Obstrucción del intestino delgado

Lourdes Fernández CasqueroNP-61442GRUPO-6

• La alteración del paso del contenido intestinal puede ser el resultado de una obstrucción mecánica o de la inhibición de la motilidad gastrointestinal en ausencia de una lesión obstructiva(íleo adinámico).

• Puede ser parcial o completa.

ETIOLOGÍA

• La obstrucción intestinal es responsable del 20% de las admisiones quirúrgicas por un problema abdominal agudo.

• obstrucción localizada en el intestino delgado (OID) es responsable del 60-85% de los casos.

• En la actualidad más del 60% de las OID en el adulto son debidas a adherencias postquirúrgicas, seguidas de las hernias y los tumores.

• Destacar que en la obstrucción de colon, a diferenciade lo que ocurre en la OID, la causa más frecuente en eladulto son las neoplasias (60%), seguidas del vólvulo, siendo

muy raras las obstrucciones por adherencias.

ADHERENCIAS

• pueden ser congénitas o adquiridas.• La mayoría son adquiridas y postquirúrgicas, de la lesión del peritoneo,( órganos o tejidos durante una

intervención)• y en menor medida, infecciones intraabdominal o tras

radioterapia.• la cirugía del abdomen inferior y pélvica implicaun mayor riesgo

de desarrollar adherencias que la cirugíadel abdomen superior.• La incidencia de OID tras colectomía total es aproximadamente

del 10% durante el primer año y puede alcanzar hasta el 30% a los 10 años

HERNIAS

• Es una protusión de un órgano o estructura dentro de un orificio o un saco.

• Una hernia incarcerada o irreductible cuando el contenido de la misma no puede retornarse al abdomen.

• Cuando existe compromiso vascular del órgano herniado se denomina hernia estrangulada.

• Existen diferentes tipos de hernias según la localización,• etiología y contenido de las mismas . Son la segundacausa de OID, son responsables del 15-25% de los casos.

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• Existen diferentes tipos de hernias según la localización.

• La etiología y contenido de las mismas son la segunda causa de OID, pues son responsables del 15-25% de los casos.

• La hernia inguinal (La más frecuente)puede ser directa o indirecta (la indirecta es la más frecuente “65-70%”).hombres.

• La hernia crural se produce por paso del contenido herniario a través del orificio de la arteria y vena femoral. Se localiza debajo del ligamento inguinal y medial al paquete vascular femoral. Estas hernias pueden aparecer hasta en

un 75% de los casos como un cuadro agudo de OID.

• La hernia umbilical puede ser congénita, suele aparecer en niños y con frecuencia se resuelve espontáneamente,o ser adquirida,en este caso secundaria a un aumento de la presión abdominal por ascitis, embarazo u obesidad.

• La hernia epigástrica se produce por un defecto en la aponeurosis de los rectos del abdomen (línea alba). Con frecuencia son pequeñas y múltiples, manifestándose, en ocasiones,como dolor epigástrico y nódulo palpable.

• La hernia de Spiegel (son raras)aparece por un defecto situado en la aponeurosis de la zona de unión del músculo transverso del abdomen con el oblicuo interno por debajo del ombligo. Es una hernia interparietal, al estar cubierto el saco herniario por el músculo oblicuo externo del abdomen.

• Las hernias internas, pélvicas y lumbares son raras,delas hernias internas,(paraduodenal, que suele ocurrir en el lado

izquierdo.) En la hernia obturatriz es característica su aparición en mujeres

ancianas caquécticas y es la más frecuente dentro del grupo de las hernias pélvicas

TUMORES• Los tumores son responsables del 10% de los casos

de OID, y es más común que ocurra por tumores extrínsecos (92%).

• Existen aproximadamente 40 tipos histológicos de tumores benignos y malignos del intestino delgado.

• La mayoría de los tumores benignos son asintomáticos y son descubiertos en autopsias(25%)

En cambio, la mayoría de las lesiones sintomáticas son malignas y se detectan durante la cirugía 30-50% de los casos.

DIAGNÓSTICO

• Los métodos tradicionales para evaluar y diagnosticar una sospecha de obstrucción intestinal son la historia clínica, el examen físico y la radiografía simple de abdomen.

• con la utilización de estas técnicas el diagnóstico no se establece en un 30-40% de los casos, cifra que aumenta hasta el 50-80% en los casos de estrangulación demostrada quirúrgicamente.

• La introducción de otros procedimientos, como la• tomografía computarizada (TC), puede aumentar el

rendimientodel proceso diagnóstico, particularmente en situacionesdonde existe un compromiso vascular6.

