Comunicacion en dolor cronico

miércoles 16 de mayo de 2012

COMUNICACION MEDICO-PACIENTE EN PACIENTES CON DOLOR CRONICO-OSTEOMUSCULAR

Jose Antonio Prados CastillejoMédico de Familia. C.S. Lucano. Córdoba

Comunicación centrada en la enfermedad

• Enfermedades, no enfermos

• El profesional tiene el conocimiento

• Unidireccional

• Directiva

• Ausencia de emociones

• Biologicista

Desde esa perspectiva, Que pasa con el dolor...

Sin embargo...

• 1 de cada 10 síntomas

• 50 % desacuerdo entre naturaleza

• Tabaco 2ª causa de muerte evitable

• 50 % de Depresiones no diagnosticadas

• No se sienten informados

M. Stewart

D. Pendelton

R. Epstein

Ventajas de la CCP

• Satisfacción del paciente (Venetis, 2009 pac oncológicos)

• Aumento de adherencia

• Resultados clínicos:

• HTA, Glucemia, Tolerancia quimioterapia, percepción bienestar (Kaplan)

• Cefaleas (Headache study group)

• Malas noticias, oncológicos, glaucoma...

• Nuevos modelos

CCP y Lumbalgia

✦ Datos no claros sobre impacto

✦ (Shaw, 2011) Estudio prospectivo. Profesionales intentan mas información y relación pero pacientes tienden mas a lo biomedico

✦ (Caiata Zufferey, 2009) Web Centradas en el paciente útiles para potenciar el automanejo

✦ (Gremeaux, 2007) Revision 30 web. No cubre expectativas de pac., contar con ellos!

CCP y Fibromialgia

✦ (Eide, 2011) Expresion de preocupacion mas con resp empatica del profesional. Pacientes mas claves que preocupac sobre el dolor, las relc y aspectos emocionales

✦ (Häuser, 2008) (Klement, 2008) Revisión sistemática. Fuerte recomendación información sobre diagnostico (evidencia A) y opciones terapeuticas, comunicacion centrada en el paciente (evidencia B), ejercicio aeróbico, terapia conductual, tratamiento multicomponente y amitriptilina. 3 pasos

✦ (Muñoz, 2001) Formación grupo experimental (Ghata-res CCP) (11,3/9) 1 año persistia

Modelo Canadiense

• Explorando enfermedad y vivencia

• Entendiendo a la persona completa

• Buscando acuerdos

• Prevención y promoción de salud

• Cuidando la relación médico-paciente

• Siendo realista

Explorando enfermedad y vivencia

• Síntoma

• Creencias

• Emociones

• Expectativas

• Impacto en función

• Claves

Entendiendo la persona completa

• Aspectos psicológicos del individuo

• Aspectos familiares

• Aspectos laborales

• Aspectos económicos

• Aspectos sociales/culturales

• Sistemas de creencias

Buscando acuerdos

• Diagnóstico de la situación/clínica

• Tratamiento o pauta de actuación

• Roles

Porque es importante???

Prevención y promoción de la salud

Mejorar el nivel de salud/bienestar

Identificar y abordar factores de riesgo o situaciones potencialmente problemáticas

Detección precoz de enfermedades/problemas

Disminuir el efecto de las enfermedades/problemas

Cuidando la relación

Avanzar en la relación

Crear el ámbito de intimidad adecuado

Autoconocimiento

Pacto versus contrato

Uso del efecto placebo

Siendo realista

Ver el modelo en aproximación a largo plazoPlanificar y organizar los recursosAproximación en equipoEstablecer prioridadesObjetivos razonables y alcanzablesControlar tiempo y energía emocional

Vamos a practicar!!!

Escucha Activa

• Escuchar no es oír.

• Escucha activa es algo más que escuchar.

TECNICAS DE ESCUCHA ACTIVA

GENERALES

• Baja reactividad

• Empatía

• Facilitación

• Silencios funcionales

ESPECIFICOS

• Frase por repetición

• Clarificación

• Señalamiento

• Interpretación

• Frases por reflexión

Empatía

• Entender la experiencia de otra persona, o “una experiencia intrapsíquico emocional y cognitiva que ocurre en el médico cuando el médico entiende precisamente la experiencia de la paciente.” (Buie, 1981)

• Empatía es el reflejo en la expresion (verbal o no) del profesional de las emociones y experiencias del paciente. (Prados, 2010)

• Solidaridad Emocional (F. Borrell)

23miércoles 16 de mayo de 2012

Que no es Empatía

• Juicios de Valor

• Disonancia no verbal

• Entender al otro

• Mostrar acuerdo

• No es fingir interés o gastar tiempo

• Simpatía

• Sufrir con el paciente

• Frases automatizadas sin percepción real

• Conseguir gustar al paciente

Es empatía?

