Novedades en riesgo cardiovascular

Dr. Cèsar Morcillo Serra

Servicio de Medicina Interna

18 / 04 / 2017

Sanitas

Iceberg de las enfermedades cardiovasculares

- Enfermedades cardiovasculares son la principal causa de morbimortalidad - >4,000,000 Muertes cada año en Europa - 1 muerte cada 8 segundos

Novedades en riesgo cardiovascular

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Novedades en riesgo cardiovascular

Iceberg de las enfermedades cardiovasculares

- Enfermedades cardiovasculares son la principal causa de morbimortalidad - >4,000,000 Muertes cada año en Europa - 1 muerte cada 8 segundos

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Diagnóstico

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Riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular mortal

Tablas SCORE

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Pacientes con alto riesgo

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Caso clínico

Paciente de 50 años, no fumador, que consulta para revisión, con antecedentes de:

-Diabetes mellitus tipo 2 -Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia -Hiperuricemia -Hipertensión arterial esencial -Hernia de hiato -Sobrepeso -Tratamiento habitual:

– Metformina 850mg 1 comprimido al día. – Omeprazol 20mg 1 comprimido al día.

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7,2

257

325

7,3

52

1,43

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218

32

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Caso clínico

Problemas:

-Diabetes mellitus tipo 2: – Glucosa 153, Hba1c 7,3

-Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia: – Col 257, HDL 32, LDL 218, TG 325

-Hiperuricemia: – Ac úrico 7,2

-Insuficiencia renal leve: – Creatinina 1,43, IFG 52

-Hipertensión arterial esencial – PA 15/9

-Sobrepeso – IMC 27

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Caso clínico

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Métodos de imagen para reestratificar el riesgo

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Métodos de imagen para reestratificar el riesgo

Coronariografía por TAC

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• 243 patients without known atherosclerosis. 54% patients had coronary atherosclerosis.

• Detection of silent coronary atherosclerosis increases the risk of having an event 7,2 times.

• 76% low-intermediate SCORE risk patients should be reclassified to high risk.

Coronariografía por TAC

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Eco doppler arterial

Permite: -Medir grosor de la íntima -Definir tipo de placa y grado de estenosis. -Sensibilidad: 92-100%, Especificidad: 93-100%.

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Métodos de imagen para reestratificar el riesgo

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Caso clínico

Problemas:

-Diabetes mellitus tipo 2: – Glucosa 153, Hba1c 7,3

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Problemas:

-Diabetes mellitus tipo 2: – Glucosa 153, Hba1c 7,3

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Problemas:

-Diabetes mellitus tipo 2: – Glucosa 153, Hba1c 7,3

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Glucosúricos contraindicados en insuficiencia renal.

Problemas:

-Diabetes mellitus tipo 2: – Glucosa 153, Hba1c 7,3

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Caso clínico

Problemas:

-Diabetes mellitus tipo 2: – Glucosa 153, Hba1c 7,3

-Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia: – Col 257, HDL 32, LDL 218, TG 325

Hipercolesterolemia

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Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia

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Fasting Is Not Routinely Required for Determination of a Lipid Profile!

A Joint Consensus Statement from the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. DOI: 10.1373/clinchem.2016.258897 Published June 2016

Hipercolesterolemia

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Possibly beneficial: Stanol/sterol ester margarines (2 g per day) [IID] Not recommended: Vitamin C, vitamin E, and beta-carotene supplementation in patients with ischemic heart disease [IIIA] Treatment of elevated homocysteine with folate or vitamins B6 & B12 in patients with ischemic heart disease [IIIA] Garlic, coenzyme Q10, selenium and chromium [IIID] Chelating therapy [IIID] Not recommended and possibly harmful: Estrogen therapy in post-menopausal women with stable IHD and or history of stroke [IIIA] Testosterone in men with ischemic vascular disease (IVD) [IIIB]

Hipercolesterolemia

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Hipercolesterolemia

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Hipercolesterolemia

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Hipercolesterolemia

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Hipercolesterolemia

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Insuficiencia renal

Proton Pump Inhibitor Use and the Risk of Chronic Kidney Disease

JAMA Intern Med. 2016;176(2):238-246

Use of proton-pump inhibitors (PPIs) is associated with a 20% to 50% increased risk for developing chronic kidney disease (CKD), suggests an observational study in JAMA Internal Medicine. In the main, population-based cohort, researchers followed over 10,000 people without CKD at baseline. Over roughly 14years, nearly 14% developed CKD. Rates of CKD were higher among patients using PPIs at baseline, compared with nonusers (14.2 vs. 10.7 events per 1000 person-years). PPI users also had higher rates of acute kidney injury than did nonusers. Similar associations were observed in a larger replication cohort. Recommend monitoring renal function and magnesium levels in patients taking PPIs, switching to H2 receptor antagonists when feasible,

