Post on 16-Feb-2015
EVOLUCIÓN POST-TRASPLANTE DE PACIENTES
CON SÍNDROME HEPATORRENAL TRATADOS
CON TERLIPRESINA
Dácil Díaz Bethencourt, Pilar Borque Barrera, Fernando Aparicio Merchán, Santiago Otero López-Cubero, Antonio
González Rodríguez, Juan Aviles Ruiz
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universiario Nuestra Señora de Candelaria
INTRODUCCIÓN• El trasplante hepático en pacientes con síndrome
hepatorrenal (SHR) supone un gran desafío.
• Recientemente, existe evidencia médica de que el tratamiento del síndrome hepatorrenal con fármacos vasoconstrictores es capaz de revertir el mismo y mejorar la supervivencia en los pacientes respondedores.
• Existe poca evidencia del resultado del trasplante hepático en pacientes con síndrome hepatorrenal que han sido tratados previamente con terlipresina (J Hepatology 2004). Aún así, en una reciente conferencia de consenso sobre tratamiento de la ascitis se recomienda el tratamiento con vasocronstrictores en pacientes con SHR tipo I antes del trasplante.
MATERIAL Y MÉTODO• Revisión retrospectiva de las historias de protocolo de
pacientes trasplantados en nuestra unidad desde enero 2000 hasta noviembre de 2005 (166).
• Se identificaron 5 pacientes trasplantados con diagnostico de Síndrome Hepatorrenal
– 4 con Síndrome Hepatorrenal Tipo I– 1 con Síndrome Hepatorrenal Tipo II
• 4 pacientes trasplantados en nuestro centro y 1 en otro centro de referencia con donante vivo
• Sólo 4 recibieron tratamiento con Terlipresina
CRITERIOS DIAGNÓSTICO DE SHR
CRITERIOS MAYORES:
1. Creatinina sérica >1.5 mg/dl y/o CrCl <40 ml/min: 5/5
2. Ausencia de infección, shock, deshidratación o administración de fármacos nefrotóxicos: 5/5
3. Ausencia de mejoría de la función renal tras la suspensión de diuréticos y expansión del volumen plasmático: 4/5
4. Proteinuria < 500 mg/día: 5/5
5. Ecografía renal normal: 5/5
CRITERIOS DIAGNÓSTICO DE SHR
CRITERIOS MENORES:
1. Natriuresis <10 mmol/L: 2/5
2. Hematíes en orina < 50/campo: 5/5
3. Natremia <130 mEq/L: 4/5
PACIENTESPaciente
1Paciente
2Paciente
3Paciente
4Paciente
5
Sexo Mujer Varón Varón Varón Varón
Edad 62 52 59 46 23
Etiología Cirrosis
Criptoge-
nética
Alcohol+
VHCVHC VHC
Fibrosis congénita
Grado Funcional
Child B9 Child C10 Child C12 Child C10 Child C12
MELD Pre-Tx
19 32 34 41 35
FACTORES PREDICTIVOS DE FRACASO RENAL POST-THO
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4
DM No No No No
HTA No No No No
Tipo Inmuno- supesión
Esteroides / Tacrólimus / MMF
Daclizumab / Esteroides /
Tacrólimus / MMF
Daclizumab / Esteroides /
Tacrólimus / MMF
Esteroides / Tacrólimus
Tipo CirugíaTHO con LHD de
donante vivoHepatectomía
clásicaHepatectomía
clásicaHepatectomía
clásica
Consumo Hemoderivados
6 [H] + 3800 ml plama + 9 Plaq +
15 crioprecipitados
19 [H] + 25 PFC + 16 Plaq y
crioprecipitados
12 [H] + 19 PFC + 1 crioprecipitado + 1 aféresis plaq + 1g fibrinógeno
11 [H] + 15 PFC + 2 Plaq
Estancia en UVI ? 2 días 3 días 2 días
Técnicas de depuración renal
No No No No
Fecha Trasplante 2 / 4 / 2001 30 / 1 / 2002 2 / 6 / 2002 27 / 1 / 2004
TRATAMIENTO CON TERLIPRESINAPaciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4
Duración Tratamiento
4 / 4 días 8 / 35 días 6 días (2+4) 3 días
Dosis de Terlipresina
0,5 mg / 4h 0,5-1 mg / 4h 0,5 mg / 4h 0,5 mg / 4h
Tipo de Respuesta
Parcial / Completa
Completa / Completa
Parcial Completa
Creatinina (Pre-Tto / Pre-Tx)
2,20 1,3 4,3 2,7 1,6 5,8 1,63 3,21 1,21
Complicaciones No No NoDolor
Torácico
Tiempo entre final Tto. y Tx
0 días 40 días 0 días 0 días
