Tratamiento y Manejo de La Hiperglucemia en El Hospital

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Tratamiento y Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital

Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición Hospitales Universitarios Virgen del Rocío

Dr. Domingo Acosta Delgado. Dr Fernando Villamil Fernández

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Índice 1.-Introducción………………………………………………………………………… Pag.3 2.- Características Clínicas del Paciente Diabético Insulín-Deficiente…………… ..Pag. 3 3.- Insulinoterapia Subcutánea en el paciente hospitalizado.......................................Pag. 4 - 7 4.- Insulinoterapia Endovenosa:...................................................................................Pag 8 – 13 5.- Transición de Insulinoterapia Endovenosa a Insulinoterapia Subcutánea... Pag. 14 6.-Cirugía en el Paciente Diabético: Consideraciones Generales…………………..Pag. 15 6.1.-Cirugía Menor………….……………………………................................................. 6.1.1.-En pacientes DM 2 tratados con Dieta y buen control……….……………….Pag. 15 6.1.2.-En pacientes DM 2 tratados con Dieta, Agentes Orales, con buen control ..Pag. 15 6.1.3.- En pacientes DM 2 tratados con Dieta, Agentes Orales, con mal control.. Pag. 16 6.2.-Cirugía Mayor…………………………………………………………………………… 6.2.1.-En pacientes DM 2 tratados con Dieta, Agentes Orales, con buen control…Pag 16 6.2.2.-En pacientes DM 2 tratados con Dieta, Agentes Orales, con mal control.Pag 16-17 6.3.- Cirugía Menor o Mayor……………………………………………………………. 6.3.1.- En pacientes con DM 1 ó DM 2 tratados con insulina………………………Pag. 17 7.-El paciente diabético ante Procedimientos Diagnósticos: Medidas a tomar……Pag 18 7.1.-Pacientes con Diabetes mellitus tipo 1…………………………………………..Pag. 18 7.2.- Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 no previamente insulin-tratados……Pag 18 7.3.- Pacientes con Diabets Mellitus Tipo 2 previamente insulín-tratados……….Pag. 18 8.- Protocolo de Tratamiento Insulínico para parto o Cesárea en Mujeres con Diabetes Mellitus durante el embarazo 8.1.-Tratamiento Insulínico para Parto Vaginal...................................................Pag. 19-20 8.2.-Tratamiento Insulínico para parto por Cesárea……………........................Pag. 21-22 8.3.- Consideraciones Generales del empleo de Insulinoterapia Endovenosa durante el Parto Vaginal o Cesárea…………………………………………………………. Pag. 22 – 23 8.4.- Documento de Control Glucémico para incluir en el Partograma...................Pag.24 9.-Descompensaciones Agudas en la Diabetes Mellitus…………………………………… 9.1.-Cetoacidosis Diabética (CAD)………………………………………………Pag. 25 – 26 9.2.-Estado Hiperglucemica Hiperosmolar No Cetósico (EHHNC)…………….Pag. 26 - 27 9..3.-Documento de Recogida de Datos de la CAD y el EHHNC……………………Pag. 28

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1.- Introducción: La Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición de los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío ha creído necesario elaborar una serie de protocolos para el manejo de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado en base a los siguientes motivos: 1.- La hiperglucemia s frecuente en los pacientes hospitalizados con o sin diabetes conocida previa 2.- Sabemos que la hiperglucemia es un marcador de peor evolución en los paciente tanto en situación crítica como no crítica 3.- La optimización del control glucémico mejora el pronóstico en diferentes situaciones clínicas Cualquier grado de hiperglucemia en un paciente hospitalizado puede obedecer a algunas de las siguientes situaciones: a.- Hiperglucemia en un paciente no previamente diabético conocido, en el contexto de una situación crítica b.- Hiperglucemia en un paciente diabético previamente conocido, con descontrol de su diabetes condicionado por el propio proceso clínico, la posible acción hiperglucemiante usada c.- Hiperglucemia en un paciente diabético previamente conocido que por su proceso clínico de fondo necesita modificaciones de tratamiento ( permanencia en ayuna para cirugía programada o urgente, exploraciones, ect) d.- Hiperglucemia en el contexto de debut de una diabetes o por descompensación aguda de una diabetes previamente conocida. Ante estas situaciones diversas hemos creído conveniente homogeneizar pautas de insulina endovenosa que puedan ser empleadas en estas situaciones diversas. 2.- Características Clínicas del Paciente Diabético Insulín-Deficiente: A la hora de instaurar tratamiento para cualquier grado de hiperglucemia en un paciente diabético es necesario valorar algunas características que puedan sugerir un cierto grado de insulín-deficiencia, lo cual va a suponer que para controlar la situación ha de administrarse obligatoriamente insulina: * Diabetes Mellitus tipo 1 conocida * Pancreatectomía previa o disfunción pancreática exocrina * Historia de amplias fluctuaciones de la glucemia * Historia de episodios de cetoacidosis diabética * Historia de tratamiento insulínico previo en periodo > 5 años * Historia de Diabetes Mellitus en periodo > 5 años * Historia de Diabetes Mellitus en periodo > 10 años Haya o no datos clínicos de insulín-deficiencia, son muchas la situaciones en las que nos plantearemos la necesidad de administración endovenosa o subcutánea de insulina, en base a que la normalización de la situación metabólica mejorará el pronóstico y la evolución de cualquier proceso agudo. Es por ello por lo que vamos a exponer algunos protocolos de tratamiento insulínico, tanto por vía endovenosa como por vía subcutánea

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3.- Insulinoterapia Subcutánea en el paciente hospi talizado: PROTOCOLO DE INSULINOTERAPIA SUBCUTANEA 3.1.-Recomendaciones Generales 1:

� Objetivo de Glucemia = Entre 80 y 150 mg/dl, siempre por debajo de 180 � Monitorización:

o Hacer glucemia capilar antes de las comidas o Ocasionalmente puede ser necesario hacer glucemia 1 – 2 horas después de las

comidas, a las 23 horas y de madrugada 3.2.-Cálculo de los requerimientos iniciales de ins ulina : Las dosis individuales de insulina varían ampliamente, según las características de los pacientes y la situación clínica. Según esto y los niveles de glucemia se harán los ajustes posteriores2. Aunque pueden influir otras circunstancias, tanto en los requerimientos como en la distribución de la dosis de insulina, la alimentación va ser un dato fundamental3 y distinguiremos dos situaciones: Pacientes que comen y Pacientes que no comen 3.2.1.-Pacientes que comen:

a.- Pacientes tratados previamente con insulina : Deberá tenerse en cuenta los requerimientos insulínicos del paciente y las condiciones clínicas que puedan modificarlo.

