OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO DELGADO

Obstrucción del intestino delgado Definición:

Bloqueo parcial o total del intestino que provoca una insuficiencia de éste para evacuar los contenidos intestinales.

Epidemiología La lesión obstructiva se clasifica según su relación anatómica con la pared intestinal como:

1. Intraluminal (p. ej., cuerpos extraños, cálculos biliares o meconio).

2. Intramural (p. ej., tumores, estenosis inflamatorias relacionadas con la enfermedad de Crohn).

3. Extrínsecas (p. ej., adherencias, hernias o carcinomatosis).

Las adherencias intraabdominales causadas por intervenciones quirúrgicas previas representan 75% de los casos de OID.

bandas de tejido fibroso que se forman en los órganos en el abdomen al cicatrizar

Hernia

La hernia abdominal es la protrusión o salida, ocasional o permanente, de un órgano o contenido de la cavidad abdominal, a través de un orificio

Epigástrica

Inguinal

Crural

Spiegel

Umbilical

Vólvulo

Rotación de un segmento de ID sobre su propio eje

Intususcepción

Telescopaje de un segmento proximal del intestino dentro de la luz del segmento distal adyacente.

Niños 1° de OID y 2° Abd. Agudo. idiopaticoAdultos: rara-adherencias y tumores.

Ressección qx

Fisiopatología

> Actividad intestinal vencer obstrucción dolor y diarrea

Obstrucción estimula epitelio a secretar agua.

> Agua y aires distiende intestino > presiones intramural e intraluminal

Disminuye actividad intestinal -Acumulación de líquido y gas

NecrosisObstrucción intestinal estrangulante

Tipos de obstrucción:

1. Parcial: Poco paso de agua y gas progresión de fenómenos fisiopatológicos lenta < posibilidad de estrangulamiento

2. Completa: No paso de agua y gas fenómenos fisiopatológicos progresan rápido > posibilidad de estrangulamiento.

Obstrucción de Asa cerrada

Presentación clínica

Dolor abdominal tipo cólico

Náuseas

VómitoEstreñimiento

Vómito Síntoma más prominente de obstrucciones proximales

Crecimiento bacteriano excesivo vómito más fecaloide sugiere obstrucción establecida

Expulsión continua de flatos y/o heces más de 6 a12hrs después del inicio de los síntomas característico de obstrucción parcial

Signos de obstrucción del intestino delgado

Distensión abdominal > pronunciada si la obstrucción está en íleo distal y puede estar ausente si está en la parte proximal de intestino delgado.

Ruidos intestinales al inicio hiperactivos y en etapas avanzadas se escuchan ruidos mínimos

Manifestaciones de la obstrucción estrangulada

1. Dolor abdominal (localizado a la palpación)

2. Fiebre

3. Leucocitosis

4. Acidosis

Diagnóstico Objetivos de la valoración diagnóstica:

1.- Diferenciar una obstrucción mecánica de un íleo paralítico (funcional).

2.- Determinar la causa de la obstrucción

3.- Diferenciar una obstrucción parcial de una total

4.- Distinguir una obstrucción simple de la que se acompaña de estrangulamiento

Elementos importantes en el interrogatorio Operaciones previas en el abdomen (que sugieren la presencia de adherencias)

Existencia de trastornos abdominales (p. ej., cáncer o EII) proporcionan información sobre la causa de la obstrucción.

En el examen debe investigarse si hay hernias (en particular en las regiones inguinal y femoral).

Es necesario observar si las heces contienen sangre a simple vista u oculta, cuya presencia sugiere estrangulamiento intestinal.

Dx confirmatorio Radiografía (sensibilidad 70-80%)

La serie abdominal consiste en:

a) Radiografía del abdomen con el paciente en posición supina

b) Radiografía abdominal con el enfermo de pie

c) Radiografía de tórax con el enfermo de pie.

Hallazgos específicos

Triada

Asas de ID dilatadas

> 3cm de diámetro

Niveles hidroaéreos en

Rx de pie

Escasez de aire en colon -Especificidad: < (ileo y obst colon

simulan obst. ID)-Falsos negativos: obst. proximal no gas no niveles hidroae.

Signo del collar de perlas

CT S: 80-90%

E: 70-90%

-Hallazgos:

1. Zona de transición discreta con dilatación proximal del intestino

2. Descompresión distal del intestino

3. Contraste intraluminal que no pasa más allá de la zona de transición

4. Colon con poco gas o líquido

CT proporciona pruebas de la presencia de una obstrucción en asa cerrada y estrangulamiento

Datos que sugieren obstrucción de asa cerrada:

La presencia de un asa intestinal dilatada en forma de U o de C acompañada de distribución radial de los vasos mesentéricos que convergen en un punto de torsión

Datos que sugieren estrangulamiento:

1. Engrosamiento de la pared del intestino

2. Neumatosis intestinal

3. Gas en la vena porta

4. Opacidad mesentérica

5. Captación deficiente del contraste intravenoso en la pared del intestino afectado

CT baja sensibilidad (<50%) para obstrucción intestinal parcial.

