Comunicacion en dolor cronico
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miércoles 16 de mayo de 2012
COMUNICACION MEDICO-PACIENTE EN PACIENTES CON DOLOR CRONICO-OSTEOMUSCULAR
Jose Antonio Prados CastillejoMédico de Familia. C.S. Lucano. Córdoba
miércoles 16 de mayo de 2012
Comunicación centrada en la enfermedad
• Enfermedades, no enfermos
• El profesional tiene el conocimiento
• Unidireccional
• Directiva
• Ausencia de emociones
• Biologicista
miércoles 16 de mayo de 2012
Desde esa perspectiva, Que pasa con el dolor...
miércoles 16 de mayo de 2012
Sin embargo...
• 1 de cada 10 síntomas
• 50 % desacuerdo entre naturaleza
• Tabaco 2ª causa de muerte evitable
• 50 % de Depresiones no diagnosticadas
• No se sienten informados
miércoles 16 de mayo de 2012
M. Stewart
D. Pendelton
R. Epstein
miércoles 16 de mayo de 2012
Ventajas de la CCP
• Satisfacción del paciente (Venetis, 2009 pac oncológicos)
• Aumento de adherencia
• Resultados clínicos:
• HTA, Glucemia, Tolerancia quimioterapia, percepción bienestar (Kaplan)
• Cefaleas (Headache study group)
• Malas noticias, oncológicos, glaucoma...
• Nuevos modelos
miércoles 16 de mayo de 2012
CCP y Lumbalgia
✦ Datos no claros sobre impacto
✦ (Shaw, 2011) Estudio prospectivo. Profesionales intentan mas información y relación pero pacientes tienden mas a lo biomedico
✦ (Caiata Zufferey, 2009) Web Centradas en el paciente útiles para potenciar el automanejo
✦ (Gremeaux, 2007) Revision 30 web. No cubre expectativas de pac., contar con ellos!
miércoles 16 de mayo de 2012
CCP y Fibromialgia
✦ (Eide, 2011) Expresion de preocupacion mas con resp empatica del profesional. Pacientes mas claves que preocupac sobre el dolor, las relc y aspectos emocionales
✦ (Häuser, 2008) (Klement, 2008) Revisión sistemática. Fuerte recomendación información sobre diagnostico (evidencia A) y opciones terapeuticas, comunicacion centrada en el paciente (evidencia B), ejercicio aeróbico, terapia conductual, tratamiento multicomponente y amitriptilina. 3 pasos
✦ (Muñoz, 2001) Formación grupo experimental (Ghata-res CCP) (11,3/9) 1 año persistia
miércoles 16 de mayo de 2012
Modelo Canadiense
• Explorando enfermedad y vivencia
• Entendiendo a la persona completa
• Buscando acuerdos
• Prevención y promoción de salud
• Cuidando la relación médico-paciente
• Siendo realista
miércoles 16 de mayo de 2012
Explorando enfermedad y vivencia
• Síntoma
• Creencias
• Emociones
• Expectativas
• Impacto en función
• Claves
miércoles 16 de mayo de 2012
Entendiendo la persona completa
• Aspectos psicológicos del individuo
• Aspectos familiares
• Aspectos laborales
• Aspectos económicos
• Aspectos sociales/culturales
• Sistemas de creencias
miércoles 16 de mayo de 2012
Buscando acuerdos
• Diagnóstico de la situación/clínica
• Tratamiento o pauta de actuación
• Roles
miércoles 16 de mayo de 2012
Porque es importante???
miércoles 16 de mayo de 2012
Prevención y promoción de la salud
Mejorar el nivel de salud/bienestar
Identificar y abordar factores de riesgo o situaciones potencialmente problemáticas
Detección precoz de enfermedades/problemas
Disminuir el efecto de las enfermedades/problemas
miércoles 16 de mayo de 2012
Cuidando la relación
Avanzar en la relación
Crear el ámbito de intimidad adecuado
Autoconocimiento
Pacto versus contrato
Uso del efecto placebo
miércoles 16 de mayo de 2012
Siendo realista
Ver el modelo en aproximación a largo plazoPlanificar y organizar los recursosAproximación en equipoEstablecer prioridadesObjetivos razonables y alcanzablesControlar tiempo y energía emocional
miércoles 16 de mayo de 2012
miércoles 16 de mayo de 2012
Vamos a practicar!!!
miércoles 16 de mayo de 2012
Escucha Activa
miércoles 16 de mayo de 2012
• Escuchar no es oír.
