Trastornos Conductuales en la Demencia

1907 “uno de sus primeros síntomas fueron los celos hacia el marido. Rápidamente comenzaron los trastornos de memoria. A veces percibía que alguien quería matarla y comenzaba a gritar…”

Epidemiología

• Un 80 a un 90% de los pacientes con demencia desarrollarán algún trastorno conductual en el desarrollo de su enfermedad.

• Mayor posibilidad de ser internados en un tercer nivel

Agitación

Trastornos en las actividades instintivas*Anorexia*Hiperfagia*Hipersexualidad*Hipersomnia*Insomnio*Trast. ciclo sueño-vigilia*Pérdida de peso

Excesiva reacción ante un estrés

Síntomas mentales*Ideas delirantes*Depresión*Trast. emocionales*Alucinaciones*Irritabilidad*Paranoia

Problemas conductuales*Apatía *Conductas repetitivas*Combativo *Aislamiento social*Acopio de objetos *No cooperador*Agresión física *Agresión verbal*Vagabundeo

Reacción Catastrófica

Trastorno agudo Trastorno agudo CONDUCTUAL, FISICO o VERBALante un estrés mínimoante un estrés mínimo

1. Evitar el precipitante2. Actividades rutinarias3. Reconocimiento temprano realizando medidas distractivas

Afectivo Psicóticos

Trast. conducta específico

Debemos detectar cual es el trastorno predominante

Al principio de la demencia

Apatía yTrastornos de ánimo

Modificaciones progresivas

Demencia avanzada Síntomas psicóticos yagitación

Cambios más fluctuantes

Regla del “A B C”

A

B

C

Antecedentes o evento gatillador

Behavior ( conducta)

Consecuencia de dicha conducta

Evaluación y Diagnóstico diferencial

Primer paso IDENTIFICAR EL PROBLEMA

el informante debe decir exactamente cual es el problema

Segundo paso RECOLECCION DE LA INFORMACION

Cuándo comenzó?Circunstancias asociadaContexto familiarHistoria personal y socialQué sucede inmediatamente antes y después?

Puede haber más de un antecedente y trastorno conductual OJO !!

Tercer paso PRECIPITANTES AMBIENTALES

*Cambios en la rutina*Viajes*Nuevo cuidador o dificultades con el mismo*Mudanzas *Muerte de familiar*Sobre-estimulación*Sub-estimulación*Temperaturas extremas

Cuarto paso PRECIPITANTES MEDICOS

Antecedentes cardiovascularesEpocInfecciónAnemiaTrastorno metabólicoDolorConstipaciónDBT mal controladaHambre Sed

Decidir: Nueva afección Afección preexistente Efecto adverso amedicamentos

Quinto paso ESTABLECER META Y PLANREALISTA

NO prometer: “Hacer felíz al paciente”

Pero SI: Incrementar las actividades placenteras

IR PASO POR PASO

Sexto paso FOMENTAR LAS RECOMPENSAS

De los pequeños logros

Séptimo paso Continuamente EVALUAR y MODIFICAR planes

Ser FLEXIBLESFLEXIBLES yCREATIVOSCREATIVOS

Trastornos de Conducta específicos y su manejo

• Depresión

Los síntomas depresivos lo presentan del 30 al 70% de los pacientes con Alzheimer*Tristeza *Inactividad *Fatiga*Culpa *Despresiado *Lloroso*Pérdida de interés

Medidas no farmacológicas para el manejo de la Depresión

• Fomentar e incrementar actividades gratificantes.

• Redireccionar: “tener buena onda”.• Incrementar la actividad social.• Eliminar fuentes de conflicto y frustración.• El paciente depresivo tiene frecuentemente

un “cuidador depresivo”.• Descartar otros orígenes de la depresión.

AgitaciónConductas de agitación: Irritabilidad Inquieto Agresión física y verbal Resistir a la necesidad de la asistencia Vagabundeo

Del 70 al 90% de los pacientes la presentan en algún momento de su evolución

LA CLAVE: IdentificarIdentificar y Evitar Evitar la situación gatillo

¿Cómo manejar al paciente agitado?

