Post on 27-Nov-2021
CASOS CLINICOS
Departamento de Emergencias
Dr. García Darío Eduardo• Emergentólogo
• Subdirector, Carrera especialista Sociedad Argentina de Emergencias (SAE)
• Director Académico, Federación Latinoamericana de Medicina de Emergencias (FLAME)
• Director, Comité Emergencias Cardiovasculares SAE
5 Junio 2020, Argentina
Paciente de 66 años de edad
• FRCV: HTA, TBQ de larga data (20 c/D),
Gastropatía Crónica
• Enolista de larga data
• Medicación: Propanolol 50 mg/d, ENL 10 mg/d
Consulta por presentar desde las 16:45 hs dolor
abdominal, de comienzo insidioso, intenso 8/10.
Presentando posteriormente 3 episodios de
melena.
Consulta a las 17:15 en el DE donde usted
trabaja.
¿Cuál es el motivo de consulta más frecuente
de Hemorragia Digestiva en
el DE?
Srygley FD, Gerardo CJ, Tran T, Fisher DA. Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? JAMA. 2012;307(10):1072.
¿Es una HDA o HDB?
¿Es una HDA o HDB?
¿Cuáles son las variables asociadas a Hemoragia Digestiva?
Srygley FD, Gerardo CJ, Tran T, Fisher DA. Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? JAMA. 2012;307(10):1072.
¿Factores asociados a gravedad de la HDA?
Srygley FD, Gerardo CJ, Tran T, Fisher DA. Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? JAMA. 2012;307(10):1072.
¿Qué hacemos?
• Shock Room
• Monitor
• Saturómetro
• Signos Vitales
• Venoclísis
102
101/63 97
22
PA (mmHg)
SATO2 (%)
FC (lpm)
FR (rpm)
36.8 C
• Examen Físico dirigido
• lucido, angustiado, ansioso, GSC 15/15, pupilas isocóricas intermediasreactivas, no flaping
• ventilación espontanea, buena entrada de aire bilateral, murmullovesicular conservado, sat x oximetria 97%. iy 2/3 con colapsorespiratorio
• hemodinámicamente estable, ingurgitación aortica, silencios libres, sinsignos de fallo de bomba normo-perfundido, pulsos periféricos (+)bilaterales simétricos, aceptable relleno capilar, pulsos presentes.
• abdomen globoso, blando, depresible, no doloroso, rha (+), impresionaascitis.
• TA 101/63 mmhg, fr 22, fc 102, sat 97% SNGTACTO RECTAL
¿Cuáles son las formas
de presentación clínica?
¿Cómo clasificamos la HDA en el DE?
No VaricealVariceal
HDA
¿Cuáles son las formas de
presentación clínica de la HDA?
¿Qué estudios solicitaría?
¿Cuál es el timming
para hacer la VEDA?
Primeras 12 hs
• Khamaysi I, Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Timing of Endoscopy and Ways to Improve Endoscopic Visualization. Gastroinstest endoscopy clin N Am 25 (2015) 443–448.
• Barkan A. What is the ideal timing for endoscopy in acute upper gastrointestinal bleeding? Endoscopy International Open 2017; 05: E387–E388.
• Cho S. Outcomes and Role of Urgent Endoscopy in High-Risk Patients With Acute Non-variceal Gastrointestinal Bleeding. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2018;16: 370–377.
• Ramaekers R. The Predictive Value of Preendoscopic Risk Scores to Predict Adverse Outcomes in Emergency Department Patients With Upper Gastrointestinal Bleeding: A Systematic Review. Academic EmergencyMedicine. 2016 nov 1;23(11): 1218-27. t
• Resulta ser beneficiosa en pacientes muy graves.
• Se asocia con una menor morbilidad y mortalidad en comparación con EGD
demorado o sin EGD.
• Disminuye los costos, duración de la estadía en el hospital
• Tuvieron una menor incidencia de insuficiencia renal y respiratoria aguda.
Ventajas VEDA TEMPRANA
¿Cómo estratificamos la necesidad de
evaluación urgente de una HDA?
HDA NO VARICEAL
Índice de Glasgow-Blatchford
índice completo de Rockall
Srygley FD, Gerardo CJ, Tran T, Fisher DA. Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? JAMA. 2012;307(10):1072.
