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MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA TERMICO

Luis MaldonadoVioleta Valencia

Rosalyndh PalaciosVanessa Chero

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LA PIEL• La piel es el mayor órgano del cuerpo humano.

Actúa como barrera protectora que aísla al organismo del medio que le rodea, protegiéndole y contribuyendo a mantener íntegras sus estructuras.

• Consta de tres estratos principales que, de superficie a profundidad, son:

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LA PIEL

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QUEMADURAS TERMICAS

• Las quemaduras térmicas son las lesiones corporales provocadas por agentes físicos externos de origen térmico. El pronostico , el tratamiento viene definidos prioritariamente por el grado de la quemadura y por la extensión de la superficie quemada.

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QUEMADURAS TERMICAS Los agentes causales de quemaduras, se clasifican en tres grupos:

1. Agentes físicos:

• Térmicos: (Calor o frío): Sólidos, líquidos, vapores y fuego directo.• Eléctricos: Electricidad doméstica, atmosférica o industrial.• Radiantes: Sol, energía atómica, Rayos X.

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QUEMADURAS TERMICAS2. Agentes químicos: Ácidos y álcalis.3. Agentes biológicos :Seres vivos(Insectos,

medusas, etc.)

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GRAVEDAD DE LAS QUEMADURAS• Extensión: el limite es de 25% adultos, 20% a niños (< 14 años) y ancianos (> 60 años).

• Edad: niños y ancianos hay mayor riesgo por su mayor labilidad orgánica.

• ↑Profundidad: ↑incidencia de infecciones y secuelas.

• Patología previa: ensombrece el pronostico.

• Lesiones asociadas: quemaduras + politraumatismo y inhalación de gases tóxicos.

• Localización: en cráneo, cara, cuello, axila, manos, genitales y pliegues de fleoextension requieren tratamiento especializado.

• Tipo de quemadura: las quemaduras térmicas son menos graves que las eléctricas y químicas.

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CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS

Las quemaduras se describen por:• Su profundidad de la quemadura y• El área de superficie dañada.

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CARACTERÍSTICAS DE LAS QUEMADURAS DE ACUERDO CON SU PROFUNDIDAD

PROFUNDIDAD Y CAUSA DE LA QUEMADURA

TEJIDOS AFECTADOS

SINTOMAS ASPECTO CURSO DE LA RECUPERACION

Espesor parcial superficial/ primer grado

Quemadura por exposición solar Fogonazo de baja intensidad.

Epidermis ; posiblemente una parte de la dermis.

•Hormigueo.

•Hiperestesia (aumento de la sensibilidad).

•Dolor que se alivia con el enfriamiento.

•Enrojecimiento, se blanquea con la presión, sequedad.

•Edema mínimo o ausente.

•Posibles ampollas.

Recuperación total en una semana , sin cicatriz.Exfoliación.

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QUEMADURA DE PRIMER GRADO

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QUEMADURA DE PRIMER GRADO

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CARACTERÍSTICAS DE LAS QUEMADURAS DE ACUERDO CON SU PROFUNDIDAD

PROFUNDIDAD Y CAUSA DE LA QUEMADURA

TEJIDOS AFECTADOS

SINTOMAS ASPECTO CURSO DE LA RECUPERACION

Espesor parcial profundo/ segundo grado

EscaldadurasLlamas por fogonazo.

a. Superficial : Epidermis , parte superior de la dermis curación se produce en 10-15 días,

b. Profunda: parte de la dermis profunda. Cura en 3 -4 semanas.

•Dolor .

•Hiperestesia.

•Sensibilidad al aire frio.

•Ampollas y base rojiza moteada, necrosis epidérmica, exudado .

•Edema.

Recuperación en dos a cuatro semanas.Cierto grado de cicatrización y contracturas sin pigmentación.La infección puede hacer que se convierta en quemadura de espesor total.

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QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO

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QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO

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CARACTERÍSTICAS DE LAS QUEMADURAS DE ACUERDO CON SU PROFUNDIDAD

PROFUNDIDAD Y CAUSA DE LA QUEMADURA

TEJIDOS AFECTADOS

SINTOMAS ASPECTO CURSO DE LA RECUPERACION

Espesor total / tercer gradoLlamas.Contacto prolongado con líquidos calientes Corriente eléctrica.Productos químicos.