La cantidad de insulina a administrar será inicialmente la misma a la que el paciente utilizaba en su domicilio:

a.1.- Control aceptable : Se respetará su misma pauta a.2.- Control inadecuado : Misma cantidad de Insulina en Pauta Bolo-Basal,

administrando el 50% en forma basal y otro 50% en forma prandial, teniendo en cuenta siempre las circunstancias clínicas que puedan modificar la situación metabólica

b.- Pacientes tratados previamente con monodosis no cturna y agentes orales: • Suprimir los agentes orales e instaurar pauta bolo-basal

o Glucemia al ingreso < 150 mg/dl: Insulina : 0,4 UI/Kg/día o Glucemia al ingreso entre 150 – 200 mg/dl: 0,5 UI/kg/día o Glucemia al ingreso > 200 mg7dl: 0,6 UI/Kg/día

c.- Pacientes sin tratamiento de insulina previo: c.1.- Pacientes tratados sólo con dieta: * Glucemias < 150 mg/dl: Usar sólo Dosis Correctora Suplementaria * Glucemias entre 150 – 200 mg/dl: Pauta Bolo- Basal a 0,3 UI/Kg de peso +

Dosis Correctora Suplementaria * Glucemias > 200 mg/dl: Pauta Bolo – Basal a 0,4 – 0,5 UI/ Kg de peso +

Dosis Correctora Suplementaria c.2.- Pacientes previamente tratados con Agentes Ora les y/o incretinas: Suprimir los agentes orales * Si Glucemia < 150 mg/dl: Dosis Correctora Suplementaria solamente o

Insulina Pauta Bolo-basal a 0,3 Ui/Kg, + Dosis Correctora Suplementaria * Si Glucemia entre 150 – 200 mg/dl : Pauta Bolo-Basal a 0,3 UI/Kg + Dosis

Correctora Suplementaria * Si Glucemia > 200 mg/dl: Pauta Bolo – Basal a 0,4 UI/Kg + Dosis Correctora

Suplementaria

Tratamiento Insulínico Propuesto en Pauta Bolo- Bas al Dosis Total

Insulina Desayuno Almuerzo Cena 23 horas

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Prandial 50%, repartida entre las tres comidas

____ UI de � Análogo Rápido Humalog®, Novorapid®, Apidra®

� Regular Humana (Actrapid®)


� Regular (Actrapid®)


� Regular (Actrapid®)

0,4 UI/Kg

Basal 50%

____ UI de � NPL � NPH

� Glargina (Lantus)

� Detemir (Levemir)

____ UI de � NPL � NPH



____ UI de � NPL

� NPH



Nota: Los análogos de acción rápida se administrarán entre 0 – 15 minutos antes de las comidas. La Insulina Regular se administrará 30 minutos antes de las comidas Dosis Correctoras Suplementarias de Insulina (DCS): Para corregir cualquier grado de hiperglucemia, añadiendo a la dosis de insulina programada Pauta de

Insulina con Mezclas Prefijadas: Ocasionalmente podrá plantearse el empleo de Pauta de Mezclas Prefijadas de insulina. Los requerimientos suelen ser entre 0,4 - 1,0 UI/Kg/día, y se aplicará a pacientes cuya pauta domiciliaria previa sea ésta o una muy similar. La cantidad total de insulina se administrará en tres dosis repartidas Insulinas Mezclas (Inicio: 0,4 – 1,0 UI/Kg/día)

____ UI � Asp/NPH 30/70 (Novomix 30®)

� Lispro/NPL 25/75 (Humalog Mix-25®)








3.2.2.-Pacientes que NO comen: a.- Pacientes sin insulina previa: a.- Suspender ADOs b.- Si Glucemia ≥ 150 mg/dl: b.1.- Insulina Basal a 0,3 UI/Kg ± Dosis Correctora Suplementaria b.2.- Sólo Dosis Correctora Suplementaria cada 4 horas b.3.- Posibilidad de Insulinización intravenosa IV

< 40 UI / Día 40 – 80 UI / Día > 80 UI / Día Glucemia capilar

Pre-comida DCS: Insulina Adicional

150 – 199 1 UI 1 UI 2 UI 200 – 249 2 UI 3 UI 4 UI 250 – 299 3 UI 5 UI 7 UI 300 – 349 4 UI 7 UI 10 UI

> 349 5 UI 8 UI 12 UI

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b.- Pacientes con tratamiento insulínico previo: b.1.- Si ayuno < 8 horas: Administrar insulina la noche anterior: Si Glucemia ≤ 150 mg/dl, no administrar DCS Si Glucemia > 150 mg/dl, administrar DCS b.2.- Si ayuno > 8 horas: Administrar insulina la noche anterior Iniciar perfusión de Insulina IV a las 8 horas

3.3.- Cálculo del Factor de Sensibilidad y Dosis Correctora Suplementaria de Insulina subcutánea 1.-La Dosis Correctora Suplementaria de Insulina se calculará mediante la Regla del 1800, actuando de la siguiente manera

1800 / Dosis Total de Insulina (UI/24 horas) = = Factor de Sensibilidad (FS)

{Glucosa Actual – Glucosa Deseada} / Factor de Sens ibilidad

= Dosis Correctora Suplementaria de Insulina

2.- Para pacientes sin tratamiento insulínico previo, el Factor de Sensibilidad se puede calcular dividiendo la cifra 3000 por el peso: FS = 3000 / Peso (Kg) 3.4.- Ajuste de la dosis programada de insulina: Si se necesitan dosis de corrección con frecuencia, debe aumentarse la dosis programada para el día siguiente, para así acomodarla al aumento de los requerimientos de insulina4

