med 2013; 369:910-919

Callister MEJ, et al. Thorax 2015;70:ii1–ii54. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207168

•Etiología • El NPS es la manifestación radiológica de muchas enfermedades:

• Prevalencia de malignidad aumentaNotablemente en pacientes con Neoplasia previa.

MEDICAL APPROACH AND TREATMENT, SOLITARY PULMONARY NODULE: 2013Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule Uptodate 2016

25%

Abordaje diagnostico

• Completa evaluación clínica• Edad: mayor de 60 años (riesgo 50% malignidad)• SEXO FEMENINO • Antecedente de cáncer • Tabaquismo• Historia familiar de cáncer • Exposición a radiación, sílice, arsénico, cromo, etc-

• Examen físico no aporta signos específicos, aunque debe buscarse adenopatías, posibles lesiones primarias y signos infecciosos.

MEDICAL APPROACH AND TREATMENT, SOLITARY PULMONARY NODULE: 2013 Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule Uptodate 2016

Métodos diagnósticos

RAYOS X

TOMOGRAFIA DE EMISION DE

POSITRONES

TOMOGRAFIA

RESONANCIA MAGNETICA


Características Radiológicas

• Tamaño

• Calcificación -------------------------- sugiere benignidad • Solida Difusa• Central• Laminada• Patrón descrito como tipo Popcorn.

• Calcificaciones excéntricas o irregulares sugieren malignidad

INFECCIONES GRANULOMATOSAS

HAMARTOMAS


EL RIESGO DE MALIGNIDAD DE UN NPS DEPENDE DE MULTIPLES CARACTERISTICAS CLINICAS, SIN EMBARGO LA PRINCIPAL ES EL TAMAÑO DE LA LESION.

NODULO SUCENTRICO/ PEQUEÑO

<5mm: malignidad <1%

5-9mm: malignidad 6-28%

NODULO PULMONAR SOLITARIO

10-20mm: malignidad 18-32%

>20mm: malignidad 50%

CARACTERISTICAS

Nódulo sólido: malignidad de 7%

Nódulo subsólido: malignidad del 34%

Vidrio esmerilado puro: malignidad de 20%

Mixto (componente sólido y vidrio esmerilado): malignidad de 63%

MEDICAL APPROACH AND TREATMENT, SOLITARY PULMONARY NODULE: 2013 Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule Uptodate 2016

BORDES: ELEMENTO RADIOLOGICO IMPORTANTE

REGULARES Y LISOSIRREGULARES, LOBULADOS Y

ESPICULADOS(SIGNOS DE CORONA RADIADA)

LOCALIZACION: EN LOBULO SUPERIOR ES UN FACTOR

PREDICTIVO INDEPENDIENTE DE MALIGNIDAD.

DENSIDAD: EN UNIDADES HOUNSFIELD

Solido o subsolido

CRECIMIENTO : SOLIDO: 2 AÑOS

SUBSOLIDO: 3 AÑOS

RX VERSUS TAC

Técnicas de imagen

• Radiografía de Tórax• Estudio inicial • Baja sensibilidad • Al menos deben presentar 9mm o calcificaciones • Muchas veces no se detectan debido a superposición de estructuras


Tomografía computarizada torácica

• Superior a la radiografía simple en la valoración del NPS• .• Permite detectar adenopatías • Ayudar en la planificación de la biopsia o de la punción del

nódulo.

• Exploración inicial fundamental en el estudió del NPS.

Guideline on Management of Solitary Pulmonary Nodule Arch Bronconeumologia 2014

Caracterización de nódulos con TC

• TAMAÑO • VOLUMEN Y TASA DE CRECIMIENTO• DENSIDAD • Nódulo sólido: • Nódulo parcialmente sólido o semisólido • Nódulo no sólido (vidrio deslustrado)

Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule Uptodate 2016

Caracterización de nódulos con TC

• TAMAÑO • VOLUMEN Y TASA DE CRECIMIENTO• DENSIDAD • Nódulo sólido: la probabilidad de malignidad es del 7%.



• TAMAÑO • VOLUMEN Y TASA DE CRECIMIENTO• DENSIDAD • Nódulo sólido: la probabilidad de malignidad es del 7%.• Nódulo parcialmente sólido o semisólido


• TAMAÑO • VOLUMEN Y TASA DE CRECIMIENTO• DENSIDAD • Nódulo sólido: la probabilidad de malignidad es del 7%.• Nódulo parcialmente sólido o semisólido • Nódulo no sólido (vidrio deslustrado)

• La TC constituye en la actualidad el método de elección

• Permite conocer la morfología, tamaño, contenido interno, vascularización y velocidad de crecimiento del nódulo pulmonar

• Las reconstrucciones con un grosor de corte menor, de 1-1.5 mm mejora la resolución espacial y la sensibilidad para la detección de nódulos.