• Escucha activa es algo más que escuchar.
miércoles 16 de mayo de 2012
TECNICAS DE ESCUCHA ACTIVA
GENERALES
• Baja reactividad
• Empatía
• Facilitación
• Silencios funcionales
ESPECIFICOS
• Frase por repetición
• Clarificación
• Señalamiento
• Interpretación
• Frases por reflexión
miércoles 16 de mayo de 2012
Empatía
• Entender la experiencia de otra persona, o “una experiencia intrapsíquico emocional y cognitiva que ocurre en el médico cuando el médico entiende precisamente la experiencia de la paciente.” (Buie, 1981)
• Empatía es el reflejo en la expresion (verbal o no) del profesional de las emociones y experiencias del paciente. (Prados, 2010)
• Solidaridad Emocional (F. Borrell)
23miércoles 16 de mayo de 2012
Que no es Empatía
• Juicios de Valor
• Disonancia no verbal
• Entender al otro
• Mostrar acuerdo
• No es fingir interés o gastar tiempo
• Simpatía
• Sufrir con el paciente
• Frases automatizadas sin percepción real
• Conseguir gustar al paciente
24miércoles 16 de mayo de 2012
Es empatía?
• Normalizar?
• Tranquilizar?
• Compartir?
• Solucionar el problema o intentarlo?
miércoles 16 de mayo de 2012
Como hacer empatía
Cuidado no transferencia
Actitud. Sentimiento. Consciencia
• CNV: Silencios, calidez, mirada, contacto físico, Empatía especular...
• Frase directa: “Le veo algo mas triste hoy”
• Señalamiento: “Parece que está algo preocupado con el tema”
26miércoles 16 de mayo de 2012
Como hacer empatía
• Pregunta empática: “Como le hace sentir esta situación?” “Se encuentra mas triste ahora?”
• Frase por reflexión: “Se siente muy agobiado con este problema....”
• Normalizar: “Cualquier paciente se sentiría igual que usted...”
• Reforzar la autoestima: “Tiene mucho mérito llevar tanta preocupación como usted la lleva...”
miércoles 16 de mayo de 2012
Como hacer empatía
• Facilitaciones: “Hábleme más sobre lo que estaba pensando.”
• Afirmaciones: “Ahora, entiendo porque estaba asustado...(o preocupado)”
• Reflexiones: “Debió ser muy difícil para usted ver a su madre sufriendo así..”
• Legitimaciones: “Con éstas experiencias, no me sorprende que fuera urgentemente al médico.”
• Respeto: “Ud. ha pensado mucho en esto, (y entiendo que esté preocupado o tiene razón para estar preocupado).”
miércoles 16 de mayo de 2012
Modelo Canadiense
• Explorando enfermedad y vivencia
• Entendiendo a la persona completa
• Buscando acuerdos
• Prevención y promoción de salud
• Cuidando la relación médico-paciente
• Siendo realista
miércoles 16 de mayo de 2012
• Influencia género.
• JAMA. 2002 Aug 14;288(6):756-64. Physician gender effects in medical communication: a meta-analytic review.
• J Womens Health 2009 Apr;18(4):539-45. Mujeres pacientes mejor CCP y comp 2. No diferencias médicos en CCP. Mujeres médico mas Componente 1 , Hombres mas Comp 2. Concordancia género mas comp 2.