Epidermis , dermis , tejido subcutáneo; puede afectar tejido conectivo , musculo y hueso.

•Sin dolor.

•Choque .

•Hematuria(sangre en la orina) y posiblemente hemodiálisis (destrucción de eritrocitos).•Posibles heridas de entrada y salida (quemadura eléctrica).

•Sequedad, color blancuzco, correoso o chamuscado.

•Piel abierta con exposición del tejido adiposo .

•Edema.

Desprendimiento de escaras se precisan injertos de la piel.Cicatrización y perdida del contorno y funciones; contracturas.Perdida de dedos o tal vez de la extremidad

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QUEMADURA DE TERCER GRADO

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QUEMADURA DE TERCER GRADO

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AREA DE SUPERFICIE CORPORAL LESIONADA

Para calcular el área de superficie corporal quemada se utilizan varios métodos:

1. La regla de los nueves .2. El método de Lund y Browder 3. El método de la palma.

TBSA= área de superficie corporal total.

SCT= superficie corporal total

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REGLA DE LOS NUEVES• Una forma de simplificar el

calculo de la TBSA afectada.

• Es una rápida manera de calcular la extensión de las quemaduras. El sistema en porcentajes en múltiplos de nueve a las principales superficies del cuerpo en adultos y niños de 10 años de edad.

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REGLA DE LOS NUEVES

• El conjunto de la parte anterior y posterior de la cabeza constituye el 9 % de TBSA.

• En las victimas de quemaduras , el porcentaje total calculado TBSA lesionada se utiliza para determinar las necesidades de reemplazo de líquidos del paciente.

NIÑOS

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REGLA DE LOS NUEVESADULTOS NEONATO

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METODO DE LUND Y BROWDER

• Forma mas precisa y confiable de calcular de una quemadura ; reconoce varias partes del cuerpo, especialmente en cabeza y piernas, y cambia con el crecimiento. Si se divide el cuerpo en aéreas muy pequeñas y se hace un calculo de la proporción del TBSA que corresponde a esas partes.

• Permite evaluar cambios de desarrollo en los porcentajes de superficie corporal.

• Utilizados en infantes y niños pequeños.

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METODO DE LUND Y BROWDER

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METODO DE LA PALMA DE LA MANO

• En el caso de quemaduras dispersas, una forma de estimar el porcentaje es el tamaño de la palma de la mano del paciente, que corresponde aproximadamente al 15 de la TBSA.

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LOS CAMBIOS FISIOLOGICOS EN QUEMADURAS GRAVES

Quemaduras graves > 30% TBSA

Respuesta local Respuesta sistemática

•Liberación citocinas

• mediadores de la

circulación general.

Liberación mediadores locales

•Cambios en el flujo sanguíneo.

•Edema histico.

•Infección → lesión térmico.

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Lisis celular

Quemaduras graves > 30% TBSA

Hemolisis Hipercaliemia

Posible lesión por inhalación

Perdida de barrera cutánea.

Problemas de termorregulación.

Respuesta inflamatoria

Deterioro dela respuesta

inmunitaria.

Riesgo de insuficiencia renal aguda.

Hemoglobina/ mioglobina en

orina.

Hipoxemia

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↑ Permeabilidad capilar .

Desviación de sodio, H2O y proteína de los

espacios intravasculares a los

intersticiales.

Hiponatremia↑Concentración de

eritrocitos.

↑Viscosidad sanguínea

↓ Volumen de sangre circulante (hasta 50%)

CHOQUE POR QUEMADURA

↑Pos carga ↓Riesgo sanguíneo de los tejidos

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CHOQUE POR QUEMADURA

↑ Factor de depresión del

miocardio

Respuesta a tensión masiva, activación del sistema nervioso simpático.

↓Presión arterial

↓Gasto cardiaco

Liberación de hormonas cortico suprarrenales y catecolaminas.

Vasoconstricción periférica.