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Hipercolesterolemia

Estatinas % pacientes que experimentan síntomas musculares 1

Pravastatina 10.9%

Atorvastatina 14.9%

Simvastatina 18.2%

Fluvastatina 5.1%

TOTAL 10.5%

Acontecimientos Adversos Hepáticos

Elevación transaminasas2 0.5-2.0%

Elevación de la Aminotransferasa3 < 1%

Elevación de la Aminotransferasa en pacientes con atorvastatina 80mg/día o ezetimiba y una estatina32-3%

La Intolerancia a las estatinas conlleva a una discontinuación o disminución de las dosis y limita la prevención del riesgo CV

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Hipercolesterolemia

- Decreasing the statin dose may be considered when 2 consecutive values of LDL-C levels are <40 mg/dL - If unexplained muscle symptoms or fatigue develop during statin therapy: 1º: Discontinue the statin. 2º: If muscle symptoms resolve, give the patient the original dose of the same statin to establish a causal relationship between the muscle symptoms and statin therapy. 3º: If a causal relationship exists, discontinue the original statin. Once muscle symptoms resolve, use a low dose of a different statin.

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Hipercolesterolemia

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Hipercolesterolemia

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Hipercolesterolemia

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Hipercolesterolemia

LDL Evolocumab

LDL Receptor

PCSK9 unido a

evolocumab

Evolocumab bloquea la interacción PCSK9/LDL Receptor, aumenta LDL

Receptor, disminuyendo los niveles de C-LDL

Identidad CorporativaSanitas

Hipercolesterolemia

C-LDLC-HDL TG Lp(a) ApoB No-C-HDL

1 2 3 4 5 6-80

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

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Hipercolesterolemia

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Hipercolesterolemia

Los anticuerpos completamente humanos son menos inmunogénicos que aquellos que contienen elementos murinos

Murino (0% humano)

Completamente humano (100% humano)

Humanizado (> 90% human)

Quimérico (65% humano)

-umab-zumab-ximab-omab

BajoAlto

Infliximab Trastuzumab Evolocumab

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Hipercolesterolemia

• Este año, la Agencia Europea del Medicamento ha aprobado la comercialización de dos anticuerpos monoclonales humanos contra PCSK9, evolocumab y alirocumab. • Se administran por vía subcutánea cada dos semanas. Se consiguen reducciones entre 60-70% del colesterol de LDL. • La principal indicación es: - Hipercolesterolemia con mal control pese a estatinas o en pacientes intolerantes. - Hipercolesterolemia familiar homocigota.

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Hipercolesterolemia

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Caso clínico

Problemas:

-Diabetes mellitus tipo 2: – Glucosa 153, Hba1c 7,3

-Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia:

– Col 257, HDL 32, LDL 218, TG 325 -Hiperuricemia:

– Ac úrico 7,2

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Hiperuricemia

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Hiperuricemia

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Caso clínico

Problemas:

-Diabetes mellitus tipo 2: – Glucosa 153, Hba1c 7,3

-Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia: – Col 257, HDL 32, LDL 218, TG 325

-Hiperuricemia: – Ac úrico 7,2

-Insuficiencia renal leve: – Creatinina 1,43, IFG 52

-Hipertensión arterial esencial – PA 15/9

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Hipertensión arterial

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Hipertensión arterial

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Aspirina

Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force; 2015.

In primary prevention populations, aspirin modestly reduces nonfatal MI/coronary events and major CVD events, but also increases major GI bleeding risk. At some absolute risk for 10-year CVD events, this absolute CVD benefit could potentially outweigh the bleeding risks

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Adherencia al tratamiento

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Adherencia al tratamiento

6 presentaciones: de 100 mg de aspirina, 20 o 40 mg de atorvastatina y 2,5, 5 o 10 mg de ramipril

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Adherencia al tratamiento

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Conclusiones: paciente con alto riesgo vascular

• DIAGNÓSTICO: • 1º estratificar riesgo: SCORE • 2º si riesgo intermedio o dudas hacer: albuminuria, Doppler TSA, Calcio coronario o ITB.

• TRATAMIENTO: • Diabetes: metformina e inhibidor SGLT2 (si IFG>60). • Hiperuricemia >6mg/dl: alopurinol o febuxostat. • Hipercolesterolemia:

• Fitoesteroles. • Estatinas si LDL >100 mg/dL o >70 mg/dL si muy alto riesgo. Valorar Ezetimiba. • Si aparace DM pasar a estatina menos diabetogénica (pitavastatina). • Si IFG<60: pita, fluva o atorvastatina. Para TG: Omega3 o gemfibrozilo solo. • Fenofibrato si TG >150 y HDL<40. • Anti PCSK9 en hipercolesterolemia con mal control pese a estatinas o en

intolerantes e hipercolesterolemia familiar homocigota. • Hipertensión arterial: tratar en función de comorbilidad. • Valorar aspirina.