MEDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA CRITICA Y NEUMOLOGÍA.

MEDICOESPECIALISTA EN MEDICINA

CRITICA Y NEUMOLOGÍA

Historia• La primera neumonectomía fue realizada por Nissen en Alemania en el año 1931 para tratamiento de bronquiectasias• 1933 Grahan y Singer realizaron la primera neumonectomia izquierda para tratamiento de ¿carcinoma de células escamosas ?• 1935 Overhol realiza una neumonectomía derecha para tratamiento de un tumor carcinoide• Morbimortalidad peri-operatoria

– morbilidad global de un 40% – mortalidad oscila entre un 5 y un 12%

Detección de complicaciones de las resecciones pulmonares

Pre quirúrgico

Pre quirúrgico QuirúrgicoQuirúrgico Post

quirúrgicoPost

quirúrgico

• Valoración funcional

• Cesación tabáquica

• Rehabilitación Respiratoria

Manejo ventilatorioManejo

hemodinámico (fluídos)

Técnica y tiempo quirúrgico

Complicaciones Clínicas Quirúrgicas

ó Precoz Tardías

ó Respiratoria Cardíaca

Pre quirúrgico• Pruebas rutinarias de función pulmonar

– EAB– Espirometria– DLCO y volumen pulmonares

• Pruebas de función pulmonar selectivas– Gammagrafía perfusión Tc 99– Estudio de ventilación -perfusión

• Pruebas hemodinámicas– Respuesta del sistema cardiopulmonar y el consumo de oxigeno (VO2),

durante el ejercicio• Fibrobroncoscopia• Cesación tabáquica• Rehabilitación Respiratoria

– Kinesiología

PreQx QX Postquirúrgico UCI-PISO Seguimiento

Detección y manejo de complicaciones

Quirúrgico

• Estrategia ventilatoria– Volumen corriente basal 6-9 ml/kg de peso ideal– Disminuir Volumen corriente en relación al % de resección

pulmonar. Por ejemplo 3-4.5 ml/kg de peso ideal– FiO2 < 60 % – No hay recomendación sobre PEEP

• Manejo Hemodinámico– Restricción intraoperatorias de fluidos 6 ml/kg/hs

• Técnica– Procedimiento– Metilprednisona 250 mg EV antes de ligar la arteria pulmonar

(Cerfolio et al. Ann Thorac Surg 2003)

• El lugar del postoperatorio de los pacientes de cirugía torácica es un tema controvertido

• Terapia intermedia: pacientes no ventilados a los que se les realiza toracotomía, esofagectomía, cirugía por videotoracoscopia y esternotomia

• Terapia Intensiva: pacientes ventilados• No hay evidencia de los días de estancia en UAD o UCI

postneumonectomia, sin complicaciones, pero la mayoría de los trabajos aconsejan entre 24-72 horas

• Internación hospitalaria entre 7 a 10 días

¿Dónde y cuanto tiempo el Post Quirúrgico ?

1° dia 2° dia

14° dia 30° dia

Complicaciones

• Las complicaciones postoperatorias son eventos frecuentes en las resecciones pulmonares

• Se producen entre el 7 y el 49% de los casos

• Hasta 41% sufren complicaciones no fatales

Post Quirúrgico-Complicaciones

• Hemorragia– La incidencia de sangrado significativo, tras una resección

pulmonar oscila el 3%– El sangrado suele proceder de vasos bronquiales

mediastínicos (23%), intercostales (17%) o pulmonares (17%)

– Alta mortalidad– Descartar sangrado médico

– Re exploración: débito hemático agudo de 1.000 ml por los drenajes, o > 200 ml/h durante 4-6 h

Haitcock B Complications of pulmonary resection. General thoracic surgery.7th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 551-9

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TVP-TEPHernia

cardiaca

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Hemorragia

Post Quirúrgico-Complicaciones Cardiológicas

Arritmias (17% Lobectomías-31% Neumonectomías)Mayor frecuencia supraventriculares (FA) durante el 2º y 3º día post-quirúrgico• Causas

– Trastornos electrolíticos - Aumento de postcarga del VD– Hipoxemia - Aumento auricular– Isquemia - Movimiento del mediastino

• Factores de riesgo– Edad, antecedentes de enfermedad cardíaca, radioterapia, tiempo de cirugía

• Terapéutica (profilaxis controvertida)– Control de FC BB-BCC cardioversión eléctrica o farmacológica– La mayoría son auto limitadas

• Insuficiencia cardiaca derecha en el postquirúrgico– Aumento de la postcarga del VD (resección del árbol vascular)– Disminución de la contractilidad (PEEP isquemia miocárdica)Tratamiento Monitoreo hemodinámico, dobutamina y diuréticos

• Herniación Cardiaca– Poco frecuente pero alta mortalidad (50%)– Estrangulamiento del corazón por la apertura pericárdica al

disecar el hilio pulmonar; hay descenso de presión en el espacio post-neumonectomia y aumenta la presión en el lado no intervenido