Datos de interés sobre la CCP
miércoles 16 de mayo de 2012
• 69 % prefieren CCP (mas jóvenes, mas nivel educativo, médico CCE, med alternat)
• Association of an educational program in mindful communication with burnout, empathy, and attitudes among primary care physicians
• End-of-Life Care: Guidelines for Patient-Centered Communication. http://www.aafp.org/afp/2008/0115/p167.html
• Pacientes oncológicos. http://outcomes.cancer.gov/areas/pcc/communication/monograph.html
Datos de interés sobre la CCP
miércoles 16 de mayo de 2012
• 14 Tareas
• Muy similares. Valida el modelo
• Desarrollo de la Videograbación
• Último libro 2003
• http://www.patient.co.uk/doctor/Consultation-Analysis.htm
miércoles 16 de mayo de 2012
Evaluación de la CCP
VALORACION DE LA COMUNICACION DESARROLLADA EN EL PROCESO ASISTENCIAL
# Pendelton, 1984Observ. o grabación, Tareas, CualificaTareas y Mapa de Consulta- 14 Tareas: definición adecuada a inade-cuada (a b c)1.- Naturaleza e Historia del problema2.- Etiología del Problema3.- Se han explorado las ideas del Paciente4.- Se han explorado los concernientes del Paciente5.- Se han explorado las expectativas del Paciente6.- Se ha explorado el impacto del Problema7.- Se ha considerado la continuidad del problema8.- Se han considerado Factores de Riesgo9.- Se decide una acción apropiada para cada problema10.- Se ha compartido adecuadamente la comprensión de los problemas abordados11.- Se ha envuelto al Paciente en el manejo de sus problemas12.- Ha existido un uso apropiado del tiempo y los recursos en la entrevista13.- Ha existido un uso apropiado de tiempo y recursos en el manejo a largo plazo del Paciente14.- La relación de ayuda con el Paciente se ha establecido o mantenido. Pendelton y Cols.: The Consultation: an approach to learning and teaching. Oxford University Press, 1984
miércoles 16 de mayo de 2012
• Enfoque desde la calidad
• Enfoque mas global, social
• Invetigación
• Papel del profesional como facilitador del modelo
• Factores que influyen
miércoles 16 de mayo de 2012
Factores que influyen en la CCPFactores del paciente
Severidad de la enfermedadPersonalidadAsertividad
Experiencias de enf previasCultura, Valores, FamiliaEstatus socioeconómico
Distress emocional
Expectativas
Factores de la relaciónConcordancia de raza
Duración de la relaciónConfianza
Concordancia de creenciasy valores
Factores Sistema de SaludAcceso al servicio, Seguros
Elección del médicoAmbiente (ruidos, olores)
Cortesía del staffTiempo de espera
Comunicación electrónica
Tiempo de visita y frecuencia
Factores del profesionalPersonalidad
Riesgo aversiónAutonomía de decisión
Conocimiento del pacientecomo persona
Orientación centrada Pac
miércoles 16 de mayo de 2012
Decir lo que sentimos. Sentir lo que decimos. Concordar las palabras con la vida. (Lucio Anneo Séneca)
http://www.slideshare.net/japrados
miércoles 16 de mayo de 2012
¿cómo se aplica en diferentes contextos?
• CONTEXTO ESPAÑOL:
Tiempo de entrevista corto (entre 4-7 mn)
Consultas repetidas
Contexto familiar importante
Expresión fácil de emociones
Poca cultura participativa. Médico “chamán”
miércoles 16 de mayo de 2012
¿cómo se aplica en nuestro contexto?
• Actitud frente a búsqueda activa
• Atención a las claves. Siempre empatia
• Búsqueda activa en situaciones de especial contenido emocional
• Introducción ocasional de pregunta llave (p.e.: ¿Hay algo de todo esto que le preocupe?)
