EU Magdalena Ramírez

El crecimiento constituye un indicador muy sensible del estado de salud del niño

La desviación de la normalidad pueden alertar sobre un proceso congénito o adquirido

La evaluación del crecimiento de un niño esta determinada por 3 parámetros:

- Peso

- Talla- Velocidad de crecimiento

CURVAS DE CRECIMIENTO (percentiles)OMS

Se considera normal a la talla de un niño que esta entre +_ 2 desviaciones estándares (DE)

Se considera talla baja cuando se encuentra bajo el percentil 3

Lo anterior no significa “ patológico”, simplemente EN RIESGO seguimiento continuo del proceso de crecimiento

Por otra parte, existen niños con talla sobre el percentil 3 pero con velocidad de crecimiento disminuidas, lo que justificaría estudio para encontrar la etiología que este frenando su crecimiento

La velocidad de crecimiento deberá evaluarse: - cm/ año- Al menos durante 6 meses- Por el mismo evaluador- Con el mismo instrumento- A la misma hora del día

Existen también otros elementos fundamentales para una correcta evaluación de talla baja:

- Antropometría ( talla, perímetro cefálico, circunferencia del brazo, longitud del tronco /extremidades, pliegues cutáneos)

- Talla de los padres- Determinación de edad ósea

La gran mayoría de las patologías pediátricas puede causar retraso del crecimiento

Se han descrito mas de 1500 causas diferentes

La terminología para denominar y clasificar los problemas de retraso de crecimiento es variada y esta en constante revisión

Sin embargo, en la mayoría de las clasificaciones se distinguen 3 grupos principales:

a) Variantes normales, son niños bajos y sanos.( incluye talla baja familiar , talla baja idiopática y

retraso constitucional del crecimiento)

b ) Trastornos primarios, ocurre por alguna falla primaria en su crecimiento o anomalía congénita que en general no tiene tratamiento especifico

c) Trastornos secundarios, la condición es secundaria a patologías que muchas veces es remediable

-

Variantes normales

Talla inferior a 2DS de la Media para la edad, sexo y Población determinada sinCausa conocida

Trastornos primarios

Síndromes genéticos

Cromosomopatías

Metabolopatias

Secundarias a otras enfermedades

Los exámenes generales se orientaran de acuerdo a los antecedentes obtenidos en la anamnesis y examen físico

- Hemograma completo- Fx renal- Fx hepática- Calcemia- Fx tiroidea

Estudio eje somatotropo, mide liberación GH frente a estímulos fisiológicos ( ejercicio, sueño) o farmacológicos ( clonidina, l-dopa, insulina, arginina)

- Método poco confiable por la gran variación en los resultados sin embargo se mantiene su utilización hasta que se cuente con otro método

Esencialmente ETIOLOGICO en los casos de enfermedades crónicas y sustitutivos en los casos de deficiencia hormonal

Régimen nutricional adecuado Actividad física Hábitos de sueño Ambiente psicológico adecuado

La diabetes en el niño y adolescente corresponde a la que se inicia antes de los 18 años de edad

Constituye una de las enfermedades crónicas mas frecuentes en esta etapa de la vida

Se caracteriza por la insulinodependencia precoz

Se clasifica en1 A (90%) mediada por inmunidad1 B ( 10%) idiopática

Existen además otros tipos menos frecuentes:- DM tipo 2 obesidad infantil- Diabetes monogenicas : relacionadas al

estrés como consecuencia de quemaduras o infecciones , la mayoria en el futuro avanzan a tipo 1

- Diabetes asociadas con síndromes genéticos- Diabetes secundarias a pancreatitis o

fibrosis quística - Diabetes gestacional embarazo

adolescente

+ frecuente en raza blanca - frecuente en población indígena Tasas mas elevadas se observan en países

anglosajones y mas bajas en latinos y orientales

Mayor estacionalidad en otoño e invierno Mayor incidencia entre 10 y 14 años El 85% de los casos nuevos de diabetes no

tiene familiares directos con la enfermedad

Es el resultado de un largo proceso inmunitario que ocasiona la destrucción selectiva de las células beta productoras de insulina de los islotes pancreáticos

Solo se sabe que esta destrucción es de tipo autoinmunitaria en donde existen genes involucrados y se sospecha de factores ambientales

Al igual como sucede en otras enfermedades autoinmunes la diabetes tipo 1 posee marcadores de susceptibilidad

