HIPERGLUCEMIAEN ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

M.R NEFROLOGIA : HEMER H. CALDERON ALVITES

AGENDA

I. INTRODUCCIONII. CAMBIOS EN LA HOMEOSTASIS DE GLUCOSA EN

ERC.III. CONTROL METABÓLICO EN ERC.IV. MANEJO DE LA HIPERGLICEMIA EN ERC.

I.- INTRODUCCION

• La DM y ERC conllevan una importante morbi-mortalidad cardiovascular.

• En general, afecta al 40% de DM tipo 1 con más de 20 años de evolución y al 10-25% de DM tipo 2.

• Mecanismo etiopatogénico fundamental es la hiperglucemia.

• La microalbuminuria es el indicador más importante.

nefroPlus 2008; 1(2):16-22

II.- CAMBIOS EN LA HOMEOSTASIS DE GLUCOSA EN ERC

Rev Endocr Metab Disord (2017) 18: 5.

III.- CONTROL METABÓLICO EN ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

1) ANTIDIABÉTICOS ORALES (ADOS)▫ A. PERFIL DE ACCIÓN DE ADOS▫ B. ADOS EN ERC EN PACIENTES NO EN DIÁLISIS

2) TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA EN PACIENTES EN DIÁLISIS- INSULINOTERAPIA

Nefrologia 2014;34(1):34-45

IV.- MANEJO DE LA HIPERGLICEMIA

• Mientras que AACE (Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos) abogó por un Hba1c de menos de 6,5, objetivo de EAS / ADA abogó por un objetivo de menos de 7.

Rev Endocr Metab Disord (2017) 18: 5.

1) ANTIDIABÉTICOS ORALES (ADOS)a. Perfil de acción de ADOS

a.-Fármacos insulinosecretores (secretagogos de insulina): sulfonilureas, meglitinidas (repaglinida, nateglinida).

b.-Fármacos potenciadores de incretinas o inhibidores de dipeptidilpeptidasa IV (sitagliptina, vildagliptina).

c.-Fármacos que estimulan la acción periférica de la insulina: biguanidas, glitazonas.

d.-Fármacos que inhiben las α-glucosidasas a nivel intestinal (retardan la absorción de glucosa): acarbosa, miglitol.

nefroPlus 2008; 1(2):16-22

a.- Secretagogos de insulina

• Capaces de estimular a las células β para que aumenten su secreción endógena de insulina.

• Existen dos clases de secretagogos de insulina: sulfonilureas y meglitinidas.

• Sus principales efectos secundarios son las hipoglucemias y el aumento de peso

b.- Potenciadores de incretinas:• Potencia la acción de las incretinas al inhibir la enzima dipeptidilpeptidasa IV (DPP-

IV), que degrada al GLP-1 (péptido similar al glucagón), con lo que se produce una secreción fisiológica de la insulina .

Rev Endocr Metab Disord (2017) 18: 5.

c.- Biguanidas

• Reducción de la producción hepática de glucosa mediante la disminución de la neoglucogénesis hepática, también aumenta la captación de glucosa en la célula muscular.

Rev Endocr Metab Disord (2017) 18: 5.

d.- Glitazonas• Su principal mecanismo de acción es en el músculo y tejido graso, aumentando la captación y

uso de la glucosa en los tejidos.

• Indicadas en tratamiento combinado con sulfonilureas o metformina y pioglitazona también en combinación con insulina

Rev Endocr Metab Disord (2017) 18: 5.

e.-Inhibidores de α-glucosidasas

• Inhiben de forma competitiva y reversible las alfaglucosidasas de las microvellosidades intestinales, retrasando la absorción de los hidratos de carbono complejos y disminuyendo el pico glucémico posprandial

Rev Endocr Metab Disord (2017) 18: 5.

f.- Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2• Actúan inhibiendo la reabsorción de glucosa en

el túbulo proximal.

Rev Endocr Metab Disord (2017) 18: 5.

Nefrologia 2014;34(1):34-45

2.- TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA EN PACIENTES EN DIÁLISIS- INSULINOTERAPIA

La ERC avanzada produce una disminución del catabolismo renal de la insulina, por lo que suele ser necesaria una reducción de la dosis de esta, siendo posible incluso la interrupción del tratamiento insulínico en algunos pacientes con DM2 y ERC avanzada

Nefrologia 2014;34(1):34-45

INSULINOTERAPIA Los pacientes con ERC necesitan tener una reducción significativa en la dosis diaria total de insulina, la cantidad exacta de esa reducción a menudo se basa en la opinión de expertos.

Rev Endocr Metab Disord (2017) 18: 5.

Tratamiento de la hiperglucemia hospitalaria en pacientes con ERC y DM

• Una revisión de 2017 por Apel y Baldwin sobre el manejo seguro del paciente hospitalizado con ERC.

▫ TFG <45 ml / min deben aspirar a una dosis diaria total de insulina de no más de 0,25 unidades / kg / día.

▫ Los pacientes con DM 2 y ERC5 D pueden necesitar dosis de una sola vez por día de insulina basal (en lugar de dos veces al día de regímenes basales de insulina).

▫ Los pacientes con DM tipo 1 y ERC5D (que todavía pueden beneficiarse de dos dosis diarias de insulina basal) deben tener las dosis basales significativamente reducida

Rev Endocr Metab Disord (2017) 18: 5.

• ADA recomienda glicemia de 140-180 mg / dL para pacientes hospitalizados, no se han recomendado metas específicas para pacientes críticos con DM y ESRD.

• Sin embargo, Apel et al. Recomendar un objetivo de 160-200 mg / dL para prevenir la hipoglucemia.

• Del mismo modo, no existen objetivos específicos de HgA1c para pacientes con diabetes tipo 2 y ESRD.