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3.4.- INSULINOTERAPIA SUBCUTANEA. Hoja de Control Glucémico e Insulina Administrada

Paciente: Historia: Cama: Espacio reservado para Etiqueta Fecha de inicio: Hacer Glucemia capilar:

� Antes de D – A – C; � ___horas después de las comidas; � a las 23 horas; � 2-3 madrugada

Objetivo de Control Glucémico antes de las comidas: 80 – 150 mg/dl Fecha AD DD AA DA AC DC Mad

Glucemia Insulina

Suplemento Glucemia Insulina











Suplemento

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4.- INSULINOTERAPIA ENDOVENOSA 4.1.-Indicaciones de Insulinoterapia Endovenosa: Indicación Nivel de

Evidencia Cetoacidosis Diabética A Estado Hiperglucémico Hiperosmolar A Periodo Post-operatorio tras la cirugía cardiaca B Trasplante de Organo E Infarto de Miocardio o Shock Cardiogénico A Accidente vascular Cerebral E Hiperglucemia exacerbada durante tratamiento con altas dosis de corticoides

E

Diabetes mellitus tipo 1 que no recibe alimentación oral E Paciente quirurgico críticamente enfermo que requiere ventilación mecánica

A

Estrategia para calculo de dosis de insulina, para inicio o reinicio de terapia subcutánea en DM 1 o DM 2

C

Periodo preoperatorio intra operatorio y postoperatorio C

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4.2.- PROTOCOLO DE INSULINA ENDOVENOSA EN DOS LINEA S SEPARADAS 1: (Trence Dl. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 2430 – 37) Vía 1.- Suero glucosado 5 %, A 100 ml/h o su equivalente ( SG 10%, Nutrición Enteral, parenteral, etc). Vía 2.- Suero fisiológico 0,9% 500 cc + 50 UI de insulina regular humana (Actrapid®) (0.1 UI/ml) Suero fisiológico 0,9% 100 cc + 100 UI de insulina regular humana (Actrapid®) (1 UI/ml) Recomendaciones Generales:

� Objetivo de Glucemia = Entre 90 y 130 mgr /dl, siempre por debajo de 180 � Monitorización:

o Hacer glucemia capilar cada hora , hasta que ésta permanezca en rango durante un periodo de 4 horas consecutivas.

o Posteriormente hacer glucemia capilar cada dos horas, y si sigue permaneciendo en rango, se harán determinaciones de glucemia capilar cada 4 horas

� En los pacientes críticos, el control de glucemia capilar puede estar indicado cada hora, incluso si permanecen en situación estable

Inicio: Contemplando que se cumplan algunas de las indicaciones de insulinoterapia endovenosa, ésta se iniciará de la siguiente manera:

• En todo paciente crítico con diabetes conocida o con hiperglucemia > 120 mg/dl • En todo paciente hospitalizado que cumpla alguna de las indicaciones de insulinoterapia

endovenosa y cuya glucemia sobrepase los 120 mg/dl • Iniciar por

o Algoritmo 1: La mayoría de los pacientes o Algoritmo 2:

Pacientes no controlados con el Algoritmo 1 Pacientes sometidos a cirugía cardiovascular Pacientes sometidos a trasplante de órgano sólido o trasplante de islote Pacientes en tratamiento con corticoides Pacientes con requerimiento previo de > 80 UI de insulina/día

Cambio de Algoritmo: • Al Superior: Si Glucemias > objetivo por > de 2 horas • Al Inferior: Si Glucemias < 100 mg/dl por > de 2 horas • Si el paciente realiza una ingesta oral, se puede contemplar cambiar al Algoritmo superior

durante las 4 horas post-ingesta Tratamiento de la Hipoglucemia ( Glucemia Capilar < 60 mg/dl)

• Parar la infusión de insulina • Administrar Glucosa al 50%

o Con el paciente consciente: 25 ml de Glucosa al 50% o Con el paciente inconsciente: 50 ml de Glucosa al 50%

• Hacer Glucemia capilar cada 20 minutos y repetir la administración de 25 ml de Glucosa al 50% si glucemia permanece < 60 mg/dl

• Reinstaurar la perfusión de insulina si la glucemia es > 70 mg/dl en dos determinaciones, empleando el Algoritmo inmediatamente inferior

¿Cuándo avisar al médico?

• Ante cualquier cambio ( ↑ ó ↓) de glucemia plasmática mayor de 100 mg/dl en el plazo de una hora

• Cuando la glucemia es > 360 mg/dl

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• Para situaciones de hipoglucemia que no se resuelvan en el plazo de 20 minutos, tras la administración de 50 ml de Suero Glucosado al 50% y la discontinuación de la perfusión de insulina

Control de los niveles de Potasio:

� Siempre se ha de comprobar la existencia de una función renal adecuada ( diuresis : 50 ml/hora), y tener en cuenta los niveles de potasio, actuando de la siguiente manera:

� K+ <3,3 mEq/l, contener en lo posible la administración de insulina y administrar 20 – 30 mEq/hora hasta que K > 3,3 mEq/l

� K entre 3,3 y 5,3 mEq/l, administrar 20 – 30 mEq de ClK30 mEq por cada litro de líquido administrado, manteniendo K entre 4 – 5 mEq/l

� K > 5,3 mEq/l, no administrar K y controlar cada 2 horas

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Algoritmos Insulina IV

Glucemia (mg/dl)

Insulina (UI/hora)

Algoritmo 1 Algoritmo 2 Algoritmo 3 Algoritmo 4 < 60 = Hipoglucemia * Ver nota

< 70 0 0 0 0 70 – 109 0,2 0,5 1 1,5

110 – 119 0,5 1 2 3 120 – 149 1 1,5 3 5 150 – 179 1,5 2 4 7 180 – 209 2 3 5 9 210 – 239 2 4 6 12 240 – 269 3 5 8 16 270 – 299 3 6 10 20 300 – 329 4 7 12 24

