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Efectos Secundariosde los
Opioides
jporta@iconcologia.net
La Cristalera 15.10.2010
Iniciamos / incrementamos opiode
¿Hemos de esperar efectos secundarios?
¿Cuáles? ¿Los más frecuentes?
¿ En todos los pacientes son los mismos yde la misma intensidad?
¿ Cuáles son los más preocupantes?
Consideraciones Generales
Equilibrio analgesia / efectos secundarios
Prevención
Evaluación detallada
Tratamiento precoz
opioide
Enfermedad
tratamientos
EfectoSecundario
Efectos secundarios
Precoces Tardios
Gastrointestinales Xerostomía +++ ++
Náusea y Vómitos ++ +
Estreñimiento +++ ++++
SNC Somnolencia ++ ++
Fallo cognitivo + ++
Alucinaciones + ++
Delirium + ++
Depresión respiratoria 0/+ 0/+
Mioclonias + ++
Convulsiones 0/+ 0/+
Hiperalgesia 0/+ +
Otros Picor + +
Sudor + +
Edema pulmonar 0/+ 0/+
Retención orina + 0/+
Vértigo + +
Hipotensión ortostática
0/+ raro + ocasional ++ frecuente +++ bastante frecuente ++++ muy frecuente
Adpt. D.Walsh. Textbook Pall Med 2009De Conno F, et al. MERITO Study Palliat Med 2008;22:214-21
Efectos secundarios
Factores Relacionados
Fármaco*
Vía de administración
Paciente
Tiempo de exposición
Estrategia General
• Prevención
• Evaluación detallada
• Tratamiento precoz
• Reducción de dosis
• Tratamiento
• Cambio de opioide
• Cambio vía administración
* Radbruch L. et al. Palliat Med 2000;14:111-9
44 a. Ca. Mama + M1 óseas politópicas, hepáticas,pulmonares.
0 Ingreso: dolor óseo en cadera D M1 cuello femoral DA 3/10 DM 8/10 x 5 Dm 3/10 DP 5/10 Afecta sueño y actividad. [N1I1P1A0C0]
FNTL-TTS 200mcg DE: Actiq® 600 mcg
# anorexia 2/10 # N/V 0/10 # estreñ. 4/10 bristol 2 # disn.0/10 # insom 5/10 # Ansiedad 5/10 #Tristeza 5/10 Endicott neg Pfeiffer 0 Barthel 75 PPS 60 PapScore B
INFO// Dx + introspección Px
F// Casada + 3 hijos (10,8,6 a) Presencia + distres moderado.
+3 FNTL-TTS 250 mcg DE: Actiq® 800 mcg DA 2/10 DM 5/10 x 3 Dm 1/10 DP 4/10 Afecta actividad, no sueño Somnolencia 4/10 encamamiento
+ 4 Ramsay 5, FC 102 x’ TA: 110 /65 FR 10 rpm, Tº 36,8 C Impacto familiar . Percepción muerte inminente
Depresión Respiratoria
Indicaciones naloxona
• FR < 8 rpm• FR < 10-12 rpm, difícil de despertar y cianótico• FR < 10-12 rpm, difícil de despertar y SaO2 < 90% (pulsioxímetro)
Administración
• Naloxona 0,4 mg EV. IM. SC* [IN** 2mg/2cc]• Repetir 3-5’ hasta respuesta respiratoria (>8-10), máx 5 mg en 30’• ICEV 1,2-2,4 mg/h.
T’ duración 30-45’ (recuperación resp. 15-20’)Evans JM et al. BMJ 1974;2:589-91.
0,8 mg/SC = 0,4 mg/EVWanger K, et al. Acad Emerg
Med 1998;5:293-9
** Robertson TM, et al.Prehosp Emerg Care.2009;13:512-5.
Kerr D, Addiction. 2009;104:2067-74.
Vómitos
Vómitos
Vómitos y opioides
De Conno F, et al. MERITO Study Palliat Med 2008;22:214-21*Brandshaw M, Sen A. Emerg Med J 2006;23:210-3**Campora E, et al. JPSM 1991;6:428-30.