HISTORIA CLÍNICA

• Son importantes.• Hay que tener en cuenta que aproximadamente en el

30% de los pacientes con una cirugía previa por neoplasia intraabdominal que presentan una OID, la causa son adherencias y no una recidiva del proceso tumoral.

• En la historia clínica hay que investigar antecedentes de otra serie de situaciones que pueden predisponer a una OID como son la radioterapia previa del abdomen, la litiasis biliar, la enfermedad de Crohn, la ingesta de cuerpos extraños, los fármacos, etc.

• El dolor abdominal de la OID es uno de los síntomas clave para su diagnóstico. Es típicamente espasmódico e intermitente (“cólico”),con crisis de dolor e intervalos libres

del mismo de 3-10 minutos de duración (cuanto más distal es la obstrucción mayor tiempo de intervalo libre de dolor).

• Los vómitos constituyen otro de los síntomas típicos de unaOID y aparecen en la práctica totalidad de los casos. En general,podemos decir que

cuanto más baja sea la obstrucción más tardarán en aparecer, y que cuanto más progrese la obstrucción más constantes y frecuentes serán.

• Otros síntomas El estreñimiento aparece en la mitad de los casos. La ausenciade expulsión de heces y gases puede ser completa o parcialLa presencia de sangre

en heces (indicativo de lesión mucosa)y la pérdida de peso nos pueden orientar, particularmente si el comienzo es insidioso y es un paciente de edad avanzada,

hacia un probable origen neoplásico de la obstrucción.

EXPLORACIÓN FÍSICA• Inspección:Es más evidente en obstrucciones distales,

completas y,sobre todo, en casos de obstrucción colónica. Siempre hay que buscar cicatrices de cirugía abdominal previa.

• Auscultación:Hay que determinar si existe o no peristalsis y la naturaleza de los movimientos peristálticos. No hay que descartar una OID por la ausencia de los típicos ruidos de hiperactividad intestinal.

• Percusión: La percusión es timpánica como consecuencia de la acumulación de gas, y es similar en el íleo y en la obstrucción intestinal.

• Palpación:en un 25% de los casos se localiza en la mitad• inferior del abdomen y solo en un 10% de los pacientes el• dolor se localiza en la región periumbilical

DATOS DE LABORATORIO• Los datos de laboratorio no son de utilidad para establecer el

diagnóstico de obstrucción intestinal y habitualmente son normales en las fases iniciales.

Estudios radiológicos• Existen una serie de estudios radiológicos, con mayor o menor

seguridad diagnóstica, que se utilizan en la evaluación de una OID. La primera exploración que debe realizarse es una radiología simple de abdomen.

• El resto son complementarias, debiéndose utilizar en pacientes seleccionados y no de manera rutinaria. Los resultados deben ser valorados en función de la clínica del paciente.

• Radiología simple de abdomen:• Es útil para: confirmar el diagnóstico de obstrucción

Intestinal,diferenciar entre obstrucción de intestino delgado o grueso, y valorar el grado de obstrucción (parcial o completa) por la presencia de aire en el colon.

• Los hallazgos radiológicos más destacados en una obstrucción simple son: presencia de asas distendidas con válvulas conniventes en la parte proximal de la obstrucción, en general de localización central , existencia de niveles hidroaéreos , la ausencia de gas o de contenido fecal en el colon será indicativa de obstrucción completa, y signo del “collar de perlas” producido por la disposición lineal de pequeñas burbujas entre los pliegues de Kerckring.

• El diagnóstico de estrangulación es muy difícil o imposible de realizar por una radiología simple, aunque se han descrito una serie de signos clásicos como el signo del “pseudotumor”o el signo del “grano de café” en el vólvulo. La presencia de aire libre es signo de perforación intestinal.

• Estudios radiológicos intestinales con contraste.• Los estudios radiológicos intestinales con

administración de contraste por vía oral, por una sonda nasogástrica o por una sonda enteral (enteroclisis), están indicados en aquellos pacientes en los que existe una sospecha de obstrucción intestinal,en donde la radiología convencional no es diagnóstica o existe una clínica atípica.

• En una obstrucción el contraste se acumula en las asas dilatadas.

• Ecografía abdominal:La ecografía abdominal puede proporcionar datos sobre el origen de la obstrucción y el estado de otros órganos de la cavidad abdominal.