Características internas

CALCIO: DATO MAS IMPORTANTE QUE PODEMOS

USAR PARA DISTINGUIR LESION BENIGNA DE

MALIGNA. CALCIFICACION SE ASOCIA A

BENIGNO.MALIGNOS: 13.4 %

CALCIFICACION EXTRINSECA, AMORFA O PUNTIFORME.

GRASA: SIGNO SUGESTIVO DE HAMARTROMA.

METASTASIS SOLITARIA DE LIPOSARCOMA, METASTASIS DE

CARCINOMA RENAL CAVITACION: TANTO EN

MALIGNOS COMO BENIGNOS, APARECE EN PROCESOS

NEOPLASICOS, ISQUEMICOS E INFLAMATORIOS


• Técnicas:• Proyección de máxima intensidad • Reconstrucción de volumen• Visualización en modo cine


• El estudio de realce o captación de contraste demostró una sensibilidad del 98% para malignidad y una especificidad del 58%.• Es aplicable a NPS mayor de 8mm, esféricos, homogéneos,

sin grasa, calcio, cavitación ni necrosis.

Tomografía de emisión de positronesPET • Permite diferenciar de manera no invasiva nódulos

malignos de benignos. • Evidencia metástasis • El empleo de la PET con el análogo de la glucosa, la 18F-

FDG, refleja la actividad metabólica y de perfusión de una lesión. • Sensibilidad y especificidad



• El principio en el que se fundamenta PE T-CT es el comportamiento metabólico de las células cancerosas, las que tienen un metabolismo aumentado comparado con el resto del pulmón.• Un NPS maligno tiende a captar el trazador FD G con mayor

avidez que un NPS no canceroso.

• El VPP es menor debido a los falsos positivos ocasionados por causas infecciosas e inflamatorias.• El VPN queda reducido debido a la menor resolución

espacial, de hecho en lesiones menores de 1 cm la utilidad es menor• limitación diagnóstica para tumores con baja actividad

metabólica y que condicionan falsos negativos como el tumor carcinoide y el carcinoma bronquioloalveolar.



• La utilización del PET-CT para este propósito ha probado reducir significativamente (hasta un 50%) el número de cirugías innecesarias.


• Cuando un PE T-CT no sugiere malignidad del NPS , es importante continuar estudiando • Esto es así porque algunos tipos de cáncer de pulmón no

son metabólicamente activos y no incorporan el trazador inyectado de modo significativo.• Por otro lado, un PE T-CT que muestre alta probabilidad de

cáncer indicaría biopsia o toracotomía siempre y cuando no demuestre que hay enfermedad metástasica oculta

• También permite seleccionar la localización más rentable y accesible para la toma de biopsia y ayudar, en su caso, a la planificación de radioterapia



RM en la valoración del nódulo pulmonar

• Limitada en la caracterización del NPS debido a su menor resolución espacial comparada con la TC- MD

• Gracias a los últimos avances técnicos en la secuencias rápidas con alta resolución temporal, han abierto un amplio campo en la caracterización del NPS.


BIOMARCADORES

• Antigeno carcinoembrionario• Alfa- 1- antitripsina • Antigeno carcinoma células escamosas

METODOS CUANTITATIVOS PREDICTIVOS


Solitary pulmonary nodule malignancy risk (Brock University cancer prediction equation)

Veteran's Administration Cooperative

Modelo Clínica Mayo

BTA GUIDELINES Callister MEJ, et al. Thorax 2015;70:ii1–ii54. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207168

MODELO BROCK

BIOPSIA

• NO QUIRURGICAS

• QUIRURGICAS

BRONCOSCOPIA AGUJA TRANSTORACICA

CIRUGIA TORACICA POR VIDEO


BRONCOSCOPIA• LESIONES CENTRALES

• TBB (65. 88%)• B- TBNA • EBUS

• EBUS- TBNA (73- 85%)

BIOPSIA TRANSTORACICA + 88%

NEUMOTORAX RIESGO- BENEFICIO: EMPIEMA, BULLAS,

ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA

VATS

• GOLD ESTANDAR • Tratamiento definitivo para la mayoría de nódulos malignos.