Útiles exámenes con medio de contraste (utilizar amidotrizoato de sodio (Gastrografin) en lugar de bario por si existiese una perforación)

-Serie de intestino delgado

-Enteroclisis

Enteroclisis Se instilan 200 a 250 ml de bario seguidos de 1 a 2 L de solución de metilcelulosa en agua en la parte proximal del yeyuno por medio de una sonda nasoentérica larga.

La técnica de doble contraste usada en la enteroclisis permite una mejor valoración de la superficie mucosa y detección de lesiones relativamente pequeñas, incluso a través de asas superpuestas de intestino delgado.

Tratamiento La OID causa < del volumen intravascular < consumo oral, vómitos, secuestro de líquido en la luz y pared.

Reanimación con líquidos isotónicos administrados por vía intravenosa.

Colocar sonda Foley para vigilar diuresis.

Administrar antibióticos de amplio espectro

Extraer de manera constante del estómago aire y líquido por NG. (La descompresión gástrica eficaz disminuye las náuseas, la distensión y el riesgo de vómitos y aspiración.)

Tx estándar para la obstrucción completa del ID intervención quirúrgica

El objetivo es operar antes del inicio de la isquemia irreversible.

Se sugiere que es adecuado un periodo de observación y descompresión NG, siempre que no haya taquicardia, dolor a la palpación, o aumento en el recuento de leucocitos

Asa cerrada

Algo

ritm

o

El tratamiento conservador con descompresión NG y reanimación con líquidos es la recomendación inicial para:

1. Obstrucción parcial del intestino delgado

2. Obstrucción que ocurre en el periodo posoperatorio temprano

3. Obstrucción intestinal causada por enfermedad de Crohn

4. Carcinomatosis

El tx no quirúrgico tiene éxito en 65 a 81% de los pacientes con una OPID.

Debe operarse a la mayoría de los enfermos con una OPID cuyos síntomas no mejoran en 48 h después de iniciar la atención no quirúrgica.

El procedimiento quirúrgico que se practica para la obstrucción intestinal varía según la causa:

las adherencias se rompen

los tumores se extirpan

las hernias se reducen y reparan.

Los criterios que sugieren la viabilidad son:

color normal

peristalsis

pulsaciones arteriales marginales.

Resultados El pronóstico se relaciona con la causa de la obstrucción.

La mayoría de los pacientes que se trata en forma conservadora por bridas no requiere hospitalizaciones ulteriores

<20% de tales pacientes ingresa de nuevo al hospital en los cinco años siguientes con otro episodio de OI

La mortalidad perioperatoria que se relaciona con el procedimiento en el caso de OID sin estrangulamiento es <5%,

Las tasas de mortalidad relacionadas con la operación por una obstrucción con estrangulamiento varían de 8 a 25%.

Prevención Bridas:

Técnica quirúrgica adecuada

Manejo cuidadoso del tejido

Uso y exposición mínima del peritoneo ante cuerpos extraños

Pacientes que se someten a cirugía colorrectal o pélvica se informan índices de reingreso al hospital mayores de 30% en los 10 años siguientes por OID por bridas.

-Adherencias

El único tratamiento con éxito demostrado es el uso de agentes basados en hialuronano, como la barrera de hialuronato de sodio y carboximetilcelulosa (Seprafilm).

ÍLEO Y OTROS TRASTORNOSDE LA MOTILIDAD INTESTINAL

Definición:

Íleo y seudoobstrucción intestinal

Se refieren a síndromes clínicos que son ocasionados por un deterioro de la motilidad intestinal, y los caracterizan signos y síntomas de obstrucción intestinal sin que exista una lesión que cause obstrucción mecánica.

Epidemiología El íleo es la principal causa de morbilidad en pacientes hospitalizados.

El íleo posoperatorio es la razón más frecuente de que se retrase el alta del paciente después de operaciones del abdomen

El íleo es temporal y, por lo general, es reversible si se logra corregir el factor desencadenante.

La seudoobstrucción intestinal crónica comprende una gama de trastornos específicos que se acompañan de dismotilidad intestinal irreversible.

Fisiopatología

Después de operaciones o lesiones del abdomen deterioro temporal de la motilidad del tubo digestivo.