Terapéutica. Posicionamiento y ventilación protectiva

• Infarto Agudo de Miocardio– Mayor incidencia y severidad durante los primeros 5 días

(prevalencia 48-72 horas postoperatorias )– Incidencia entre 1,5-5%,– Tratamiento : similar al IAM en general (mortalidad 17-41% )

• Shunt derecha-izquierda– 20% de la población adulta presenta foramen oval permeable– Aumentos de la postcarga del corazón derecho tras

neumonectomías pueden favorecer la reapertura del foramen– La presencia de disnea postoperatoria e hipoxemia de origen

inexplicable que no corrige con oxígeno, sirva para establecer la sospecha clínica

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cardiaca

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Hemorragia

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Post Quirúrgico-Complicaciones neurológicas intratorácicas

• Lesión del nervio recurrente– Ocurren durante una disección hiliar izquierda o una linfadenectomía– Factores de riesgo : radioterapia preoperatoria, neumonectomía

izquierda y pericardiotomía. – Mecanismos de lesión :

• calor, sección y desvascularización por tracción– Clínica : disfonía, tos, bronco aspiración, disfagia

• Lesión del nervio frénico– Mecanismos de lesión:

• Estiramiento• Aplastamiento• Corte transversal• Daño térmico

– Clínica : parálisis unilateral del diafragma– Diagnóstico radiológico y tto conservador

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cardiaca

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Lesión nervio

recurrente y frénico

Lesión nervio

Hemorragia

Post Quirúrgico-Complicaciones Respiratorias

• Edema pulmonar Postneumonectomia (actualmente SDRA postneumonectomia)

• Epidemiología ocurre entre 3-7%• Mortalidad entre 20-100%• Presentación entre las 48 a 72 hs

• Edema pulmonar Postneumonectomia (actualmente SDRA postneumonectomia)

• Tratamiento– Prevención: adecuada selección del paciente para la cirugía, cauto en la administración

de fluidos perioperatorio, y evitar la injuria pulmonar secundaria– Implantada: Ventilación mecánica protectiva

• Volumen corriente bajos• Nivel adecuado de PEEP

– Medidas generales: Técnica quirúrgica, perfusión adecuada, otros (oxido nitroso, corticoides)

JAMA. 2012;307(23):2526-2533.

Clasificación

Se elimina el concepto de Injuria Pulmonar Aguda (A.L.I. “Acute Lung Injury”), que hasta entonces incluía los pacientes que presentaban una relación entre la PaO2 y la FIO2 (P/F) de 200 a 300.

Se establecen tres categorías de distress: Leve P/F de 200-300Moderado P/F entre 100 y 200 Severo P/F < a 100

Intercambio gaseoso

• Se considera el valor basal de P/F, sometido a una PEEP ≥ a 5cm de agua

• Independiente del porcentaje de O2 de la mezcla inspirada.

• Obtenido al ingreso del paciente

300 250 200 150 100 50

SDRA LeveSDRA Leve SDRA ModeradoSDRA Moderado SDRA SeveroSDRA Severo

PAFIPAFI

Incremento de la gravedad del SDRA Incremento de la gravedad del SDRA

Ventilación con bajos VT

VNI Altos Valores de PEEP

Bajos a moderados valores de PEEPProno

Bloqueantes Neuromusc

ECMONueva Definición de SDRA

JAMA. 2012;307(23):2526-2533

Ensayos Clinicos Controlados

20 25 30 35 40

Plateau pressure (cmH2O)

Stewart

Brochard

Brower

ARDSnet

La disminución del Vt y Presión plateau

¿Genera des reclutamiento?

Ensayos Clinicos ControladosARDS

Bajo VTAlta PEEP

Bajo VT

Amato MBy col.

ARDSNetwork

Brochard Ly col.

Brower RGy col.

Stewart TEy col.

Resultado Positivo Resultado Negativo

Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, Matthay MA, Morris A, Ancukiewicz M, Schoenfeld D, Thompson BT

Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, Davies AR, Hand LE, Zhou Q, Thabane L, Austin P, Lapinsky S, Baxter A, Russell J, Skrobik Y, Ronco JJ, Stewart TE;

No hubo diferencia en la mortalidad a los 28 días 31,2% grupo control vs 27,8% en el experimental (RR 1,12; IC 95%: 0,90-1,40; P = 0,31) Significativo

Días libres de ventilación mecánica (7 contra 3; P = 0,04) sin fallo de órganos (6 contra 2; P = 0,04) en el grupo experimental. La incidencia de neumotórax fue semejante en ambos grupos. Tampoco hubo diferencias en los fracasos de destete

• Fístula broncopleural– La cirugía del cáncer de pulmón ha

remplazado a la de las infecciones– incidencia disminuida en los últimos años,

oscila 1,5-11%, con una tasa de mortalidad del 25-71,2%

– Sirbu et al publican una incidencia de FBP del 4,4% en 490 ptes

• 54,6% tras neumonectomía• 40,9% tras lobectomía• 4,5% tras broncoplastia • la mortalidad del 27,2%