Se localizan en el complejo mayor de histocompatibilidad HLA

Los genes del sistema HLA son los mas importantes en conferir protección o susceptibilidad para el desarrollo de la DM 1 y se considera que contribuyen al 50% de la base genética

Existen 2 combinaciones de genes HLA que cobran gran importancia (DR4-DQ8 y DR3-DQ2) en donde al menos una esta en el 90% de los niños con DM1

Existe además un gen protector de la enfermedad (DR15-DQ6) que se encuentra en menos del 1% de los niños con DM1

Estudio en Chile en las regiones de Santiago y Temuco, demostró alta frecuencia del gen protector en niños mapuches < prevalencia de esta enfermedad en este grupo autóctono

Los candidatos mas renombrados son virus: enteroviris, rotavirus y rubeola

OBESIDAD Exposición precoz a la leche de vaca Gluten del trigo

Hay varios marcadores humorales caracterizados

- Los anticuerpos contra los islotes (ICA)- Los contra la acido glutamico descarboxilasa(GAD)- Los contra una proteína similar a la

molécula de la tirosina fosfato (IA-2)- Los contra la insulina (IAA)

Hoy se sabe que alrededor del 90% de los pacientes recién diagnosticados con DM1 tiene al menos 1 de estos 4 anticuerpos

- Perdida de peso rápido- Astenia- Calambres - IrritabilidadLa duración de las manifestaciones previas al

diagnostico varia entre 2 y 12 semanas , siendo mas breve en lactantes y preescolares y mas prolongada en niños mayores y adolescentes

Adelgazamiento Deshidratación Vulvitis o balanitis Estado nutritivo normal y a veces sobrepeso

< 5 años 5 - 13 > De 13

Glicemia en ayunas (mg/ml)

90 - 140 90 - 130 90 - 120

Glicemia posprandial

< 200 < 200 <180

HbA1c < 8% < 7,5% < 7%

(Dpto.Endocrinologia infantil PUC, Chile, 2007)

Objetivo:

- Mantener el control metabólico que permita el desarrollo físico, puberal y mental normal

- Evitar complicaciones agudas y crónicas

Administración de insulina

Se aconsejan jeringas de insulina, lapiceras especiales o ¨bomba de insulina¨ (insulina rapida, via sc que permite infusiones programadas, bolos preprandiales y cuenta de forma opcional con sensor que da estimaciones frecuentes de glicemia)

Alimentacion En la actualidad no se recomienda hacer

cambios significativos en la dieta de niños eutroficos que debutan con DM1 , siempre y cuando tengan alimentacion equilibrada y saludable en casa

Al aplicar insulina de acción intermedia son necesarias 1 o 2 colaciones ( 11- 23 hrs)

Respetar horario de almuerzo para hacer coincidir el pick de acción de la insulina intermedia que fue administrada antes del desayuno

Ejercicico En niños pequeños se recomienda

incentivar juegos mas activos despues de las comidas

En escolares para evitar hipoglicemia se recomienda administrar cuotas extras de HC antes de las actividades deportivas

El ejercicio disminuye la glicemia siempre que el valor previo sea normal o levemente aumentado, contraindicado en glicemias en ayunas > 250mg/dl y cetonuria (+) o > 300 sin cetonuria

Apoyo psicologico y educacion Son fundamentales para la aceptacion de

esta patologia y sobre la responsabilidad en el manejo

Debe ser recibido en forma precoz sobretodo en la aolescencia

Control metabolico cada 3 meses con HbA1c ( representa glicemias de los ultimos 90 dias)

Control de crecimento Control de desarrollo puberal, intelectual y

psicologico

Las infecciones elevan la glicemia y el riesgo de cetoacidosis

Hiperglicemias sostenidas sugieren presencia de infeccion

Las enfermedades infectocontagiosas producen un aumento moderado del requerimiento insulinico

Vomitos, diarrea e inapetencia puden provocar hipoglicemia o cetoacidosis

hipoglicemia

Cetoacidosis diabetica grave Principal motivo de hospitalizacion y muerte Motivo principal de mortalidad es el edema

cerebral:Se caracteriza por cefalea, bradicardia,aumento

pesion arterial y trastornos neurologicos como: somnolencia, inquietud, incontinencia urinaria,disminucion de la saturacion

De mal pronostico convulsiones, edema de papila y dilatacion pupilar

El tratamiento del edema cerebral es URGENTE

- Cabeza levantada - Administracion manitol- Hidratacion restringida- BH- Monitorizacion continua- Instalacion vias venosas- Instalacion S.FOLEY- Imágenes solo despues de la estabilizacion