• Normalizar?

• Tranquilizar?

• Compartir?

• Solucionar el problema o intentarlo?

Como hacer empatía

Cuidado no transferencia

Actitud. Sentimiento. Consciencia

• CNV: Silencios, calidez, mirada, contacto físico, Empatía especular...

• Frase directa: “Le veo algo mas triste hoy”

• Señalamiento: “Parece que está algo preocupado con el tema”

Como hacer empatía

• Pregunta empática: “Como le hace sentir esta situación?” “Se encuentra mas triste ahora?”

• Frase por reflexión: “Se siente muy agobiado con este problema....”

• Normalizar: “Cualquier paciente se sentiría igual que usted...”

• Reforzar la autoestima: “Tiene mucho mérito llevar tanta preocupación como usted la lleva...”

Como hacer empatía

• Facilitaciones: “Hábleme más sobre lo que estaba pensando.”

• Afirmaciones: “Ahora, entiendo porque estaba asustado...(o preocupado)”

• Reflexiones: “Debió ser muy difícil para usted ver a su madre sufriendo así..”

• Legitimaciones: “Con éstas experiencias, no me sorprende que fuera urgentemente al médico.”

• Respeto: “Ud. ha pensado mucho en esto, (y entiendo que esté preocupado o tiene razón para estar preocupado).”

Modelo Canadiense

• Explorando enfermedad y vivencia

• Entendiendo a la persona completa

• Buscando acuerdos

• Prevención y promoción de salud

• Cuidando la relación médico-paciente

• Siendo realista

• Influencia género.

• JAMA. 2002 Aug 14;288(6):756-64. Physician gender effects in medical communication: a meta-analytic review.

• J Womens Health 2009 Apr;18(4):539-45. Mujeres pacientes mejor CCP y comp 2. No diferencias médicos en CCP. Mujeres médico mas Componente 1 , Hombres mas Comp 2. Concordancia género mas comp 2.

Datos de interés sobre la CCP

• 69 % prefieren CCP (mas jóvenes, mas nivel educativo, médico CCE, med alternat)

• Association of an educational program in mindful communication with burnout, empathy, and attitudes among primary care physicians

• End-of-Life Care: Guidelines for Patient-Centered Communication. http://www.aafp.org/afp/2008/0115/p167.html

• Pacientes oncológicos. http://outcomes.cancer.gov/areas/pcc/communication/monograph.html

Datos de interés sobre la CCP

• 14 Tareas

• Muy similares. Valida el modelo

• Desarrollo de la Videograbación

• Último libro 2003

• http://www.patient.co.uk/doctor/Consultation-Analysis.htm

Evaluación de la CCP

VALORACION DE LA COMUNICACION DESARROLLADA EN EL PROCESO ASISTENCIAL

# Pendelton, 1984Observ. o grabación, Tareas, CualificaTareas y Mapa de Consulta- 14 Tareas: definición adecuada a inade-cuada (a b c)1.- Naturaleza e Historia del problema2.- Etiología del Problema3.- Se han explorado las ideas del Paciente4.- Se han explorado los concernientes del Paciente5.- Se han explorado las expectativas del Paciente6.- Se ha explorado el impacto del Problema7.- Se ha considerado la continuidad del problema8.- Se han considerado Factores de Riesgo9.- Se decide una acción apropiada para cada problema10.- Se ha compartido adecuadamente la comprensión de los problemas abordados11.- Se ha envuelto al Paciente en el manejo de sus problemas12.- Ha existido un uso apropiado del tiempo y los recursos en la entrevista13.- Ha existido un uso apropiado de tiempo y recursos en el manejo a largo plazo del Paciente14.- La relación de ayuda con el Paciente se ha establecido o mantenido. Pendelton y Cols.: The Consultation: an approach to learning and teaching. Oxford University Press, 1984

• Enfoque desde la calidad

• Enfoque mas global, social

• Invetigación

• Papel del profesional como facilitador del modelo

• Factores que influyen

Factores que influyen en la CCPFactores del paciente

Severidad de la enfermedadPersonalidadAsertividad

Experiencias de enf previasCultura, Valores, FamiliaEstatus socioeconómico

Distress emocional

Expectativas

Factores de la relaciónConcordancia de raza

Duración de la relaciónConfianza

Concordancia de creenciasy valores

Factores Sistema de SaludAcceso al servicio, Seguros

Elección del médicoAmbiente (ruidos, olores)

Cortesía del staffTiempo de espera

Comunicación electrónica

Tiempo de visita y frecuencia

Factores del profesionalPersonalidad

Riesgo aversiónAutonomía de decisión

Conocimiento del pacientecomo persona

Orientación centrada Pac

Decir lo que sentimos. Sentir lo que decimos. Concordar las palabras con la vida. (Lucio Anneo Séneca)

http://www.slideshare.net/japrados

¿cómo se aplica en diferentes contextos?