Score Rockall CLINICO (Pre-endoscópico)
VariablesPuntos
0 1 2 3
Edad (años) < 60 a 60 a 79 > 80 a
FrecuenciaCardiaca [FC]
< 100 lpm > 100 lpm
Presión arterial sistólica [PAS]
> 100 mmHg < 100 mmHg
Comorbilidades • Sin comorbilidad importante
• Cardiopatía isquémica, ICC
• EPOC / Asma / DBT • AR o cualquier otra
comorbilidad mayor
• Insuficiencia renal / Hepática
• Cáncer avanzado
Rockall TA. Validation of the Rockall risk scoring in upper gastrointestinal bleeding. Gut 1999; 44: 331-335
Índice de Rockall clínico o pre-endoscópico (IR-PE): Riesgo bajo: si puntuación = 0Riesgo alto: si puntuación > 0
Score Rockall CLINICO
(Pre-endoscópico)
Score Rockall CLINICO (COMPLETO)
VariablesPuntos
0 1 2 3
Edad (años) < 60 a 60 a 79 > 80 a
FrecuenciaCardiaca [FC]
< 100 lpm > 100 lpm
Presión arterial sistólica [PAS]
> 100 mmHg < 100 mmHg
Comorbilidades • Sin comorbilidad importante
• Cardiopatía isquémica, ICC• EPOC / Asma / DBT • AR o cualquier otra comorbilidad
mayor
• Insuf. renal • Insuf, Hepática• Cáncer
avanzado
Variablespost-endoscópicas
Desgarro x Mallory-Weiss, no lesión identificada y sin signos de hemorragia reciente
• Otros diagnósticos• Neoplasia maligna tracto
gastrointestinal alto
• Ninguno o solo punto oscuro
• Sangre en tracto gastrointestinal• alto, coágulo adherido, visible, o• vaso sangrante
Rockall TA. Validation of the Rockall risk scoring in upper gastrointestinal bleeding. Gut 1999; 44: 331-335
Índice de Rockall completo: Riesgo bajo: si puntuación = 0Riesgo alto: si puntuación > 0
Score Rockall COMPLETO
Rockall TA. Validation of the Rockall risk scoring in upper gastrointestinal bleeding. Gut 1999; 44: 331-335
Índice de Rockall clínico o pre-endoscópico (IR-PE): Riesgo bajo: si puntuación = 0Riesgo alto: si puntuación > 0
Score Rockall COMPLETO
Resangrado y tasas de mortalidad, por puntaje de riesgo completo
Puntuación Sangrado Muertes (total)
0 4.9% 0%
1 3,4% 0%
2 5,3% 0.2%
3 11,2% 2.9%
4 14,1% 5,3%
5 24,1% 10,8%
6 32,9% 17.3%
7 43,8% 27%
≥8 41,8% 41,1%
Rockall TA. Validation of the Rockall risk scoring in upper gastrointestinal bleeding. Gut 1999; 44: 331-335
Índice de Rockall clínico o pre-endoscópico (IR-PE): Riesgo bajo: si puntuación = 0Riesgo alto: si puntuación > 0
Score Rockall COMPLETO
Índice de Glasgow-Blatchford
Marcador de riesgo Probabilidad de riesgo Puntos
Urea en sangre (mmol/L)
≥6,5 a <8,0 2
≥8,0 a <10,0 3
≥10,0 a <25 4
≥25 6
Hemoglobina (g/L)
Hombres
≥120 a <130Mujeres
Hombres
1Mujeres
≥100 a <120 ≥100 a <120 3 1
<100 <100 6 6
Presión arterial sistólica
(mm Hg)
100 a 109 1
90 a 99 2
<90 3
Otros marcadores
Pulso ≥100 (lpm) 1
Melena 1
Síncope 2
Enfermedad hepática 2
Insuficiencia cardiaca 2
Índice de Glasgow-Blatchford
Blatchford. A risk score to predict need for treatment for uppergastrointestinal haemorrhage. Lancet 2000; 356: 1318–21
Índice de Glasgow-Blatchford
Srygley FD, Gerardo CJ, Tran T, Fisher DA. Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? JAMA. 2012;307(10):1072.
Los pacientes con 2 dos o más ptos en Índice de Glasgow-Blatchford serían evaluados gastroenterólogo, o referidos a un establecimiento que cuente con un gastroenterólogo.
índice completo de Rockall
Los pacientes con puntaje menor o igual a dos en el índicecompleto de Rockall pueden ser dados de alta precozmente luegode la endoscopía (BPC).