Inicio morfina:somnolencia 24% (1,49±0,65 [0-3])estreñimiento 22% (1,68±0,64 [0-3])vómitos 13% (1,70±0,57 [0-3]) * 2,7% ** 40%nausea 10% (1,60±0,50 [0-3])confusión 07% (1,36±0,50 [0-3])
** Fármaco Mujer n=120 (%)
Hombre n=140 (%)
Buprenorfina
8,3 22,7
Morfina 18,3 28
Codeina 16,2 29,7
Oxicodona 10 40
Vómitos
CVAcChH1
5HT2
ZGD2
NK1
5HT3
Vest.AcChH1
GI5HT3
MecanoRecepQuimioRecep
CortexEstimulación sensorialAnsiedadIrrit. MenigeaPIC
N/V
VestibulopatíasMovimiento
FármacosMetabolitosToxinas bacterianas
Mecanica (obstrucción)Lesión GI (M1, Infec., RDT,QMT)Fármacos, toxinas local
VagoN. esplácnicos
Projecionesdel N. Vestibular
VagoN. EsplácnicosGlosofaringeoSN Simpático
Metoclopramida
Haloperidol
Ondasetron
Ondasetron
Mirtazapina
Mirtazapina
Dimenhidrato
Dimenhidrato
Escopolamina
Escopolamina
Gordon J, et al. JAMA 2007;298:1196-207
Aprepitant
Vómitos
Manejo
Historia previa facilidad emesisOpioides previos
ProfilaxisHaloperidol 1,5-2,5 mg/24 h x 3-5 díasMetoclopramida 10 mg /8 h x 3-5 días
Emesis
En base a la etiopatogenia Antagonistas potentesAdición
Gordon J, et al. JAMA 2007;298:1196-207Chritchley P et al. JPSM 2001;22:631-4.
Perkins P.et al Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD006271.
Glare P, et al.Support Care Cancer. 2004;12:432-40.Davies MP, et al.JPSM.2010;39:756-67.
Moderada evidencia MetocloparamidaOcteotrideDexametasona OclusiónButilBr-Hioscina
Estreñimiento
Estreñimiento
Definición
Deposición infrecuente y con dificultad de heces pequeñas y duras.
Twycross RG & Lack SA. 1986
Criterios ROMA• Dificultad > 25% depos.• Heces duras > 25% depos.• Evacuación incompleta > 25% depos.• 2 depos / semana
2 criterios x 3 meses Drossman DA et al. Gastroenterology 1982;83:529-34
- Dificultad en la defecación > 25% ocasiones- < 3 deposiciones por semana
Librán Oriol A. MCSPCAT (2ªed) 2008
Estreñimiento
•Pacientes con opioides potentes: 87% - 67%
opioides débiles: 74%
[Tramadol 200mg vs. Codeina 150 mg (25%:35,6%) p=0,45]*
•No relacionado con dosis u otras características clínicas
•Idiosincrásico
Sykes NP. Palliat Med 1998;12:375-82.Droney J, et al. Support Care Cancer 2008,16:453-9.Noguera A et al. Support Care Cancer 2010;18:1491-4* Rodríguez RF et al. J Palliat Med 2007;10:56-60
Prevalencia
Estreñimiento
Fisiopatologia y consecuencias
Efecto Consecuencia
Disminución de la motilidad y vaciamiento gástrico.
Incremento reflujo gastroessofágico
Inhibición de la propulsión del intestino delgado
Retraso en absorción medicación
Inhibición de la propulsión del intestino grueso
Dificultad, evacuación incompleta, distensión abdominal
Incremento de la amplitud de las contracciones segmentaria no propulsoras.
Retortijones
Constricción del esfínter de Oddi Malestar epigástrico. Cólico biliar
Incremento del tono esfínter anal, disminución reflejo defecatorio
Dificultad para la evacuación
Disminución secreciones ( estómago, biliar, páncreas, intestinales). Incremento absorción agua intestinal.
Heces duras y secas
Goodman & Gilman’s. The Pharmacologic Basis of Therapeutics 10thEd.