• CONTEXTO ESPAÑOL:

Tiempo de entrevista corto (entre 4-7 mn)

Consultas repetidas

Contexto familiar importante

Expresión fácil de emociones

Poca cultura participativa. Médico “chamán”

¿cómo se aplica en nuestro contexto?

• Actitud frente a búsqueda activa

• Atención a las claves. Siempre empatia

• Búsqueda activa en situaciones de especial contenido emocional

• Introducción ocasional de pregunta llave (p.e.: ¿Hay algo de todo esto que le preocupe?)

• 2 componente pasivo y oportunista

• Educación progresiva en la participación

VALORACION DE LA COMUNICACION DESARROLLADA EN EL PROCESO ASISTENCIAL

# Pendelton, 1984Observ. o grabación, Tareas, CualificaTareas y Mapa de Consulta- 14 Tareas: definición adecuada a inade-cuada (a b c)1.- Naturaleza e Historia del problema2.- Etiología del Problema3.- Se han explorado las ideas del Paciente4.- Se han explorado los concernientes del Paciente5.- Se han explorado las expectativas del Paciente6.- Se ha explorado el impacto del Problema7.- Se ha considerado la continuidad del problema8.- Se han considerado Factores de Riesgo9.- Se decide una acción apropiada para cada problema10.- Se ha compartido adecuadamente la comprensión de los problemas abordados11.- Se ha envuelto al Paciente en el manejo de sus problemas12.- Ha existido un uso apropiado del tiempo y los recursos en la entrevista13.- Ha existido un uso apropiado de tiempo y recursos en el manejo a largo plazo del Paciente14.- La relación de ayuda con el Paciente se ha establecido o mantenido. Pendelton y Cols.: The Consultation: an approach to learning and teaching. Oxford University Press, 1984

Problemas de la evaluación de la CCP

• Carencia de claridad teórica y conceptual

• Premisas aceptadas no evaluadas

• Carencia de control adecuado de las características del paciente y el contexto social

• Correlación modesta entre “survey” y medidas observacionales

• Solapamiento entre la CCP y otros modelos

• Modelo canadiense

• 3 Primeros componentes

• Captación claves

• Componente 1º.- captado, evitado, recuperado

• Componente 2º.- igual

• Componente 3º.- Acuerdo Dtco, Tto y roles

Modelo Pendelton

1.- Naturaleza e Historia del problema

2.- Etiología del Problema

3.- Se han explorado las ideas del Paciente

4.- Se han explorado los concernientes del Paciente

5.- Se han explorado las expectativas del Paciente

6.- Se ha explorado el impacto del Problema

7.- Se ha considerado la continuidad del problema

Modelo Pendelton

8.- Se han considerado Factores de Riesgo

9.- Se decide una acción apropiada para cada problema

10.- Se ha compartido adecuadamente la comprensión de los problemas abordados

11.- Se ha envuelto al Paciente en el manejo de sus problemas

12.- Ha existido un uso apropiado del tiempo y los recursos en la entrevista

13.- Ha existido un uso apropiado de tiempo y recursos en el manejo a largo plazo del Paciente

14.- La relación de ayuda con el Paciente se ha establecido o mantenido.

Modelo Rochester-California

Objetivos de la CCP

• Ayudar a los profesionales a proporcionar cuidados coincidentes con los valores necesidades y preferencias del paciente y que le permita aportar claves o información y participar activamente en las decisiones relacionadas con su salud y los cuidados

• Servicio de salud centrado en el paciente

• Patient centeredness/patient centered care

Componentes

• Tomar en cuenta y comprender la perspectiva del paciente (síntomas, ideas, expectativas, necesidades, sentimientos e impacto en función)

• Comprender al paciente dentro de su único contexto psicosocial

• Buscar la comprensión compartida del problema y tratamiento con el paciente coincidente con los valores del paciente

• Ayudar al paciente a asumir poder y responsabilidad implicándoles en las decisiones en el grado que ellos deseen

Factor CCP del Cuestionario Gatha res

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Tiene 4 subescalas:Factor 1.- Empatía ABPS: items 1, 2, 13, 14, 15

Factor 2.- Expec/creenc/Acuerdo: items 5, 12, 18, 26

Factor 3.- Bidireccionalidad visual: items 4, 6, 21

Factor 4.- impacto: item 11

Comunicacion en dolor cronico

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