¿Podría decidir el alta de emergencia
sin realización de endoscopía
en ptes con HDA?
¿Cuáles son los factores de riesgo
asociados a persistencia de la HDA no variceal?
¿Cuáles son los FR asociados a
recurrencia de HDA no variceal?
FR PARA RECURRENCIA O PERSISTENCIA DE LA HDA NO VARICEAL
Factores clínicos Probabilidad• Estado de Salud ASA Clase 1 1,94 a 7,63• Enfermedad comórbida 1,6 a 7,63• Shock (TAS < 100) 1,2 a 3,65• Alteración de conciencia 3,21• Hemorragia en Curso 3,14• Edad ≥ 70 años 2,23• Edad > 65 años < 70 años 1,3
Barkun A. Consensus recomendations for managing patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003; 139: 843-57.
FR PARA RECURRENCIA O PERSISTENCIA DE LA HDA NO VARICEAL
Factor según presentación de la hemorragia
Probabilidad
• Hematemesis 1,2 a 5,7• Sangre roja en tacto rectal 3,76 • Melena 1,6
Factores de laboratorio• Hemoglobina inicial < 10 g/dl 0,8 a 2,99• Coagulopatía 1,96
Barkun A. Consensus recomendations for managing patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003; 139: 843-57.
¿Cuáles son los FR asociados a
recurrencia de HDA no variceal?
FR PARA RECURRENCIA O PERSISTENCIA DE LA HDA NO VARICEAL
Factores endoscópicos Probabilidad
• Localización de úlcera en pared superior de duodeno
13,9
• Localización de la úlcera en la pared posterior de duodeno
9,2
• Hemorragia activa 2,5 a 6,48
• Estigmas de alto riesgo (según Clasificación de. Forrest 1ª, 1B, 2ª)
1,91 a 4,81
• Tamaño de la úlcera >2 cm 2,29 a 3,54
• Localización alta de la úlcera en la curvatura menor
2,79
• Diagnóstico de úlcera gástrica o duodenal 2,7
• Coágulo sobre la úlcera 1,7 a 1,9
Barkun A. Consensus recomendations for managing patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003; 139: 843-57.
¿Cuáles son los FR asociados a
recurrencia de HDA no variceal?
HDA VARICEAL
Historial natural de la cirrosis hepática
Probabilidad de
progresión al
año según el
estadio clínico
D’Amico G, García-Tsao G & Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies. J Hepatol 2006;44:217-31.
¿Datos Positivos?
Paciente de 66 años de edad
• FRCV: HTA, TBQ de larga data (20 c/D),
Gastropatía Crónica
• Enolista de larga data
• Medicación: Propanolol 50 mg/d, ENL 10 mg/d
Consulta por presentar desde las 16:45 hs dolor
abdominal, de comienzo insidioso, intenso 8/10.
Presentando posteriormente 3 episodios de
melena.
Consulta a las 17:15 en el DE donde usted
trabaja.
• lucido, angustiado, ansioso, GSC 15/15, pupilas isocóricas intermediasreactivas, no flaping
• ventilación espontanea, buena entrada de aire bilateral, murmullovesicular conservado, sat x oximetria 97%. iy 2/3 con colapsorespiratorio
• hemodinámicamente estable, ingurgitación aortica, silencios libres, sinsignos de fallo de bomba normo-perfundido, pulsos periféricos (+)bilaterales simétricos, aceptable relleno capilar, pulsos presentes.
• abdomen globoso, blando, depresible, no doloroso, rha (+), impresionaascitis.
• TA 101/63 mmhg, fr 22, fc 99, sat 97%
¿Cuál es el manejo inicial?
Evaluar
• ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
• REQUERIMIENTO DE PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA.
indicada para pacientes con riesgo de broncoaspiración (hemorragiamasiva, encefalopatía grado III- IV, alteración del sensorio,hematemesis masiva o desaturación)
• MONITOREO Y OXIGENOTERAPIA para lograr saturación
mayor a 95%
Evaluar
• REANIMACIÓN HEMODINÁMICA (según protocolos)
• SANGRADO MASIVO Y/O INESTABILIDAD HEMODINÁMICAPERSISTENTE, luego de la rehidratación IV.
o Realizar transfusión de glóbulos rojos según necesidad.