Estreñimiento
Evaluación
Historia previa de estreñimientoRelación estreñimiento – opioidesTacto rectal
Percepción Estreñimiento (0-10)
Percepción estreñimiento (PE) (si/no)Grado estreñimiento (GE) (0-10)
Media GE para PE-si (6,5) vs. PE-no (0,2) p<.0001.
Bristol
r=0,75
Nº depos/sem.r=0,62
Dif. Depo
r=0,73Regresión logística => Bristol 0,008
Librán A. et al. Congreso SECPAL 2010.
Estreñimiento
Distensión abdominal
Ventosidades
Menos deposiciones
Pérdidas de heces líquidas
Sensación de ocupación rectal
Dolor rectal en la deposición
Heces caprinas
Tenesmo rectal
Estreñimiento
Farmacológicas Analgésicos opioides ADT Anticolinérgicos Antagonistas Canales Ca Antiparkinsonianos Neurolépticos Antiácidos (Ca & Al) Resincolesteramina Fe Antihistamínicos Diuréticos Anticonvulsivantes
Endocrinas y metabólicas DM Hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Insuf. Renal crónica
Generales Ingesta hídrica escasa Falta privacidad Inhibición reflejo deposición Infiltración tumoral Neurológicas AVC Parkinson Esclerosis múltiple Neuropatía autonómica
Miopatias Amilodosis Esclerodermia
Otras Depresión Inmovilidad
Causas
Librán Oriol A. MCSPCAT (2ªed) 2008Rao S, et al. Clinical Interventions in Aging 2010:5 163–71
Estreñimiento
Tratamiento
Medidas no farmacológicas
Medidas farmacológicas
Fomadores Bolo ( fibra)Salvado, Plantago Ovata, Metilcelulosa
LubricantesParafina
EstimulantesPicosulfatoSenosidosBisacodilo
SurfactantesDocusato
OsmóticosLactulosa/ LactitolMagnesioPolienglicol
Antagonistas MORNaloxonaNaltrexonaMetilnaltrexonaAlvimopan
Estreñimiento
MetilnaltrexonaMOR antagonista (sc)Dosis: 0,15 mg/Kg/sc 8 mg (38-61,9Kg) 12 mg (62-114Kg)
[peso x 0,0075 redondear o,1 ml] Aclaramiento Cret < 30 mL/min => ½ dosis
ES: dolor abdominal, flatulencia, náuseas
50% deposiciones 1as 4 horas.
AlvimopanMOR antagonista (vo)Dosis: 12 mg (precirugia) 12 mg/12 h/vo hasta 7 . (máx 15 dosis)
ES: dispesia (7%), hipoK (9,5%), dolor lumbar (3,3%), dificutades miccional (3,2%)
Thomas J et al. N Engl J Med 2008;358:2332-43.Chamberlain BH, et al. JPSM 2009;38:683-90.
Becker G, Blum HE. Lancet 2009;373:1198-206
Estreñimiento
Lubiprostone
Ac. graso biciclico => activa canales tipo 2 de Cl de las cel. epitelio intestinal Secreción agua a la luz.
Johanson JF, et al. Am J Gastroenterol. 2008;103:170–7Johanson JF, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2007;25:1351–61.
LinaclotideAgonista del receptor de guanidil ciclasa C
=> incremeta liquido endoluminal y tránsito.
Lembo AJ, et al. Gastroenterology. 2010;138:886–95.
PrucaloprideAgonista 5HT4=> incrementa propulsión colónica
Camilleri M, et al. N Engl J Med. 2008;358:2344–54.
58 a. Ca. Colon . M1 hepáticas, peritoneales. Adenopatias retroperitoneales.