Mecanismos que causan dismotilidad

1. Reflejos simpáticos inducidos por estrés quirúrgico

2. Liberación de mediadores de respuesta inflamatoria

3. Efectos anestésicos o analgésicos

La motilidad del ID se normaliza en las primeras 24 h de una laparotomía

La motilidad gástrica a las 48 h

Motilidad colónica a los 3-5 días

Indicador de la resolución del íleo evidencia funcional de la motilidad gastrointestinal coordinada por expulsión de flatos o evacuación intestinal

Las causas de seudoobstrucción intestinal crónica anormalidades específicas que afectan:

1. Músculo liso intestinal

2. El plexo mientérico o

3. El sistema nervioso extraintestinal

Las miopatías viscerales son enfermedades que se caracterizan por degeneración y fibrosis de la muscular propia del intestino.

Las neuropatías viscerales son trastornos degenerativos de los plexos mientérico y submucoso.

La seudoobstrucción intestinal crónica complica los trastornos sistémicos del músculo liso:

Esclerosis sistémica progresiva

Distrofia muscular progresiva

Enfermedades neurológicas la enfermedad de Parkinson.

Infecciones virales citomegalovirus y virus de Epstein-Barr causan seudoobstrucción intestinal.

Presentación clínica La presentación clínica del íleo se asemeja a la obstrucción del intestino delgado.

Los síntomas más comunes son:

1. Intolerancia a líquidos y sólidos por la boca

2. Náuseas

3. Ausencia de flatos o evacuaciones.

4. Pueden ocurrir vómitos y distensión abdominal.

5. Ruidos intestinales no existen o son muy escasos al contrario de la

Las manifestaciones clínicas de la SIC:

1. Grados variables de náusea y vómito

2. Dolor y distensión abdominales.

Diagnóstico

Se espera un íleo posoperatorio, que no requiere una valoración diagnóstica.

Si persiste después de 2-5 días de la intervención quirúrgica o se presenta sin una operación abdominal realizar valoración diagnóstica detectar origen del íleo, así como para investigar si hay una obstrucción mecánica.

Revisar la lista de medicamentos del paciente para buscar fármacos, en especial opiáceos porque generan deterioro de la motilidad intestinal.

Medición de los electrólitos séricos hipopotasiemia, hipocalciemia, hipomagnesiemia, hipermagnesiemia y otras anormalidades electrolíticas que se acompañan de íleo.

Rx de abdomen difícil diferenciar entre íleo y obstrucción mecánica

En el posoperatorio, elecciónCT- muestra absceso intraabdominal u otros datos de sepsis peritoneal, que pueden ser causa del íleo

CT comprobar existencia de una obstrucción mecánica completa.

SICLas características clínicas indicios del diagnóstico de SIC se confirma mediante estudios radiológicos y manométricos.

Se pueden requerir laparotomía diagnóstica o laparoscopia con biopsia de intestino delgado de espesor total a fin de establecer la causa subyacente específica.

TratamientoLimitar la ingesta oral y corregir el factor desencadenante.

Vómitos o distensión abdominal son notables descomprimir estómago mediante sonda NG.

Administrar líquidos y electrólitos por vía intravenosa en lo que resuelve el íleo. Si se prolonga TPN.

Utilizar ketorolaco

El tx para la SIC paliación de los síntomas y manejo de líquidos, electrólitos y nutrición.

Debe evitarse, en lo posible, la intervención quirúrgica.

Los procinéticos, como metoclopramida, poco efectivos.

La cisaprida palia los síntomas; debido a la toxicidad cardiaca y mortalidad se restringe un uso cuidadoso

Algunas veces, estos pacientes requieren una gastrostomía descompresora o una resección amplia del intestino delgado.

Se utiliza con mayor frecuencia el trasplante de intestino delgado

SIC

ENFERMEDAD DE CROHN

Incidencia en la población general

de 6 a 15 casos por 100.000h cada año

Máxima incidencia en

Norteamérica y norte de Europa

Afecta sobre todo a adultos jóvenes

entre 2da y 3ra década de la

vida.

> En hombres

Asociación familiar: Aumenta 30 veces,

entre hermanos y de 14 a 15 veces entre familiares de primer

grado

EpidemiologíaENFERMEDAD DE CROHN:

Prev:50-200 casos/100.000h

Definición Enfermedad de Crohn

Trastorno inflamatorio crónico transmural que puede afectar cualquier segmento del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano con carácter discontinuo.

Fisterra.com: Atención primaria en la red. [Internet] Elsevier; [Actualizado 18/01/2012; citado 01/04/2014] Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/enfermedad-crohn/

FISIOPATOGENIA Consiste en una reacción inflamatoria, localizada:

FISIOPATOGENIAEstimulo agresor

Reaccion infl. (Fase de agresión)

Llegan macrófagos para: - fagocitosis

- Liberación de sust. Infl.

