Post on 14-Jan-2017
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HSA
LUIS CARLOS HENAO RESIDENTE DE MEDICINA INTERNAUNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA
Objetivos
Mostrar la importancia de un diagnostico oportuno y adecuado en los pacientes con sospecha de hemorragia subaracnoidea.
Dar la evidencia actual sobre cada una de las opciones terapéuticas en el manejo de la hemorragia subaracnoidea.
lucashenao@hotmail.com
MANIFESTACIONES CLINICAS
90% presentesegundos o minutosÚnica manifestación 1/3
20% cefalea centinela
Textbook of Critical Care Sixth Edition. Jean louis vincent
MANIFESTACIONES CLINICAS
Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Sociedad española de neurología. 2012
MANIFESTACIONES CLINICAS
SINDROME DE TERSON
SEVERIDAD DE LA HSA. MAYOR
MORTALIDAD.
Síndrome de terson y ecografía orbitaria. Sociedad española de neurología. Sanchez ferreiro 2015.
MANIFESTACIONES CLINICAS
RIGIDEZ DE NUCA
40 – 50 %. frecuencia
Hasta 6 horas en aparecer
Neurología de rodríguez y Fernández. Enfermedades vasculares cerebrales. 2014.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Neurointensivismo basado en la evidencia previgliano. 2007.
HUNT Y HESS
Hemorragia subaracnoidea actualización, revista medicine 2015.
Federación Mundial de Neurocirujanos
Hemorragia subaracnoidea actualización, revista medicine 2015.
DIAGNOSTICO
SOSPECHA DIAGNOSTICA
HERRAMIENTAS DIAGNOSTICAS
Hemorragia subaracnoidea actualización, revista medicine 2015.
DIAGNOSTICO
Hemorragia subaracnoidea actualización, revista medicine 2015.
DIAGNOSTICO
SENSIBILIDAD DE 95-98% < 24 H
50% A LOS 5 DIAS
DX PRECOZ DE HIDROCEFALIA
DESARROLLO DE HEMATOMAS
Neurología de rodríguez y Fernández. Enfermedades vasculares cerebrales. 2014.
DIAGNOSTICO
Neurología de rodríguez y Fernández. Enfermedades vasculares cerebrales. 2014.
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
SOSPECHA CLINICA
NEUROIMAGEN
Hemorragia subaracnoidea actualización, revista medicine 2015.
IDEALMENTE MANOS EXPERTAS.PRECAUCIÓN DE PUNCIÓN TRAUMÁTICA3 TUBOS.
Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Sociedad española de neurología. 2012
DIAGNOSTICO
100 % A LAS 12 HORAS DE
INCIO HSA.
HSA VS PL TRAUMATICA.
Neurología de rodríguez y Fernández. Enfermedades vasculares cerebrales. 2014.
DIAGNOSTICO
Angio TC y Angio RM
Alta sensibilidad y especificad para aneurismas > 5 mm.Tratamiento quirúrgico vs endovascular.
Neurología de rodríguez y Fernández. Enfermedades vasculares cerebrales. 2014.
Arteriografía de 4 vasosGold estándar.
TC o RM negativos o no concluyentes.
No aneurisma, repetir en 2 semanas.
Neurología de rodríguez y Fernández. Enfermedades vasculares cerebrales. 2014.
Tratamiento (objetivos)
Estabilizar la situación clínica del paciente para permitirlellegar en la mejor situación posible al tratamiento quirúrgicoo endovascular.Preservar la función cerebral mediante el reconocimientoprecoz, prevención y tratamiento de las complicacionesque pudieran presentarse
Hemorragia subaracnoidea actualización, revista medicine 2015.
Medidas Generales
Cabecera 30° Habitación tranquila Antieméticos Fluidoterapia Analgesia Laxantes Protección gástrica. Medidas físicas antitromboticas.
Hemorragia subaracnoidea actualización, revista medicine 2015.
Control de la presión arterial
PAS < DE 180 MMHGPAM > DE 90 MMHG
Reposo en cama – analgesia - nimodipino en dosis plenas
LABETALOL PRIMERA ELECCION.
HIPOTENSION ES PERJUDICIALSteiner T, Juvela S, Unterberg A, Jung C, Forsting M, Rinkel G;
European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage.
Cerebrovasc Dis. 2013
Treatment of Subarachnoid Hemorrhage. Crit care clin 2014.
Neurocrit care 2013 Feb;18
Resultado primario: porcentaje de tiempo para lograr la meta de T.A
Resultados secundarios: variabilidad de presión arterial, tiempo a la meta,
incidencia de bradicardia, taquicardia e hipotensión. Ambos agentes parecen igualmente eficaces y
seguros para el control de la presión arterial en la HSA y ICH en las primeras horas de
admisión. Se necesita un estudio prospectivo para validar estos hallazgos
Antifibrinoliticos en fase ultra precoz
Acido tranexamico – acido epsilon-aminocaproico útil.
No mayor de 72 horas.Medidas de prevención y vasoespasmo.
Multidisciplinary management and emerging therapeutic strategies in aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Lancet Neurol. 2010
Journal of neurosurgery October 2002/ Vol 97, No. 4.
Evaluar la eficacia del tratamiento antifibrinolítico corto plazo con ácido
tranexámico en la prevención del resangrado.
Nuevas hemorragias: grupo con AEAC (2.7%) sin AEAC (11.4%).
