CASOS CLINICOS Departamento de Emergencias

CASOS CLINICOS

Departamento de Emergencias

Dr. García Darío Eduardo• Emergentólogo

• Subdirector, Carrera especialista Sociedad Argentina de Emergencias (SAE)

• Director Académico, Federación Latinoamericana de Medicina de Emergencias (FLAME)

• Director, Comité Emergencias Cardiovasculares SAE

5 Junio 2020, Argentina

Paciente de 66 años de edad

• FRCV: HTA, TBQ de larga data (20 c/D),

Gastropatía Crónica

• Enolista de larga data

• Medicación: Propanolol 50 mg/d, ENL 10 mg/d

Consulta por presentar desde las 16:45 hs dolor

abdominal, de comienzo insidioso, intenso 8/10.

Presentando posteriormente 3 episodios de

melena.

Consulta a las 17:15 en el DE donde usted

trabaja.

¿Cuál es el motivo de consulta más frecuente

de Hemorragia Digestiva en

el DE?

Srygley FD, Gerardo CJ, Tran T, Fisher DA. Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? JAMA. 2012;307(10):1072.

¿Es una HDA o HDB?

¿Cuáles son las variables asociadas a Hemoragia Digestiva?

¿Factores asociados a gravedad de la HDA?

¿Qué hacemos?

• Shock Room

• Monitor

• Saturómetro

• Signos Vitales

• Venoclísis

102

101/63 97

22

PA (mmHg)

SATO2 (%)

FC (lpm)

FR (rpm)

36.8 C

• Examen Físico dirigido

• lucido, angustiado, ansioso, GSC 15/15, pupilas isocóricas intermediasreactivas, no flaping

• ventilación espontanea, buena entrada de aire bilateral, murmullovesicular conservado, sat x oximetria 97%. iy 2/3 con colapsorespiratorio

• hemodinámicamente estable, ingurgitación aortica, silencios libres, sinsignos de fallo de bomba normo-perfundido, pulsos periféricos (+)bilaterales simétricos, aceptable relleno capilar, pulsos presentes.

• abdomen globoso, blando, depresible, no doloroso, rha (+), impresionaascitis.

• TA 101/63 mmhg, fr 22, fc 102, sat 97% SNGTACTO RECTAL

¿Cuáles son las formas

de presentación clínica?

¿Cómo clasificamos la HDA en el DE?

No VaricealVariceal

HDA

¿Cuáles son las formas de

presentación clínica de la HDA?

¿Qué estudios solicitaría?

¿Cuál es el timming

para hacer la VEDA?

Primeras 12 hs

• Khamaysi I, Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Timing of Endoscopy and Ways to Improve Endoscopic Visualization. Gastroinstest endoscopy clin N Am 25 (2015) 443–448.

• Barkan A. What is the ideal timing for endoscopy in acute upper gastrointestinal bleeding? Endoscopy International Open 2017; 05: E387–E388.

• Cho S. Outcomes and Role of Urgent Endoscopy in High-Risk Patients With Acute Non-variceal Gastrointestinal Bleeding. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2018;16: 370–377.

• Ramaekers R. The Predictive Value of Preendoscopic Risk Scores to Predict Adverse Outcomes in Emergency Department Patients With Upper Gastrointestinal Bleeding: A Systematic Review. Academic EmergencyMedicine. 2016 nov 1;23(11): 1218-27. t

• Resulta ser beneficiosa en pacientes muy graves.

• Se asocia con una menor morbilidad y mortalidad en comparación con EGD

demorado o sin EGD.

• Disminuye los costos, duración de la estadía en el hospital

• Tuvieron una menor incidencia de insuficiencia renal y respiratoria aguda.

Ventajas VEDA TEMPRANA

¿Cómo estratificamos la necesidad de

evaluación urgente de una HDA?

HDA NO VARICEAL

Índice de Glasgow-Blatchford

índice completo de Rockall

Score Rockall CLINICO (Pre-endoscópico)

VariablesPuntos

0 1 2 3

Edad (años) < 60 a 60 a 79 > 80 a

FrecuenciaCardiaca [FC]

< 100 lpm > 100 lpm

Presión arterial sistólica [PAS]

> 100 mmHg < 100 mmHg

Comorbilidades • Sin comorbilidad importante

• Cardiopatía isquémica, ICC

• EPOC / Asma / DBT • AR o cualquier otra

comorbilidad mayor

• Insuficiencia renal / Hepática

• Cáncer avanzado

Rockall TA. Validation of the Rockall risk scoring in upper gastrointestinal bleeding. Gut 1999; 44: 331-335

Índice de Rockall clínico o pre-endoscópico (IR-PE): Riesgo bajo: si puntuación = 0Riesgo alto: si puntuación > 0

Score Rockall CLINICO

(Pre-endoscópico)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10026316

Score Rockall CLINICO (COMPLETO)