Taquicardia

Hiperglucemia.

↑Catabolismo

↑Metabolismo (una vez que se resuelve el choque por

quemadura).

Riesgo de ulcera de Curling.

↑Pos carga

↓Riesgo sanguíneo de los tejidos

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↓RIESGO SANGUÍNEO DE LOS

TEJIDOS

↓Flujo sanguíneo renal

↓Flujo sanguíneo gastrointestinal

Metabolismo anaeróbico

Daño en los tejidos

Disfunción celular

Riesgo de insuficiencia renal aguda

Riesgo de íleo

Acidosis metabólica

Posible necrosis

de tejidos

Hinchazón celular

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RESPUESTA CARDIOVASCULAR

• Consecuencia inmediata: Perdida de líquidos hipovolemia

↓ Riesgo sanguíneo y ↓ Suministro de oxigeno.

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RESPUESTA CARDIOVASCULAR• Si continua:

Perdida de líquidos ↓Volumen vascular

↓ Gasto cardiaco Se reduce presión arterial

Inicio

CHOQUE POR QUEMADURA

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RESPUESTA CARDIOVASCULARS.N. SIMPATICO Libera catecolaminas ↑ FC

↑resistencia periférica (vasoconstricción). reduce mas el gasto cardiaco.

Liberación citocina inflamatoria suprime contractilidad del miocardio

Factor de necrosis

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RESPUESTA CARDIOVASCULAR Reanimación de urgencia líquidos

Rango normal P.A y Gasto cardiaco.

Reanimación inadecuada por las presiones cardiacas del llenado(↓PVC, PAP y presión en cuña de la arteria pulmonar).

CHOQUE DISTRIBUTIVO

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RESPUESTA CARDIOVASCULAR En general:• ↑PERDIDA DE LIQUIDOS primeras 24 a 36 h

posteriores a la quemadura. A medida :• Recuperación integridad capilares Se resuelve

choque por quemadura.• Liquido del tejido intersticial regresa al compartimiento

vascular ↑ volumen en sangre.• Función renal y cardiaco normal ↑ gasto cardiaco.• Control de la diuresis.

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EDEMA POR QUEMADURA

• Presencia de exceso de liquido en los espacios de los tejidos.• Quemadura ↓ 25%TBSA

• Perdida de integridad capilar Localizado• Desplazamiento de líquidos Quemadura misma.

Formación de vesículas. Edema en el área de lesión.

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EDEMA POR QUEMADURA

• Punto máximo de un edema después de 24 h• Se resuelve 1-2 días después de la

quemadura.• Completamente 7-10 días después de la

lesión. • No administración excesiva de liquido

durante las etapas iniciales posteriores .

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REACCION PULMONAR• Humo y los vapores tóxicos desorientación

perdida de conciencia.• Por la Inhalación broncoconstricción. hipoxia • Por la lesión problemas pulmonares

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REACCION PULMONAR• Lesión en la vía respiratoria superior

Calor directo o edema obstrucción mecánica (faringe y laringe).

Efecto de enfriamiento Vaporización acelerada en el Lesión por calor directo sistema pulmonar.

• Se tratan con intubación nasotraqueal o endotraqueal inmediata.

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REACCION PULMONAR• Lesiones por inhalación bajo la glotis productos de

combustión incompleta o gases nocivos.

• Irritación química directa a los tejidos pulmonares de los alveolos.• Envenenamiento por CO.

• Perdida acción ciliar ,hipersecreción edema grave de las mucosas y a veces broncoespasmos.

• Reducción agente tensioactivo pulmonar

• ATELECTASIA ( COLAPSO PULMONAR ).

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REACCION PULMONAR EFECTOS FISIOPATOLOGICOS DEL MONÓXIDO DE CARBONO :• Hipoxia de los tejidos.( hemoglobina + CO =

carboxihemoglobina).

• Oxigeno compite por los sitios disponibles en la hemoglobina.

TRATAMIENTO: • Intubación oportuna, ventilación mecánica al 100% para

eliminar del CO de la molécula de hemoglobina.• Niveles de carboxihemoglobina en suero y gases en sangre

arterial.• Broncoscopia y análisis de ventilación y perfusión.