• En estudios comparativos de sensibilidad,especificidad y seguridad diagnóstica se ha demostrado superior a la

radiología simple de abdomen en el diagnóstico de obstrucción, localización de la misma y presencia de estrangulación

• . Tomografía computarizada:La TC tiene una precisión diagnóstica similar (67% frente al67%)16 o superior (94% frente al 75%)15 a la radiología simple de abdomen en el diagnóstico de la obstrucción intestinal. La TC puede ser de utilidad para la confirmación del diagnóstico y para la planificación del tratamiento en pacientes seleccionados.

El diagnóstico de OID por TC viene tipificado por el hallazgo de asas de intestino delgado dilatadas (calibre mayor de 2,5 cm), del punto de transición y de asas de calibre normal por debajo de este punto. Son signos adicionales de OID la presencia de gas, líquido y partículas sólidas en el asa dilatada y el signo del “collar de perlas”

• La TC puede identificar con un alto grado de fiabilidad el lugar de la obstrucción y diferenciar si se trata de una obstrucción de intestino delgado o grueso.

• Resonancia magnética: con la utilización de aparatos de última generación y de secuencias ultrarrápidas, se ha demostrado que el rendimiento de la resonancia magnética (RM) es igual o superior a la TC helicoidal en el diagnóstico de obstrucción intestinal y de la causa de la misma (96% frente al 71%).

• Endoscopia:La endoscopia no está indicada para el estudio de una OID aguda, excepto en aquellas situaciones en donde se sospecha una obstrucción de duodeno proximal.

TRATAMIENTO

• La obstrucción intestinal aguda es una situación de urgencia que requiere una rápida evaluación y la adopción de medidas terapéuticas inmediatas.

• En pacientes con estrangulación, la cirugía realizada antes de las 36 horas del comienzo de los síntomas tiene una mortalidad del 8%, cifra que aumenta al 25% si esta se retrasa más de 36 horas.

• Los principios del tratamiento son la corrección de lostrastornos hidroelectrolíticos y metabólicos, la descompresión

del intestino y la decisión o no de realizar una intervención quirúrgica urgente

MEDIDAS GENERALES• Reposición hidroelectrolítica:Los pacientes con una OID presentan

una situación de hipovolemia,más o menos grave, que debe ser corregida con una reposición adecuada de líquidos.

• Sonda nasogástrica:Otra de las medidas habituales es la colocación de una sonda nasogástrica o nasoenteral. La finalidad es descomprimir el estómago o el intestino, aliviar el dolor asociado a esta distensión,disminuir el riesgo de aspiración y permitir, si la situación lo requiere, la instilación de un medio de contrastehidrosoluble o baritado.

• Antibioterapia:La administración de antibióticos de amplio espectro, que cubra tanto aerobios como anaerobios, es aconsejable en presencia de peritonitis o si existe sospecha de estrangulación.

TRATAMIENTO CONSERVADOR• En determinados pacientes, con una obstrucción parcial debida a

adherencias, enfermedad de Crohn o enteritis postirradiación,entre otras, puede intentarse un tratamiento conservador20 con reposición hidroelectrolítica y sonda de descompresión, siempre y cuando la situación clínica mejore,en general, en el plazo de 48 horas.

• Esta aproximación terapéutica se fundamenta en que el riesgo de estrangulación en una obstrucción parcial es muy bajo.

• sonda.• La aparición del contraste en el colon antes de las 24 horas predice

la resolución de la obstrucción con una sensibilidad del 97% y una especificidad del 96%21; con este tipo de tratamiento conservador, la resolución del cuadro obstructivo en pacientes con adherencias se alcanza en el 86% de los casos.

TRATAMIENTO QUIRÚRGUICO• La presencia de peritonitis, estrangulación, sospechada clínica o

radiológicamente, y la obstrucción completa del intestino delgado son indicaciones de cirugía urgente.

• Las bases racionales para el tratamiento quirúrgico urgente en la obstrucción completa son23: existen pocas posibilidades de que una obstrucción completa se resuelva espontáneamente; el riesgo de estrangulación en una OID completa es muy elevado; la baja sensibilidad y la aparición tardía de los parámetros clínico-biológicos que se utilizan para detectar estrangulación, y aunque las nuevas TC y RM tienen una alta rentabilidad diagnóstica para detectar estrangulación, incluso en la obstrucción de asa cerrada, no tienen una fiabilidad del 100%.

• Los principios generales del tratamiento quirúrgico consisten en la localización del punto de obstrucción, la comprobación de la viabilidad del segmento implicado y la resección del intestino no viable