VariablesPuntos

0 1 2 3

Edad (años) < 60 a 60 a 79 > 80 a

FrecuenciaCardiaca [FC]

< 100 lpm > 100 lpm

Presión arterial sistólica [PAS]

> 100 mmHg < 100 mmHg

Comorbilidades • Sin comorbilidad importante

• Cardiopatía isquémica, ICC• EPOC / Asma / DBT • AR o cualquier otra comorbilidad

mayor

• Insuf. renal • Insuf, Hepática• Cáncer

avanzado

Variablespost-endoscópicas

Desgarro x Mallory-Weiss, no lesión identificada y sin signos de hemorragia reciente

• Otros diagnósticos• Neoplasia maligna tracto

gastrointestinal alto

• Ninguno o solo punto oscuro

• Sangre en tracto gastrointestinal• alto, coágulo adherido, visible, o• vaso sangrante


Índice de Rockall completo: Riesgo bajo: si puntuación = 0Riesgo alto: si puntuación > 0

Score Rockall COMPLETO





Resangrado y tasas de mortalidad, por puntaje de riesgo completo

Puntuación Sangrado Muertes (total)

0 4.9% 0%

1 3,4% 0%

2 5,3% 0.2%

3 11,2% 2.9%

4 14,1% 5,3%

5 24,1% 10,8%

6 32,9% 17.3%

7 43,8% 27%

≥8 41,8% 41,1%



Marcador de riesgo Probabilidad de riesgo Puntos

Urea en sangre (mmol/L)

≥6,5 a <8,0 2

≥8,0 a <10,0 3

≥10,0 a <25 4

≥25 6

Hemoglobina (g/L)

Hombres

≥120 a <130Mujeres

Hombres

1Mujeres

≥100 a <120 ≥100 a <120 3 1

<100 <100 6 6

Presión arterial sistólica

(mm Hg)

100 a 109 1

90 a 99 2

<90 3

Otros marcadores

Pulso ≥100 (lpm) 1

Melena 1

Síncope 2

Enfermedad hepática 2

Insuficiencia cardiaca 2


Blatchford. A risk score to predict need for treatment for uppergastrointestinal haemorrhage. Lancet 2000; 356: 1318–21



Los pacientes con 2 dos o más ptos en Índice de Glasgow-Blatchford serían evaluados gastroenterólogo, o referidos a un establecimiento que cuente con un gastroenterólogo.

índice completo de Rockall

Los pacientes con puntaje menor o igual a dos en el índicecompleto de Rockall pueden ser dados de alta precozmente luegode la endoscopía (BPC).

¿Podría decidir el alta de emergencia

sin realización de endoscopía

en ptes con HDA?

¿Cuáles son los factores de riesgo

asociados a persistencia de la HDA no variceal?

¿Cuáles son los FR asociados a

recurrencia de HDA no variceal?

FR PARA RECURRENCIA O PERSISTENCIA DE LA HDA NO VARICEAL

Factores clínicos Probabilidad• Estado de Salud ASA Clase 1 1,94 a 7,63• Enfermedad comórbida 1,6 a 7,63• Shock (TAS < 100) 1,2 a 3,65• Alteración de conciencia 3,21• Hemorragia en Curso 3,14• Edad ≥ 70 años 2,23• Edad > 65 años < 70 años 1,3

Barkun A. Consensus recomendations for managing patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003; 139: 843-57.


Factor según presentación de la hemorragia

Probabilidad

• Hematemesis 1,2 a 5,7• Sangre roja en tacto rectal 3,76 • Melena 1,6

Factores de laboratorio• Hemoglobina inicial < 10 g/dl 0,8 a 2,99• Coagulopatía 1,96





Factores endoscópicos Probabilidad

• Localización de úlcera en pared superior de duodeno

13,9

• Localización de la úlcera en la pared posterior de duodeno

9,2

• Hemorragia activa 2,5 a 6,48

• Estigmas de alto riesgo (según Clasificación de. Forrest 1ª, 1B, 2ª)

1,91 a 4,81

• Tamaño de la úlcera >2 cm 2,29 a 3,54

• Localización alta de la úlcera en la curvatura menor

2,79

• Diagnóstico de úlcera gástrica o duodenal 2,7

• Coágulo sobre la úlcera 1,7 a 1,9




HDA VARICEAL

Historial natural de la cirrosis hepática

Probabilidad de

progresión al

año según el

estadio clínico

D’Amico G, García-Tsao G & Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies. J Hepatol 2006;44:217-31.

¿Datos Positivos?

Paciente de 66 años de edad

• FRCV: HTA, TBQ de larga data (20 c/D),

Gastropatía Crónica

• Enolista de larga data

• Medicación: Propanolol 50 mg/d, ENL 10 mg/d

Consulta por presentar desde las 16:45 hs dolor

abdominal, de comienzo insidioso, intenso 8/10.