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REACCION PULMONAR INDICADORES DE POSIBLE LESION PULMONAR :

• Datos de que la quemadura tuvo lugar en un local cerrado.

• Quemaduras de cara o cuello.

• Calcinamiento de vellos nasales.

• Ronquera y otros cambios de voz, tos seca y esputo negruzco.• Esputo sanguinolento.

• Respiración difícil o taquipnea ( respiración rápida) y otros signos de reducción de los niveles de oxigeno ( hipoxemia).

• Eritema y vesículas en mucosa nasal o faríngea.

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REACCION PULMONAR• Complicaciones pulmonares secundarias a

lesiones por inhalación:• Disneas aguda.• Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

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TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON QUEMADURAS

FASES DE LA ATENCION DE LAS QUEMADURAS

FASE DURACION PRIORIDADES

URGENCIA O REANIMACION INMEDIATA

Del momento de la quemadura hasta terminar el reemplazo de líquidos.

•Primeros auxilios.

•Prevención del choque.

•Prevención de dificultades respiratorias.

•Detección y tratamiento de lesiones concurrentes.

•Valoración de las heridas y cuidados iniciales.

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TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON QUEMADURAS

FASES DE LA ATENCION DE LAS QUEMADURAS

FASE DURACION PRIORIDADES

DE GRAVEDAD Del inicio de la diuresis hasta casi la terminación del cierre de la herida.

•Cuidados y cierre de las heridas.

•Prevención y tratamiento de las complicaciones, incluidas infecciones.

•Apoyo nutricional.

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TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON QUEMADURAS

FASES DE LA ATENCION DE LAS QUEMADURAS

FASE DURACION PRIORIDADES

REHABILITACIÓN Del cierre de las heridas principales a la restauración del nivel optimo de ajuste y psicosocial del individuo.

•Prevención de cicatrices y contracturas.

•Rehabilitación física, ocupacional y vocacional.

•Reconstrucción funcional y cosmética.

•Orientación psicosocial.

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CAMBIOS DE LIQUIDOS Y ELETROLITOS EN LA FASE DE URGENCIA O REANIMACION

• ETAPA DE ACUMULACION DE LIQUIDO (ETAPA DE CHOQUE).• PLASMA LIQUIDO INTERSTICIAL (EDEMA)

OBSERVACION EXPLICACION

Deshidratación generalizada . El plasma sale por los capilares lesionados

Reducción de volumen sanguíneo.

Secundaria a perdida de plasma, ↓P. A Y gasto cardiaco.

Disminución del gasto urinario. Secundaria a:

•Perdida de líquidos,

•↓ del flujo sanguíneo renal

•Retención de Na+ y agua por aumento de la actividad suprarrenal.(Hemolisis de los eritrocitos que causa hemoglobinuria y mionecrosis o mioglobinuria)

Exceso de potasio (K +). El traumatismo celular masivo provoca salida de K+ al liquido extracelular (por lo regular, la mayor parte del K+ es intracelular).

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CAMBIOS DE LIQUIDOS Y ELETROLITOS EN LA FASE DE URGENCIA O REANIMACION

OBSERVACION EXPLICACION

Déficit de sodio (Na +). Perdida de grandes cantidades de sodio en el liquido del edema retenido y en los exudados y por intercambio intracelular a medida que se libera K+ de las células (por lo regular, la mayor parte del Na+ es extracelular)

Acidosis metabólica ( déficit de la base bicarbonato).

La perdida de iones bicarbonato acompaña a la de sodio.

Hemoconcentración (hematocrito elevado).

El componente liquido de la sangre se pierde en el espacio extravascular.

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CAMBIOS DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN LA FASE DE GRAVEDAD

• Etapa de movilización de líquidos (estado diuresis).• Liquido intersticial plasma.

OBSERVACION EXPLICACION

Hemodilución (disminución de hematocrito).

La concentración de las células sanguíneas se diluye a medida que entra liquido en el compartimiento vascular; se pierden eritrocitos en el sitio de la quemadura.