Permeabilidad

Calibre alteración vasos sanguíneos

Edema, fagocitosis, inflamación

FISIOPATOLOGIA

1- La inflamación comienza en el fondo de las criptas de lieberkuhn, afecta solo mucosa.

2- Profundización, aparecen focos de ulceraciones.

- Edematizacion de la lesión y zona perilesional

- Abundante exudado tipo mucoso

- Perdida de la textura normal

FISIOPATOGENIACronificación Aparición de fistulas

Infecciones bacterianas 2rias

Propagación transmural:

- Engrosamiento de la pared y mesenterio

- “Grasa trepadora”

- Agrandamiento de ganglios linfáticos

- Fibrosis de la pared

COMPLICACIONESEstenosis de la pared

intestinal con obstrucción total por

fibrosis.

Fistulización int. o ext.

Condición precursora de CANCER

Cicatrización con tejido fibroso lo que implica

perdida de la funcionalidad del tejido

reemplazado

MANIFESTACIONES:

*Perdida de peso*Febrícula

*Pérdida fuerza muscular

*Malestar general

*Diarrea(Intermitente, NO

moco, pus o sangre).

*Dolor Abdominal

(Insidioso, tipo cólico, parte baja

del abdomen).

DIAGNÓSTICOSe debe plantear en pacientes con presencia de:

Dolor abdominal, diarrea y adelgazamiento:

Prueba de tránsito intestinal

(contraste baritado) Endoscopia.

Estudio de contraste baritado

Revelan datos característicos como el aspecto de adoquinado de la mucosa (con úlceras lineales), los trayectos fistulosos transversales y las hendiduras

DIAGNÓSTICO

Cuando la enfermedad se prolonga, se observan tramos largos de íleon terminal estenosado (Signo de cordón de Kantor).

Estudio de contraste baritadoDIAGNÓSTICO

La TAC revela engrosamiento transluminal notable y facilita el dx de las complicaciones extramurales de la Enf de Crohn

Estudio de contraste baritadoDIAGNÓSTICO

Pueden haber fístulas, entre las asas intestinales y los órganos adyacentes

DIAGNÓSTICO

ENFERMEDAD DE CROHN DIAGNÓSTICO

Colonoscopia

Revelan úlceras aftosas características junto con la granularidad y una mucosa vecina de aspecto normal.

Endoscopia

Diagnóstico diferencial de la Enfermedad de Crohn

Sx Intestino irritable.

Colitis Infecciosas (Shigella,

campylobacter, giardia).

Apendicitis Aguda.

Linfomas Intestinales. TBC Intestinal.

Infecciones protozoarias:

Amebiasis.

Confirmación diagnóstica Criterios

Clasificación de la enfermedad

Tratamiento No farmacológico

TRATAMIENTOMédico

Aminosalicilatos

Sulfasalazina 3 a 6 g/día inducción de la remisión en la EC leve de colon

Mesalazina ≥ 4 g/día localización ileocólica.

En los casos de EC cólica distal leve puede ser utilizada mesalazina tópica.

CorticoidesTratamiento de primera línea

EC ileal o ileocecalcorticoides de acción local (budesonida) 9 mg/día formas leves

Brotes moderados dosis de 0,75 mg/kg/día de prednisolona o 1 mg/kg/ día de prednisona.

Brote grave administración intravenosa del tratamiento a mismas dosis que en los brotes moderados.

La dosis inicial se mantiene hasta la remisión clínica y después se reduce a 5-10 mg semanales hasta llegar a 20 mg/día.

A partir de esta dosis, se disminuye en 2,5-5 mg cada semana hasta su retirada.

InmunomoduladoresTiopurinas

Azatioprina 2,5 mg/kg/día

Mercaptopurina 1,5 mg/kg/día.

Metrotexato 25 mg i.m. semanales en la inducción de la remisión y de 15 mg semanales en el mantenimiento de los pacientes en los que se ha mostrado eficaz en la inducción.

Anti-TNF Infliximab perfusión intravenosa a la dosis de 5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6 y cada 8 semanas como tratamiento de mantenimiento.

Adalimumab subcutánea 160, 80 y 40 mg en las semanas 0, 2 y 4 y 40 mg cada 2 semanas como mantenimiento.

CirugíaResección intestinal ileocólica

CirugíaLas indicaciones quirúrgicas más frecuentes son:

Obstrucción intestinal secundaria a estenosis intestinal

Fístulas

Compromiso perineal

Hemorragia

Fracaso del tratamiento médico en el control de los síntomas de EC.