TRATAMIENTO CON TERLIPRESINAPaciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4
Duración Tratamiento
4 / 4 días 8 / 35 días 6 días (2+4) 3 días
Dosis de Terlipresina
0,5 mg / 4h 0,5-1 mg / 4h 0,5 mg / 4h 0,5 mg / 4h
Tipo de Respuesta
Parcial / Completa
Completa / Completa
Parcial Completa
Creatinina (Pre-Tto / Pre-Tx)
2,20 1,3 4,3 2,7 1,6 5,8 1,63 3,21 1,21
Complicaciones No No NoDolor
Torácico
Tiempo entre final Tto. y Tx
0 días 40 días 0 días 0 días
TRATAMIENTO CON TERLIPRESINAPaciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4
Duración Tratamiento
4 / 4 días 8 / 35 días 6 días (2+4) 3 días
Dosis de Terlipresina
0,5 mg / 4h 0,5-1 mg / 4h 0,5 mg / 4h 0,5 mg / 4h
Tipo de Respuesta
Parcial / Completa
Completa / Completa
Parcial Completa
Creatinina (Pre-Tto / Pre-Tx)
2,20 1,3 4,3 2,7 1,6 5,8 1,63 3,21 1,21
Complicaciones No No NoDolor
Torácico
Tiempo entre final Tto. y Tx
0 días 40 días 0 días 0 días
TRATAMIENTO CON TERLIPRESINAPaciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4
Duración Tratamiento
4 / 4 días 8 / 35 días 6 días (2+4) 3 días
Dosis de Terlipresina
0,5 mg / 4h 0,5-1 mg / 4h 0,5 mg / 4h 0,5 mg / 4h
Tipo de Respuesta
Parcial / Completa
Completa / Completa
Parcial Completa
Creatinina (Pre-Tto / Pre-Tx)
2,20 1,3 4,3 2,7 1,6 5,8 1,63 3,21 1,21
Complicaciones No No NoDolor
Torácico
Tiempo entre final Tto. y Tx
0 días 40 días 0 días 0 días
RESULTADOS DE LA TERLIPRESINA
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Media
Pre-TtoPre-Tx
Pre-TtoPre-Tx
Pre-Tto Pre-TxPre-Tto
Pre-Tx Pre-Tto Pre-Tx
Bilirrubina 2,58 2 7,85 6,33 27,82 29,20 27,30 33 53 15,79 27,53
Albúmina 4,21 3,9 3,3 4,05 5,5 - - 4,11 - 3,92 4,7
TP 60% 62% 50% 33% 46% 47% 39% 22% 19% 42% 41%
Child B9 B8 C10 C10 C12 C12 C12 C10 C12 C10 C11
Ascitis 3 3 2 2 3 2 3 1 2 2 3
Urea 319 66 238 140 126 159 61 102 85 192 85
Na Plasma 128 116 118 125 130 129 138 123 131 125 129
RESULTADOS DE LA TERLIPRESINA
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Media
Pre-TtoPre-Tx
Pre-TtoPre-Tx
Pre-Tto Pre-TxPre-Tto
Pre-Tx Pre-Tto Pre-Tx
Bilirrubina 2,58 2 7,85 6,33 27,82 29,20 27,30 33 53 15,79 27,53
Albúmina 4,21 3,9 3,3 4,05 5,5 - - 4,11 - 3,92 4,7
TP 60% 62% 50% 33% 46% 47% 39% 22% 19% 42% 41%
Child B9 B8 C10 C10 C12 C12 C12 C10 C12 C10 C11
Ascitis 3 3 2 2 3 2 3 1 2 2 3
Urea 319 66 238 140 126 159 61 102 85 192 85
Na Plasma 128 116 118 125 130 129 138 123 131 125 129
COMPLICACIONES POST-THO
• INFECCIONES SEVERAS:– Pacientes: 2/4– Episodios: 8-1– Tipos:
• Biliares: Colangitis aguda ascendente
• RECHAZO CELULAR AGUDO (RAC):– Pacientes: Ninguno
COMPLICACIONES POST-THO
• ALTERACIONES METABÓLICAS:– DM:
• Pacientes: 2/4
– HTA:• Pacientes: Ninguno
• OTRAS:– Fuga biliar (2/4), Descompensación
hidrópica (2/4)
COMPLICACIONES POST-THO
• DISFUNCIÓN DEL INJERTO:– Pacientes: 3/4, todos ellos por recidiva
viral C
Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4
Biopsia hepáticaF0
(8m)
F1
(1año+3m)
F2
(1año+3m)
TratamientoPeginterferón + Ribavirina
Peginterferón + Ribavirina
Peginterferón + Ribavirina
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
1ª semana 1º mes 3º mes 6º mes 1º año
Paciente 1Paciente 2Paciente 3Paciente 4
EVOLUCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL POST-THO
- Creatinina mg/dL -
0
2
4
6
8
10
12
14
1ª semana 1º mes 3º mes 6º mes 1º año
Paciente 1Paciente 2Paciente 3Paciente 4
EVOLUCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL POST-THO
- Tacrólimus ng/mL -
CONCLUSIÓN
Nuestra experiencia apoya la recomendación de tratamiento con
vasoconstrictores a los pacientes con síndrome hepatorrenal antes del
trasplante