Presentando posteriormente 3 episodios de

melena.

Consulta a las 17:15 en el DE donde usted

trabaja.

• lucido, angustiado, ansioso, GSC 15/15, pupilas isocóricas intermediasreactivas, no flaping

• ventilación espontanea, buena entrada de aire bilateral, murmullovesicular conservado, sat x oximetria 97%. iy 2/3 con colapsorespiratorio

• hemodinámicamente estable, ingurgitación aortica, silencios libres, sinsignos de fallo de bomba normo-perfundido, pulsos periféricos (+)bilaterales simétricos, aceptable relleno capilar, pulsos presentes.

• abdomen globoso, blando, depresible, no doloroso, rha (+), impresionaascitis.

• TA 101/63 mmhg, fr 22, fc 99, sat 97%

¿Cuál es el manejo inicial?

Evaluar

• ESTABILIDAD HEMODINÁMICA

• REQUERIMIENTO DE PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA.

indicada para pacientes con riesgo de broncoaspiración (hemorragiamasiva, encefalopatía grado III- IV, alteración del sensorio,hematemesis masiva o desaturación)

• MONITOREO Y OXIGENOTERAPIA para lograr saturación

mayor a 95%

Evaluar

• REANIMACIÓN HEMODINÁMICA (según protocolos)

• SANGRADO MASIVO Y/O INESTABILIDAD HEMODINÁMICAPERSISTENTE, luego de la rehidratación IV.

o Realizar transfusión de glóbulos rojos según necesidad.

• ESTABILIDAD HEMODINÁMICA. Solo realizar transfusión GR:

• Si Hb < 7g/dL en pacientes sin enfermedad cardiovascular, o • O < 9g/dL en aquellos con enfermedad cardiovascular (SCA,

enfermedad cardiaca isquémica crónica, ACV, o TIA)

• SOSPECHA DE SANGRADO VARICEAL MASIVO en el que no se

pueda realizar una endoscopía rápida.• Pensar en colocar sonda de Sengstaken-Blakemore, la cual se debe retirar

antes de las 24 horas.

Evaluar

• Colocación de sonda nasogástrica y lavado con agua:

Monitoreo del Paciente

Activación Código HDAa. Evaluar situación hemodinámica. b. Evaluar Vía aérea. c. Saturación O2 / Signos Vitales / Glucemia Capilard. Historia clínica dirigida e. Examen Físicof. Vías periféricas: Extracción de sangre, laboratorio,

Grupo y Factorg. ECG / Monitoreo

Sospecha de Hemorragia Digestiva Alta (HDA)

Índice de Glasgow-Blatchfourd (IGB) • Reanimación hemodinámica según los protocolo de

Servicio.• Sangrado masivo y/o inestabilidad hemodinámica

persistente luego de la reanimación IV• Realizar transfusión de glóbulos rojos si Hb < 7g/dL en

pacientes sin enfermedad cardiovascular, o < 9g/dL en aquellos con enfermedad vascular (Enfermedad Coronaria, ACV, o TIA).

• Sospecha de sangrado variceal masivo en el que no se pueda realizar una endoscopía rápida, pensar en colocar Balón de Sengstaken-Blakemore, la cual se debe retirar antes de las 24 horas.

Índice IGB = < 2 Índice de IGB > 2

• Interconsulta con servicio tratante• Alta sin necesidad de realizar endoscopía.• Citar por consultorio externo del servicio

tratante para su reevaluación en 24-72 hs.• Informar al paciente sobre la posibilidad de

recurrencia del sangrado y pautas de alarmas.

• Internación• Endoscopia (< 12 horas)

• Estable hemodinámicamente internación en Terapia Intermedia.

• Inestable hemodinámicamente internación en Terapia Intensiva

Algoritmo: Algoritmo manejo de HDA

HDA NO VARICEAL

Endoscopia

(< 12 horas)

ForrestIA – II A

Forrest IIB

Terapia dual endoscópica con epinefrina con: • Térmico • Mecánico• Escleroterapia

ForrestIII

• Lavar el coagulo para caracterizar mejor la lesión.

• Considerar inyección con epinefrina previa extracción

¿Hemostasia?