> 330 4 8 14 28 > 360 6 12 16 30

* Si la glucemia es < 60 mg/dl, además de parar la infusión de insulina, se administrará Glucosa al 50%: 25 – 50 ml, haciendo una glucemia a los 30 minutos Perfusión de Insulina Endovenosa: Dos posibles soluciones:

• ClNa 0,9%, 500 cc + 50 UI de Insulina Regular Humana (0,1 UI/ml) • ClNa 0,9%, 100 cc + 100 UI de Insulina Regular Humana ( 1 UI/ml)

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4.3.- PROTOCOLO DE INSULINA ENDOVENOSA GIK 5 (Glucosa – Insulina – Potasio) (Arch Intern Med 1999; 159: 2405-11) Una alternativa a la insulinoterapia endovenosa en líneas separadas puede ser el Protocolo GIK, el cual consiste en administrar glucosa – insulina –potasio a través de un único sistema. La solución obtenida se llama Solución GIK, la cual se prepara añadiendo a un suero glucosado una determinada cantidad de insulina, y una determinada cantidad de potasio. Por la propia naturaleza de la mezcla, cualquier cambio en el aporte de insulina supone un cambio en el aporte de líquidos y glucosa. Esta solución puede ser útil para casos en los que se requiera control de la hiperglucemia pero en circunstancias de determinada estabilidad clínico-metabólica: periodos de ayuna cortos, intervenciones quirúrgicas regladas, exploraciones radiológicas, etc.

Solución GIK: Suero Glucosado 10% 500 cc + + 10 mEq/l de Cloruro Potásico + + 15 UI de Insulina regular A pasar a 100 cc/hora. Se medirá glucemia capilar cada 2 horas Si la Glucemia está entre 120 – 200 mg/dl, se seguirá así Si Glucemia > 200 mg/dl, se incrementará la insulina en 5 UI, pasando al mismo ritmo. (*) Si la Glucemia es menor de 120 mg/dl, se reducirá la insulina en 5 UI la insulina, pasando al mismo ritmo (**)

(*) Eso supone aumentar la perfusión de insulina en 1 Ui por hora (**) Eso supone reducir la perfusión de insulina en 1 Ui por hora

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4.4.-Documento de Control Glucémico con Insulinoterapia Endovenosa Paciente: Historia: Espacio reservado para Etiqueta

Fluidos IV (cc/hora) Fecha Hora Glucemia Algoritmo 5% 10% Otros

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5.- Transición de Insulinoterapia Endovenosa a Insu linoterapia Subcutánea Para la transición de tratamiento insulínico endovenoso a tratamiento insulínico por vía subcutánea es necasario:

• Conocer los requerimientos insulínico durante las 24 horas previas. • Puede ser útil también conocer los requerimientos de las últimas seis horas en

pacientes relativamente estables, haciendo una extrapolación a las 24 horas Una vez calculada dicha cantidad,

• La mitad de ella se aportará en forma de insulina basal, ya sea con NPH o con análogos de insulina de acción prolongada (Glargina o Levemir)

o La Insulina NPH deberá administrarse habitualmente en dos dosis o Los análogos de insulina de acción prolongada Glargina o Levemir se

administrarán inicialmente en una sola dosis, habitualmente después de la cena

• La otra mitad se administrará en forma de insulina prandial, antes de cada una de las comidas principales, administrando un tercio de dicha cantidad antes de cada comida

Solapamiento de la insulinoterapia por vía endovenosa y la pauta subcutánea: Es necesario que se mantenga la perfusión endovenosa hasta pasadas 2 horas aproximadamente de la primera administración de la insulina subcutánea.

Ejemplo: Si un paciente ha estado en tratamiento con insulinoterapia endovenosa a una perfusión de 2 UI/hora para control de su diabetes, eso ha supuesto que ha necesitado 48 Ui en 24 horas. Al pasarlo a insulinoterapia subcutánea, esas 48 Ui se administrarán de la siguiente manera: 24 Ui en forma de insulina basal (NPH, Glargina o Levemir) 28 Ui repartidas entre las tres comidas 8 Ui en desayuno 8 ui en el almuerzo 8 Ui en la cena

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6.- Cirugía en el Paciente Diabético: Consideracion es Generales

• En función de la situación, podrá considerarse el ingreso el día previo ( 12- 16 horas antes) o su atención en el Hospital de Día de Diabetes

• Identificar tipo de DM y Grado de Control habitual, así como hacer una estimación clínica del grado de insulin-deficiencia que el paciente pueda tener

• Se hará una Valoración clínica, que incluye: •Valoración del grado de control metabólico reciente •Despistaje de complicaciones crónicas •Detección de Factores de Riesgo Cardiovascular asociados

• Valorar el ajuste de insulina retardada del día previo a la intervención • Programación de la intervención a primera hora siempre que sea posible • Establecer Objetivos glucémicos lo más estrictos posibles • Si se requiere ayuna previa, programar perfusión endovenosa de insulina,

mediante Protocolo de Insulina Endovenosa en líneas separadas o Protocolo GIK

6.1.-Cirugía Menor: 6.1.1.- En pacientes con DM 2 tratados con Dieta y buen control

• Siempre que resulte posible, programar intervención a primera hora de la mañana

• Mantener en ayunas antes de la cirugía y hasta probar tolerancia por vía oral después de la intervención

• Puede ser suficiente con evitar soluciones glucosadas • Medir Glucosa Capilar antes y después de la cirugía

–Si la duración es del periodo de ayunas es mayor de 2 horas, medir glucemia cada 2 – 4 horas

• No suelen necesitar tratamiento especial 6.1.-Cirugía Menor: 6.1.2.- En pacientes con DM 2 tratados con Dieta, A gentes Orales y buen control

• Valorar sustituir las sulfonilureas de larga duración por secretagogos de corta duración

• En función de la situación, podrá considerarse el ingreso el día previo a la intervención

• Siempre que sea posible, programar intervención a primera hora de la mañana • Mantener en ayunas antes de la cirugía y hasta probar tolerancia por vía oral

después de la intervención • Omitir los agentes orales del desayuno • Puede ser suficiente con evitar soluciones glucosadas • Medir Glucosa Capilar antes y después de la cirugía • Si la duración del periodo de ayunas es mayor de 2 horas, medir glucemia cada