– Manejo: La pequeñas < 3 mm expectantes, mayores evaluar cirugía o broncoscopio

Infecciones• Neumonías

– Mayor tendencia y la mitad de las muertes post-cirugia torácica son atribuibles a fallo respiratorio por neumonia

– El indice NNIS (National Nosocomial infection Surveillance) es un buen predictor

– La profilaxis es opcional y el nivel de evidencia que la sustenta es recomendación grado B, nivel de evidencia III

administración del antibiótico durante la inducción anestésica y si se prolonga a las 3 hs

• antibióticos en el postoperatorio representa un área mas controvertida

• Empiema– La infección posquirúrgica del espacio pleural es la 2ª

causa de empiema pleural– 2-12% en neumonectomía – 1-3% en lobectomía

• Estudio multicentrico• 508 pacientes• 76 desarrollaron neumonia• Mortalidad 56%

– Adecuado 29%– No adecuado 63%

• Retraso 58%• Inadecuado 75%

• Tromboembolismo pulmonar– Elevada mortalidad (25%) y difícil diagnóstico– Incidencia 17% de TVP , 5% TEP– Origen de TVP ; MMII y muñón de la arteria pulmonar

• Atelectasia– Alta prevalencia por resección del tejido pulmonar, disminución

de la distensibilidad toracopulmonar, disfunción diafragmática– Favorecen el desarrollo de neumonía

• Enfisema subcutáneo– Es frecuente y habitual en postquirúrgico– Importante evaluar la causa cuando es brusco y repentino (descartar

dehiscencia del muñón)• Dehiscencia precoz del muñón bronquial

– Fístula broncopleural precoz, dentro de las primeras 48 h del postoperatorio (problema técnico en el cierre del muñón)

• Cámara pleural residual– 20% de las resecciones presentan espacio pleural residual– Misthos et al observaron una incidencia de cámara pleural

postoperatoria del 9%. relacionado a:• Lobectomías superiores• Bi-lobectomías• Resecciones del lado derecho e intervenciones por enfermedad maligna

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TVP-TEPHernia

cardiaca

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SDRAFuga aéreaEnfisema

Dehiscencia del muñón

Lesión nervio

Detección y manejo de

complicacionesHemorragia

• Torsión y gangrena lobular– Complicación infrecuente, incidencia del 0,2% tras una

lobectomía– Luego de cirugía de resección pulmonar, se produce la

rotación de 180º de un lóbulo sobre su eje broncovascular• Quilotórax

– La lesión del conducto torácico es poco frecuente (1%)– Se presenta como un derrame «lechoso», rico en

triglicéridos (> 110 mg/dl) y escaso contenido en colesterol– Tratamiento conservador durante 7-14 días (control estado

nutricional) y luego evaluar tratamiento quirúrgico

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cardiaca

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Lesión nervio

QuilotoraxFistulas

Empiema

QuilotoraxFistulas

Empiema

Detección y manejo de

complicaciones

Hemorragia

Síndrome post neumonectomia– Complicación tardía, poco frecuente,

predominio de hemitórax derecho– Se debe a excesivo desplazamiento y

rotación del mediastino en el hemitórax vacío produciendo obstrucción bronquial proximal y atrapamiento aéreo

– Clínicamente el paciente presenta,, disnea, estridor e infecciones pulmonares a repetición (meses o años después de una neumonectomía)

– Tratamiento quirúrgico con cardiorrafia

Fuga aérea prolongada• un 70% de los pacientes en el momento del cierre de la toracotomía• fuga aérea prolongada es aquella por más de 5 días• La incidencia el 28 y el 60%

– 1º día postoperatorio es del 26-48%– 2º dia 22-24%– A partir del 4º el 8%

• Factor de riesgo EPOC, uso de corticoides• Manejo de la fuga

– La observación extra hospitalaria es adecuada con un neumotórax pequeño, estable y asintomático

– Alta con una válvula de Heimlich u otro sistema de drenaje pleural portátil, con control semanal

– Cobertura antibiótica puede ser adecuada en un portador de una válvula de Heimlich, especialmente si existe cavidad pleural residual

– En pacientes con fuga aérea prolongada que persiste durante varias semanas, es adecuado intentar la pleurodesis con agentes químicos o sangre autóloga y si no responde está indicada, la reintervención

• Fístula esófago-pleural– infrecuente (< 1%)

Generalmente del lado derecho, cerca de la carina

– Secundaria a resección de una neoplasia infiltrante o de un proceso pulmonar inflamatorio que lesione el esófago.

– Complicaciones: empiema, mediastinitis

– Morbimortalidad elevada. – Resolución quirúrgica

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cardiaca

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Lesión nervio

Fuga prolongadaEmpiema crónico

Sind NeumonectomiaFistula traqueoesofágica

Fuga prolongadaEmpiema crónico

Sind NeumonectomiaFistula traqueoesofágica

QuilotoraxFistula

broncopleuralEmpiema

QuilotoraxFistula

broncopleuralEmpiema

Hemorragia

Alejandro ABT

Muchas Gracias

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