Dom (Alta hosp hace 3 días- ingresó x dolor)# Dolor en hipocondrio D. DA 0/10 DM noe Dm 0/10 DP noe Niega afectación sueño o actividad toma 3 DE/d. [N1I0P1A0C1]
# anorexia 5/10 # N/V 2/10 # estreñ. 1/10 colostomia # disn.3/10 # insom 8/10 mantenimiento
# Niega malestar emocional. La principal queja es el insomnio Barthel 70 PPS 60 Pfeiffer 3e
O// Subictericia cutanea-mucosa. Hepatomegalia 4 trav. dolorosa a la palpación. Edemas maleolares. Discreto flapping. Info// Dx , no introspeccion Px
• Hidromorfona 16mg/24 h/vo. • DE: MFN 10mg/vo• Metoclopramida 10 mg c’ 8 h/vo• DXT 4 mg desayuno y almuerzo• Furosemida 40 mg/24h/vo• Espironolactona 50 mg/24h/vo• Omeprazol 20 mg/24h/vo
F//
Neurotoxicidad Opioide
Somnolencia Fallo cognitivo Neurotoxicidad Inducida Opioides
- delirium- hiperalgesia - alodinia- alucinaciones- mioclonias
- convulsiones
-25- Institut Català d’Oncologia
Receptores opioides (OR): MOR, DOR, KOR
Presináptico: # bloquean liberación NT
- Substancia P → NK1
- Glutamato → NMDA, AMPA- CGRP
# inh. formación AMPc → hiperpolaritzación mb (HiMb)
Postsináptico:
# activación GIRK (I II III V) → entrada K+ → HiMb
# boquean Canales Ca++ voltage dependientes
# PG (G) → fosfolipasa C → CaMKII → fosforilación
COOH
NH2Extracel.lular
Intracel.lular
-26- Institut Català d’Oncologia-26- Institut Català d’Oncologia
NH2
COOH
GDP
op
COOH
NH2
GDP
op
GTP
NH2
COOH
GDP
op
GTP
[Ca++ K+ AMPc,…]
Garzón Niño J, et al. Med Pal 2008;15:365-73.
-27-
Gi1 Gi2 Gi3 Go1 Go2 Gz Gq G11Heroina
Morfina
Metadona
Buprenorfina
Gi1 Gi2 Gi3 Go1 Go2 Gz Gq G11
Gi1 Gi2 Gi3 Go1 Go2 Gz Gq G11
Gi1 Gi2 Gi3 Go1 Go2 Gz Gq G11
Gi1
Gi2
Gi3
Go1
Go2
Gz
Gq
G11
Opioide 1
Analgesia
Opioide 2
Garzón Niño J, et al. Med Pal 2008;15:365-73.
-28- Institut Català d’Oncologia
- Bloqueo NMDA
- Internalización de receptores
- Dimerización (homo / hetero)
PL PKC; PKA;...
+
Ca++
CaMCaMKII
-
Glicina/Glutamato
Delirium
Definición
Estado confusional agudo que resulta de una disfunción orgánica cerebral difusa
caracterizada por alteraciones en nivel de conciencia y atención, asociándose
alteraciones cognitivas y de la percepción.Gagnon P, et al. J Palliat Care 2002;18(4):253-61Centeno C, et al Med Pal 2003;10:24-35
Morita T, et al. JPSM 2001;22:997-1006
Cobb JL, et al. Cancer Pract 2000;8:172-7Sarhill N, et al. Am J Hosp Palliat Care 2001;18:335-41Lawlor P, et al. Arch Intern Med 2000;19:412-26
Prevalencia
Al ingreso: 20-42%SUD: 83-88%
Incidencia 86%
Delirium
A.- Alteración de la conciencia con capacidad reducida para centrar, mantener o cambiar la atención.
B.- Cambio en la cognición (alt. memoria, desorientación, alt. lenguage) o el desarrollo de alt. de la percepción que no pueden explicarse por una demecia previa, establecida o evolutiva.
C.- La alt. se instaura en un periodo corto de tiempo (horas-días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.
D.- Hay evidencia por la historia, exploración o laboratorio que la alt. es producida por las consecuencias fisiológicas de la situación médica general.