No hubo diferencias significativas en las complicaciones isquémicas.
El tratamiento EACA a corto plazo resultó en una disminución de nuevas hemorragias y sin un aumento de los efectos secundarios graves en nuestro grupo seleccionado de pacientes.
Stroke sept 2008, Vol 39, Num 9.
Exclusión de aneurisma
ENDOVASCULAR QUIRURGICO
International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. Lancet 2002
The lancet 2002 Oct 26; 260.
The Lancet 2015. Mar 14;385.
COILS
Hemorragia subaracnoidea actualización, revista medicine 2015.
CLIPAJE
Hemorragia subaracnoidea actualización, revista medicine 2015.
VASOESPASMO
DIAS 4 – 12 TIPICO.
VASOESPASMO ANGIOGRAFICO 66%
SINTOMATICO 30%
20% MORBIMORTALIDAD
DE HSA
DETERIORO NEUROLOGICO
FIEBRE Y CONFUNSION
Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Sociedad española de neurología. 2012
VASOESPASMO DX:DOPPLER TRANSCRANEAL
REALIZACION CADA 24 – 48 HORAS
SENSIBILIDAD ART PROXIMALES AL POLIGONO
DE WILLIS 80%
OPERADOR DEPENDIENTE
NO INVASIVA
Neurointensivismo basado en la evidencia previgliano. 2007.
FLUJOS MEDIOS
Morales Ortiz A. Monitorización de vasoespasmo tras hemorragia subaracnoidea. 2011
UTILIDAD DEL INDICE DE LINDEGAARD
VM ACM/ VM ACI
VM= VS-VD/ 3 + VD
> 3 VASOESPASMO. 5-6 SEVERO.
DIFERENCIA ENTRE VASOESPASMO E HIPEREMIA
Morales Ortiz A. Monitorización de vasoespasmo tras hemorragia subaracnoidea. 2011
TOMOGRAFIA DE PERFUSION
ESTADO CIRCULATORIO GLOBAL
GRANDES VASOS Y MICROCIRCULACION
FSC < DE 25ML/100G/MIN.
Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Sociedad española de neurología. 2012
PREVENCION DEL VASOESPASMO
ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO
El nimodipino ha demostrado mejorar el pronóstico funcional, sin que se haya
observado que pueda reducir la aparición radiológica de vasoespasmo
Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Sociedad española de neurología. 2012
ESTATINAS
Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Sociedad española de neurología. 2012
LAS GUÍAS ACTUALES ESTÁN A LA ESPERA DE EVIDENCIAS MÁS SÓLIDAS QUE APOYEN SU
EMPLEO GENERALIZADO
The Lancet Neurology. Vol 13 num 7. july 2014.
Sulfato de magnesio
Efecto antagonista de los receptores de calcio y N-metil D
aspartato.
Uso 10 a 14 días parenteral
Hemorragia subaracnoidea actualización, revista medicine 2015.
Stroke 2010; 41:921-926.
Otras opciones terapeuticasAntago
nista de los
recetores de
endotelinacorticoeste
roidesAgentes antioxida
ntes
Actualmente no hay evidencia suficiente que soporte el uso rutinario de estos
agentes terapéuticos.Pharmacologic management of SAH, world neurosurgery july
2015
TRATAMIENTO DEL VASOESPASMO
EXCLUSION DEL ANEURISMA
ASEGURAR PERFUSION CEREBRAL
EVITAR LA HIPOTENSION E HIPOVOLEMIA
SUEROS SALINOS – DOPAMINA -
DOBUTAMINANO SE RECOMIENDA LA
“TRIPLE H”Treatment of Subarachnoid Hemorrhage. Crit care clin 30. 2014
La fluidoterapia con coloides sintéticos o transfusiones sanguíneas mostro incremento
en los resultados desfavorables comparado con los cristaloides.
British Journal of Neurosurgery. Volume 22, issue 2, 2008.
TRATAMIENTO DEL VASOESPASMO
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
NIMODIPINO INTRAARTERIAL
ANGIOPLASTIA CON BALON
Hemorragia subaracnoidea actualización, revista medicine 2015.
HIDROCEFALIACOMPLICACION PRECOZ
SINTOMATICA EN 20% PTES.DEMORA EN INGRESO Y
TRATAMIENTOMALA SITUACION
NEUROLOGICA AL INGRESO HH 3-5.
DRENAJE VENTRICULAR TRANSITORIO
PUNCIONES LUMBARES REPETIDAS
Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Sociedad española de neurología. 2012
Relación entre PIC y volumen intracraneal.
Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal, diciembre 2012.
Ondas de presión intracraneal
Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal, diciembre 2012.
P1: onda de percusión.P2: onda Tidal.
P3: onda dicrota.
CRISIS EPILEPTICAS
NO SE RECOMEINDA EL MANEJO PROFILACTICO
LEVITERACETAM MEJOR PRONOSTICO QUE FENITOINA
Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Sociedad española de neurología. 2012
HIPERTENSION INTRACRANEAL
SOLUCION SALINA HIPERTONICA AL 7.2%
CON HIDROXIETILO
MANITOL AL 15% SOLUCION SALINA AL 10%
Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Sociedad española de neurología. 2012
CONCLUSIONES
Un diagnostico oportuno y la instauración de un tratamiento adecuado, así como la identificación temprana y la prevención de las complicaciones son las metas que debemos seguir para disminuir las secuelas neurológicas a largo plazo.
lucashenao@hotmail.com