• ESTABILIDAD HEMODINÁMICA. Solo realizar transfusión GR:
• Si Hb < 7g/dL en pacientes sin enfermedad cardiovascular, o • O < 9g/dL en aquellos con enfermedad cardiovascular (SCA,
enfermedad cardiaca isquémica crónica, ACV, o TIA)
• SOSPECHA DE SANGRADO VARICEAL MASIVO en el que no se
pueda realizar una endoscopía rápida.• Pensar en colocar sonda de Sengstaken-Blakemore, la cual se debe retirar
antes de las 24 horas.
Evaluar
• Colocación de sonda nasogástrica y lavado con agua:
Monitoreo del Paciente
Activación Código HDAa. Evaluar situación hemodinámica. b. Evaluar Vía aérea. c. Saturación O2 / Signos Vitales / Glucemia Capilard. Historia clínica dirigida e. Examen Físicof. Vías periféricas: Extracción de sangre, laboratorio,
Grupo y Factorg. ECG / Monitoreo
Sospecha de Hemorragia Digestiva Alta (HDA)
Índice de Glasgow-Blatchfourd (IGB) • Reanimación hemodinámica según los protocolo de
Servicio.• Sangrado masivo y/o inestabilidad hemodinámica
persistente luego de la reanimación IV• Realizar transfusión de glóbulos rojos si Hb < 7g/dL en
pacientes sin enfermedad cardiovascular, o < 9g/dL en aquellos con enfermedad vascular (Enfermedad Coronaria, ACV, o TIA).
• Sospecha de sangrado variceal masivo en el que no se pueda realizar una endoscopía rápida, pensar en colocar Balón de Sengstaken-Blakemore, la cual se debe retirar antes de las 24 horas.
Índice IGB = < 2 Índice de IGB > 2
• Interconsulta con servicio tratante• Alta sin necesidad de realizar endoscopía.• Citar por consultorio externo del servicio
tratante para su reevaluación en 24-72 hs.• Informar al paciente sobre la posibilidad de
recurrencia del sangrado y pautas de alarmas.
• Internación• Endoscopia (< 12 horas)
• Estable hemodinámicamente internación en Terapia Intermedia.
• Inestable hemodinámicamente internación en Terapia Intensiva
Algoritmo: Algoritmo manejo de HDA
HDA NO VARICEAL
Endoscopia
(< 12 horas)
ForrestIA – II A
Forrest IIB
Terapia dual endoscópica con epinefrina con: • Térmico • Mecánico• Escleroterapia
ForrestIII
• Lavar el coagulo para caracterizar mejor la lesión.
• Considerar inyección con epinefrina previa extracción
¿Hemostasia?
Nuevo intento de tratamiento Endoscópico
NO
HEMODINAMIA
CIRUGIA
SI FIN
No requiere
tratamiento
endoscópico
Algoritmo: Diagnóstico y Tratamiento de HDA NO VARICEAL
Tipo IA Sangrado activo arterial
Tipo IBSangrado activo venoso
rezumante
Tipo IIA Vaso visible no sangrante
Tipo IIB Coagulo adherido
Tipo IICMancha plana pigmentada
(fondo negro)
Tipo III Ulcera clara
❑ FACTORES DE RIESGO PARA RECURRENCIA O PERSISTENCIA HDA NO VARICEAL
HDA VARICEAL
Profilaxis antibiótica por 7 días con alguno de los siguientes regímenes:• Ceftriaxona IV (1gr/24hs): de elección en pacientes intra-hospitalarios
(alta prevalencia de resistencia a las quinolonas).• Octreótide 0.2 mg/mL IV 50 mcg en bolo seguido de infusión de 50
mcg/hora por 5 días.• Somatostatina (no disponible actualmente en el mercado): alternativa
al Octreótide• Terlipresina en caso de HDA VARICEAL REFRACTARIO
Endoscopia
(< 12 horas)
BANDING(Ligadura Endoscópica)
• STENT esofágicos metálicos autoexpandible
• BALON de SengtakenBlackmore
TIPS
DROGAS7,9 DOSIS DE INICIO MANTENIMIENTO
OCTEOTRIDE 50 ug en bolo EV Infusión continua por bomba a 50 ug/hora
TERLIPRESINA 2 mg en bolo EV
Monitoreo en Unidad Cerrada
Bolo de 2 mg EV cada 4 hs las primeras 48 hs
Luego 1 mg cada 4 hs durante 24-72 hs
SOMATOSTATIN
A (no disponible
actualmente en
el mercado):
250 ug en bolo
EV lento
Infusión continua a 250 ug/h.