2 – 4 horas • No suelen necesitar tratamiento especial • Restablecer agentes orales con la primera ingesta

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6.1.-Cirugía Menor: 6.1.3.-En pacientes con DM 2 tratados con Dieta, Ag entes Orales y mal control

• Estabilizar previamente con insulina subcutánea (sc) • En función de la situación, podrá considerarse el ingreso el día previo a la

intervención o atención en el Hospital de Día de Diabetes (HDD) • Siempre que sea posible, programar intervención a primera hora de la mañana • Mantener en ayunas • Omitir los agentes orales y/o insulina de la hora del desayuno • Iniciar a las 8 de la mañana Insulinoterapia IV, mediante:

– Protocolo de Infusión GIK –Protocolo de Infusión Glucosa – Insulina en líneas separadas

• Medir Glucosa Capilar antes y después de la cirugía • Si la duración es del periodo de ayunas es mayor de 2 horas, medir glucemia

cada 1 - 2 horas • Valorar transferir a insulinoterapia sc (insulinización transitoria), cuando se inicie

la dieta • Valorar posteriormente restablecer o no tratamiento con agentes orales

6.2.-Cirugía Mayor: 6.2.1- En pacientes con DM 2 tratados con Dieta, Ag entes Orales con buen control

• En función de la situación, podrá considerarse el ingreso el día previo a la intervención o atención en HDD

• Siempre que sea posible, programar intervención a primera hora de la mañana • Mantener en ayunas • Omitir los agentes orales de la hora del desayuno • A las 8 de la mañana, iniciar Insulinoterapia IV mediante:

– Protocolo de Infusión GIK – Protocolo de Infusión Glucosa – Insulina en líneas separadas


cada 1 - 2 horas • Valorar transferir a insulinoterapia sc (insulinización transitoria) cuando se inicie

la dieta • Valorar posteriormente restablecer o no tratamiento con agentes orales

6.2.-Cirugía Mayor: 6.2.2.- En pacientes con DM 2 tratados con Dieta, A gentes Orales con mal control

• En función de la situación, podrá considerarse el ingreso el día previo a la intervención o atención en HDD

• Se intentará, en la medida de lo posible estabilizar previo a la intervención, con Insulina subcutánea (sc) en pautas multidosis

• Siempre que sea posible, se programará la intervención a primera hora de la mañana

• Mantener en ayunas • Omitir los agentes orales o insulina de la hora del desayuno • Se ha de valorar la posibilidad de corrección de insulina retardada del día previo

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• Iniciar Insulinoterapia IV a las 8 horas, mediante: – Protocolo de Infusión GIK –Protocolo Infusión Glucosa – Insulina en líneas separadas


cada 1 - 2 horas • Transferir a insulinoterapia sc (insulinización transitoria) cuando se inicie la dieta • Valorar posteriormente restablecer o no tratamiento con agentes orales

6.3.-Cirugía Menor o Cirugía Mayor: 6.3.1.-En pacientes con DM 1 ó DM 2 tratados con in sulina

• Se ha de tener en cuenta que en su tratamiento previo habitual, siempre se necesita un una pauta insulinica de base, siendo conveniente un régimen bolo-basal

• Es conveniente estabilizar previamente la situación metabólica con pauta de insulina sc en régimen multidosis

• En función de la situación, podrá considerarse el ingreso el día previo a la intervención o atención preferente en HDD

• Administrar la insulina retardada de la noche anterior, con posible reducción (administrar sólo dos tercios)

• Siempre que sea posible, intervenir a primera hora de la mañana • El día de la intervención, mantener en ayunas • Omitir insulina sc de la hora del desayuno • Iniciar insulinoterapia endovenosa a las 8 horas. Podemos plantearnos dos

opciones de Insulinoterapia IV: –Infusión GIK –Infusión Glucosa – Insulina en líneas separadas:

–Insulina: »1 UI /hora ó 0,02 UI/Kg/hora »0,04 – 0,05 UI/kg/hora para Cirugía cardiovascular

–Glucosa: 7 – 8 grs / hora • Medir Glucosa Capilar antes y después de la cirugía • –Si la duración es del periodo de ayunas es mayor de 2 horas, medir glucemia

cada 1 - 2 horas • Restablecer pauta de Insulinoterapia sc cuando se reinicie dieta oral • Siempre se ha de tener en cuenta que la Insulinoterapia iv se ha de parar entre

una y – tres horas después de haber administrado la primera dosis de insulina subcutánea

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7.- El paciente diabético ante Procedimientos Diagn ósticos: Medidas a tomar 7.1.-Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 En el tratamiento habitual de un paciente con DM 1, siempre requiere un aporte basal de insulina.

Si el ayuno es corto (< de 8-12 horas) se puede actuar de la siguiente manera:

•Administrar la insulina la noche anterior.

• Se pueden plantear dos Alternativas Terapéuticas durante el ayuno:

1.-Administrar su insulina basal a la misma dosis o reduciendo un 20-30% si análogos

de acción prolongada; o reducir 50% si NPH:

Corregir con insulina suplementada cada 3-4h si análogos o cada 4-6h si es

humana regular

»1U por cada 50 mg/dL por encima del objetivo (150 mg/dL).

– 2.- O sólo utilizar insulina suplementada cada 3-4h si análogos de acción rápida o

cada 4-6h si es regular humana:

–1U por cada 50 mg/dL a reducir por encima del objetivo (150 mg/dL).

Si el ayuno es mayor o el paciente está muy hiperglucémico:

•Es preferible una perfusión endovenosa en líneas separadas o GIK y suspender sólo después

de iniciar su insulina basal habitual.

7.2.-Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 no prev iamente insulín-tratados Si no come, puede no requerir insulina ni Agentes Orales si:

•está estable

•no estresado ni francamente hiperglucémico (glucemia basal menor de 150 mg/dL).

Si sólo es para una prueba diagnóstica administrar el AO la noche anterior. No administrar esa

mañana.