(Cancer pulmonar de células no pequeñas – carcinoide)

• VATS lobectomía o segmentectomia ----------nódulos mediastinales• MEDICAL APPROACH AND TREATMENT, SOLITARY PULMONARY NODULE: 2013Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule Uptodate 2016

ESTRATEGIAS DE MANEJO

• Individualizarse

• Manejo agresivo----------- menos agresivo


PROBABILIDAD DE MALIGNIDADCARACTERISTICAS DEL NODULO


FRECUENCIA DE MALIGNIDAD SEGÚN TAMAÑO DE NODULO

Tamaño (mm) Malignidad (%) Total

Menor de 5 0 2038

5- 7 1 1034

8- 20 15 268

Mayor de 20 75 16

Estimación de la probabilidad de malignidad • Los NPS malignos difieren de los benignos en ciertas

características clínicas y radiológicas. • Factores fuertemente asociados:


Tamaño

Bordes

Edad

Crecimiento


Recomendaciones en el manejo del NPS Recomendación Grado

Valoración inicial del NPS

Toda decisión sobre el manejo debe incluir opinión y preferencias del paciente

1C

Valorar estabilidad o crecimiento 1CEstabilidad mayor de 2 años en NPS sólidos y calcificación tipo benigna no requieren estudios adicionales

2C

La TC, es fundamental en la valoración inicial 1BLos NPS en pacientes con neoplasia previa o concomitante requieren manejo y valoración individualizada

1C

Los NPS en pacientes inoperables requieren manejo individualizado 1CLos NPS se clasificarán como nódulos sólidos>8mm, nódulos sólidos≤8mm y nódulos subsólidos

1B

NPS sólidos>8mmSe clasificarán según la PM: baja (<5%), intermedia o alta (>65%)

NPS de PM baja: observación radiológica 2C Observación radiológica: TC de baja radiación sin contraste a los 3-6, 9-12 y 24 meses 2C

NPS de PM intermedia: realización de PET-TC 1B PET-TC negativa: observación radiológica 2C NPS de PM intermedia: punción-biopsia es una alternativa aceptable 2C No diagnóstico histológico: realización de PET-TC 1B Punción o biopsia es aconsejable cuando Discordancia entre PM clínica y por imagen Sospecha de etiologías que requieren tratamiento médico (por ejemplo, tuberculosis)Pacientes con aversión o rechazo a la cirugía diagnóstica

2C

NPS con PM alta: manejo con el diagnóstico de presunción de carcinoma en estadio inicial 2C

NPS con PM alta: FB con revisión bronquial y biopsia transbronquial 2D NPS no diagnosticados con PM mayor que baja en pacientes operables: resección del NPS 2C

Técnica recomendada videotoracoscopiaBiopsia intraoperatoria para establecer tipo de resección 1C

Los NP subcentimétricos asociados a un NPS no deben contraindicar cirugía curativa de carcinoma sin confirmar que son metástasis 2C


NPS sólidos>8mm


NPS<8mm

Pauta de observación siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Fleischner 2C

Seguimiento con TC de baja radiación y sin contraste 1C

NPS subsólidos

Pauta de actuación siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Fleischner 1B a 2C

Seguimiento con TC de baja radiación y sin contraste 1C

Conclusiones

• Nps TIPICAMENTE MENOR O IGUAL A 30MM• MAYORIA BENIGNO (INFECCIOSO) • PARA TODO PACIENTE CON NPS SE RECOMIENTO TC SIN

MEDIO DE CONTASTE PARA OPTIMA EVALUACION.• TANTO CLINICA COMO TECNICAS DE IMAGEN Y MODELOS

PRONOSTICOS NOS AYUDAN A ESTABLECER EL RIESGO DE MALIGNIDAD.

MEDICAL APPROACH AND TREATMENT, SOLITARY PULMONARY NODULE: 2013Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule Uptodate 2016BTA GUIDELINES Callister MEJ, et al. Thorax 2015;70:ii1–ii54. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207168

• PARA NPS SOLIDOS SE RECOMIENTO SEGUIMIENTO DE DOS AÑOS Y PARA LOS SUBSOLIDOS SE RECOMIENDA 3 AÑOS DE SEGUIMIENTO.• BIOSPSIA

• EVALUAR EL RIESGO DE MALIGNIDAD

• MULTIPLES NODULOS EVALUAR INDIVIDUALMENTE

• PROCEDIMIENTO DEBE SER VALORADO DE ACUERDO A PROBABILIDAD DE MALIGNIDAD, TAMAÑO, LOCALIZACION, EXPERIENCIA LOCAL, DECISION DE PACIENTE.

• SEGUIMIENTO DEBE REALIZARSE POR MEDIO DE TAC. MEDICAL APPROACH AND TREATMENT, SOLITARY PULMONARY NODULE: 2013Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule Uptodate 2016BTA GUIDELINES Callister MEJ, et al. Thorax 2015;70:ii1–ii54. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207168

• GRACIAS

Presentacion nps AXEL DIAZ

Health & Medicine

Transcript of Presentacion nps AXEL DIAZ