• Intervención temprana.

• Mantener la calma.

• Prevenir la agresión: decirle lo que uno va a hacer, no discutir.

• Redirigir y reenfocar.Reconocer que a la persona con demencia

le es difícil adaptarse, por lo tanto el “medio ambiente debe adapatarse a

sus necesidades”

Vagabundeo

Caminata aparentemente sin una meta o de manera desorientada

El 65% de los pacientes con demencia la desarrollaran

Severidad del trast. CognitivoTasa de deterioro cognitivoDisminución de la sobrevidaAumento del distrés del cuidador

Relacionado con:

¿Cómo es el manejo del paciente con vagabundeo?

• Modificar el ambiente.

• Planificar ejercicios y actividades en general.

• Alarmas electrónicas.

• Tener un plan de seguridad.

• Si la seguridad no esta comprometida se lo puede dejar caminar

Guidelines abstracted from the American Academy of Neurology´s Dementia

guidelines for Early detecction, diagnosis and management of dementia

• Evidencia :

*Standard: Alto grado de certeza.

*Guía: Moderada certeza clínica.

(clase II o III con fuerte consenso)

*Opción práctica: Evidencia es poco concluyente, o conflicto de opinión.

JAGS 51:869-873,2003

Problemas conductuales* Pueden ser disminuidos con intervenciones como la

música mientras come o se baña, caminatas u otras formas de ejercicio suave.

(Guía)

* Video o audio de familiares

* Masajes

* Programas integrales de cuidados psicosociales

* Mascota

* Terapia lumínica

* Terapia cognitiva

(Opción práctica)

Modificaciones ambientales

• Unidades de cuidados especiales dentro de un tercer nivel.

• Geriátricos con pocos pacientes.

• Hospitalizaciones por una a tres semanas.

• Remodelación del espacio simulando ser su hogar.

(opción práctica)

Intervenciones al cuidador

* Entrenamiento integral y psico-educacional

* Grupos de soporte

(Guía)

* Educación por internet

* Programas con educación por teléfono

* Cuidados en hospital de día

(opción práctica)

El soporte a los cuidadores de los pacientes dementes retarda la

institucionalización

JAMA 1996;276:1725-1731.

Farmacoterapia para los síntomas no cognitivos de la demencia

* Los antipsicóticos deberían ser usados para tratar la agitación o la demencia cuando las medidas ambientales fallaron.

(Standard)* Los agentes atípicos pueden ser mejor

tolerados que los agentes tradicionales(Guía)

* Los antidepresivos deberían ser considerados en caso de depresión eligiendo el medicamento según el perfil de efectos adversos. (Guía)

Antipsicóticos atípicos: Trabajos controlados

Antipsicótico Estudio N Duración Resultados

Risperidona Katz et al 625 12 semanas Mejora de síntomas

De Deyn et al 324 13 semanas Mejora de síntomas

Olanzapina Satterlee et al 238 8 semanas Sin mejoría

Street et al 206 6 semanas Mejora de síntomas

Quetiapina No hay trabajos en ancianos con demencia

Ziprasidona No hay trabajos en ancianos con demencia

Aripirazole De Deyn et al 208 10 semanas Mejora de síntomas

Comparación entre risperidona y placebo en el tratamiento de los trast. conductuales en institucionalizados

J Clin Psychiatry 1999; 60:107-115

Trastorno Conductual Medicación

Agitación /Agresión

Apatía

Depresión

Ideas delirantes

Cambios vegetativos

Antipsicóticos,anticonvulsivantes,Antidepresivos, ansiolíticos,

Beta bloqueantes (?)

Antidepresivos,ansiolíticos,anticonvulsivantes

Antidepresivos

Antipsicóticos

Antidepresivos,ansiolíticos,melatonina (?)

El uso de inhibidores de la colinesterasa redujo la

institucionalización

J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72:310-314.

Tratamiento farmacológico:Depresión

Antidepresivo Dosis inicial Aumento semanal Dosis max

Sertralina 25 mg AM 25 mg 125-150

Citalopram 10 mg AM 10 mg 40 mg