DMS IV 4ªed. 1994
Criterios diagnósticos
Delirium
• Alt. ritmo nictameral
• Labilidad emocional
• Alt. actividad psico-motora
• Ansiedad
• Miedo
• Humor depresivo
• Apatía
• Pensamiento desorganizado
hiperactivohipoactivomixto
Breitbart & Cohen.Delirium.Handbook Psychiatry in PC, 2000
Breitbart et al JPSM 1995;10:131-41
2/3
Clínica
Delirium
Transtorno generalizado alt.general metabolismo cerebral
Transtorno limitado alt. específica neurotransmisores
anticolinergicosantiserotoninergicosantiMNDAsobreestimulación GABAinfraestimulación GABA
Breitbart & Cohen.Delirium.Handbook Psychiatry in PC, 2000
Patofisiología
(déficit colinérgico/ exceso dopaminérgico)
Delirium
Causas en cáncer avanzado
Intracraneal: Tm cerebralM1 cerebralM1 menigesAVC
Insuf. órgano: CardiacaHepáticaRespiratoriaRenal
Infección: Cualquiera
De Stouttz N, et al Topics PC, Vol I.1997Centeno C, et al Med Pal 2003;10:24-35Lawlor PG. Handbook Adv.Cancer. 2003
Hematológicas: AnemiaCID
Metabólicas: Deshidratción Na Mg Glucemia Ca
Psicotropos: OpioidesBenzodiacepinasADTAnticolinérgicos IRSSNeurolépticosAntihistamínicos
Otros fármacos: QuimioterápicosCorticoidesAntihistamínicos H2CiprofloxacinaAINESDigoxinaTeofilinaNifedipina
Deprivación: Alcohol Benzodiacepinas
Delirium
Instrumentos valoración
-Alt. cognitivaMini-Examen Cognoscitivo (MEC)
Short Portable Mental Status Questionnaire
-Detección (DSM)Confusion Assesment Method (CAM)
-ProfundidadMemorial Delirium Assessment Scale (MDAS)
Inouye SK, et al. Ann Intern Med 1990;113:941-8.
Breitbart W, et al. JPSM 1997;13:128-37
Pfeiffer E. JAGS 1975;23:433-41
Folstein MF, et al.J Pschytric Res 1975;12:189-98Lobo A, et al. Med Clin (Barc)1999;112:767-74
Inicio agudo y curso fluctuanteInatenciónPensamiento desorganizadoNivel de conciencia alterado
Delirium
Sabemos que:
Infradiagnóstico: 33-66%
Se relaciona siempre con mal pronóstico
Reversibilidad global: 49%
Mejoria de la cognición (16 días): 33%
Mejor pronóstico de reversibilidad, si psicofármacos
Bruera et al. JPSM 1992;7:82-6Caraceni et al. Cancer ;89:1145-9Metitieri et al. Arch Intern Med 2000,160:2866-7
Lawlor et al. Arch Intern Med 2000;160:786-94
Bruera et al. JPSM 1992;7:192-5
Lawlor eta al. Arch Intern Med 2000;160:786-94
Inouye SK, et al. Ann Intern Med 1990;113:941-8.
Delirium
Lawlor et al. Arch Intern Med 2000;160:786-94
Mediana supervivencia 30 días
Delirium
El fallo cognitivo/neurotoxicidad opioide mejorancon la monitorización de estado cognitivo, rotaciónopioide e hidratación.
Causas desconocidas: 60%
A major número de episodios menor oportunidad de revertir
El nº D.E. analgesia aumentan sig. (p=0,02) tarde-noche
Bruera et al. JPSM 1995;10:287-91de Stoutz et al. JPSM 1995;10:378-84Meagher DJ. BMJ 2001;322:144-49
Bruera et al. JPSM 1992;7:192-5
Lawlor eta al. Arch InternMed 2000;160:786-94
Gagnon B et al. JPSM 2001;22:826-33
Sabemos que:
Delirium
¿Por qué es importante ?