Si la glucemia basal es mayor de 180mg/dL administrar insulina suplementada

(Aspart/Lispro/Glulisina) para glucemias por encima del objetivo:

•–1U por cada 30mg/dL por encima del objetivo – 150 mg/dL - (a veces 1U/50mg/dL) cada 3-

4 horas hasta situarse en menos de 180mg/dL.

7.3.- Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 previa mente insulin-tratado En general, requiere insulina basal

Pero si no come puede no requerir insulina basal si:

•Está estable, no estresado ni francamente hiperglucémico (glucemia basal menor de

150mg/dL).

•Bajo requerimiento de insulina previa.

•Ayuno corto.

Si sólo es para una prueba diagnóstica administrar su insulina la noche anterior. No administrar esa

mañana:

•Si la glucemia basal es mayor de 180mg/dL administrar insulina suplementada

(Aspart/Lispro/Glulisina) para glucemias por encima del objetivo:

–1U por cada 30mg/dL por encima del objetivo (a veces 1U por cada 50mg/dL) cada

3-4 horas.

•Si el ayuno es mayor de 12 horas y/o altos requerimientos insulina:

–Preferible insulina intravenosa (IV) mediante Protocolo GIK o Protocolo de Insulina Endovenosa en

Líneas Separadas a ≈ 1U/h.

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8.- PROTOCOLO DE TRATAMIENTO INSULINICO ENDOVENOSO PARA PARTO O CESAREA EN MUJERES CON DIABETES MELLITUS DURANTE EL EMBARAZO ( GESTACIONAL O PREGESTACIONAL) 8.1.- Tratamiento Insulínico para el PARTO VAGINAL en mujeres con diabetes mellitus durante el embarazo ( gestacional o pregestacional) Paciente: Historia: Fecha: Espacio reservado para la etiqueta Se colocarán dos sueros en Y: Suero Glucosado y Suero Fisiológico: El Suero Glucosado irá a ritmo fijo tal como se indica El Suero Fisiológico , donde va la insulina, se adaptará al ritmo necesario según la glucemia. Pauta Insulínica: Se infundirán los siguientes sueros, en Y: 1.- Suero Glucosado al 10% a pasar 84 ml /hora ( 28 gotas/minuto) * Añadir 15 mEq de Cloruro Potásico en cada frasco de 500 cc 2.- Suero fisiológico 100 ml con 100 Ui de Insulina Regular a pasar al siguiente ritmo según la glucemia: * < 70 mg/dl: Infusión de insulina parada *70-90 mg/dl: 1 ml/ hora ( 1Ui/ hora) *91-110 mg/dl 2 ml/hora ( 2 Ui / hora) *111-140 mg/dl: 3 ml/hora (3 Ui / hora) *141-170 mg/dl: 4 ml/hora ( 4 Ui / hora) *171-200 mg/dl: 5 ml/hora ( 5 Ui/hora) *≥ 201 mg/dl: 6 ml/hora ( 6 Ui/hora) + Es necesario hacer glucemia capilar cada hora + Es necesario hacer cetonuria en cada micción + Si la glucemia es menor de 70 mg/dl, es necesario parar la infusión de insulina, mantener la infusión de suero glucosado y considerar las Normas de Tratamiento de la Hipoglucemia (ver abajo) + Si la glucemia es mayor de 200 mg/dl, hay que hacer glucemia cada treinta minuto para valorar el incremento de la perfusión de insulina endovenosa administrada. + En caso de niveles de potasio (K) menores de 3,3 mEq/l habrá que incrementar su aporte y en caso de niveles de potasio mayores de 5,3 mEq/l habrá que suprimir el aporte de ClK (Ver abajo el apartado Control de los valores de Potasio) Normas de Tratamiento de la Hipoglucemia:


o Con la paciente consciente: 25 ml de Glucosa al 50% o Con la paciente inconsciente: 50 ml de Glucosa al 50%

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• Reinstaurar la perfusión de insulina si la glucemia es > 70 mg/dl en dos determinaciones, según el algoritmo indicado

Control de los valores de Potasio: Cuando se empieza la perfusión endovenosa de insulina, es necesario conocer los niveles de potasio:

Siempre se ha de comprobar la existencia de una función renal adecuada ( diuresis : 50 ml/hora), y tener en cuenta los niveles de potasio, haciendo determinación del mismo cuando empiece el trabajo de parto, actuando de la siguiente manera:

* K+ <3,3 mEq/l, contener en lo posible la administración de insulina y administrar 20 – 30 mEq/hora hasta que K > 3,3 mEq/l.

* K entre 3,3 y 5,3 mEq/l, administrar 20 – 30 mEq de ClK30 mEq por cada litro de líquido administrado, manteniendo K entre 4 – 5 mEq/l

* K > 5,3 mEq/l, no administrar K y controlar cada dos horas Notas: 1.-En caso de que los valores de K estén por debajo de 3,3 mEq/l o por encima de 5,3

mEq/l, es necesario seguir las normas indicadas y hacer un control del mismo cada dos horas 2.- En caso de que los valores de K estén en rango adecuado (entre 3,3 – 5,3 mEq/l),

seguir las normas indicadas y hacer determinación de potasio cada 6 – 8 horas, siempre que permanezca la perfusión endovenosa de insulina

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8.2.- Tratamiento Insulínico para el PARTO por CESAREA en mujeres con diabetes mellitus durante el embarazo ( gestacional o pregestacional) Paciente: Historia: Fecha: Espacio reservado para la etiqueta Se colocarán dos sueros en Y: Suero Glucosado y Suero Fisiológico: El Suero Glucosado irá a ritmo fijo tal como se indica El Suero Fisiológico , donde va la insulina, se adaptará al ritmo necesario según la glucemia. Pauta Insulínica: Se infundirán los siguientes sueros, en Y: 1.- Suero Glucosado al 5% a pasar 100 cc/hora ( 33 gotas/minuto): * Añadir 15 mEq de Cloruro Potásico en cada frasco de 500 cc 2.- Suero fisiológico 100 ml con 100 Ui de Insulina Regular a pasar al siguiente ritmo según la glucemia: * < 70 mg/dl: Infusión de insulina parada *70-90 mg/dl: 0,5 ml/ hora (0,5 Ui/ hora) *91-110 mg/dl 1 ml/hora (1 Ui / hora) *111-130 mg/dl: 2 ml/hora (2 Ui / hora) *131 - 150 mg/dl: 3 ml/hora (3 Ui / hora) *151 – 170 mg/dl: 4 ml/hora (4 Ui/hora) *171 – 190 mg/dl: 5 ml/hora ( 5 Ui/hora) *190 mg/dl: 6 ml/hora ( 6 UI/hora)