• 2 componente pasivo y oportunista
• Educación progresiva en la participación
miércoles 16 de mayo de 2012
Evaluación de la CCP
VALORACION DE LA COMUNICACION DESARROLLADA EN EL PROCESO ASISTENCIAL
# Pendelton, 1984Observ. o grabación, Tareas, CualificaTareas y Mapa de Consulta- 14 Tareas: definición adecuada a inade-cuada (a b c)1.- Naturaleza e Historia del problema2.- Etiología del Problema3.- Se han explorado las ideas del Paciente4.- Se han explorado los concernientes del Paciente5.- Se han explorado las expectativas del Paciente6.- Se ha explorado el impacto del Problema7.- Se ha considerado la continuidad del problema8.- Se han considerado Factores de Riesgo9.- Se decide una acción apropiada para cada problema10.- Se ha compartido adecuadamente la comprensión de los problemas abordados11.- Se ha envuelto al Paciente en el manejo de sus problemas12.- Ha existido un uso apropiado del tiempo y los recursos en la entrevista13.- Ha existido un uso apropiado de tiempo y recursos en el manejo a largo plazo del Paciente14.- La relación de ayuda con el Paciente se ha establecido o mantenido. Pendelton y Cols.: The Consultation: an approach to learning and teaching. Oxford University Press, 1984
miércoles 16 de mayo de 2012
Evaluación de la CCP
miércoles 16 de mayo de 2012
Problemas de la evaluación de la CCP
• Carencia de claridad teórica y conceptual
• Premisas aceptadas no evaluadas
• Carencia de control adecuado de las características del paciente y el contexto social
• Correlación modesta entre “survey” y medidas observacionales
• Solapamiento entre la CCP y otros modelos
miércoles 16 de mayo de 2012
Evaluación de la CCP
• Modelo canadiense
• 3 Primeros componentes
• Captación claves
• Componente 1º.- captado, evitado, recuperado
• Componente 2º.- igual
• Componente 3º.- Acuerdo Dtco, Tto y roles
miércoles 16 de mayo de 2012
Modelo Pendelton
1.- Naturaleza e Historia del problema
2.- Etiología del Problema
3.- Se han explorado las ideas del Paciente
4.- Se han explorado los concernientes del Paciente
5.- Se han explorado las expectativas del Paciente
6.- Se ha explorado el impacto del Problema
7.- Se ha considerado la continuidad del problema
miércoles 16 de mayo de 2012
Modelo Pendelton
8.- Se han considerado Factores de Riesgo
9.- Se decide una acción apropiada para cada problema
10.- Se ha compartido adecuadamente la comprensión de los problemas abordados
11.- Se ha envuelto al Paciente en el manejo de sus problemas
12.- Ha existido un uso apropiado del tiempo y los recursos en la entrevista
13.- Ha existido un uso apropiado de tiempo y recursos en el manejo a largo plazo del Paciente
14.- La relación de ayuda con el Paciente se ha establecido o mantenido.
miércoles 16 de mayo de 2012
Modelo Rochester-California
miércoles 16 de mayo de 2012
Objetivos de la CCP
• Ayudar a los profesionales a proporcionar cuidados coincidentes con los valores necesidades y preferencias del paciente y que le permita aportar claves o información y participar activamente en las decisiones relacionadas con su salud y los cuidados
• Servicio de salud centrado en el paciente
• Patient centeredness/patient centered care
miércoles 16 de mayo de 2012
Componentes
• Tomar en cuenta y comprender la perspectiva del paciente (síntomas, ideas, expectativas, necesidades, sentimientos e impacto en función)
• Comprender al paciente dentro de su único contexto psicosocial
• Buscar la comprensión compartida del problema y tratamiento con el paciente coincidente con los valores del paciente
• Ayudar al paciente a asumir poder y responsabilidad implicándoles en las decisiones en el grado que ellos deseen
miércoles 16 de mayo de 2012
Evaluación de la CCP
Factor CCP del Cuestionario Gatha res
Items relacionados
- 13 ítems: 1, 2, 4, 5, 6, 11, 12, 13, 14, 15, 18, 21, 26.
alfa de 0,76
Tiene 4 subescalas:Factor 1.- Empatía ABPS: items 1, 2, 13, 14, 15
Factor 2.- Expec/creenc/Acuerdo: items 5, 12, 18, 26
Factor 3.- Bidireccionalidad visual: items 4, 6, 21
Factor 4.- impacto: item 11
miércoles 16 de mayo de 2012