Se puede aumentar a 500 ug/h en caso de falla
o re- sangrado
• ¿Coagulo adherido a las varices?. • ¿Signo del White Nipple o botón blanco sobre
las varices (signo de sangrado reciente)?• Endoscopia con Varices como único hallazgo
NO SI
Control
Algoritmo: Diagnóstico y Tratamiento de HDA VARICEAL
Guía de práctica clínica para la evaluación y el manejo de hemorragia digestiva alta. Rev Gastroenterol Peru. 2018;38(1):89-102
Guía de práctica clínica para la evaluación y el manejo de hemorragia digestiva alta. Rev Gastroenterol Peru. 2018;38(1):89-102
¿Realizamos intubación endotraqueal profiláctica
en pacientes con hemorragia gastrointestinal superior sometidos a endoscopia?
Alshamsi F. Prophylactic endotracheal intubation in patients with upper gastrointestinal bleeding undergoing endoscopy: A systematic review and meta-analysis.
Saudi J Med Med Sci 2017;5:201-9
Alshamsi F. Prophylactic endotracheal intubation in patients with upper gastrointestinal bleeding undergoing endoscopy: A systematic review and meta-analysis.
Saudi J Med Med Sci 2017;5:201-9
Alshamsi F. Prophylactic endotracheal intubation in patients with upper gastrointestinal bleeding undergoing endoscopy: A systematic review and meta-analysis.
Saudi J Med Med Sci 2017;5:201-9
¿Cuál es el tratamiento?
MEDIDAS DE REANIMACIÓN• Reposición de volumen IV• Transfusión sanguíneaPROFILAXIS ANTIBIÓTICA (hasta 7 días)• Norfloxacina oral (400 mg 2 veces al día)• O ciprofloxacina IV• O ceftriaxona IV (1g/día) en cirrosis avanzadaTERAPIA FARMACOLÓGICA – continúa 2-5 días despuésde confirmar el diagnóstico• Terlipresina(2 mg cada 4 hs)• Octreotide (o somatostatina, vapreotida)
Guías mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología. Varices esofágicas. 2015
TERAPIA FARMACOLÓGICA Administrar omeprazol
• IV 80mg en bolo seguido de 40 mg / 12 horas o infusión de 8
mg/hora de acuerdo con la disponibilidad de bombas de infusión.
• Al comparar la administración continua versus intermitente, un
estudio en pacientes con HDA halló beneficios del uso de IBP en
infusión continua para pacientes con HDA,
• mientras que un metaanálisis de ECA en pacientes con úlceras de
alto riesgo no halló diferencias entre la administración continua y
la intermitente en términos de mortalidad, resangrado y necesidad
de intervenciones urgentes.
• Se sugiere usar Omeprazol por 72 horas vía endovenoso, en
pacientes que se realizaron tratamiento endoscópico.1,25
Lau JY, Leung WK, Wu J, et al. Omeprazole before endoscopy in patients with gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 2007;356(16): 1631-40.
Sachar H, Vaidya K, Laine L. Intermittent vs continuous protonpum pinhibitor therapy for high-risk bleeding ulcers: a systematic review and meta-analysis. JAMA InternMed. 2014;174(11): 1755-62.
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Acute upper gastrointestinal bleeding in over 16s: management. London: NICE; 2012.
Terlipressin for the treatment of acute variceal bleeding. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine 2018 Nov; 97(48): e13437.
Terlipresina vsOctreotide
Terlipressin for the treatment of acute variceal bleeding. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine 2018 Nov; 97(48): e13437.
Terlipresina vsOctreotide
Terlipressin for the treatment of acute variceal bleeding. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine 2018 Nov; 97(48): e13437.
DENTRO DE LAS 12 HORAS:• Confirmar el diagnóstico con EGD
(Esofagogastroduodenoscopia)• Tratar hemorragia varicosa con LEV (ligadura endoscópica
de las várices); o escleroterapia
SI RECIDIVA EL SANGRADO O ES INCONTROLABLE:• Indicación de DPIT (derivación portosistémica
intrahepática transyugular)• Taponamiento con balón como medida transitoria para
ganar tiempo, durante un máximo de 24 horas.
Guías mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología. Varices esofágicas. 2015
Muchas Gracias