Determinar cuerpos cetónicos + Es necesario hacer glucemia capilar cada hora + Es necesario hacer cetonuria en cada micción + Si la glucemia es menor de 70 mg/dl, es necesario parar la infusión de insulina, mantener la infusión de suero glucosado y considerar las Normas de Tratamiento de la Hipoglucemia ( ver abajo) + Si la glucemia es mayor de 200 mg/dl, hay que hacer glucemia cada treinta minuto para valorar el incremento de la perfusión de insulina endovenosa administrada. + En caso de niveles de potasio (K) menores de 3,3 mEq/l habrá que incrementar su aporte y en caso de niveles de potasio mayores de 5,3 mEq/l habrá que suprimir el aporte de ClK (Ver abajo el apartado Control de los valores de Potasio) Normas de Tratamiento de la Hipoglucemia:


o Con la paciente consciente: 25 ml de Glucosa al 50% o Con la paciente inconsciente: 50 ml de Glucosa al 50%


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• Reinstaurar la perfusión de insulina si la glucemia es > 70 mg/dl en dos determinaciones, según el algoritmo indicado

Control de los valores de Potasio: Cuando se empieza la perfusión endovenosa de insulina, es necesario conocer los niveles de potasio:

Siempre se ha de comprobar la existencia de una función renal adecuada ( diuresis : 50 ml/hora), y tener en cuenta los niveles de potasio, haciendo determinación del mismo cuando empiece el trabajo de parto, actuando de la siguiente manera:

* K+ <3,3 mEq/l, contener en lo posible la administración de insulina y administrar 20 – 30 mEq/hora hasta que K > 3,3 mEq/l.


* K > 5,3 mEq/l, no administrar K y controlar cada dos horas Notas: 1.-En caso de que los valores de K estén por debajo de 3,3 mEq/l o por encima de 5,3

mEq/l, es necesario seguir las normas indicadas y hacer un control del mismo cada dos horas 2.- En caso de que los valores de K estén en rango adecuado (entre 3,3 – 5,3 mEq/l),

seguir las normas indicadas y hacer determinación de potasio cada 6 – 8 horas, siempre que permanezca la perfusión endovenosa de insulina

8.3.- Consideraciones Generales del empleo de Insulinoterapia Endovenosa durante el Parto Vaginal o Cesárea * Cualquier tipo de pauta insulinica que la mujer venga realizando durante la gestación (multidosis, bomba de insulina, etc, ) quedará temporalmente suspendida, y se iniciará la administración endovenosa de insulina, según el protocolo establecido * La perfusión de endovenosa de suero glucosado e insulina se iniciará en el momento que se inicie la inducción del parto, se mantendrá durante todo el mismo y también en el post-parto inmediato, hasta que la mujer reinicie su alimentación oral, de tal manera que el aporte endovenoso se mantendrá hasta pasadas una – dos horas de la primera administración de insulina subcutánea. * Incluso si la mujer ingiere algún alimento durante el periodo de inducción, puede mantenerse la perfusión endovenosa de insulina, regulando la cantidad a los valores de glucemia alcanzados * En caso de una inducción fallida, la pauta endovenosa se mantendrá durante la misma y hasta una- dos horas después de la primera administración subcutánea de insulina, manteniendo la dosis de insulina subcutánea que la paciente tenía. * Finalizada la necesidad de administración endovenosa de insulina tras el parto o cesárea, siempre que sea necesario ( sobre todo en los casos de diabetes pregestacional) se programará una pauta de insulina subcutánea, habitualmente en régimen bolo – basal, teniendo en cuenta no parar la perfusión endovenosa de insulina hasta pasadas una – dos horas de la primera administración subcutánea de insulina. La cantidad de insulina subcutánea a administrar será similar a la que la paciente tenía antes de quedar embarazada o, en caso de que no se conozca ésta, podremos usar como referencia la cantidad total que usaba la paciente previa al parto y será reducida en un tercio, de tal manera que de la cantidad resultante, la mitad se administrará en forma de insulina retardada y la otra mitad en forma de insulina rápida, la cual a su vez será repartida en tres fracciones similares, para cubrir desayuno, almuerzo y cena: Ejemplo: Si al final del embarazo, una mujer ha venido a usar 60 Ui de insulina, tras el

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parto, la cantidad a administrar será de 42 ( se reduce una tercera parte de 60); De esas 42 Ui, la mitad (21) se administrará en forma de insulina retardada. La otra mitad (otras 21) se repartirá entre las tres comidas principales : en este caso 7 Ui en desayuno, 7 Ui en el almuerzo, 7 Ui en la cena *Es necesario tener en cuenta que en la mayoría de los casos de diabetes gestacional (sobre todo aquellas que requieren escasas cantidades de insulina, y cuyo tratamiento se ha iniciado después de la 30 semana de gestación) , no suelen requerir insulina tras el parto. En estos casos se hará una glucemia basal, y si es normal ( < 100 mg/dl) no se administrará más insulina

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8.4.-Documento de Control Glucémico para incluir en el Partograma Paciente: Historia: Espacio reservado para Etiqueta

Fluidos IV (cc/hora Fecha Hora Glucemia mg/dl

K+ mEq/l

Insulina (UI/hora) 5% 10%

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9.- Descompensaciones Agudas en la Diabetes Mellitus6: Cetoacidosis Diabética y Estado Hiperglucémico Hi perosmolar (Diabetes Care 2006; 29: 2739 – 48)

9.1.-Tratamiento de la Cetoacidosis Diabética (CAD):