Muy frecuente
Infradiagnosticado
Distress paciente y familia
La mitad es reversible
Delirium
Prevención
identificar factores riesgo
Diagnóstico precoz
screening cognitivo
Evaluación
Clínica y cognitiva
Laboratorio y Rx
Familia
Educación y apoyo
Consenso terapéutico
Delirium reversible
Tratar causas y síntomas
Delirium irreversible
Tratar síntomas
Siempre
Medidas ambientales
Neurolépticos
Sedación; si preciso
Reevaluación y monitorización Lawlor PG. Handbook Adv Cancer CareCambridge U Press, 2003
Delirium
Prevención- Factores de riesgo
Personales Farmacológicos
Edad Polifarmacia
Deficid cognitivo previo Dependencia drogas / alcohol
Episodios previos delirium Benzodiacepinas
Anticolinérgicos
Patológicos Opioides
Afectación cerebral tumoral
Insuficiencia órganos Ambientales
Alt. metabólicas (Ca, Na, Alb) Deficits sensoriales
Deshidratación Inmovilidad
aislamiento social
Meagher DJ. BMJ 2001;322:144-49
Delirium
Diagnóstico precoz - screening
Evaluación cognitiva sistemática (MEC-30)
Punto corte =24
30-24= normal23-18= leve<17 = severo
Lobo A, et al. Med Clin (Barc)1999;112:767-74
Tombaugh TN, et al. JAGS 1992;40:922-35
Supervisión clínica
- cambio reciente en la orientación temporo-espacial
- alteración de la altención (dificultad seguir conversación)
- pensamiento desorganizado
- cambio en el nivel de conciencia (acabeza embotada)
Delirium
Evaluación clínica
Pruebas complementarias
- Hemograma- Coagulación- Ionograma- Ca- Función renal y hepática
- Orina - O2 (pulsioximetría)- Rx tórax- TAC cerebral
- anamnesis (fármacos)- exploración física completa- exploración cognitiva
Evaluación
Delirium
Familia
Borreani C. et al. Topics Palliat Care. Vol I,1997:45-54Gagnon P. et al. J Palliat Care 2002;18:253-61.Centeno C. et al Med Pal 2003;10:149-56
Explicar y aclarar cuadro clínico
Como contribuir al cuidado
- ambiente tranquilo
- evitar restricción física y confrontaciónes
- facilitar reorientación
- transmitir confianza y seguridad
Disponibilidad del equipo
Medidas farmacológicas
Neurolépticos
Haloperidol 0,5-5mg/2-12h/VO-SC-IV-IM
Tioridazina 10-75mg/4-8h/VO
Clorpromazina 12,5-50mg/4-12h/VO-IV-IM
Levomepromazina 12,5-50mg/4-12h/VO-SC-IV-IM
Olanzapina 2,5-10mg/12h/VO
Risperidona 0,5-3mg/12-24h/VO
Benzodiacepinas
Midazolam 30-100mg/24h/ICSC ó ICEV
Anestésicos
Propofol 10-70mg/h-EV ajustar
Breitbart & Cohen.Delirium. Handbook Psychiatry in PC, 2000Centeno C. et al Med Pal 2003;10:149-56
Delirium
Delirium
Prevención
identificar factores riesgo
Diagnóstico precoz
screening cognitivo
Evaluación
Clínica y cognitiva
Laboratorio y Rx
Familia
Educación y apoyo
Consenso terapéutico
Delirium reversible
Tratar causas y síntomas
Delirium irreversible
Tratar síntomas
Siempre
Medidas ambientales
Neurolépticos
Sedación; si preciso
Reevaluación y monitorización Lawlor PG. Handbook Adv Cancer CareCambridge U Press, 2003
Hiperalgesia Inducida por Opioides (HIO)
Definición
“Estado de sensibilización nociceptiva causada por la exposición a opioides.”
Tolerancia e HIO
“La administración repetida de opioides produce tolerancia (proceso deDesensibilización), junto con un proceso pronociceptivo ( proceso de sensibilización)”
“Ambos procesos de desensibilización y sensibilización pueden contribuir a unaAparente pérdida de eficacia analgésica.”
Chu LF, et al Clin J Pain 2008;24:479-96
Ballantyne JC, et al., Clin J Pain 2008;24:469-78.
Hiperalgesia Inducida por Opioides (HIO)
Sjøgren P et al., Acta Anaesth Scand 1998;49:1070-5.Mercadante S et al., JPSM 2003;26:769-75.