Aumento del gasto urinario. El liquido se desplaza al compartimiento vascular, con lo que aumenta el flujo sanguíneo renal y , en consecuencia , la formación de orina.

Déficit de sodio (Na+). Con la diuresis se pierde sodio con agua; el sodio sérico existente se diluye con el influjo de agua.

Déficit de potasio (K+)(ocasionalmente en esta etapa)

A partir del cuarto o quinto día posterior a la quemadura , el K+ pasa del liquido extracelular a las células.

Acidosis metabólica. La perdida de sodio causa depleción de la base fija, aumenta el contenido relativo de dióxido de carbono .

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QUEMADURAS TERMICASPRIMEROS AUXILIOS

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PRIMEROS AUXILIOS

Quemaduras térmicas:

1. Realizar una evaluación general : examen físico rápido pero completo

( FC, P.A , FR, Tº ,y estado de conciencia).

2. Acueste a la victima boca arriba comprobando su respiración y pulso.

3. Asegurar vía aérea permeable y adecuada ventilación.

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PRIMEROS AUXILIOS

4. En la quemadura superficial , ponga el área afectada bajo un chorro de agua fría limpia.

5. No intente debridar la flictenas o ampollas.

6. Cubrir la zona quemada con gasa estéril .

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PRIMEROS AUXILIOS

7. En las quemaduras de 1er y 2 do grado no aplique grasas ni aceites, cubra el área afectada con paños limpios de agua fría. Si las ropas están ardiendo aléjelo del fuego evitando que corra porque esto avica las llamas , envuélvalo en una manta no sintética, protegiéndolo cara , cuello y mamas.

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PRIMEROS AUXILIOS 7. Si no hay una manta cerca, haga que la

victima ruede lentamente sobre el suelo.

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QUEMADURAS QUIMICASPRIMEROS AUXILIOS

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PRIMEROS AUXILIOS

• Quemaduras químicas:SUSTANCIAS QUIMICAS

Acido fenico Fosforo

Acido clorhídrico Cal

Acido nítrico Soda caustica

Acido sulfúrico Potasa caustica

Acido muriático

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PRIMEROS AUXILIOS

1. Lavar inmediatamente el área afectada con abundante agua limpia.

2. En las quemaduras por cal procure extraer la mayor cantidad posible antes de aplicarle agua.

3. Retire las ropas contaminadas lo antes posibles- Lave minuciosamente la piel dañada por lo menos durante 10 minutos sin frotar la piel.

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PRIMEROS AUXILIOS

4. No aplique nada sobre la piel afectada.

5. Cubra el área con gasa estéril y traslade de inmediato a la victima para que reciba atención.

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ELETROCUCIONPRIMEROS AUXILIOS

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PRIMEROS AUXILIOS

1. El primer paso es retirar inmediatamente a la victima de la fuente de energía eléctrica, para ello es imprescindible utilizar un elemento delante no conductor eléctrico como de plástico o la madera seca.

2. Nunca tocar al electrocutado mientras no sea separado de la corriente eléctrica.

3. Cortar la corriente o desenchufe el aparato eléctrico.

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PRIMEROS AUXILIOS4. Evaluar las funciones vitales y la

permeabilidad de la vía aérea, respiración y circulación, debiendo iniciar las maniobras de apoyo en caso de un PCR.

5. Después de valorase la propia quemadura , tanto la producida durante la entrada de la corriente como durante la salida. La mano es, habitualmente, la zona orgánica lesionada en el momento de la entrada, siendo la otra o un pie el lugar mas frecuente de salida. Deben cubrirse con apósitos secos y limpios.

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PRIMEROS AUXILIOS

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PRIMEROS AUXILIOS

6. Debe investigarse la presencia de contracciones musculares o de tetanizacion y de posibles fracturas, haciendo inmovilizaciones si se precisa.

7. Las quemaduras por electricidad pueden ser invisible en la superficie de la piel, pero extensas en profundidad.

8. El paciente debe ser trasladado, tan pronto como sea posible, aun centro hospitalario.

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GRACIAS POR SU ATENCIÓN