• Una recomendación conservadora ha sido apuntar a HgA1c menos del 8%, e interrumpir cualquier tratamiento con sulfonilurea para prevenir la hipoglucemia.

Tratamiento de la hiperglucemia hospitalaria en pacientes con ERC y DM

Rev Endocr Metab Disord (2017) 18: 5.

• HD puede predisponer tanto a la hiperglucemia como a la hipoglucemia debido a sus múltiples efectos sobre la glucosa, el aclaramiento de la medicación y la dinámica de la insulina.

A.- RESISTENCIA A LA INSULINA

▫ La resistencia a la insulina puede ser el resultado de toxinas urémicas y pro mediadores inflamatorios.

▫ Jamaluddin et al. Han observado un aumento del 9% en la sensibilidad a la insulina después de la hemodiálisis en comparación con antes.

Tratamiento de la hiperglucemia en ERC5D- HEMODIALISIS

Rev Endocr Metab Disord (2017) 18: 5.

B.- ELIMINACIÓN DE INSULINA

▫ Los niveles de insulina después de la diálisis son más bajos en comparación con los niveles de insulina previa a la diálisis.

▫ La adsorción es el mecanismo más probable de eliminación, aunque el mecanismo exacto no se ha dilucidado.

▫ Se afecta la membrana de diálisis utilizada, con mayor efecto con una membrana de polisulfona y menor con una aleación de poliéster-polímero

Tratamiento de la hiperglucemia en ERC5D- HEMODIALISIS

Rev Endocr Metab Disord (2017) 18: 5.

C.- DINÁMICA DE LA GLUCOSA

▫ Los niveles de glucosa se ven afectados por la [ ] dextrosa del dializado

▫ El uso de dializados sin dextrosa puede resultar en hipoglucemia (40% ).

▫ La mayoría contienen una [ Glucosa] de 100-200 mg / dl para prevenir la hipoglucemia.

▫ Debido a cambios en el pH citoplasmático G.R después de HD , hay un aumento en el metabolismo anaeróbico y consecuente consumo de glucosa.

▫ En anúricos, el riñón no tiene la capacidad de excretar glucosa y puede contribuir a la hiperglucemia.

Tratamiento de la hiperglucemia en ERC5D- HEMODIALISIS

Rev Endocr Metab Disord (2017) 18: 5.

D.- BURNT-OUT DIABETES

▫ “ Resolución espontánea de la hiperglucemia" y una disminución significativa (o descontinuación completa) de los antidiabéticos.

▫ A pesar de que existía un entusiasmo previo por el "control estricto" en el pasado, la mayoría de la literatura endocrinológica actual apoya "óptimo" en lugar de "control estricto" VITAL importancia de evitar la hipoglucemia, Hba1c < 6%

▫ Hba1c menor del 6% y mayor del 9% se asociaron con un aumento de la mortalidad

Tratamiento de la hiperglucemia en ERC5D- HEMODIALISIS

Rev Endocr Metab Disord (2017) 18: 5.

• Insulinoterapia por VSC clásica o por VIP , en las bolsas justamente antes de la infusión en el peritoneo.

• La glucemia se mide en ayunas y una hora después de cada comida principal.

• La glucemia en ayunas traduce el efecto de la insulina nocturna, mientras que los valores postprandiales reflejan la insulina añadida a la solución de diálisis .

Tratamiento de la hiperglucemia en ERC5D- DIALISIS PERITONEAL

Rev Endocr Metab Disord (2017) 18: 5.

• Aunque los solutos se aclaran más lentamente en la DP en comparación con la HD, en general, la eliminación semanal de los solutos resulta ser comparable.

VIA INTRAPERITONEAL

• En los fluidos de diálisis se utiliza dextrosa (agente osmótico) para la ultrafiltración = hiperglucemia.

• Hay polímeros de carbohidratos (icodextrina) o aminoácidos como agente osmótico.

Tratamiento de la hiperglucemia en ERC5D- DIALISIS PERITONEAL

Rev Endocr Metab Disord (2017) 18: 5.

• Paniagua et al. Mostró en un ensayo controlado aleatorio de 60 pacientes que icodextrina es útil en la prevención y tratamiento de la hipervolemia, disminuye la hiperglucemia y también reduce la disminución de la TFG y preservar la función renal residual

• Tener en cuenta el pase de DP a HD, por la riesgo de hipoglucemia por disminución de la exposición a la dextrosa.

Tratamiento de la hiperglucemia en ERC5D- DIALISIS PERITONEAL

• Presenta un reto particular dada la variabilidad en la duración de las sesiones (continua vs intermitente) y la cantidad de dextrosa (1,5%, 2,5% ó 4,25%)

• En general, en la administración de insulina VIP se precisan dosis elevadas de insulina rápida, 3,5 veces la cantidad de insulina retardada que se utilizaba por vía subcutánea antes de DP.

Tratamiento de la hiperglucemia en ERC5D- DIALISIS PERITONEAL

nefroPlus 2008; 1(2):16-22

• Una parte de insulina es retenida en el material plástico de las bolsas y vías, solo un 35% de lo administrado en la cavidad peritoneal. Además, una parte queda en el dializado y sale con el drenaje .

• Diabéticos con DPCA y mal control glucémico deberían someterse a un test del equilibrio peritoneal.

• Los “altos transportadores” presentan una absorción más rápida de la glucosa peritoneal, y por ello responsable del mal control glucémico, ultrafiltración disminuida, con menor eliminación de urea y mayor retención de fluidos

Tratamiento de la hiperglucemia en ERC5D- DIALISIS PERITONEAL

nefroPlus 2008; 1(2):16-22

GRACIAS