Características
Alodinia generalizada
Incremento del dolor prexistente
Acompañado de mioclonias
Distribución segmentaria en analgesia espinal
Incremento de dosis agrava la sintomatología
Discontinuar /ROP mejora HIO
HIO se ha discrito para diferentes opioides
Hiperalgesia Inducida por Opioides (HIO)
MFN vo
M-3-G [55-65%]
M-6-G [10-15%]
MFN [8-10%]
Suzuki N et al., Eur J Pharmacol 1993;249:247-50Lipkowski AW et al., Life Sci 1994;55:149-54Lewis SS,et al. Neuroscience 2010;165:569-583.
M3G no agonista MOR, DOR, KORM3G antagoniza MFN y M6G?M3G tiene un papel en tolerancia ?Neurotoxicidad: M3G>MFN>M6G
M3G no afinidad NMDA, ni GABAM3G =>Excitabilidad neuronal [Microglia =>proteinas pro-inflamatorias (TRL-4, IL1)]
Mecanismo de la HIO
• Activación de MOR estimula el sistema excitatorio.• Activación NMDA• Facilitación descendente (Colecistinkinina, dinorfina, Sustancia P, glutamato)• Inhibición glicínica y GABA (estricnina-like)• Acoplamiento OR con mensajeros intracelulares excitatorios
Tratamiento
• Redución opioide ( si posible)• ROP• Administración co-analgésicos • Antagonista NMDA ( KTM) • Cambio vía administración opioide
Hiperalgesia Inducida por Opioides (HIO)
Dosis inicio: 0,1-0,2mgKg/hIncremento: 0,1-0,2 mg/kg/6h
Slatkin NE et al. Supportive Oncol 2003;1:287-93
-50- Institut Català d’Oncologia
Neurotoxicidad Opioide
Somnolencia → Metilfenidato
Fallo cognitivo
Neurotoxicidad Inducida Opioides- delirium- hiperalgesia - alodinia- alucinaciones- mioclonias → Clonazepam
Gabapentina
- convulsiones
Rozans M, et al. J Clin Oncol 2002;20:335-9.
Porzio G, et al. Support Care Cancer 2006;14:389-91
39 a. CPNCP – Segmentectomia LSI atípica hace 3 a. No EE
CEX Dolor en hemitorax Izq. DA 0/10 DM 5/10 x 3 Dm 0/10 DP 3/10 No afecta sueño, ni actividad. [N2I0P1A0C0]
MFN 2,5 mg cada 8-12 h. SC (desde hace 3 a.)
# anorexia 3/10 # N/V 0/10 # estreñ. 1/10 bristol 4 # disn.0/10 # insom 3/10 # astenia/fatiga 6/10 # Ansiedad 5/10 #Tristeza 7/10 Endicott + alt. Imagen Corporal MEC-30 27/30 Barthel 100 PPS 80
O// Alodinia mecánica dinámica en zona toracotomia. Info// Dx + Px ( Sd. Espada Democles)
F// Casada + 1 hijos (5a)
Endocrinopatía por Opioides
Katz N. et al. Clin J Pain 2009;25:170-5Daniell HW. J Pain 2008;9:28-36
Opioides
Hipotálamo
Hipófisis
Testes & Ovarios
LH FSH
Testosterona Estradiol
-
-
-
GnRH
Efecto Opioides
Hipogonadismo hipogonadotrópico
GnRH LH, FSHDHEAS y Testosterona (adrenal)Estradiol y ProgesteronaTestosterona testicular
Cortisol GH = H. Tiroideas
No todos opioides = afectación
Endocrinopatía por Opioides
Síntomas
Disminución libido Disfunción eréctil Infertilidad Depresión y Ansiedad Pérdida masa muscular y fuerza Cansancio / Fatiga Sofocos y sudor nocturno Amenorrea / Dismenorrea / Galactorrea Osteoporosis / Fracturas Dolor (?) Disminución efecto opioides (?)
Manejo
Analgesia no opioide ROP Suplementación hormonal
Katz N. et al. Clin J Pain 2009;25:170-5Daniell HW. J Pain 2008;9:28-36