Nuevo intento de tratamiento Endoscópico

NO

HEMODINAMIA

CIRUGIA

SI FIN

No requiere

tratamiento

endoscópico

Algoritmo: Diagnóstico y Tratamiento de HDA NO VARICEAL

Tipo IA Sangrado activo arterial

Tipo IBSangrado activo venoso

rezumante

Tipo IIA Vaso visible no sangrante

Tipo IIB Coagulo adherido

Tipo IICMancha plana pigmentada

(fondo negro)

Tipo III Ulcera clara

❑ FACTORES DE RIESGO PARA RECURRENCIA O PERSISTENCIA HDA NO VARICEAL

HDA VARICEAL

Profilaxis antibiótica por 7 días con alguno de los siguientes regímenes:• Ceftriaxona IV (1gr/24hs): de elección en pacientes intra-hospitalarios

(alta prevalencia de resistencia a las quinolonas).• Octreótide 0.2 mg/mL IV 50 mcg en bolo seguido de infusión de 50

mcg/hora por 5 días.• Somatostatina (no disponible actualmente en el mercado): alternativa

al Octreótide• Terlipresina en caso de HDA VARICEAL REFRACTARIO

Endoscopia

(< 12 horas)

BANDING(Ligadura Endoscópica)

• STENT esofágicos metálicos autoexpandible

• BALON de SengtakenBlackmore

TIPS

DROGAS7,9 DOSIS DE INICIO MANTENIMIENTO

OCTEOTRIDE 50 ug en bolo EV Infusión continua por bomba a 50 ug/hora

TERLIPRESINA 2 mg en bolo EV

Monitoreo en Unidad Cerrada

Bolo de 2 mg EV cada 4 hs las primeras 48 hs

Luego 1 mg cada 4 hs durante 24-72 hs

SOMATOSTATIN

A (no disponible

actualmente en

el mercado):

250 ug en bolo

EV lento

Infusión continua a 250 ug/h.

Se puede aumentar a 500 ug/h en caso de falla

o resangrado

• ¿Coagulo adherido a las varices?. • ¿Signo del White Nipple o botón blanco sobre

las varices (signo de sangrado reciente)?• Endoscopia con Varices como único hallazgo

NO SI

Control

Algoritmo: Diagnóstico y Tratamiento de HDA VARICEAL

Guía de práctica clínica para la evaluación y el manejo de hemorragia digestiva alta. Rev Gastroenterol Peru. 2018;38(1):89-102

¿Realizamos intubación endotraqueal profiláctica

en pacientes con hemorragia gastrointestinal superior sometidos a endoscopia?

Alshamsi F. Prophylactic endotracheal intubation in patients with upper gastrointestinal bleeding undergoing endoscopy: A systematic review and meta-analysis.

Saudi J Med Med Sci 2017;5:201-9

¿Cuál es el tratamiento?

MEDIDAS DE REANIMACIÓN• Reposición de volumen IV• Transfusión sanguíneaPROFILAXIS ANTIBIÓTICA (hasta 7 días)• Norfloxacina oral (400 mg 2 veces al día)• O ciprofloxacina IV• O ceftriaxona IV (1g/día) en cirrosis avanzadaTERAPIA FARMACOLÓGICA – continúa 2-5 días despuésde confirmar el diagnóstico• Terlipresina(2 mg cada 4 hs)• Octreotide (o somatostatina, vapreotida)

Guías mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología. Varices esofágicas. 2015

TERAPIA FARMACOLÓGICA Administrar omeprazol

• IV 80mg en bolo seguido de 40 mg / 12 horas o infusión de 8

mg/hora de acuerdo con la disponibilidad de bombas de infusión.

• Al comparar la administración continua versus intermitente, un

estudio en pacientes con HDA halló beneficios del uso de IBP en

infusión continua para pacientes con HDA,

• mientras que un metaanálisis de ECA en pacientes con úlceras de

alto riesgo no halló diferencias entre la administración continua y

la intermitente en términos de mortalidad, resangrado y necesidad

de intervenciones urgentes.

• Se sugiere usar Omeprazol por 72 horas vía endovenoso, en

pacientes que se realizaron tratamiento endoscópico.1,25

Lau JY, Leung WK, Wu J, et al. Omeprazole before endoscopy in patients with gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 2007;356(16): 1631-40.

Sachar H, Vaidya K, Laine L. Intermittent vs continuous protonpum pinhibitor therapy for high-risk bleeding ulcers: a systematic review and meta-analysis. JAMA InternMed. 2014;174(11): 1755-62.

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Acute upper gastrointestinal bleeding in over 16s: management. London: NICE; 2012.

Terlipressin for the treatment of acute variceal bleeding. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine 2018 Nov; 97(48): e13437.

Terlipresina vsOctreotide

Terlipressin for the treatment of acute variceal bleeding. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine 2018 Nov; 97(48): e13437.

DENTRO DE LAS 12 HORAS:• Confirmar el diagnóstico con EGD

(Esofagogastroduodenoscopia)• Tratar hemorragia varicosa con LEV (ligadura endoscópica

de las várices); o escleroterapia

SI RECIDIVA EL SANGRADO O ES INCONTROLABLE:• Indicación de DPIT (derivación portosistémica

intrahepática transyugular)• Taponamiento con balón como medida transitoria para

ganar tiempo, durante un máximo de 24 horas.

Guías mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología. Varices esofágicas. 2015

Muchas Gracias

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