1.- FLUIDOS INTRAVENOSOS: Es necesario valorar el estado de hidratación • Hipovolemia severa: Administrar Suero fisiológico 0,9%: 1000 cc/hora • Deshidratación leve:

o Sodio Sérico corregido � Niveles de Sodio Elevados o Normal

• Suero hiposalino 0,45% 250 – 500 cc/ hora, dependiendo del grado de hidratación

� Niveles de Sodio Sérico Bajos • Suero Salino Fisiológico 0,9%: 250 – 500 cc/hora,

dependiendo del grado de hidratación

• Shock Cardiogénico: o Monitorización hemodinámica, valorando el uso de expansores del plasma

• Cuando la glucemia alcance valores de 200 mg/dl, usar Suero Glucosado al 5% solamente

o alternando con Suero 0,45% (Hiposalino), a 150 – 250 ml/ hora 2.- INSULINA: Vía endovenosa:

*Insulina Regular: 0,1 UI/Kg de peso en bolo intravenoso *Seguir con una perfusión de Insulina Regular: 0,1 UI/Kilo/hora

*Duplicar la dosis de insulina si la caída de la glucemia es menor al 10% ( caída menor de 50 – 70 mgr) en la primera hora

*Reducir la dosis de insulina a la mitad aprox. (0,05 – 0,1 Ui/hora) cuando glucosa alcance los 200 mgrs/dl

Controlar los niveles de electrolitos Na y K, BUN, pH venoso, creatinina y glucosa cada 2 -

4 horas, hasta que se estabilice la situación. Tras la resolución de la cetoacidosi y cuando el paciente sea capaz de comer, iniciar una pauta de insulina subcutánea multidosis. Continuar con la infusión endovenosa de insulina hasta 1 – 2 horas después de la administración dev la insulina subcutánea, para asegurar unos niveles adecuados de insulina en plasma. En los pacientes que no tenían insulina previamente, iniciar una pauta de insulina sc entre 0,5 -0,8 UI/kg de peso, ajustando posteriormente según necesidades. Descartar siempre cualquier factor precipitante

.

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3.- POTASIO: Comprobar la existencia de una función renal adecuada ( diuresis : 50 ml/hora)

* K+ <3,3 mEq/l, contener en lo posible la administración de insulina y administrar 20 – 30 mEq/hora hasta que K > 3,3 mEq/l


* K > 5,3 mEq/l, no administrar K y controlar cada 2 horas 4.- BICARBONATO:

*Sólo se planteará su administración con pH ≤ 7.0 *Administrar la mitad del déficit calculado en las primeras doce horas:

Déficit calculado=0,5 X peso X [CO3H normal -CO3H medido]

• pH < 6,9: o Diluir 100 mmol de CO3HNa en 400 ml de H2O, con 20 mEq de ClK, y

administrar en 2 horas o Repetir la administración de CO3HNa cada 2 horas hasta que pH >7 o Controlar cifras de K

• pH entre 6,9 – 7: o Diluir 50 mmol de CO3HNa en 200 ml de H2O, con 10 mEq de ClK, y

administrar en 1 hora o Repetir la administración de CO3HNa cada 2 horas hasta que pH > 7 o Controlar las cifras de K

9.2.-Tratamiento del Estado Hiperglucémico Hiperosmolar No Cetósico (EHHNC) 1.- FLUIDOS INTRAVENOSOS: Es necesario valorar el estado de hidratacxión

• Hipovolemia severa: Administrar Suero fisiológico 0,9%: 1000 cc/hora • Deshidratación leve:

o Sodio Sérico corregido � Niveles de Sodio Elevados o Normal

• Suero hiposalino 0,45%: 250 – 500 cc/ hora, dependiendo del grado de hidratación

� Niveles de Sodio Sérico Bajos • Suero Salino Fisiológico 0,9%: 250 – 500 cc/hora,

dependiendo del grado de hidratación

• Shock Cardiogénico: o Monitorización hemodinámica, valorando el uso de expansores del plasma

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• Cuando la glucemia alcance valores de 200 – 250 mg/dl usar Suero Glucosado al 5% solamente o alternando con Suero 0,45% (Hiposalino), a 150 – 250 ml/ hora

2.- INSULINA:

*Insulina Regular: 0,1 UI/Kg de peso en bolo intravenoso *Seguir con una perfusión de Insulina Regular: 0,1 UI/Kilo/hora

*Duplicar la dosis de insulina si la caída de la glucemia es menor al 10% ( caída menor de 50 – 70 mgr) en la primera hora

*Reducir la dosis de insulina a la mitad aprox. (0,05 – 0,1 Ui/hora) cuando glucosa alcance los 300 mgrs/dl * Mantener niveles de glucemia entre 250 – 300 mg/dl hasta que la osmolaridad sea ≤

315 mOsm/Kg y el paciente esté alerta . 3.- POTASIO: Comprobar la existencia de una función renal adecuada ( diuresis : 50 ml/hora)

* K+ <3,3 mEq/l, contener insulina y administrar 20 – 30 mEq/hora hasta que K > 3,3 mEq/l


* K > 5,3 mEq/l, no administrar K y controlar cada 2 horas

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9.3.- DOCUMENTO DE RECOGIDA DE DATOS CETOACIDOSIS DIABETICA Y ESTADO HIPERGLUCEMICO HIPE ROSMOLAR

Fecha-hora

Glucosa

K

CO3H

pH

Anión Gap

pO2-CO2

Insulina

Fluidos

Orina

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1 Trence Dl. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 2430 – 37 2 Moghissi E, Hirsch IB, Hospital management of Diabetes. Inpatient diabetes and metabolic control task force. American Association of Endocrinologists Endocrinol Metab Clin N Am 2005; 34: 99 - 116 3 Moghissi E. Hospital management of Diabetes: beyond the sliding scale. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2004; 71: (10): 801 – 8. 4 Diabetes Care in the hospital. Position Statement: Standars of Medical Care in Diabetes 2007. American Diabetes Association. Diabets Care 2007; 30: S27 – S30 5 Arch Intern Med 1999; 159: 2405-11 6 Diabetes Care 2006; 29: 2739 – 48

Tratamiento y Manejo de La Hiperglucemia en El Hospital

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